PPLS167
PLENO PLUS SUR 167
Puntuación del plan 6,9
Plan no comercializable
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN CIRUGÍAS
BARIÁTRICAS, FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPEÚTICAS
Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
Plan PREFERENTE
PPLS 167
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
PLENO PLUS SUR
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN CIRUGÍAS
BARIÁTRICAS, FOTORREFRACTIVAS O FOTOTERAPEÚTICAS
Y CIRUGÍAS RINOPLÁSTICAS.
Plan PREFERENTE
PPLS 167
ANEXO DE CONTRATO
DE SALUD PREVISIONAL
PLENO PLUS SUR
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 100% 15,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 17,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 16,00 UF
Exámenes de Laboratorio 100% AV00,5
Imagenología 100% 5,00 VA
Kinesiología y Fisioterapia 100% 5,00 VA
Derecho de Pabellón 100% 8,40 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 100% 110,00 UF 88,00 UF 110,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 310,00 UF 80,00 UF 310,00 UF
Procedimientos (b) 100% 5,80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgico (b) 100% 8,00 VA
Visita por Médico Tratante (b) 100% 1,50 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 100% 1,50 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 3,00 UF
Día Cama Incubadora 100% 3,00 UF
Atención Inmediata del Recién Nacido 100% 0,70 UF
Honorarios Matrona 100% 1,70 VA
Traslados Médicos 100% 1,50 UF
Tratamiento de Quimioterapia 100% 205,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 10,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 80% 2,20 UF
Consulta Psicológica (c) 80% 2,20 UF
Consulta Oftalmológica (c) 80% 2,55 UF
Exámenes de Laboratorio(*) 80% 3,60 VA
Imagenología (*) 80% 3,60 VA
Kinesiología y Fisioterapia 80% 2,80 VA 4,30 UF
Fonoaudiología 80% 2,80 VA 4,20 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 30,00 UF
Tratamiento de Quimioterapia 80% 550,00 UF
Prótesis y Ortesis 80% 10,00 UF
Tratamientos Fertilización Asistida (PAD) (******) 80% 1,00 VA 10,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,75 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 80% 1,00 VA
Procedimientos (b) 80% 3,60 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 100% 7,40 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 2,50 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 8,40 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica).
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier técnica).
Cirugías Rinoplásticas (Cualquer técnica).
8238
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
Sin Cobertura
Preferente
SIN TOPE
Plan con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas.
25% de la cobertura Libre Elección
SIN TOPE
Plan PREFERENTE
PPLS 167
SIN TOPE
TOPE DE BONIFICACIÓN
UF o VECES ARANCEL
(1)
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
SIN TOPE
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (d) 80% 1,00 UF 2,00 UF
PRESTADOR DERIVADO: CLINICA VESPUCIO, CLINICA CORDILLERA, HOSPITAL CLINICO U DE CHILE Y HOSPITAL DEL PROFESOR
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005,
modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio
de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la Prestación Topes de Bonificación expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 80% 35,2
Consulta Oftalmológica 80% 39,2
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio
vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 15 días
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
SIN TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 100% 15,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 17,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 16,00 UF
Exámenes de Laboratorio 100% AV00,5
Imagenología 100% 5,00 VA
Kinesiología y Fisioterapia 100% 5,00 VA
Derecho de Pabellón 100% 8,40 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 100% 110,00 UF 88,00 UF 110,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 310,00 UF 80,00 UF 310,00 UF
Procedimientos (b) 100% 5,80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgico (b) 100% 8,00 VA
Visita por Médico Tratante (b) 100% 1,50 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 100% 1,50 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 3,00 UF
Día Cama Incubadora 100% 3,00 UF
Atención Inmediata del Recién Nacido 100% 0,70 UF
Honorarios Matrona 100% 1,70 VA
Traslados Médicos 100% 1,50 UF
Tratamiento de Quimioterapia 100% 205,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 10,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 80% 2,20 UF
Consulta Psicológica (c) 80% 2,20 UF
Consulta Oftalmológica (c) 80% 2,55 UF
Exámenes de Laboratorio(*) 80% 3,60 VA
Imagenología (*) 80% 3,60 VA
Kinesiología y Fisioterapia 80% 2,80 VA 4,30 UF
Fonoaudiología 80% 2,80 VA 4,20 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 30,00 UF
Tratamiento de Quimioterapia 80% 550,00 UF
Prótesis y Ortesis 80% 10,00 UF
Tratamientos Fertilización Asistida (PAD) (******) 80% 1,00 VA 10,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,75 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 80% 1,00 VA
Procedimientos (b) 80% 3,60 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 100% 7,40 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 2,50 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 8,40 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica).
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier técnica).
Cirugías Rinoplásticas (Cualquer técnica).
100% SIN TOPE:
Clínicas Puerto Montt, Biobio,
Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los
Angeles, Lircay de Talca, Cl. Alemana de
Osorno, Isamédica, Clínica Alemana de
Valdivia; Clínica Alemana de Temuco.
Cl. Cordillera, Vespucio, Dávila, Indisa,
Santa María, Hospital Clínico UC, Clínica
UC Santiago, Cl. San Carlos de Apoquindo,
Universidad De Los Andes
100% SIN TOPE:
Cl. Las Condes de Santiago
(**)
100% SIN TOPE Cl. Cordillera, Vespucio, Dávila,
Cl. Indisa de Santiago, Cl. Santa María de
Santiago, Hospital Clínico UC, Clínica UC Stgo.,
San Carlos de Apoquindo, Cl. Univ. De Los Andes
95% SIN TOPE Cl. Las Condes de Santiago
(b) Staff Médico de dichas clínicas
80% SIN TOPE Cl. Puerto Montt, Biobio,
Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Angeles,
Regional Lircay de Talca, Cl. Alemana de
Osorno, Cl. Cordillera, Vespucio, Indisa, Santa
María, Universidad De Los Andes, Las Condes
de Santiago, Integramédica
( c) Staff Médico de dichas clínicas
100% SIN TOPE Cl. Cordillera, Vespucio, Dávila,
Cl. Indisa de Santiago, Cl. Santa María de
Santiago, Hospital Clínico UC, Clínica UC Stgo.,
San Carlos de Apoquindo, Cl. Univ. De Los Andes,
Cl. Las Condes de Santiago
(b) Staff Médico de dichas clínicas
Día Cama 100% 15,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 17,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 16,00 UF
Exámenes de Laboratorio 100% AV00,5
Imagenología 100% 5,00 VA
Kinesiología y Fisioterapia 100% 5,00 VA
Derecho de Pabellón 100% 8,40 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 100% 110,00 UF 88,00 UF 110,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 310,00 UF 80,00 UF 310,00 UF
Procedimientos (b) 100% 5,80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgico (b) 100% 8,00 VA
Visita por Médico Tratante (b) 100% 1,50 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 100% 1,50 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 3,00 UF
Día Cama Incubadora 100% 3,00 UF
Atención Inmediata del Recién Nacido 100% 0,70 UF
Honorarios Matrona 100% 1,70 VA
Traslados Médicos 100% 1,50 UF
Tratamiento de Quimioterapia 100% 205,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 10,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 80% 2,20 UF
Consulta Psicológica (c) 80% 2,20 UF
Consulta Oftalmológica (c) 80% 2,55 UF
Exámenes de Laboratorio(*) 80% 3,60 VA
Imagenología (*) 80% 3,60 VA
Kinesiología y Fisioterapia 80% 2,80 VA 4,30 UF
Fonoaudiología 80% 2,80 VA 4,20 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 30,00 UF
Tratamiento de Quimioterapia 80% 550,00 UF
Prótesis y Ortesis 80% 10,00 UF
Tratamientos Fertilización Asistida (PAD) (******) 80% 1,00 VA 10,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,75 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 80% 1,00 VA
Procedimientos (b) 80% 3,60 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 100% 7,40 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 2,50 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 8,40 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica).
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier técnica).
Cirugías Rinoplásticas (Cualquer técnica).
8238
SIN
TOPE
Sin
Cobertura
Preferente
SIN
TOPE
SIN
TOPE
Sin Cobertura
Preferente
SIN TOPE
Plan con Cobertura Reducida en Cirugías Bariátricas, Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas y Cirugías Rinoplásticas.
25% de la cobertura Libre Elección
SIN TOPE
Plan PREFERENTE
PPLS 167
SIN TOPE
TOPE DE BONIFICACIÓN
UF o VECES ARANCEL
(1)
PRESTACIONES TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(2)
COBERTURA PREFERENTE (•)
%
Bonificación
sobre
valor real
(o valor factura)
TOPE DE
BONIFICACION
U.F.
o Veces Arancel
(3)
TOPE MAXIMO
DE BONIFICACION
U.F. por
Beneficiario/año
(4)
COBERTURA LIBRE ELECCION
SIN TOPE
Medicamentos e Insumos en Servicio de Urgencia (d) 80% 1,00 UF 2,00 UF
PRESTADOR DERIVADO: CLINICA VESPUCIO, CLINICA CORDILLERA, HOSPITAL CLINICO U DE CHILE Y HOSPITAL DEL PROFESOR
RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005,
modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgará a cambio
de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.
% Bonificación sobre
Valor real de la Prestación Topes de Bonificación expresados
en Unidades de Fomento
Consulta Médica 80% 35,2
Consulta Oftalmológica 80% 39,2
(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO: La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan convenio
vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.
TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)
Exámenes 15 días
VA : VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA
SIN TOPE
SIN
TOPE
SIN
TOPE
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama 100% 15,00 UF
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 17,00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 100% 16,00 UF
Exámenes de Laboratorio 100% AV00,5
Imagenología 100% 5,00 VA
Kinesiología y Fisioterapia 100% 5,00 VA
Derecho de Pabellón 100% 8,40 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 100% 110,00 UF 88,00 UF 110,00 UF
Materiales e Insumos Clínicos
(Por evento durante la Hospitalización) (***) 100% 310,00 UF 80,00 UF 310,00 UF
Procedimientos (b) 100% 5,80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgico (b) 100% 8,00 VA
Visita por Médico Tratante (b) 100% 1,50 UF
Visita por Médico Interconsultor (b) 100% 1,50 UF
Día Cama Sala Cuna 100% 3,00 UF
Día Cama Incubadora 100% 3,00 UF
Atención Inmediata del Recién Nacido 100% 0,70 UF
Honorarios Matrona 100% 1,70 VA
Traslados Médicos 100% 1,50 UF
Tratamiento de Quimioterapia 100% 205,00 UF
Prótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 100% 10,00 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica (c) 80% 2,20 UF
Consulta Psicológica (c) 80% 2,20 UF
Consulta Oftalmológica (c) 80% 2,55 UF
Exámenes de Laboratorio(*) 80% 3,60 VA
Imagenología (*) 80% 3,60 VA
Kinesiología y Fisioterapia 80% 2,80 VA 4,30 UF
Fonoaudiología 80% 2,80 VA 4,20 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 30,00 UF
Tratamiento de Quimioterapia 80% 550,00 UF
Prótesis y Ortesis 80% 10,00 UF
Tratamientos Fertilización Asistida (PAD) (******) 80% 1,00 VA 10,00 UF
Lentes con Fuerza Dióptrica 80% 0,75 UF
Atención Integral de Enfermería 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atención Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PAD) (*****) 80% 1,00 VA
Procedimientos (b) 80% 3,60 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (b) 100% 7,40 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 2,50 UF
Pabellón Ambulatorio 100% 8,40 VA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Cirugías Bariátricas (Cualquier técnica).
Cirugías Fotorrefractivas y/o Fototerapéuticas (Cualquier técnica).
Cirugías Rinoplásticas (Cualquer técnica).
100% SIN TOPE:
Clínicas Puerto Montt, Biobio,
Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los
Angeles, Lircay de Talca, Cl. Alemana de
Osorno, Isamédica, Clínica Alemana de
Valdivia; Clínica Alemana de Temuco.
Cl. Cordillera, Vespucio, Dávila, Indisa,
Santa María, Hospital Clínico UC, Clínica
UC Santiago, Cl. San Carlos de Apoquindo,
Universidad De Los Andes
100% SIN TOPE:
Cl. Las Condes de Santiago
(**)
100% SIN TOPE Cl. Cordillera, Vespucio, Dávila,
Cl. Indisa de Santiago, Cl. Santa María de
Santiago, Hospital Clínico UC, Clínica UC Stgo.,
San Carlos de Apoquindo, Cl. Univ. De Los Andes
95% SIN TOPE Cl. Las Condes de Santiago
(b) Staff Médico de dichas clínicas
80% SIN TOPE Cl. Puerto Montt, Biobio,
Hosp. Clínico del Sur, Los Andes de Los Angeles,
Regional Lircay de Talca, Cl. Alemana de
Osorno, Cl. Cordillera, Vespucio, Indisa, Santa
María, Universidad De Los Andes, Las Condes
de Santiago, Integramédica
( c) Staff Médico de dichas clínicas
100% SIN TOPE Cl. Cordillera, Vespucio, Dávila,
Cl. Indisa de Santiago, Cl. Santa María de
Santiago, Hospital Clínico UC, Clínica UC Stgo.,
San Carlos de Apoquindo, Cl. Univ. De Los Andes,
Cl. Las Condes de Santiago
(b) Staff Médico de dichas clínicas
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:
(Según composición del grupo familiar)PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la
remuneración.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE PLENO PLUS SUR
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
(*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, será otorgada única y exclusivamente en los Prestadores identificados
en la oferta preferente para dichas prestaciones. En caso que la oferta incluya a Clínica Santa María esta no es extensiva a Centro Médico La Dehesa.
(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente los prestadores identificados en la oferta preferente y según los topes y porcentajes identificados
en la columnas (1) y ( 2). La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en Pieza Individual más simple con baño privado de dichos prestadores. En caso de
utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
(a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso en los prestadores
identificados en la oferta preferente para dichos ítem, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos
de llamado que eventualmente se requieran.
(b) Los porcentajes y topes de Honorarios Médicos Quirúrgicos preferentes será única y exclusivamente otorgado en los prestadores identificados en la oferta
preferente y sólo con médicos de staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados
en la modalidad Libre Elección del plan complementario de salud para este ítem.
(c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en los prestadores identificados en la oferta preferente y sólo con
médicos de staff de dichos establecimientos en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados
en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. En caso que la oferta incluya a Clínica Santa María esta no es extensiva a Centro Médico La Dehesa.
(d) La cobertura por este concepto (tanto en modalidad preferente como libre Elección) corresponde solo en atención de Urgencia de Clínica u Hospital y opera
bajo la modalidad de reembolso.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho
prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.
El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de cada prestador identificado en la oferta preferente.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel Nueva Masvida N o 2 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 5.000 U.F.
Año/Contrato
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección,
la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en Plan Complementario de Salud.
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una
cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
COBERTURA
25%
De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en
prestaciones involucradas en Cirugías
Bariátricas y cirugías Fotorrefractivas y/o
Fototerapéuticas y Rinoplásticas.
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la
Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 64
TRAMOS DE EDAD COTIZANTES CARGAS
0 a menos de 20 Años 0,60 0,60
20 a menos de 25 Años 0,90 0,70
25 a menos de 35 Años 1,00 0,70
35 a menos de 45 Años 1,30 0,90
45 a menos de 55 Años 1,40 1,00
55 a menos de 65 Años 2,00 1,40
65 y más Años 2,40 2,20
(Según composición del grupo familiar)PRECIO BASE Unidades de Fomento *
PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.
* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la
remuneración.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE PLENO PLUS SUR
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
1.- COBERTURAS
(*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, será otorgada única y exclusivamente en los Prestadores identificados
en la oferta preferente para dichas prestaciones. En caso que la oferta incluya a Clínica Santa María esta no es extensiva a Centro Médico La Dehesa.
(**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente los prestadores identificados en la oferta preferente y según los topes y porcentajes identificados
en la columnas (1) y ( 2). La atención hospitalizada sin tope, se aplicará en Pieza Individual más simple con baño privado de dichos prestadores. En caso de
utilizar una Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.
(a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la institución respectiva, en este caso en los prestadores
identificados en la oferta preferente para dichos ítem, efectuada por el médico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o médicos
de llamado que eventualmente se requieran.
(b) Los porcentajes y topes de Honorarios Médicos Quirúrgicos preferentes será única y exclusivamente otorgado en los prestadores identificados en la oferta
preferente y sólo con médicos de staff y con arancel institucional de dicho establecimiento. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados
en la modalidad Libre Elección del plan complementario de salud para este ítem.
(c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en los prestadores identificados en la oferta preferente y sólo con
médicos de staff de dichos establecimientos en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados
en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. En caso que la oferta incluya a Clínica Santa María esta no es extensiva a Centro Médico La Dehesa.
(d) La cobertura por este concepto (tanto en modalidad preferente como libre Elección) corresponde solo en atención de Urgencia de Clínica u Hospital y opera
bajo la modalidad de reembolso.
Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho
prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.
El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de cada prestador identificado en la oferta preferente.
IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel Nueva Masvida N o 2 UNIDAD: PESOS
TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 5.000 U.F.
Año/Contrato
Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del Afiliado
Nombre: Nombre:
RUT: RUT:
Fecha:
Para aquellos planes en que el cálculo de la bonificación de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad Libre Elección,
la Isapre otorgará dicha cobertura mínima. Para el cálculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en Plan Complementario de Salud.
Las Prestaciones involucradas en Cirugías Bariátricas (cualquier técnica) y Fotorrefractivas y/o Fototerapeúticas (cualquier técnica) y Cirugías Rinoplásticas (cualquier técnica) tendrán una
cobertura reducida tal como se indica a continuación, en las prestaciones que le correspondan:
COBERTURA
25%
De la Cobertura del Plan
Complementario de Salud en
prestaciones involucradas en Cirugías
Bariátricas y cirugías Fotorrefractivas y/o
Fototerapéuticas y Rinoplásticas.
Día Cama Cirugía
Día Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios
Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos (Por Evento durante la
Hospitalización)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Derecho de Pabellón
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Procedimientos
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 64
TRAMOS DE EDAD COTIZANTES CARGAS
0 a menos de 20 Años 0,60 0,60
20 a menos de 25 Años 0,90 0,70
25 a menos de 35 Años 1,00 0,70
35 a menos de 45 Años 1,30 0,90
45 a menos de 55 Años 1,40 1,00
55 a menos de 65 Años 2,00 1,40
65 y más Años 2,40 2,20