E7070-0422
Esencial 70H70A
Puntuación del plan 5,9
Plan no comercializable
Coberturas restringidas
Cirugía bariátrica y metabólica 50% sin tope
Clínica Alemana de Santiago 30% sin tope
Libre Elección
Atención de Urgencia
Consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes,
procedimientos, pabellón, box ambulatorio, honorarios médicos
y todas las prestaciones realizadas en el servicio de urgencia
Igual a cobertura ambulatoria, en los mismos prestadores definidos, excepto en
Clínica Alemana de Santiago que aplicará la cobertura de Urgencia Integral
Prestadores derivados Red Salud UC Christus
1/5(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Oferta Preferente (*) Libre Elección (*)
Bonificación
%
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
Bonificación
Tope Tope%Prestaciones
Hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria
Día cama
(Cuidados intensivos, coronarios, intermedios, sala cuna, incubadora,
entre otras)
Imagenología
(Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras)
Derecho a pabellón
Procedimientos
Exámenes de laboratorio e histopatología
Honorarios médicos quirúrgicos
Visita médico tratante e interconsultor
Kinesiología y Fisioterapia
Medicamentos, materiales e insumos médicos
Quimioterapia
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Traslados médicos
70%
Sin tope
en Clínica Alemana,
Red Salud UC Christus,
Clínica Santa María
y prestadores en convenio definidos en el
anexo(1)
(Sólo con médicos Staff)
(Cobertura en habitación individual estándar)
50%
Sin Tope
Libre Elección
Urgencia Integral (2)
Normal
Copago fijo para todas las prestaciones recibidas en el
servicio de Urgencia de Clínica Alemana de Santiago
Pediátrica Adulto Maternidad
1,76 UF
3,65 UF
1,84 UF
5,29 UF
2,27 UF
6,40 UFCompleja
Otras Prestaciones
Insumos y medicamentos en servicio de urgencia
Sólo Libre Elección 100%
50%
1,5 UF
1,5 UF
Sin Tope
1,5 UF
1000 UF1000 UF
Marcos y cristales ópticos
Igual a cobertura pabellón ambulatorio
Igual a quimioterapia hospitalaria
Igual a cobertura ambulatoria
Cobertura internacional
Box ambulatorio
Cirugía fotorrefractiva
70%
en Clínica Alemana,
Red Salud UC Christus,
Clínica Santa María
y prestadores en convenio
definidos en anexo (1)
(Sólo con médicos Staff)
10 UF
10 UF
10 UF
10 UF
10 UF
20 UF
30 UF
1,5 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
50% Libre Elección
Sin Tope
15 UF
10 UF
5 UF
5 UF
5 UF
5 UF
5 UF
10 UF
150 UF
800 UF
100 UF
50 UF
N° FUN
Tipo Plan: GrupalIndividual X
Ambulatorias
Imagenología
(Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras)
Consulta médica telemedicina
Consulta médica
Exámenes de laboratorio e histopatología
Procedimientos ambulatorios
Honorarios médicos quirúrgicos
Derecho a pabellón
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología, fisioterapia y fonoaudiología
Atención integral de enfermería y nutricionista
Prótesis y órtesis
Prestaciones dentales (PAD)
Clínica de la lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD)
Mal nutrición infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD)
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad (PAD)
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD)
Plan Esencial 70H/70A
Plan de Salud Complementario con
Prestadores Preferentes
E7070-0422
www.somosesencial.cl
Cirugía bariátrica y metabólica 50% sin tope
Clínica Alemana de Santiago 30% sin tope
Libre Elección
Atención de Urgencia
Consulta médica de urgencia, imagenología, exámenes,
procedimientos, pabellón, box ambulatorio, honorarios médicos
y todas las prestaciones realizadas en el servicio de urgencia
Igual a cobertura ambulatoria, en los mismos prestadores definidos, excepto en
Clínica Alemana de Santiago que aplicará la cobertura de Urgencia Integral
Prestadores derivados Red Salud UC Christus
1/5(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Oferta Preferente (*) Libre Elección (*)
Bonificación
%
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
Tope máx. año
contrato por
beneficiario
Bonificación
Tope Tope%Prestaciones
Hospitalarias y cirugía mayor ambulatoria
Día cama
(Cuidados intensivos, coronarios, intermedios, sala cuna, incubadora,
entre otras)
Imagenología
(Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras)
Derecho a pabellón
Procedimientos
Exámenes de laboratorio e histopatología
Honorarios médicos quirúrgicos
Visita médico tratante e interconsultor
Kinesiología y Fisioterapia
Medicamentos, materiales e insumos médicos
Quimioterapia
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
Traslados médicos
70%
Sin tope
en Clínica Alemana,
Red Salud UC Christus,
Clínica Santa María
y prestadores en convenio definidos en el
anexo(1)
(Sólo con médicos Staff)
(Cobertura en habitación individual estándar)
50%
Sin Tope
Libre Elección
Urgencia Integral (2)
Normal
Copago fijo para todas las prestaciones recibidas en el
servicio de Urgencia de Clínica Alemana de Santiago
Pediátrica Adulto Maternidad
1,76 UF
3,65 UF
1,84 UF
5,29 UF
2,27 UF
6,40 UFCompleja
Otras Prestaciones
Insumos y medicamentos en servicio de urgencia
Sólo Libre Elección 100%
50%
1,5 UF
1,5 UF
Sin Tope
1,5 UF
1000 UF1000 UF
Marcos y cristales ópticos
Igual a cobertura pabellón ambulatorio
Igual a quimioterapia hospitalaria
Igual a cobertura ambulatoria
Cobertura internacional
Box ambulatorio
Cirugía fotorrefractiva
70%
en Clínica Alemana,
Red Salud UC Christus,
Clínica Santa María
y prestadores en convenio
definidos en anexo (1)
(Sólo con médicos Staff)
10 UF
10 UF
10 UF
10 UF
10 UF
20 UF
30 UF
1,5 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
50% Libre Elección
Sin Tope
15 UF
10 UF
5 UF
5 UF
5 UF
5 UF
5 UF
10 UF
150 UF
800 UF
100 UF
50 UF
N° FUN
Tipo Plan: GrupalIndividual X
Ambulatorias
Imagenología
(Rayos, ecotomografía, resonancia, scanner, entre otras)
Consulta médica telemedicina
Consulta médica
Exámenes de laboratorio e histopatología
Procedimientos ambulatorios
Honorarios médicos quirúrgicos
Derecho a pabellón
Radioterapia
Quimioterapia
Kinesiología, fisioterapia y fonoaudiología
Atención integral de enfermería y nutricionista
Prótesis y órtesis
Prestaciones dentales (PAD)
Clínica de la lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD)
Mal nutrición infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD)
Tratamiento de fertilización asistida baja complejidad (PAD)
Tratamiento de fertilización asistida alta complejidad (PAD)
Plan Esencial 70H/70A
Plan de Salud Complementario con
Prestadores Preferentes
E7070-0422
www.somosesencial.cl
Nombre:
RUT:
Fecha:
Nombre:
RUT:
Fecha:
Firma Representante IsapreFirma Afiliado
2/6
Tramo Edad
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
0,9 0,7
1 0,7
1,3 0,9
1,4 1
2 1,4
2,4 2,2
20 a menos de 25 años
25 a menos de 35 años
35 a menos de 45 años
45 a menos de 55 años
55 a menos de 65 años
65 años y más
Cotizantes Cargas
Tabla de Factores Isapre Esencial
El precio total del contrato se determina conforme a su valor base y la tabla de factores
relativos por edad, que se presenta a continuación:
Identificación única
del arancel ARANCEL ESENCIAL 1
PesosUnidad del arancel
Tope general anual por beneficiario
Monto 10.000 UF
Precio Base
Tabla Nº
Cotización legal
UF
1
%
Plan Esencial 70H/70A
Plan de Salud Complementario con
Prestadores Preferentes
E7070-0422
www.somosesencial.cl
RUT:
Fecha:
Nombre:
RUT:
Fecha:
Firma Representante IsapreFirma Afiliado
2/6
Tramo Edad
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
0,9 0,7
1 0,7
1,3 0,9
1,4 1
2 1,4
2,4 2,2
20 a menos de 25 años
25 a menos de 35 años
35 a menos de 45 años
45 a menos de 55 años
55 a menos de 65 años
65 años y más
Cotizantes Cargas
Tabla de Factores Isapre Esencial
El precio total del contrato se determina conforme a su valor base y la tabla de factores
relativos por edad, que se presenta a continuación:
Identificación única
del arancel ARANCEL ESENCIAL 1
PesosUnidad del arancel
Tope general anual por beneficiario
Monto 10.000 UF
Precio Base
Tabla Nº
Cotización legal
UF
1
%
Plan Esencial 70H/70A
Plan de Salud Complementario con
Prestadores Preferentes
E7070-0422
www.somosesencial.cl
Plan Esencial 70H/70A
Plan de Salud Complementario con
Prestadores Preferentes
E7070-0422
Notas Explicativas del Plan de Salud
iV Prestadores en convenio: Los prestadores individualizados en el siguiente listado son todos los prestadores definidos “en convenio” para este Plan de Salud. Cualquier
prestador que cumpla las condiciones para ser bonificado y que no esté nominado en la siguiente lista será bonificado en modalidad libre elección.
2. Tipos de cobertura
a). Hospitalaria o cirugía mayor ambulatoria: Se considerarán prestaciones Hospitalarias o cirugía mayor ambulatoria cuando se presente alguna de las siguientes situaciones:
La hospitalización ha sido indicada específicamente por el médico tratante y el beneficiario ha permanecido más de 4 horas en el establecimiento asistencial o se ha realizado un
procedimiento en un pabellón de guarismo 5 o superior.
b). Ambulatoria: Se considerarán prestaciones Ambulatorias todas las prestaciones no consideradas Hospitalarias.
3. Descripción de coberturas.
a). Día cama. Corresponde a la permanencia de un paciente en el establecimiento asistencial por un periodo mayor a 4 horas. La cobertura para día cama, en caso de
hospitalización, será efectiva en habitación individual estándar, si la habitación seleccionada por el paciente corresponde a una categoría superior, como por ejemplo Suite, la
cobertura será equivalente al monto que se hubiese cubierto en habitación individual estándar.
b). Box ambulatorios. Corresponde a cama, sillón, camilla y otro utilizado en un establecimiento asistencia, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
Prestadores definidos preferentes para el resto de Chile por región:
Prestadores preferentes definidas para la región metropolitana:
I: Coberturas
É Clínica Alemana de SantiagØ
É Clínica Universidad de los AndeÁ
É Clínica Santa MaríÈ
É Red de Salud UC Christus Hospital ClínicØ
É Red de Salud UC Christus San CarloÁ
É Clínica Indisa
É Hospital Clínico de la Universidad de Chilç
É Clínica Redsalud VitacurÈ
É Clínica Redsalud ProvidenciÈ
É Clínica DávilÈ
É Clínica Bupa
Prestadores
Clínica San José
Clínica Redsalud Iquique
Clínica Tarapacá
Clínica Antofagasta
Clínica Portada
Clínica Andes Salud El Loa
Clínica RCR de Atacama
Clínica Redsalud Elqui
Clínica Ciudad del Mar
Clínica Reñaca
Clínica Isamedica
Hospital Clínico FUSAT
Clínica Redsalud Rancagua
Clínica Lircay
Clínica Biobío
Clínica Andes Salud Concepción
Clínica Sanatorio Alemán
Hospital Clínico del Sur
Clínica Los Andes
Clínica Alemana de Temuco
Clínica Redsalud Mayor de Temuco
Clínica Alemana de Valdivia
Clínica Andes Salud Puerto Montt
Clínica Puerto Varas
Clínica Alemana de Osorno
Clínica RedSalud Magallanes
Arica y Parinacota
Tarapacá
Tarapacá
Antofagasta
Antofagasta
Antofagasta
Atacama
Coquimbo
Valparaíso
Valparaíso
O'Higgins
O'Higgins
O'Higgins
Maule
Biobío
Biobío
Biobío
Biobío
Biobío
Araucanía
Araucanía
Los Ríos
Los Lagos
Los Lagos
Los Lagos
Magallanes
Prestador Región
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Plan de Salud Complementario con
Prestadores Preferentes
E7070-0422
Notas Explicativas del Plan de Salud
iV Prestadores en convenio: Los prestadores individualizados en el siguiente listado son todos los prestadores definidos “en convenio” para este Plan de Salud. Cualquier
prestador que cumpla las condiciones para ser bonificado y que no esté nominado en la siguiente lista será bonificado en modalidad libre elección.
2. Tipos de cobertura
a). Hospitalaria o cirugía mayor ambulatoria: Se considerarán prestaciones Hospitalarias o cirugía mayor ambulatoria cuando se presente alguna de las siguientes situaciones:
La hospitalización ha sido indicada específicamente por el médico tratante y el beneficiario ha permanecido más de 4 horas en el establecimiento asistencial o se ha realizado un
procedimiento en un pabellón de guarismo 5 o superior.
b). Ambulatoria: Se considerarán prestaciones Ambulatorias todas las prestaciones no consideradas Hospitalarias.
3. Descripción de coberturas.
a). Día cama. Corresponde a la permanencia de un paciente en el establecimiento asistencial por un periodo mayor a 4 horas. La cobertura para día cama, en caso de
hospitalización, será efectiva en habitación individual estándar, si la habitación seleccionada por el paciente corresponde a una categoría superior, como por ejemplo Suite, la
cobertura será equivalente al monto que se hubiese cubierto en habitación individual estándar.
b). Box ambulatorios. Corresponde a cama, sillón, camilla y otro utilizado en un establecimiento asistencia, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
Prestadores definidos preferentes para el resto de Chile por región:
Prestadores preferentes definidas para la región metropolitana:
I: Coberturas
É Clínica Alemana de SantiagØ
É Clínica Universidad de los AndeÁ
É Clínica Santa MaríÈ
É Red de Salud UC Christus Hospital ClínicØ
É Red de Salud UC Christus San CarloÁ
É Clínica Indisa
É Hospital Clínico de la Universidad de Chilç
É Clínica Redsalud VitacurÈ
É Clínica Redsalud ProvidenciÈ
É Clínica DávilÈ
É Clínica Bupa
Prestadores
Clínica San José
Clínica Redsalud Iquique
Clínica Tarapacá
Clínica Antofagasta
Clínica Portada
Clínica Andes Salud El Loa
Clínica RCR de Atacama
Clínica Redsalud Elqui
Clínica Ciudad del Mar
Clínica Reñaca
Clínica Isamedica
Hospital Clínico FUSAT
Clínica Redsalud Rancagua
Clínica Lircay
Clínica Biobío
Clínica Andes Salud Concepción
Clínica Sanatorio Alemán
Hospital Clínico del Sur
Clínica Los Andes
Clínica Alemana de Temuco
Clínica Redsalud Mayor de Temuco
Clínica Alemana de Valdivia
Clínica Andes Salud Puerto Montt
Clínica Puerto Varas
Clínica Alemana de Osorno
Clínica RedSalud Magallanes
Arica y Parinacota
Tarapacá
Tarapacá
Antofagasta
Antofagasta
Antofagasta
Atacama
Coquimbo
Valparaíso
Valparaíso
O'Higgins
O'Higgins
O'Higgins
Maule
Biobío
Biobío
Biobío
Biobío
Biobío
Araucanía
Araucanía
Los Ríos
Los Lagos
Los Lagos
Los Lagos
Magallanes
Prestador Región
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c). Medicamentos, materiales e insumos. Dentro de esta categoría se considerarán todos los Medicamentos, insumos y materiales utilizados durante un procedimiento o
cirugía, siempre y cuando estos sean de carácter médico y sean considerados dentro del ámbito Hospitalario (según definición en punto I.2.a). Sólo serán bonificados los
materiales, medicamentos e insumos entregados y facturados por el establecimiento asistencial. Para los medicamentos, sólo tendrán cobertura aquellos que cuenten con
registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Esta cobertura se extiende a medicamentos, materiales e insumos utilizados en el servicio de urgencia, según topes y porcentajes
definidos en el Plan de Salud.
d). Consultas médicas, procedimientos ambulatorios y honorarios médicos quirúrgicos. La cobertura preferente aplicará siempre y cuando sea efectuada por un médico
del staff del establecimiento, en convenio con Isapre Esencial y utilizando bonos, de lo contrario la cobertura será bonificada como Libre Elección de acuerdo con las condiciones
definidas en el Plan de Salud.
e). Derecho a pabellón ambulatorio. Se considerará como ambulatorio todo pabellón de guarismo 4 o inferior.
f). Quimioterapia. Tendrán cobertura bajo esta categoría, la administración de todas las drogas antineoplásicas que cuenten con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP) y
que estén definidas para el tratamiento del cáncer en el que se están utilizando. Además, se entenderán dentro de esta cobertura todos los insumos necesarios para la
administración de estos fármacos oncológicos.
g). Kinesiología y fisioterapia. Tendrán cobertura todos los tratamiento Kinesiológicos y Fisiológicos, que sean de carácter curativo, indicados por un médico y realizados por un
profesional kinesiológico o médico fisiatra.
h). Atención integral de enfermería. Corresponde a la atención efectuada por una enfermera a pacientes adultos mayores o pacientes postrados, post-operados, en condición
terminal, oncológicos o con secuelas funcionales severas.
i). Atención integral de nutricionista. Tendrá cobertura, tanto la atención integral de nutricionista, como la atención de nutricionista, siempre y cuando sea consecuencia de una
derivación del médico tratante.
j). Pago asociado a diagnóstico (PAD) dental. Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales de características generales y especialidad. Podrán acceder a la
bonificación de tratamientos los beneficiarios que tengan entre 12 años y 34 años 11 meses 29 días, que presenten lesiones de caries de uno o más dientes y/o necesidad de
tratamiento endodóntico. Se aplicará la cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y según las condiciones detalladas en las normas técnico-
administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación. Se aplicará cobertura a los códigos que correspondan, de acuerdo con el diagnóstico y a
los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo tratante.
La cobertura del PAD de atención Odontológica Integral del paciente Oncológico, no contempla límite de edad para los beneficiarios.
k). Pago asociado a diagnóstico (PAD) fertilidad. Cobertura en tratamientos de fertilidad de baja y alta complejidad para hombres y mujeres. Tendrán cobertura los
beneficiarios que cumplan con los criterios establecidos en las normas técnico-administrativas definidas por Ministerio de Salud, según los topes y porcentajes dispuestos en su
Plan de Salud.
l). Pago asociado a diagnóstico (PAD) Clínica de lactancia. Podrán acceder al conjunto de prestaciones de carácter integral, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o
hijas tengan entre 0 y 6 meses de edad que presenten dificultades en el proceso de amamantamiento. Tendrán cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de
Salud y acorde las condiciones detalladas para estos paquetes en las normas técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación.
m). Pago asociado a diagnóstico (PAD) Mal nutrición infantil. Podrán acceder al conjunto integral de prestaciones, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o hijas tengan
entre 7 y 72 meses, que presenten malnutrición infantil, tendrán cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y acorde las condiciones detalladas para
estos paquetes en las normas técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación.
n). Urgencia. Las prestaciones que sean otorgadas en el servicio de urgencias, tendrán bonificación según porcentajes y límites definidos en el Plan de Salud. De ser atendido
en alguno de los prestadores definidos en el punto I.1 la cobertura será definida como preferente, de realizar la atención en cualquier otro prestador, la cobertura será bonificada
como libre elección. Si el prestador es Clínica Alemana de Santiago, la cobertura será según se indica en el ítem l.3.O Urgencia Integral.
o). Urgencia integral. Considera la cobertura de todas las prestaciones, medicamentos, insumos, procedimientos y toda atención que el paciente reciba en el servicio de
urgencia de Clínica Alemana de Santiago. Se entenderá como terminado el evento, cuando el paciente es dado de alta del servicio de urgencia. Ante este evento el beneficiario
deberá realizar el copago definido en el cuadro de Urgencia Integral, según corresponda el caso.
En el caso de que el paciente sea hospitalizado, la cobertura será equivalente a los porcentajes de hospitalización desde el ingreso a la urgencia y en este caso no aplicará
cobertura en la modalidad de urgencia integral.
La categorización de la urgencia integral se realizará en base a distintos parámetros con la siguiente relación:L
g Condición de atención de maternidad: aquella atención de urgencia que requiera: ecografía obstétrica con o sin estudio fetal; ecografía transvaginal o transrectal; ecografía
obstétrica y/o ginecológica 4D; ecografía doppler de vasos placentarios o doppler obstétrico multisistémico. Por lo tanto, no será la condición de embarazo la que determine la
categorización de maternidad; si no las prestaciones que se realicen, lo anterior independiente de la edad del beneficiario.L
g Condición de atención pediátrica: aquella atención de urgencia para menores de 15 añosV
g Condición de atención adulto: aquella atención de urgencia para beneficiarios con 15 años o más.
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Plan Esencial 70H/70A
Plan de Salud Complementario con
Prestadores Preferentes
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cirugía, siempre y cuando estos sean de carácter médico y sean considerados dentro del ámbito Hospitalario (según definición en punto I.2.a). Sólo serán bonificados los
materiales, medicamentos e insumos entregados y facturados por el establecimiento asistencial. Para los medicamentos, sólo tendrán cobertura aquellos que cuenten con
registro en el Instituto de Salud Pública (ISP). Esta cobertura se extiende a medicamentos, materiales e insumos utilizados en el servicio de urgencia, según topes y porcentajes
definidos en el Plan de Salud.
d). Consultas médicas, procedimientos ambulatorios y honorarios médicos quirúrgicos. La cobertura preferente aplicará siempre y cuando sea efectuada por un médico
del staff del establecimiento, en convenio con Isapre Esencial y utilizando bonos, de lo contrario la cobertura será bonificada como Libre Elección de acuerdo con las condiciones
definidas en el Plan de Salud.
e). Derecho a pabellón ambulatorio. Se considerará como ambulatorio todo pabellón de guarismo 4 o inferior.
f). Quimioterapia. Tendrán cobertura bajo esta categoría, la administración de todas las drogas antineoplásicas que cuenten con registro en el Instituto de Salud Pública (ISP) y
que estén definidas para el tratamiento del cáncer en el que se están utilizando. Además, se entenderán dentro de esta cobertura todos los insumos necesarios para la
administración de estos fármacos oncológicos.
g). Kinesiología y fisioterapia. Tendrán cobertura todos los tratamiento Kinesiológicos y Fisiológicos, que sean de carácter curativo, indicados por un médico y realizados por un
profesional kinesiológico o médico fisiatra.
h). Atención integral de enfermería. Corresponde a la atención efectuada por una enfermera a pacientes adultos mayores o pacientes postrados, post-operados, en condición
terminal, oncológicos o con secuelas funcionales severas.
i). Atención integral de nutricionista. Tendrá cobertura, tanto la atención integral de nutricionista, como la atención de nutricionista, siempre y cuando sea consecuencia de una
derivación del médico tratante.
j). Pago asociado a diagnóstico (PAD) dental. Corresponde a un conjunto de prestaciones dentales de características generales y especialidad. Podrán acceder a la
bonificación de tratamientos los beneficiarios que tengan entre 12 años y 34 años 11 meses 29 días, que presenten lesiones de caries de uno o más dientes y/o necesidad de
tratamiento endodóntico. Se aplicará la cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y según las condiciones detalladas en las normas técnico-
administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación. Se aplicará cobertura a los códigos que correspondan, de acuerdo con el diagnóstico y a
los tratamientos aplicados según lo informado explícitamente por el odontólogo tratante.
La cobertura del PAD de atención Odontológica Integral del paciente Oncológico, no contempla límite de edad para los beneficiarios.
k). Pago asociado a diagnóstico (PAD) fertilidad. Cobertura en tratamientos de fertilidad de baja y alta complejidad para hombres y mujeres. Tendrán cobertura los
beneficiarios que cumplan con los criterios establecidos en las normas técnico-administrativas definidas por Ministerio de Salud, según los topes y porcentajes dispuestos en su
Plan de Salud.
l). Pago asociado a diagnóstico (PAD) Clínica de lactancia. Podrán acceder al conjunto de prestaciones de carácter integral, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o
hijas tengan entre 0 y 6 meses de edad que presenten dificultades en el proceso de amamantamiento. Tendrán cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de
Salud y acorde las condiciones detalladas para estos paquetes en las normas técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación.
m). Pago asociado a diagnóstico (PAD) Mal nutrición infantil. Podrán acceder al conjunto integral de prestaciones, las beneficiarias o beneficiarios cuyos hijos o hijas tengan
entre 7 y 72 meses, que presenten malnutrición infantil, tendrán cobertura según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud y acorde las condiciones detalladas para
estos paquetes en las normas técnico-administrativas dictadas por el Ministerio de Salud vigentes a la fecha de la prestación.
n). Urgencia. Las prestaciones que sean otorgadas en el servicio de urgencias, tendrán bonificación según porcentajes y límites definidos en el Plan de Salud. De ser atendido
en alguno de los prestadores definidos en el punto I.1 la cobertura será definida como preferente, de realizar la atención en cualquier otro prestador, la cobertura será bonificada
como libre elección. Si el prestador es Clínica Alemana de Santiago, la cobertura será según se indica en el ítem l.3.O Urgencia Integral.
o). Urgencia integral. Considera la cobertura de todas las prestaciones, medicamentos, insumos, procedimientos y toda atención que el paciente reciba en el servicio de
urgencia de Clínica Alemana de Santiago. Se entenderá como terminado el evento, cuando el paciente es dado de alta del servicio de urgencia. Ante este evento el beneficiario
deberá realizar el copago definido en el cuadro de Urgencia Integral, según corresponda el caso.
En el caso de que el paciente sea hospitalizado, la cobertura será equivalente a los porcentajes de hospitalización desde el ingreso a la urgencia y en este caso no aplicará
cobertura en la modalidad de urgencia integral.
La categorización de la urgencia integral se realizará en base a distintos parámetros con la siguiente relación:L
g Condición de atención de maternidad: aquella atención de urgencia que requiera: ecografía obstétrica con o sin estudio fetal; ecografía transvaginal o transrectal; ecografía
obstétrica y/o ginecológica 4D; ecografía doppler de vasos placentarios o doppler obstétrico multisistémico. Por lo tanto, no será la condición de embarazo la que determine la
categorización de maternidad; si no las prestaciones que se realicen, lo anterior independiente de la edad del beneficiario.L
g Condición de atención pediátrica: aquella atención de urgencia para menores de 15 añosV
g Condición de atención adulto: aquella atención de urgencia para beneficiarios con 15 años o más.
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Plan Esencial 70H/70A
Plan de Salud Complementario con
Prestadores Preferentes
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p). Marcos y cristales ópticos. Tendrán cobertura todo marco, cristal o lente de contacto, que haya sido recetado por un médico oftalmólogo que tenga como finalidad la
corrección dióptrica. Sólo en el caso de presbicia, no se requerirá receta médica para otorgar la cobertura.
q). Cobertura internacional. Para hacer uso de la cobertura internacional, el afiliado deberá presentar toda la documentación que acredite detalladamente el diagnóstico,
antecedentes médicos, prestaciones realizas en el extranjero y el pago de dichas prestaciones. Todos los documentos deberán estar traducidos al español y deben haber sido
previamente certificados por la autoridad local competente y apostillado en el Ministerio de Relaciones Exteriores en caso de que el idioma de origen sea distinto al español. Una
vez recibidos los antecedentes, la contraloría médica evaluará si corresponde o no realizar el reembolso según lo indicado en el plan de salud del afiliado.
Las coberturas GES y cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) se otorgarán exclusivamente en prestadores ubicados en territorio nacional que formen parte
de red Isapre.
r). Topes anuales. Tanto el tope general anual por beneficiario como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden la suma de las bonificaciones de las
prestaciones libre elección y preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia beneficio.
s). Bonificación. Corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año haya alcanzado el tope
de bonificación máximo anual, la Isapre continuará bonificando de acuerdo a la cobertura mínima que establece la normativa vigente. En ningún caso el plan bonificará menos
que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor.
Una vez caracterizado el beneficiario, se determinará la complejidad de la atención según lo siguiente:
Atención Compleja: aquella atención que requiera a lo menos alguna de las siguientes prestaciones: sutura mediana; sutura mayor; sutura de tendón; atención de cirujano
plástico; algún tipo de endoscopía digestiva o urológica; tomografías; resonancia magnética o cualquiera de las prestaciones homólogas a los siguientes Códigos Fonasa:
402009, 402011, 402012, 402014, 402019, 402023, 402024, 402025, 402027, 402031,402032, 402035, 402038, 402041,402033.
Atención Simple: aquella atención que no requiera ninguna de las prestaciones mencionadas en el apartado anterior.
Para los siguientes casos la bonificación será según lo definido en el plan y no se considerará la urgencia integral:
5/6
a) U.F.: Unidad de Fomento
b) Arancel Esencial: Listado de prestaciones médicas definidas ante la Superintendencia de Salud, que identifican todas las prestaciones que serán bonificables por el plan de
salud. Toda aquella prestación médica que esté fuera del arancel se considerará como “no bonificable”.
c) Pago asociado a diagnóstico (PAD). Conjunto de prestaciones médicas estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología determinada,
considerando tanto la resolución de la patología, como además, las complicaciones derivadas de ellas.
d) Prestación médica. Corresponde a la ejecución de acciones de salud que persiguen como resultado final confirmar un diagnóstico, efectuar un tratamiento y/o realizar el
seguimiento de un determinado problema de salud.
e) Copago. Pago que debe realizar el afiliado por la diferencia de la cobertura otorgada por el plan de salud y el valor Arancel de la prestación médica en la institución de salud.
II: Definiciones
a) Para la bonificación y topes, el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha Unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de cotizaciones, el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha Unidad tenga el último día del mes en que se devenga la remuneración.
a) La cobertura preferente aplicará exclusivamente para aquellas prestaciones médicas que forman parte de la capacidad técnica del prestador preferente nominado en el plan
b) Se considerará como insuficiencia, cuando un prestador preferente se encuentre imposibilitado de realizar las prestaciones que forman parte de la oferta preferente del plan,
en un tiempo superior al definido en los tiempos máximos de espera que se detallan a continuación.
III: Valor de conversión de la Unidad de Fomento
Cuando el paciente requiera atención psiquiátrica.
Todas las atenciones de urgencia realizadas en los servicios de Maitencillo o la Parva.
El traslado en ambulancia o helicóptero no está incluido en la cobertura de urgencia integral
En la eventualidad de requerir exámenes o atenciones de salud de seguimiento, posterior al evento que originó la urgencia integral, éstos no estarán considerados
dentro del copago de urgencia integral y tendrán cobertura según las condiciones del Plan de Salud.
IV: Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestadores preferentes
Plan Esencial 70H/70A
Plan de Salud Complementario con
Prestadores Preferentes
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corrección dióptrica. Sólo en el caso de presbicia, no se requerirá receta médica para otorgar la cobertura.
q). Cobertura internacional. Para hacer uso de la cobertura internacional, el afiliado deberá presentar toda la documentación que acredite detalladamente el diagnóstico,
antecedentes médicos, prestaciones realizas en el extranjero y el pago de dichas prestaciones. Todos los documentos deberán estar traducidos al español y deben haber sido
previamente certificados por la autoridad local competente y apostillado en el Ministerio de Relaciones Exteriores en caso de que el idioma de origen sea distinto al español. Una
vez recibidos los antecedentes, la contraloría médica evaluará si corresponde o no realizar el reembolso según lo indicado en el plan de salud del afiliado.
Las coberturas GES y cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) se otorgarán exclusivamente en prestadores ubicados en territorio nacional que formen parte
de red Isapre.
r). Topes anuales. Tanto el tope general anual por beneficiario como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden la suma de las bonificaciones de las
prestaciones libre elección y preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia beneficio.
s). Bonificación. Corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año haya alcanzado el tope
de bonificación máximo anual, la Isapre continuará bonificando de acuerdo a la cobertura mínima que establece la normativa vigente. En ningún caso el plan bonificará menos
que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura del Fonasa en su modalidad de Libre Elección, el que sea mayor.
Una vez caracterizado el beneficiario, se determinará la complejidad de la atención según lo siguiente:
Atención Compleja: aquella atención que requiera a lo menos alguna de las siguientes prestaciones: sutura mediana; sutura mayor; sutura de tendón; atención de cirujano
plástico; algún tipo de endoscopía digestiva o urológica; tomografías; resonancia magnética o cualquiera de las prestaciones homólogas a los siguientes Códigos Fonasa:
402009, 402011, 402012, 402014, 402019, 402023, 402024, 402025, 402027, 402031,402032, 402035, 402038, 402041,402033.
Atención Simple: aquella atención que no requiera ninguna de las prestaciones mencionadas en el apartado anterior.
Para los siguientes casos la bonificación será según lo definido en el plan y no se considerará la urgencia integral:
5/6
a) U.F.: Unidad de Fomento
b) Arancel Esencial: Listado de prestaciones médicas definidas ante la Superintendencia de Salud, que identifican todas las prestaciones que serán bonificables por el plan de
salud. Toda aquella prestación médica que esté fuera del arancel se considerará como “no bonificable”.
c) Pago asociado a diagnóstico (PAD). Conjunto de prestaciones médicas estandarizadas, que permiten resolver en forma integral un diagnóstico o patología determinada,
considerando tanto la resolución de la patología, como además, las complicaciones derivadas de ellas.
d) Prestación médica. Corresponde a la ejecución de acciones de salud que persiguen como resultado final confirmar un diagnóstico, efectuar un tratamiento y/o realizar el
seguimiento de un determinado problema de salud.
e) Copago. Pago que debe realizar el afiliado por la diferencia de la cobertura otorgada por el plan de salud y el valor Arancel de la prestación médica en la institución de salud.
II: Definiciones
a) Para la bonificación y topes, el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha Unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
b) Para el pago de cotizaciones, el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha Unidad tenga el último día del mes en que se devenga la remuneración.
a) La cobertura preferente aplicará exclusivamente para aquellas prestaciones médicas que forman parte de la capacidad técnica del prestador preferente nominado en el plan
b) Se considerará como insuficiencia, cuando un prestador preferente se encuentre imposibilitado de realizar las prestaciones que forman parte de la oferta preferente del plan,
en un tiempo superior al definido en los tiempos máximos de espera que se detallan a continuación.
III: Valor de conversión de la Unidad de Fomento
Cuando el paciente requiera atención psiquiátrica.
Todas las atenciones de urgencia realizadas en los servicios de Maitencillo o la Parva.
El traslado en ambulancia o helicóptero no está incluido en la cobertura de urgencia integral
En la eventualidad de requerir exámenes o atenciones de salud de seguimiento, posterior al evento que originó la urgencia integral, éstos no estarán considerados
dentro del copago de urgencia integral y tendrán cobertura según las condiciones del Plan de Salud.
IV: Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestadores preferentes
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g) En el caso de término de la existencia legal de el o los prestadores individualizados en el plan; pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura; paralización
permanente de sus actividades, o sustitución de la especialidad médica a que se orientaban al momento de celebrar el contrato, el beneficiario podrá seleccionar cualquier otro
prestador de los prestadores definidos en convenio en la letra I.1.
h) El término del convenio entre un prestador e Isapre Esencial, o cualquier modificación que éstos le introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le
corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones de salud recibidas en el respectivo prestador. En la anualidad correspondiente la Isapre podrá adecuar el contrato y
ofrecer una alternativa al afiliado.
a) Falta de derivación en caso de insuficiencia del prestador, derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de atención efectiva
y oportuna por parte del prestador derivado.
b) Falta de otorgamiento de atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el plan.
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá
ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquél en que se efectuó
el último reajuste y el mes anteprecedente a aquél en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
Para el caso que desaparezca dicho índice se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas son
independientes de la obligación de la Isapre de otorgar nuevas prestaciones que se incorporen al arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación y otorgar como mínimo las que dicho arancel asegura.
f) Modificaciones especiales del plan con prestadores preferentes
Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso primero del artículo 197 del D.F.L N°1, la Isapre ofrecerá un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado y se fundamenta en cualquiera
de las situaciones previstas definidas a continuación:
Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los
prestadores individualizados en el plan.
t Si la institución incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:
c) En el evento que un beneficiario requiera atención de urgencia, podrá acercarse a cualquier prestador de su preferencia. Si dicho prestador se encuentra en convenio y
definido en el punto I.1 entonces la cobertura será la definida en el plan de salud como preferente. En caso contrario la cobertura será según lo definido como Libre Elección. En
caso de que el prestador sea Clínica Alemana de Santiago, aplicará la cobertura definida como Urgencia Integral en las condiciones detallas en la letra I.3.o.
d) La cobertura de traslado médico aplicará si y sólo si, por motivo de urgencia médica, el beneficiario se encuentra hospitalizado en un prestador que no pertenece a la red de
prestadores en convenio o red Preferente de su Plan de Salud, definidos en el punto I.1. o en su defecto, por solicitud explícita del médico tratante previa evaluación y
autorización por parte de la Isapre. Para ambos casos, es el médico tratante quien debe acreditar la condición del paciente para ser trasladado. La bonificación se efectuará
según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud.
e) El beneficiario tendrá derecho a solicitar una segunda opinión médica, para esto, podrá consultar a cualquier otro médico contemplado dentro de los prestadores en convenio,
o en su defecto a cualquier otro médico mediante la Modalidad de Libre Elección.
En caso de generarse opiniones médicas divergentes, el beneficiario podrá solicitar una instancia médica para dar solución, esta consistirá en el pronunciamiento del director
médico; jefe de servicio u otro profesional que cumpla similar función en el prestador preferente individualizado en el plan.
V. Reajuste del Arancel de Prestaciones
Ante esta situación, el beneficiario tendrá derecho a solicitar a la Isapre la derivación a otro prestador. La derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de las prestaciones
específicas que no pudieron ser brindadas por los prestadores preferentes, las que serán bonificadas de forma equivalente a las condiciones de cobertura en el prestador que dio
origen a la derivación.
Los tiempos de espera máximos definidos se considerarán como días corridos desde el día siguiente al que el beneficiario realice el requerimiento respectivo en la Isapre.
Consulta médica de especialidad salvo: Gastroenterología, Reumatología,
Dermatología, Urología, Oncología, Hematología y Psiquiatría
Consultas médicas en las especialidades de: Gastroenterología,
Reumatología, Dermatología, Urología, Oncología, Hematología y Psiquiatría
Exámenes
Procedimiento diagnósticos y terapéuticos
Intervención quirúrgica
15 días
28 días
7 días
15 días
20 días
Tipo de prestación Tiempo de espera máximo
Plan Esencial 70H/70A
Plan de Salud Complementario con
Prestadores Preferentes
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g) En el caso de término de la existencia legal de el o los prestadores individualizados en el plan; pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura; paralización
permanente de sus actividades, o sustitución de la especialidad médica a que se orientaban al momento de celebrar el contrato, el beneficiario podrá seleccionar cualquier otro
prestador de los prestadores definidos en convenio en la letra I.1.
h) El término del convenio entre un prestador e Isapre Esencial, o cualquier modificación que éstos le introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le
corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones de salud recibidas en el respectivo prestador. En la anualidad correspondiente la Isapre podrá adecuar el contrato y
ofrecer una alternativa al afiliado.
a) Falta de derivación en caso de insuficiencia del prestador, derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el plan o falta de atención efectiva
y oportuna por parte del prestador derivado.
b) Falta de otorgamiento de atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en el plan.
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá
ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquél en que se efectuó
el último reajuste y el mes anteprecedente a aquél en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
Para el caso que desaparezca dicho índice se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas son
independientes de la obligación de la Isapre de otorgar nuevas prestaciones que se incorporen al arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su
incorporación y otorgar como mínimo las que dicho arancel asegura.
f) Modificaciones especiales del plan con prestadores preferentes
Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso primero del artículo 197 del D.F.L N°1, la Isapre ofrecerá un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado y se fundamenta en cualquiera
de las situaciones previstas definidas a continuación:
Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los
prestadores individualizados en el plan.
t Si la institución incurre en alguno de los siguientes incumplimientos:
c) En el evento que un beneficiario requiera atención de urgencia, podrá acercarse a cualquier prestador de su preferencia. Si dicho prestador se encuentra en convenio y
definido en el punto I.1 entonces la cobertura será la definida en el plan de salud como preferente. En caso contrario la cobertura será según lo definido como Libre Elección. En
caso de que el prestador sea Clínica Alemana de Santiago, aplicará la cobertura definida como Urgencia Integral en las condiciones detallas en la letra I.3.o.
d) La cobertura de traslado médico aplicará si y sólo si, por motivo de urgencia médica, el beneficiario se encuentra hospitalizado en un prestador que no pertenece a la red de
prestadores en convenio o red Preferente de su Plan de Salud, definidos en el punto I.1. o en su defecto, por solicitud explícita del médico tratante previa evaluación y
autorización por parte de la Isapre. Para ambos casos, es el médico tratante quien debe acreditar la condición del paciente para ser trasladado. La bonificación se efectuará
según los topes y porcentajes definidos en el Plan de Salud.
e) El beneficiario tendrá derecho a solicitar una segunda opinión médica, para esto, podrá consultar a cualquier otro médico contemplado dentro de los prestadores en convenio,
o en su defecto a cualquier otro médico mediante la Modalidad de Libre Elección.
En caso de generarse opiniones médicas divergentes, el beneficiario podrá solicitar una instancia médica para dar solución, esta consistirá en el pronunciamiento del director
médico; jefe de servicio u otro profesional que cumpla similar función en el prestador preferente individualizado en el plan.
V. Reajuste del Arancel de Prestaciones
Ante esta situación, el beneficiario tendrá derecho a solicitar a la Isapre la derivación a otro prestador. La derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de las prestaciones
específicas que no pudieron ser brindadas por los prestadores preferentes, las que serán bonificadas de forma equivalente a las condiciones de cobertura en el prestador que dio
origen a la derivación.
Los tiempos de espera máximos definidos se considerarán como días corridos desde el día siguiente al que el beneficiario realice el requerimiento respectivo en la Isapre.
Consulta médica de especialidad salvo: Gastroenterología, Reumatología,
Dermatología, Urología, Oncología, Hematología y Psiquiatría
Consultas médicas en las especialidades de: Gastroenterología,
Reumatología, Dermatología, Urología, Oncología, Hematología y Psiquiatría
Exámenes
Procedimiento diagnósticos y terapéuticos
Intervención quirúrgica
15 días
28 días
7 días
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Tipo de prestación Tiempo de espera máximo
Plan Esencial 70H/70A
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