Plan Fundación - Santa María Omega CSMF01 Precio Base UF 1,52
CODIGO PLAN: CSMF01
Montos
PRESTADORES Máximos
DERIVADOS (j) Usuarios/
% Tope % Tope Año ( k )
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) URGENCIAS (b)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora 1,41 veces AIF
UTI - UCI - Intermedio
Día Cama Transitorio Observación
Exámenes de Laboratorio - Imagenología 0,90 veces AIF
Derecho Pabellón 1,41 veces AIF
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 0,90 veces AIF
Honorarios Médico Quirúrgicos 1,41 veces AIF
Procedimientos 0,90 veces AIF
Medicamentos ( c ) Sin Tope
Materiales Clínicos ( c ) Sin Tope
Prótesis y Órtesis 13,01 UF 25,50 UF
Consulta Médica Hospitalaría 0,93 veces AIF
Día Hospitalización Psiquiatrica ( d ) Sin Tope 9,00 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIAS (b)
Consulta Médica 0,93 veces AIF 0,93 veces AIF
Exámenes de Laboratorio 0,90 veces AIF 0,90 veces AIF
Imagenología 0,90 veces AIF 0,90 veces AIF
Honorarios Médico Quirúrgicos 1,41 veces AIF
Procedimientos 0,90 veces AIF
Derecho Pabellón Ambulatorio 1,41 veces AIF
Fonoaudiología 0,90 veces AIF 3,00 UF
Kinesiología. Medicina Física y Rehabilitación 0,90 veces AIF 0,90 veces AIF 4,50 UF
Radioterapia 0,90 veces AIF 0,90 veces AIF
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 0,93 veces AIF 0,93 veces AIF 4,50 UF
Prestaciones dentales (PAD) ( m ) 1,00 veces AIF
Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del cáncer ( e ) 90% Sin Tope 33,50 UF
OTRAS PRESTACIONES
Traslados ( f ) 0,44 veces AIF 0,85 UF
Marcos y Cristales Ópticos ( g ) 0,88 UF 1,05 UF
Prótesis y Ortesis 0,44 veces AIF 70% 0,44 veces AIF 7,00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugía bariátrica ( n )
Atención Dental ( h )
Sin cobertura Preferente
70%
(HMQ sólo con médicos
staff Clínica Santa María)
90%
Sin Tope (i)
Clínica Santa María
Clínica Santa María
66,50 UF
Sin cobertura Preferente
Sin cobertura Preferente
Clínica Indisa
Clínica Indisa
90%
70% Sin Tope
70%
C o n t r a t o d e S a l u d
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
Bonificación
PRESTACIONES Bonificación
Beneficios Asistenciales por Renuncia Expresa a los Excedentes (l)
70%
70%
25% de la cobertura general Sin cobertura Preferente
90%
90%
Sin cobertura Preferente
Tope General Anual por beneficiario UF 1.750
FUN: ___________________
En Santiago, a___de_______________de_______entre la FUNDACIÓN DE SALUD DE TRABAJADORES DEL
BANCO DEL ESTADO DE CHILE, representada por su Administrador Gerente don Jaime León Romo, cédula
de identidad N°8.147.671-3, ambos domiciliados en la ciudad de Santiago, calle Almirante Lorenzo Gotuzzo
N°70, por una parte y por la otra, don (doña) ___________________________
________________________________________________________ cédula de identidad
N°____________________ domiciliado(a) en la ciudad de___________________, se conviene el
presente Contrato de Salud Previsional. Se entenderá formar parte del presente contrato los siguientes
documentos: a) Plan de Salud; b) Condiciones Generales referidas a las estipulaciones contenidas en el
presente documento; c) Declaración de Salud; d) El Formulario Único de Notificación (F.U.N.); e) Arancel de
la Isapre. Los documentos indicados en las letras a), b), c) y d), serán firmados por el afiliado y el
representante de la Isapre y el documento a que se refiere la letra e) será suscrito sólo por el representante
de la Isapre y se encontrará siempre a disposición de los cotizantes y beneficiarios en las oficinas de la
Isapre.
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CODIGO PLAN: CSMF01
Montos
PRESTADORES Máximos
DERIVADOS (j) Usuarios/
% Tope % Tope Año ( k )
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) URGENCIAS (b)
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora 1,41 veces AIF
UTI - UCI - Intermedio
Día Cama Transitorio Observación
Exámenes de Laboratorio - Imagenología 0,90 veces AIF
Derecho Pabellón 1,41 veces AIF
Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación 0,90 veces AIF
Honorarios Médico Quirúrgicos 1,41 veces AIF
Procedimientos 0,90 veces AIF
Medicamentos ( c ) Sin Tope
Materiales Clínicos ( c ) Sin Tope
Prótesis y Órtesis 13,01 UF 25,50 UF
Consulta Médica Hospitalaría 0,93 veces AIF
Día Hospitalización Psiquiatrica ( d ) Sin Tope 9,00 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIAS (b)
Consulta Médica 0,93 veces AIF 0,93 veces AIF
Exámenes de Laboratorio 0,90 veces AIF 0,90 veces AIF
Imagenología 0,90 veces AIF 0,90 veces AIF
Honorarios Médico Quirúrgicos 1,41 veces AIF
Procedimientos 0,90 veces AIF
Derecho Pabellón Ambulatorio 1,41 veces AIF
Fonoaudiología 0,90 veces AIF 3,00 UF
Kinesiología. Medicina Física y Rehabilitación 0,90 veces AIF 0,90 veces AIF 4,50 UF
Radioterapia 0,90 veces AIF 0,90 veces AIF
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología 0,93 veces AIF 0,93 veces AIF 4,50 UF
Prestaciones dentales (PAD) ( m ) 1,00 veces AIF
Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del cáncer ( e ) 90% Sin Tope 33,50 UF
OTRAS PRESTACIONES
Traslados ( f ) 0,44 veces AIF 0,85 UF
Marcos y Cristales Ópticos ( g ) 0,88 UF 1,05 UF
Prótesis y Ortesis 0,44 veces AIF 70% 0,44 veces AIF 7,00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugía bariátrica ( n )
Atención Dental ( h )
Sin cobertura Preferente
70%
(HMQ sólo con médicos
staff Clínica Santa María)
90%
Sin Tope (i)
Clínica Santa María
Clínica Santa María
66,50 UF
Sin cobertura Preferente
Sin cobertura Preferente
Clínica Indisa
Clínica Indisa
90%
70% Sin Tope
70%
C o n t r a t o d e S a l u d
LIBRE ELECCIÓN OFERTA PREFERENTE
Bonificación
PRESTACIONES Bonificación
Beneficios Asistenciales por Renuncia Expresa a los Excedentes (l)
70%
70%
25% de la cobertura general Sin cobertura Preferente
90%
90%
Sin cobertura Preferente
Tope General Anual por beneficiario UF 1.750
FUN: ___________________
En Santiago, a___de_______________de_______entre la FUNDACIÓN DE SALUD DE TRABAJADORES DEL
BANCO DEL ESTADO DE CHILE, representada por su Administrador Gerente don Jaime León Romo, cédula
de identidad N°8.147.671-3, ambos domiciliados en la ciudad de Santiago, calle Almirante Lorenzo Gotuzzo
N°70, por una parte y por la otra, don (doña) ___________________________
________________________________________________________ cédula de identidad
N°____________________ domiciliado(a) en la ciudad de___________________, se conviene el
presente Contrato de Salud Previsional. Se entenderá formar parte del presente contrato los siguientes
documentos: a) Plan de Salud; b) Condiciones Generales referidas a las estipulaciones contenidas en el
presente documento; c) Declaración de Salud; d) El Formulario Único de Notificación (F.U.N.); e) Arancel de
la Isapre. Los documentos indicados en las letras a), b), c) y d), serán firmados por el afiliado y el
representante de la Isapre y el documento a que se refiere la letra e) será suscrito sólo por el representante
de la Isapre y se encontrará siempre a disposición de los cotizantes y beneficiarios en las oficinas de la
Isapre.
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