ILF01E7090
LIBRE FULL 01 ESPECIAL 7090
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1) 90 4,82 UF
(1) 90 4,82 UF
(1) 90 8,28 VA
90 67,50 UF
90 18,00 VA
90 54,00 UF 54,00 UF
70 2,50 UF
70 3,88 UF
70 3,75 UF
70 3,75 UF
70 2,80 UF 14,00 UF
70 2,80 UF 14,00 UF
70 10,50 VA
70 6,44 VA
70 10,50 VA
70 5,95 VA
70 5,95 VA 7,74 UF
70 5,95 VA 14,88 UF
70 5,95 VA
70 4,55 VA
70 4,38 UF
70 8,40 VA 3,36 UF
70 12,60 VA
70 12,60 VA
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,54 0,80 1,05
25 a 34 1,00 1,82 0,90 1,75
A 35 a 40 1,20 1,61 1,20 1,61
Ñ 41 a 47 1,30 1,68 1,10 1,68
O 48 a 54 2,10 2,40 1,80 2,40
S 55 a 60 2,60 2,50 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,00 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 5,00 4,60 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 6,00 5,30 6,00 5,30 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
___________________________________________ _______________________________________________
PLAN LIBRE FULL 01 ESPECIAL 7090CODIGO DE PLAN
INDIVIDUAL MATRIMONIALTIPO DE PLAN
ILF01E7090
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 222,45
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 526
Edad
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items afectos
al 90% libre elección, tendrán un tope de bonificación de un 90% Clínica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
Contratante Cargas
Todos los grupos de cobertura marcados con el número 1, se excluyen de la cobertura preferente, cuando se trate de prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico,(código 2003003), hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada uno de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un
25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra
f) de la Ley Nº18.933".
a) En hospitalizaciones, 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional.Se
excluye del 90% factura, los gastos no médicos.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
UF70
Día Cama
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Optica (g)
Procedimientos (b )
Psiquiatría Ambulatoria
Laboratorio
Kinesiterapia
Visita Interconsultor (c)
67,50
Visita Médico Tratante
UF
N° FUN ________________________________
Día Cama Psiquiatría (d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
FECHA ___________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR____________________________________________
Honorarios Médicos Quirúrgicos
90 % LIBRE ELECCION
Día Cama
Derecho de Pabellón
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i)
Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en
el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Laboratorio
Rayos
Procedimientos (b )
AMPLIACION DE COBERTURATOPE BONIFICACION
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a ( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Rayos
Honorarios Médicos Ambulatorios
Consulta Oftalmológica
MAX BONIF
Medicamentos en Hospitalización
Consulta Urgencia (e)
Consulta Domicilio
Consulta Médica
Tope General por Beneficiario UF Nombre del Arancel El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través
de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional
para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES -
CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este
beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS EXPLICATIVAS
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (f)
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón
2,40
5,30
Contratante/Carga Legal
Sin Tope
Carga Médica
2620
2,00
2,00
1,96
2,45
2,24
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
3,50
3,60
3,80
4,60
UF
NOMBRE
% DE BONIF.
VALOR REAL
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
(1) 90 4,82 UF
(1) 90 4,82 UF
(1) 90 8,28 VA
90 67,50 UF
90 18,00 VA
90 54,00 UF 54,00 UF
70 2,50 UF
70 3,88 UF
70 3,75 UF
70 3,75 UF
70 2,80 UF 14,00 UF
70 2,80 UF 14,00 UF
70 10,50 VA
70 6,44 VA
70 10,50 VA
70 5,95 VA
70 5,95 VA 7,74 UF
70 5,95 VA 14,88 UF
70 5,95 VA
70 4,55 VA
70 4,38 UF
70 8,40 VA 3,36 UF
70 12,60 VA
70 12,60 VA
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 2,00 2,50 2,50
1 a 17 1,00 2,00 0,80 0,80
18 a 24 1,00 1,54 0,80 1,05
25 a 34 1,00 1,82 0,90 1,75
A 35 a 40 1,20 1,61 1,20 1,61
Ñ 41 a 47 1,30 1,68 1,10 1,68
O 48 a 54 2,10 2,40 1,80 2,40
S 55 a 60 2,60 2,50 2,40 2,50
61 a 69 3,80 3,00 3,80 3,00
70 a 79 5,00 4,60 5,00 4,60 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 6,00 5,30 6,00 5,30 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
___________________________________________ _______________________________________________
PLAN LIBRE FULL 01 ESPECIAL 7090CODIGO DE PLAN
INDIVIDUAL MATRIMONIALTIPO DE PLAN
ILF01E7090
Quimioterapia Tope Mensual
Prótesis
Traslados
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 222,45
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 526
Edad
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
La cobertura Internacional ambulatoria se rige por los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente. La cobertura Internacional hospitalaria en los items afectos
al 90% libre elección, tendrán un tope de bonificación de un 90% Clínica Las Condes, con tope de medicamentos de 360 UF.
Contratante Cargas
Todos los grupos de cobertura marcados con el número 1, se excluyen de la cobertura preferente, cuando se trate de prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico,(código 2003003), hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto ). Cada uno de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un
25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra
f) de la Ley Nº18.933".
a) En hospitalizaciones, 90% VALOR FACTURA para items día cama, pabellón, exámenes, procedimientos y medicamentos durante la hospitalización en el territorio nacional.Se
excluye del 90% factura, los gastos no médicos.
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de
arriendos de equipo, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos .
Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga Fonasa en la modalidad de
Libre elección.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia.
UF70
Día Cama
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Optica (g)
Procedimientos (b )
Psiquiatría Ambulatoria
Laboratorio
Kinesiterapia
Visita Interconsultor (c)
67,50
Visita Médico Tratante
UF
N° FUN ________________________________
Día Cama Psiquiatría (d)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Clínica de Recuperación
FECHA ___________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
LUGAR____________________________________________
Honorarios Médicos Quirúrgicos
90 % LIBRE ELECCION
Día Cama
Derecho de Pabellón
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________ RUT: __________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de
Isapres y su modificaciones.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESAREA.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de
Salud Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones
Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las
cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas
partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
(parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto)
"Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i)
Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en
el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Laboratorio
Rayos
Procedimientos (b )
AMPLIACION DE COBERTURATOPE BONIFICACION
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (a ( UF) VECES EL ARANCEL AÑO/BENEFIC. ( UF) (ORDENES DE ATENCION)
Rayos
Honorarios Médicos Ambulatorios
Consulta Oftalmológica
MAX BONIF
Medicamentos en Hospitalización
Consulta Urgencia (e)
Consulta Domicilio
Consulta Médica
Tope General por Beneficiario UF Nombre del Arancel El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del mes de Enero de
cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través
de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha
determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura adicional
para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES -
CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este
beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
OTRAS PRESTACIONES
NOTAS EXPLICATIVAS
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
Psicología Ambulatoria
Medicamentos Ambulatorios (f)
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón
2,40
5,30
Contratante/Carga Legal
Sin Tope
Carga Médica
2620
2,00
2,00
1,96
2,45
2,24
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
3,50
3,60
3,80
4,60
UF
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante