PlanPLENO PREFERENTE PLCCH 22 ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL PLENO PREFERENTE Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes Clínica Chillán de Chillán PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO ESPONTÁNEO Y NEONATOLOGÍA Y CIRUGÍAS BARIÁTRICAS Y FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPEÚTICAS Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA Día Cama100%5,10UF Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios100%11,45UF Día Cama Cuidados Intermedios100%5,46UF Exámenes de Laboratorio100%1,60VAM Imagenología100%1,60VAM Kinesiología100%1,60VAM Derecho de Pabellón100%4,20VAM Medicamentos(Por evento durante la Hospitalización)(***)100%32,50UF20,00UF Materiales e Insumos Clínicos (Por evento durante la Hospitalización)(***)100%13,00UF6,00UF Procedimientos100%1,60VAM1,40VAM Honorarios Médicos Quirúrgicos100%5,61VAM4,20VAM Visita por Médico Tratante100%0,55UF0,40UF Visita por Médico Interconsultor100%0,55UF0,40UF Traslados Médicos100%1,30UF Quimioterapia100%22,00UF Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis100%10,80UF AMBULATORIAS Consulta Médica80%0,55UF Consulta Oftalmológica80%0,62UF Exámenes de Laboratorio80%1,55VAM Imagenología80%1,55VAM Procedimientos80%1,50VAM Kinesiología80%1,35VAM2,85UF Fonoaudiología80%1,35VAM2,70UF Radioterapia (Incluye Insumos)80%25,00UF Quimioterapia80%22,00UF Prótesis y Ortesis80%9,00UF Lentes con Fuerza Dióptrica80%0,45UF Atención Integral de Enfermería80%0,57UF1,71UF Atención Integral Nutricionista (****)80%0,57UF1,71UF Prestaciones Dentales (PAD) (*****)80%1,00VAM Honorarios Médicos Quirúrgicos100%5,61VAM4,20VAM Box Ambulatorio (por menos de 4 horas)100%1,00UF Pabellón Ambulatorio100%4,00VAM PRESTACIONES RESTRINGIDAS Día Cama Sala Cuna100%1,00UF Día Cama Incubadora100%1,50UF Día Cama Psiquiatría100%1,20UF18,00UF Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios100%2,00VAM2,70UF Honorarios Matrona100%1,50VAM Consulta Psiquiátrica80%2,20VAM2,20UF Consulta Psicológica80%2,20VAM2,20UF Resonancia Nuclear Magnética Ambulatoria80%1,55VAM Scanner y Ecografías Ambulatorias80%1,55VAM Psicoterapia y Procedimientos Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios80%1,35VAM2,00UF Consulta Institucional de Urgencia (a)COPAGO MÁXIMO: 20% SIN TOPE en Clínica Chillán de Chillán,Consulta de urgencia Libre Elección se Cl. Universitaria de Concepción y Cl. Las Lilas de Santiagobonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección CLINICA CHILLÁN DE CHILLÁN (1) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (2) COBERTURA PREFERENTE(•) % Bonificación sobre valor real (o valor factura) 80% SIN TOPE en Clínica Chillán (*) 100% SIN TOPE, Clínica Chillán de Chillán. PRESTACIONESTOPE DE BONIFICACION U.F. o Veces Arancel (3) TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/año (4) COBERTURA LIBRE ELECCION 100% SIN TOPECL. CHILLAN (Hospitalización en Habitación Doble) 80% SIN TOPE CL. Univarsitaria de Concepción (Hospitalización en Habitación Doble) 70% SIN TOPE CL. LAS LILAS de Santiago (Hospitalización en Habitación Individual más simple con baño privado). (**) PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA LAS AMAPOLAS DE CHILLÁN,(Hospitalización en Habitación Doble). COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4). OTRAS TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)VAM : VECES ARANCEL MASVIDA Exámenes10 días RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización. % Bonificación sobre Valor real de la Prestación Topes de Bonificación expresados en Unidades de Fomento Consulta Médica80%0,63 Consulta Oftalmológica80%0,71 PlanPLENO PREFERENTE PLCCH 22 Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesárea, Aborto Espontáneo, Neonatología en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas. SIN TOPE 6121 COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida. El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre Masvida.El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre. (•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente. Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE SIN TOPE Sin Cobertura Preferente SIN TOPE Sin Cobertura Preferente
Firma Representante IsapreFirma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre:Nombre: RUT:RUT: Fecha: ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA CHILLÁN DE CHILLÁN. NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1.- COBERTURAS -(*)La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética y scanner y ecografías ambulatorias, será otorgada única y exclusivamente en Clínica Chillán de Chillán. -(**)Cobertura Preferente. Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Chillán. Clínica Universitaria de Concepción y Clinica Las Lilas de Santiago. La atención Hospitalizada sin tope se aplicará en Habitación Doble de Clínica Chillan, Habitación Doble de Clínica Universitaria de Concepción y Habitación Individual más simple con Baño Privado de Clínica Las Lilas de Santiago. En caso de utilizar una habitación de mayor valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección. -(a)Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso, Clínica Chillán, Clínica Universitaria de Concepción y Clinica Las Lilas de Santiago., efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran. CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estará obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite. El(la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud: a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan. En todo caso, las partes podrán convenir, de común acuerdo, que el (la) cotizante se incorpore a un plan que otorgue mayores beneficios, realizando los ajustes de precio que correspondan. Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección, la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la Columna 1 del Plan Complementario de Salud. - La cobertura para el parto no podrá ser inferior a la que resulte de aplicar al nuevo plan la proporcionalidad que establece el Artículo 189, letra (g) del D.F.L. Nº 1 más la proporción correspondiente al plan que estaba vigente a la fecha de la modificación.. COBERTURA 25% De la Cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones Obstétricas (Parto, Cesárea o Aborto) o involucradas en Cirugías Bariátricas. 60%de la cobertura del Plan Complementario de Salud en prestaciones involucradas en Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas y Rinoplásticas. PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Según composición del grupo familiar) PRECIO BASEUnidades de Fomento * PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. GRUPOSCOTIZANTECARGA DE EDADHOMBREMUJERHOMBREMUJER 0 a menos de2 Años1,901,901,801,80 2 a menos de5 Años0,900,900,800,80 5 a menos de 10 Años0,700,700,600,60 10 a menos de 15 Años0,700,700,600,60 15 a menos de 20 Años0,701,200,600,70 20 a menos de 25 Años0,802,000,701,40 25 a menos de 30 Años0,852,600,801,60 30 a menos de 35 Años1,002,801,001,85 35 a menos de 40 Años1,052,801,001,85 40 a menos de 45 Años1,252,801,201,85 45 a menos de 50 Años1,402,801,401,85 50 a menos de 55 Años1,903,001,802,00 55 a menos de 60 Años2,403,302,202,20 60 a menos de 65 Años3,203,303,003,00 65 a menos de 70 Años4,004,004,004,00 70 a menos de 75 Años4,004,004,004,00 75 a menos de 80 Años4,004,004,004,00 80 y más Años4,004,004,004,00 IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35 IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3UNIDAD:PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO3.000U.F. Año/Contrato Día Cama Cirugía o Maternidad Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la Hospitalización) Visita por Médico Tratante e Interconsultor Derecho de Pabellón Atención Inmediata Recién Nacido Honorarios Médicos Quirúrgicos y Matrona Exámenes de Laboratorio Imagenología Kinesiología Procedimientos Las Prestaciones Obtétricas (Parto, Cesárea o Aborto) o involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
-Quimioterapia:El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Médicos, administración y preparación de la droga y drogas Antineoplásicas (incluidas y financiadas en el Programa Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA y PANDA) del Ministerio de Salud de Chile). -Cobertura Internacional:La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas. -(***)Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial. -(****)Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestación incluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término. -(*****)Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que están incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponible en la página web de Isapre Masvida. 2.-DEFINICIONES -Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria:Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria. -Box Ambulatorio:La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización de cualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnóstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas. -Cirugía Ambulatoria:Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos. 3.- CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA CHILLÁN DE CHILLÁN. (A) Derivación:Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasión de la Derivación a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el monto que habría correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación. En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados. (B)En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el afiliado deberá acudir a Clínica Chillán de Chillán. En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente, el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. En todo caso, la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajes expresados en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado. (C) Tiempos Máximos de Espera (En días corridos):Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarán a regir desde el Día Hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan. Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a la Isapre su derivación a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con Clínica Chillán de Chillán designen según el diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud. (D) (Prestaciones Específicas que no se otorgan en Clínica Chillán: •Cirugía de epilepsia •Cirugía intrauterina •Cualquier tipo de Transplantes de órganos •Instalación de estimuladores modulares •Puvaterapia total en cabina •Mapeo epicardico durante intervención quirúrgica •Cualquier Cirugía Cardiaca y Hemodinamias •Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea •Día Cama Cuidados Intensivos e Intermedios Pediatría •Manometría esofágica •Radiocirugía •Manometría anorrectal •Radioterapia •Trastornos Psiquiátricos que requieran Hospitalización •Procedimientos e intervenciones no codificadas por Fonasa. •Día cama Cuidados Intensivos e Intermedios Neonatológicos •Extirpación de tumor y/o quiste encéfalo y de hipófisis. La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la modalidad LIBRE ELECCION del Plan Complementario de Salud. (E)Derecho a Traslado:En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de Clínica Chillán de Chillán, podrá ejercer el Derecho a Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida esta autorización, la otra parte deberá acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarán conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección. (F)Término o Modificación de los Convenios Preferentes:En caso de término o modificación de los convenios con el Prestador preferente NO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecerá Planes Alternativos. (G) Segunda Opinión Médica:Ante una decisión del médico tratante el afiliado podra obtener una segunda opinión médica de otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados, que Isapre Masvida designe. (H) Opiniones Médicas Divergentes:Frente a divergencias entre opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a solicitar una segunda opinión médica, le da derecho al cotizante y/o a los beneficiarios del plan de salud de requerir del Director Médico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta del plan de salud, en un plazo maximo de 30 días, un pronunciamiento escrito donde consten los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de quien lo emita. (I)Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica Chillán de Chillán:Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº 1 de Salud, de Septiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones:(1)Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región;(2) Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado;(3)Si Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos en este Plan. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud, entre los planes en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato. (J)Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades, Pérdida Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecerá Planes Alternativos. 4.- VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR -La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. -La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración. 5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES -Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100% de la variación que haya experimentado el IPC. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable 30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial. Clínica Las Lilas de Santiago: • Cualquier tipo de Trasplantes de órganos • Radiocirugía • Manometría esofágica y anorrectal • Instalación de estimuladores modulares • Trastornos Psiquiátricos que requieran Hospitalización • Cirugía intrauterina • Procedimientos e Intervenciones no codificadas por Fonasa • Puvaterapia total en cabina • Día Cama Cuidados Intensivos Pediátricos • Resolutividad para embarazos de menos de 30 semanas CLINICA UNIVERSITARIA de Concepción y/o San Pedro de La Paz: • Cirugía de epilepsia • Cirugía intrauterina • Cualquier tipo de Transplantes de órganos • Instalación de estimuladores modulares • Puvaterapia total en cabina • Mapeo epicardico durante intervención quirúrgica • Cualquier Cirugía Cardiaca • Cirugía Cardiaca con circulación extracorpórea • Manometría esofágica • Radiocirugía • Manometría anorrectal • Radioterapia • Trastornos Psiquiátricos que requieran Hospitalización • Procedimientos e Intervenciones no codificadas por FONASA. PlanPLENO PREFERENTE PLCCH 22