JVAS07090
JOVEN AS 0-1 70/90
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
% DE BONIF.
VALOR REAL
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
70
70
70
70
80
80
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 4,00 4,00 4,00 4,00
1 a 17 1,00 4,00 4,00 4,00 4,00
18 a 23 1,00 4,00 4,00 4,00 4,00
24 a 34 1,00 4,00 4,00 4,00 4,00
A 35 a 44 1,05 4,00 4,00 4,00 4,00
Ñ 45 a 47 1,35 4,00 4,00 4,00 4,00
O 48 a 55 1,45 4,40 4,40 4,40 4,40
S 56 a 69 2,00 5,00 5,00 5,00 5,00
60 a 69 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00
70 a 79 4,00 6,00 6,00 6,00 6,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 4,50 7,20 7,20 7,20 7,20 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
1500 UF
_______________________________________________________ _________________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
NOMBRE :
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Kinesiterapia
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 19
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Edad
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
70
Consulta Oftalmológica
Día Cama Clínica de Recuperación
MAX BONIF
JVAS07090
Laboratorio
Contratante
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente.
Rayos
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
1,80
3,60
UF
1500 UF
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial
GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en
este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Cargas
RUT: __________________________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Fonoaudiología
Laboratorio
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama
0,67
Consulta Urgencia ( e )
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
Visita Médico Tratante
Día Cama Psiquiatría ( d )
Visita Interconsultor ( c )
Derecho de Pabellón
Psicología Ambulatoria
0,67
Consulta Médica
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Domicilio
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Derecho de Pabellón
0,48
0,48
I. DISPOSICIONES GENERALES
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas
del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se
atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para
todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Medicamentos en Hospitalización
Procedimientos ( b )
Rayos
45,00
1,40
1,40
Quimioterapia Tope Mensual
CODIGO DE PLAN :
( UF)
Procedimientos ( b )
Ecotomografía En Control de Embarazo
3,43
a ) 90% FACTURA si día
cama es igual o menor a
UF 3,6
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
JOVEN AS 0-1 7090
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel CRUZ BLANCA vigente y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenología y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente
con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación
individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 3,6 UF. y (III) que la hospitalización sea dentro
del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(ORDENES DE ATENCION)
AMPLIACION DE COBERTURA
0,86
0,86
0,69
0,45
TOPE BONIFICACION
2,45
2,88
2,70 9,00
13,50
3,60
3,60
1,80
3,15
1,80
30,24
1,40
1,40
1,40
Prótesis
2,40
2,40
2,80
2,24
NOTAS EXPLICATIVAS
Traslados
1,40
0,98
2,80
2,45
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
2,10
OTRAS PRESTACIONES
Óptica ( g )
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres
y su modificaciones.
2,14
3,50
1,82
% DE BONIF.
VALOR REAL
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
70
70
70
70
80
80
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
Cónyuge
M Hombre Mujer Mujer Hombre Mujer
E
S 0 a 11 1,00 4,00 4,00 4,00 4,00
1 a 17 1,00 4,00 4,00 4,00 4,00
18 a 23 1,00 4,00 4,00 4,00 4,00
24 a 34 1,00 4,00 4,00 4,00 4,00
A 35 a 44 1,05 4,00 4,00 4,00 4,00
Ñ 45 a 47 1,35 4,00 4,00 4,00 4,00
O 48 a 55 1,45 4,40 4,40 4,40 4,40
S 56 a 69 2,00 5,00 5,00 5,00 5,00
60 a 69 3,00 5,00 5,00 5,00 5,00
70 a 79 4,00 6,00 6,00 6,00 6,00 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
80 y más 4,50 7,20 7,20 7,20 7,20 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
Unidad
Carga Médica
1500 UF
_______________________________________________________ _________________________________________________
Firma Agente ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. Firma Contratante
NOMBRE :
AÑO/BENEFIC. ( UF)
Kinesiterapia
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 19
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
g) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Edad
ISAPRE CRUZ BLANCA - 9
70
Consulta Oftalmológica
Día Cama Clínica de Recuperación
MAX BONIF
JVAS07090
Laboratorio
Contratante
Tope General por Beneficiario Nombre del Arancel
Contratante/Carga Legal
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro del
mes de Enero de cada año y los cambios entraran en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente.
Rayos
Día Cama
Honorarios Médicos Ambulatorios
1,80
3,60
UF
1500 UF
Las garantías Explicitas en Salud (GES) se otorgarán exclusivamente a
través de los prestadores ubicados en el territorio nacional que para tales
efectos, ha determinado la Isapre. De igual modo, el beneficio de la cobertura
adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), y la cobertura especial
GES - CAEC, se otorgará bajo las condiciones y modalidades pactadas en
este beneficio, exclusivamente en los prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Cargas
RUT: __________________________________
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
VECES EL ARANCEL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Fonoaudiología
Laboratorio
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Día Cama
0,67
Consulta Urgencia ( e )
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________ FECHA ___________________ LUGAR____________________________________________
Visita Médico Tratante
Día Cama Psiquiatría ( d )
Visita Interconsultor ( c )
Derecho de Pabellón
Psicología Ambulatoria
0,67
Consulta Médica
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Domicilio
Medicamentos Ambulatorios ( f )
Derecho de Pabellón
0,48
0,48
I. DISPOSICIONES GENERALES
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas
del plan contratado en adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se
atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para
todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
Medicamentos en Hospitalización
Procedimientos ( b )
Rayos
45,00
1,40
1,40
Quimioterapia Tope Mensual
CODIGO DE PLAN :
( UF)
Procedimientos ( b )
Ecotomografía En Control de Embarazo
3,43
a ) 90% FACTURA si día
cama es igual o menor a
UF 3,6
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula
nacional de identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante
individualizado precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL MATRIMONIAL
JOVEN AS 0-1 7090
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel CRUZ BLANCA vigente y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
a) La ampliación de cobertura a un 90% VALOR FACTURA, en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, imagenología y procedimientos, sólo
corresponde si se cumplen las siguientes condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente
con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación
individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 3,6 UF. y (III) que la hospitalización sea dentro
del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable para la bonificación de los honorarios del profesional que realiza la atención. No cubre gastos por
c) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los
medicamentos . Cada una de las prestaciones incluidas en la línea de cobertura "Prestaciones Psiquiátricas hospitalarias" tendrán una cobertura igual o superior a la cobertura que otorga
Fonasa en la modalidad de Libre elección.
e) Se cancela visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
(ORDENES DE ATENCION)
AMPLIACION DE COBERTURA
0,86
0,86
0,69
0,45
TOPE BONIFICACION
2,45
2,88
2,70 9,00
13,50
3,60
3,60
1,80
3,15
1,80
30,24
1,40
1,40
1,40
Prótesis
2,40
2,40
2,80
2,24
NOTAS EXPLICATIVAS
Traslados
1,40
0,98
2,80
2,45
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
2,10
OTRAS PRESTACIONES
Óptica ( g )
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº
18.933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres
y su modificaciones.
2,14
3,50
1,82