ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL FLEM 2 Plan de Salud Complementario con Modalidad Libre Elección Plan con cobertura reducida en prestaciones obstétricas y de neonatología Para Usted, una Isapre de Médicos
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama100%4,80 UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios100%7,08 UF Día Cama Cuidados Intermedios100%4,80 UF Día Cama Sala Cuna100%2,64 UF Día Cama Incubadora100%4,80 UF Exámenes de Laboratorio100%1,26 VAM Imagenología100%1,26 VAM Kinesiología100%1,26 VAM Derecho de Pabellón100%4,00 VAM Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%40,00 UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización) (***)100%20,00 UF Procedimientos100%1,35 VAM Honorarios Médicos Quirúrgicos100%3,50 VAM Visita por Médico Tratante100%0,40 UF Visita por Médico Interconsultor100%0,40 UF Traslados Médicos100%1,53 UF Quimioterapia100%40,00 UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis100%10,80 UF AMBULATORIAS Consulta Médica80%0,36 UF Consulta Oftalmológica80%0,45 UF Exámenes de Laboratorio90%1,17 VAM Imagenología90%1,17 VAM Procedimientos90%1,30 VAM Kinesiología90%1,00 VAM2,98 UF Fonoaudiología90%1,00 VAM2,83 UF Radioterapia (Incluye Insumos)90%14,00 UF Quimioterapia90%40,00 UF Prótesis y Ortesis90%7,85 UF Lentes con Fuerza Dióptrica90%0,50 UF Atención Integral de Enfermería y Nutricionista (****)90%0,57 UF1,71 UF Honorarios Médicos Quirúrgicos100%2,70 VAM Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)100%1,00 UF Pabellón Ambulatorio100%3,90 VAM Medicamentos, Materiales Clínicos e Insumos Por Cirugía Ambulatoria (***)100%40,00 UF PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Psiquiatría100%0,93 UF13,95 UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios100%1,27 VAM4,02 UF Consulta Psiquiátrica90%2,16 VAM2,06 UF Consulta Psicológica90%2,16 VAM2,06 UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios90%1,00 VAM2,00 UF PRESTACIONES % Bonificación sobre Valor Real de la Prestación TOPE DE BONIFICACION U.F. o Veces Arancel (1) TOPE MÁXIMO Año Contrato por Beneficiario en U.F. (2) AMPLIACIÓN DE COBERTURA (3) 100% Valor Factura Sin Tope Si Pieza Individual MÁS SIMPLE con Baño Privado de Hospital o Clínica es Menor o igual a 4,50 U.F. (**) COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2)(VER NOTAS EXPLICATIVAS DE PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD). COBERTURA DENTAL SIN BONIFICACIÓN EN EL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontólogos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida.El listado de prestadores y el Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre. OTRAS COBERTURAS COBERTURA 25% DE LA COBERTURA DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LAS PRESTACIONES OBSTÉTRICAS (PARTO, CÉSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGÍA TENDRÁN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIÓN. -Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad libre elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliación de Cobertura expresada en la columna 3 del Plan complementario de Salud. -No será aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL Nº 1 de Salud de 2005. VAM : VECES ARANCEL MASVIDA 95% Nivel I (*) Fleming 2 FLEM2FECHA: F.U.N. No:X Plan con Cobertura Reducida en prestaciones Obstétricas y de Neonatología INDIVIDUAL: CODIGO:4746
FLEM 2 Firma y Timbre de la IsapreFirma Cotizante Fecha:Nombre: RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION Por la renuncia a los excedentes de cotización, Isapre Masvida otorgará un aumento en la cobertura de las siguientes prestaciones: % Bonificación sobre Valor Real (o valor Factura) Tope Expresado en Unidad de Fomento Consulta Médica90%0,43 UF Consulta Oftalmológica90%0,51 UF GRUPOSCOTIZANTECARGA DE EDADHOMBREMUJERHOMBREMUJER 0 a menos de2 Años6,306,306,306,30 2 a menos de5 Años6,306,306,306,30 5 a menos de 10 Años6,306,306,306,30 10 a menos de 15 Años6,306,306,306,30 15 a menos de 20 Años1,006,301,006,30 20 a menos de 25 Años1,006,301,006,30 25 a menos de 30 Años1,006,301,006,30 30 a menos de 35 Años1,006,301,006,30 35 a menos de 40 Años1,106,301,106,30 40 a menos de 45 Años1,206,301,206,30 45 a menos de 50 Años1,506,301,506,30 50 a menos de 55 Años1,806,301,806,30 55 a menos de 60 Años3,556,303,556,30 60 a menos de 65 Años6,006,466,006,46 65 a menos de 70 Años6,906,906,906,90 70 a menos de 75 Años7,807,807,807,80 75 a menos de 80 Años8,408,408,408,40 80 y más Años8,508,508,508,50 IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 33 IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3UNIDAD: PESOS PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) PRECIO BASEUnidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO5.000U.F. Año/Contrato Se deja constancia que el aumento en la cobertura regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización. RUT: CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, NO se encuentre embarazada. El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud: a)Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en elcualpodránefectuarselosajustesquecorrespondanenrelaciónalosrestantesbeneficiosdelnuevoplan. b)Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. Para Usted, una Isapre de Médicos
FLEM 2 ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCION NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: (1) COBERTURAS: -Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre MASVIDA S.A.. -Cobertura Internacional:La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas. -(*)Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiología, cuyas prestaciones estén pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados en la columna Ampliación de Cobertura, sólo mediante lamodalidad de Orden de Atención (Bono). (**)Se cumple requisito para obtener Ampliación de Coberturasi se dan las siguientes dos condiciones: (1)Que el valor de la Pieza Individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial (día cama estándar) sea menor o igual al valor estipulado en el recuadro de Ampliación de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos asistenciales(*****). (2)Y que el beneficiario opte por el día cama estándar del establecimiento u otra de menor valor. La opción de Ampliación de Cobertura se perderá cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso operará el porcentaje de bonificación y los Topes expresados en la columna (1). -(***)Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales ClínicossedarásolamenteaaquellosadministradosdurantelaHospitalizaciónenelCentroAsistencial. -(****)La cobertura para Nutricionista solamente procede bajo indicación médica o derivación de un Control de Medicina Preventiva y para pacientes entre los 15 y 35 años. -Quimioterapia:El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Médicos, administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas. -(*****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estándar está disponible en las oficinas de atención de público de la isapre. (2) DEFINICIONES: Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria:Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria. Box Ambulatorio:La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas. Cirugía Ambulatoria:Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos. (3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR: -La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente al último día del mes anterior al otorgamiento de la prestación. -La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. (4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES: -Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya experimentado el I.P.C. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30díasdespuésdequeelAranceldelFondoNacionaldeSaludseapublicadoenelDiarioOficial.