HUC7N07090
MASTER 7 NORMAL 70/90
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
Prestadores
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonif. Fijo Año/Benef.UF
70 0,25
70 0,39
70 0,38 $6.000
70 0,38
50 0,20 1,00
50 0,20 1,00
70 0,91
70 1,05
70 1,05
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
CODIGO DE PLAN : HUC7N07090 MASTER 7 - NORMAL 70/90
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación Derivados
Hosp. JJ Aguirre,
Hosp. Del
Profesor
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Médica $3.000
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Hosp. Clinico
José Joaquín
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Ambulatorios
70 1,05
70 1,40
70 1,40 3,50 3,50
70 1,26
70 0,77
70 1,40 1,82 1,82
70 0,77 1,18 1,18
70 0,44
90 1,35
90 1,35
90 1,80
90 1,62
90 0,99
90 0,49
90 0,49
90 1,17
90 5,74
90 1,35
80 1,60
90 1,35 5,06
70 0,70 0,28
70 0,70
70 0,70
70 9,45 UF Mensual
70%
José Joaquín
Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
70% Sin TopeKinesiterapia
Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Ecotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios(d) Sólo Cobertura Libre Elección
Hospital del
Profesor
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiologia
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama
Copago diario $20.000
Hosp. Clinico
José Joaquín
Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
Laboratorio Hospital del
ProfesorRayos Hospital Clínico Universidad Católica
Visita Médico Tratante Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Visita Interconsultor(e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalizacion (h)
Prótesis
Traslados
Día cama Psiquiatría (f) 6,00 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
quimioterapia Tope mensual Sólo Cobertura Libre Elección
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Universidad Católica
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g)
Sólo Cobertura Libre Elección
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis y atención dental.
(f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Por evento a cada beneficiario
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del plan contratado.
Conyuge
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 a -- 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Contratante/Carga Legal Carga Méd.
750 UF
Meses
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
Años
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Precio Base Plan de Salud en UFEdad Contratante Cargas
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A..
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA
- 9 UF
1500 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
___________________________________________ ___________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
NOMBRE :
Individual Matrimonial Grupal
Prestadores
% De Bonif. Max.Bonif. % Bonif. Tope Copago Max Bonif
Valor Real UF V.A Año/Benef.UF Valor Real Bonif. Fijo Año/Benef.UF
70 0,25
70 0,39
70 0,38 $6.000
70 0,38
50 0,20 1,00
50 0,20 1,00
70 0,91
70 1,05
70 1,05
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de
Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ
BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir
firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN ________________________________
RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil,
cédula nacional de identidad Nº 5.583.758-7, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley
Nº 18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
CODIGO DE PLAN : HUC7N07090 MASTER 7 - NORMAL 70/90
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Ambulatorias
LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENCIAL (a)
Hosp.Cl. U. Católica de Chile
Tope Bonificación Derivados
Hosp. JJ Aguirre,
Hosp. Del
Profesor
Consulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (b)
Consulta Médica $3.000
Consulta Domicilio
Sólo Cobertura Libre ElecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Hosp. Clinico
José Joaquín
Dia Cama
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Ambulatorios
70 1,05
70 1,40
70 1,40 3,50 3,50
70 1,26
70 0,77
70 1,40 1,82 1,82
70 0,77 1,18 1,18
70 0,44
90 1,35
90 1,35
90 1,80
90 1,62
90 0,99
90 0,49
90 0,49
90 1,17
90 5,74
90 1,35
80 1,60
90 1,35 5,06
70 0,70 0,28
70 0,70
70 0,70
70 9,45 UF Mensual
70%
José Joaquín
Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
70% Sin TopeKinesiterapia
Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Ecotomografia en Control de Embarazo
Medicamentos Ambulatorios(d) Sólo Cobertura Libre Elección
Hospital del
Profesor
Laboratorio
Rayos
Fonoaudiologia
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Día Cama
Copago diario $20.000
Hosp. Clinico
José Joaquín
Aguirre
Derecho de Pabellón
Procedimientos(c )
Laboratorio Hospital del
ProfesorRayos Hospital Clínico Universidad Católica
Visita Médico Tratante Hosp. Parroquial
de San Bernardo
Visita Interconsultor(e)
Honorarios Médicos Quirúrgicos Habitación pluripersonal
Medicamentos en Hospitalizacion (h)
Prótesis
Traslados
Día cama Psiquiatría (f) 6,00 Sólo Cobertura Libre ElecciónPrestaciones Psiquiatricas Hospitalizadas (f)
Día Cama Clinica de Recuperacion
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
quimioterapia Tope mensual Sólo Cobertura Libre Elección
Atenciones de Urgencia (excepto consulta) Hospital Clínico Universidad Católica
OTRAS PRESTACIONES
Optica(g)
Sólo Cobertura Libre Elección
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
b) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
c) La linea de cobertura "procedimientos" (diágnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiatrica , psicológica , fonoaudiológica, radioterapia, prótesis y atención dental.
(f) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se de durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
h) Por evento a cada beneficiario
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de
bonificación del plan contratado.
Conyuge
Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
0 a 11 2,40 2,40 2,40 3,00 3,00
12 a 23 2,40 2,40 2,40 2,40 2,40
2 a 17 1,10 2,30 2,50 1,10 1,10
18 a 24 1,00 3,00 2,50 1,00 1,30
25 a 39 1,00 4,20 3,30 1,00 3,30
40 a 49 1,60 3,80 2,70 1,40 2,70
50 a 59 2,10 3,90 2,80 2,00 2,80
60 a 64 4,00 4,50 3,60 3,60 3,60
65 a 69 5,10 5,10 4,30 5,50 4,30
70 a -- 5,70 5,50 5,20 6,70 5,20
Unidad
Contratante/Carga Legal Carga Méd.
750 UF
Meses
Precio Total Plan de Salud en UF según
composición del grupo familiar
Años
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD
Precio Base Plan de Salud en UFEdad Contratante Cargas
Condiciones de Vigencia del Plan Grupal
1 - Mantener una relación equivalente al 90% entre la suma de las tarifas pactadas en los F.U.N de los cotizantes adscritos al Plan Grupal, y la recaudación efectivamente recibida por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A..
2 - Mantener un nivel de gastos en salud y subsidios inferior al 75%, de la recaudación efectivamente recibidas por ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Requisitos para entrar y mantenerse en el plan grupal
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA
- 9 UF
1500 UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
1.-Pertenecer y mantenerse en la empresa o institución o grupo de dos o mas trabajadores, según el caso.
Nota: En caso de planes grupales que se pacten al 7%, se entiende que el afiliado renuncia a los excedentes de cotización de salud
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