INDINT0179
PRESTADOR PREFERENTE INDISA INTEGRAMEDICA
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE :
Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 0.81
90 0.81
90 2.97
90 4.50
90 4.91
90 2.25
90 1.80
90 1.80
90 18.36
90 4.50
90 2.40
90 4.50 16.88
70 0.42
70 0.65
70 0.63
70 0.63
70 0.42 2.10
70 0.42 2.10
70 2.31
70 3.50
70 3.82
70 1.75
70 1.40
70 1.75 4.38 4.38
70 1.75 2.28 2.28
70 1.40
70 1.40
70 4.38 1.75
70 4.90
70 4.55
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.75 1.75 1.75 1.75
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.95 0.80
5 a menos de 10 0.65 0.55 0.65 0.55
10 a menos de 15 0.55 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.65
20 a menos de 25 0.60 1.40 0.55 1.15
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.60 1.55
30 a menos de 35 1.00 2.65 0.75 1.90
35 a menos de 40 1.25 2.55 0.90 1.75
40 a menos de 45 1.35 2.25 1.00 1.55
45 a menos de 50 1.60 2.45 1.20 1.70
50 a menos de 55 1.80 2.70 1.35 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.00 1.85 2.05
60 a menos de 65 3.10 3.50 2.65 2.50
65 a menos de 70 3.60 3.70 3.30 3.00 Unidad
70 a menos de 75 4.20 3.80 3.95 3.50 Contratante Carga
75 a menos de 80 4.80 4.50 4.50 4.50 Sin Tope 1050 UF
80 y mas 5.20 4.50 5.20 4.50
______________________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Firma Contratante _____________________________________
Nombre :
de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 UF
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud
de Complementario en UF
según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES
- CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en
los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante Cargas
Prestador preferente : (2) Integramedica Las Condes y Barcelona
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica, prótesis y atención dental.
C.I. = Médicos Staff Integramedica Las Condes y Barcelona en convenio
Prestador preferente : (1) CLINICA INDISA
Clínica Indisa
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
70 18.01 UF Mensual
Quimioterapia Tope Mensual (i)
Atenciones de Urgencia
Rayos
Laboratorio
Otras Prestaciones
Optica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Medicamentos Ambulatorios (f)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
70 %Sin Tope (2)
Integramedica Las Condes y
Barcelona
Clínica Dávila
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica 70 % Sin Tope Integramedica Las Condes y
Barcelona Clínica DávilaConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e) 70% Sin Tope (1) Clínica Indisa
Habitación Individual
Laboratorio
(1) Clínica IndisaRayos
Medicamentos en Hospitalización
Día cama Psiquiatría (d) 10.13 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Visita Médico Tratante 90% Staff Integramedica Las Condes y
Barcelona
Clínica Dávila
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama 90% Sin Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) (1) Clínica Indisa
Tope Bonificación Prestadores Derivados
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N°
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos: Plan de Salud Complementario, Condiciones Generales, Condiciones Generales, Garantías Explicitas en Salud(G.E.S), Declaración
de Salud, Formulario Único de Notificación, en adelante FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV,
documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel
y las Garantías explicitas en Salud (G.E.S), que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las
partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : INDINT0179 PREFERENTE CLINICA INDISA - INTEGRAMEDICA
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN _______________________________________ FECHA _____________________________ LUGAR_______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________
Individual Matrimonial
% Bonif. Máx.Bonif. % Bonif. Tope Máx.Bonif
Valor Real UF Veces Arancel Año/Benef/UF Valor Real Bonificación Año/Benef
90 0.81
90 0.81
90 2.97
90 4.50
90 4.91
90 2.25
90 1.80
90 1.80
90 18.36
90 4.50
90 2.40
90 4.50 16.88
70 0.42
70 0.65
70 0.63
70 0.63
70 0.42 2.10
70 0.42 2.10
70 2.31
70 3.50
70 3.82
70 1.75
70 1.40
70 1.75 4.38 4.38
70 1.75 2.28 2.28
70 1.40
70 1.40
70 4.38 1.75
70 4.90
70 4.55
70% Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.75 1.75 1.75 1.75
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.95 0.80
5 a menos de 10 0.65 0.55 0.65 0.55
10 a menos de 15 0.55 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.65
20 a menos de 25 0.60 1.40 0.55 1.15
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.60 1.55
30 a menos de 35 1.00 2.65 0.75 1.90
35 a menos de 40 1.25 2.55 0.90 1.75
40 a menos de 45 1.35 2.25 1.00 1.55
45 a menos de 50 1.60 2.45 1.20 1.70
50 a menos de 55 1.80 2.70 1.35 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.00 1.85 2.05
60 a menos de 65 3.10 3.50 2.65 2.50
65 a menos de 70 3.60 3.70 3.30 3.00 Unidad
70 a menos de 75 4.20 3.80 3.95 3.50 Contratante Carga
75 a menos de 80 4.80 4.50 4.50 4.50 Sin Tope 1050 UF
80 y mas 5.20 4.50 5.20 4.50
______________________________________________________
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Firma Contratante _____________________________________
Nombre :
de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario Nombre Arancel
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. - 9 UF
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud
de Complementario en UF
según Grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la presentación de la receta médica respectiva
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Por beneficiario , tope mensual, con indicación médica.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional Libre Elección, esto es en función del Arancel ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan contratado.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 536
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a través de los prestadores
ubicados en el territorio nacional que para tales efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el
beneficio de la cobertura adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial GES
- CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en este beneficio, exclusivamente en
los prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Edad (Años) Contratante Cargas
Prestador preferente : (2) Integramedica Las Condes y Barcelona
b) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por concepto de arriendos de equipos, sala de procedimientos o derechos de pabellón.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos.
e) Cobertura Urgencia sólo en atenciones otorgadas en Servicios de Urgencia, en horario hábil e inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
NOTAS EXPLICATIVAS
a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso
Para determinar la bonificación preferente se considerará a Habitación Individual estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
Se exceptúa de esta cobertura preferencial la atención psiquiátrica , psicológica, prótesis y atención dental.
C.I. = Médicos Staff Integramedica Las Condes y Barcelona en convenio
Prestador preferente : (1) CLINICA INDISA
Clínica Indisa
Tiempos de Espera:
Consulta Médica 7 días Procedimientos diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Exámenes Intervenciones quirúrgicas 30 días
70 18.01 UF Mensual
Quimioterapia Tope Mensual (i)
Atenciones de Urgencia
Rayos
Laboratorio
Otras Prestaciones
Optica (g)
Sólo cobertura libre elección
Prótesis
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Día Cama
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c )
Medicamentos Ambulatorios (f)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
Consulta Domicilio
Sólo cobertura libre elecciónPsiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
Honorarios Médicos Ambulatorios
70 %Sin Tope (2)
Integramedica Las Condes y
Barcelona
Clínica Dávila
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Ambulatorias
Consulta Médica 70 % Sin Tope Integramedica Las Condes y
Barcelona Clínica DávilaConsulta Oftalmológica
Consulta Urgencia (e) 70% Sin Tope (1) Clínica Indisa
Habitación Individual
Laboratorio
(1) Clínica IndisaRayos
Medicamentos en Hospitalización
Día cama Psiquiatría (d) 10.13 Sólo cobertura libre elecciónPrestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Visita Médico Tratante 90% Staff Integramedica Las Condes y
Barcelona
Clínica Dávila
Visita Interconsultor (b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama 90% Sin Tope
Derecho de Pabellón
Procedimientos (c)
TIPO DE PLAN :
Prestaciones Hospitalizadas
Libre Elección Cobertura Preferencial (a) (1) Clínica Indisa
Tope Bonificación Prestadores Derivados
I. DISPOSICIONES GENERALES
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad N°
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Cerro Colorado Nº 5240, piso 7, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en
adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos: Plan de Salud Complementario, Condiciones Generales, Condiciones Generales, Garantías Explicitas en Salud(G.E.S), Declaración
de Salud, Formulario Único de Notificación, en adelante FUN, con todos los antecedentes en él consignados, y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV,
documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel
y las Garantías explicitas en Salud (G.E.S), que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las
partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : INDINT0179 PREFERENTE CLINICA INDISA - INTEGRAMEDICA
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
N° FUN _______________________________________ FECHA _____________________________ LUGAR_______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _____________________________________