PLAN DE SALUD 103
En ________________ a _____ de _____________ de _______, entre don(ña) ________________________________________________________
RUT _______________ chileno(a), estado civil, ___________________, domicilio (a) en ______________________________________en la ciudad
de __________________en adelante “el cotizante”, por una parte ,y por la otra SAN LORENZO ISAPRE LTDA., Institución de Salud Previsional
autorizada como tal por Resolución Exenta Nº 154 de 25 de Enero de 1982 del Fondo Nacional de Salud , extendida bajo el art. Transitorio de la
ley N° 20015, Rut Nº 76.521.250-2, representada por don Jaime del Solar Zorzano, chileno, Rut 7.132.170-3, ambos domiciliados en Diego
Portales S/N El Salvador, en adelante “la Isapre”, se conviene el siguiente Contrato de Salud Previsional. Se entiende que forman parte
integrante de este contrato el Formulario Único de Notificación (FUN.), la Declaración de Salud, el Plan de Salud Complementario, las
Condiciones Generales y el Arancel de la Isapre. De este último deberá haber dos ejemplares a disposición de los afiliados en las oficinas de la
Isapre.
Tipo de Plan: INDIVIDUAL FUN folio N°____________
TABLA DE FACTORES DE RIESGO
PRECIO BASE: 1,54 UF
Precio del plan de salud según
Composición del grupo familiar: _______UF
(Convertido a pesos según el valor que tenga ésta al último día del mes
anterior al pago de la cotización)
Precio GES : ______ UF por beneficiario
NOMBRE DEL ARANCEL : ARA.SAN LORENZO
UNIDAD : UF
TOPE GENERAL AÑO POR BENEFICIARIO 2000 UF
% BONIFICACION TOPE BONIFICACION MONTO MAXIMO
Sobre valor real Veces Arancel BONIFICACION ANUAL
de la prestación) Isapre (1) o UF AÑO VIGENCIA BENEFICIOS
1.- AMBULATORIAS
1.1 Consultas Médicas 75% (1) 2,3
1.1.1 Consultas Oftalmológicas 75% (1) 2,3
1.1.2 Consultas Urgencia 75% (1) 2,4
1.1.3 Consultas Psicología/Psiquiatría 75% (1) 2,3 10 UF
1.2 Exámenes de Laboratorio 75% (1) 3,2
1.3 Imagenología 75% (1) 3,2
1.4 Procedimientos Diagnósticos y Terapeuticos 75% (1) 3,2
1.5 Medicina Física y Rehabilitación 75% (1) 2,0 5,8 UF
1.6 Dental PAD Fonasa (3) 75% (1) 1,0
1.7 Honorarios Médicos Quirurgicos 75% (1) 3,2 38 UF
1.8 Fertilidad PAD Fonasa (4) 75% (1) 1,0
1.9 Día cama de Observación o Tránsitorio 75% (1) 6,5
1.10 Derechos de Pabellón 75% (1) 5,0
1.11 Medic, Insumos y Mat.Clínico (5) 75% 10 UF 78 UF
2.- HOSPITALIZADAS
2.1 Consulta Médica Hospitalaría 85% (1) 3,0
2.1.2 Consulta Psiquiatría /Psicología 85% (1) 3,0 12 UF
2.2 Día Cama 85% (1) 13 110 UF
2.2.1 Día cama UCI/UTI 85% (1) 4,0 97 UF
2.2.2 Día Sala Cuna 85% (1) 10 6 UF
2.2.3 Día Incubadora 85% (1) 13
2.2.4 Día cama Psiquíatrica 85% (1) 13 55 UF
2.3 Derechos de Pabellón 85% (1) 5,5 40 UF
2.4 Exámenes de Laboratorio 85% (1) 3,8
2.5 Imagenología 85% (1) 3,8
2.6 Procedimientos Diagnósticos y Terapeuticos 85% (1) 3,8
2.7 Medicina Física y Rehabilitación 85% (1) 2,5 6,5 UF
2.8 Honorarios Médicos Quirurgicos 85% (1) 3,8 48 UF
2.9 Medic, Insumos y Mat.Clínico 85% ------- 78 UF
3.- OTRAS PRESTACIONES
3.1 Prótesis y Ortesis (6) 75% ------ 11 UF
3.3 Traslados 100% ------ 3 UF
3.4 Atención Dental 100% (1) 1,0 3 UF
3.5 Cristales Opticos / Lentes Contacto (7) 100% ----- ( 2 )
38 UF
PLAN 103
PRESTACIONES
38 UF
EDAD
(Años)
COTIZANTE
Hombre Mujer
CARGA
Hombre Mujer
0 a < 2
2 a < 5
5 a < 10
10 a < 15
15 a < 20
20 a < 25
25 a < 30
30 a < 35
35 a < 40
40 a < 45
45 a < 50
50 a < 55
55 a < 60
60 a < 65
65 a < 70
70 a < 75
75 a < 80
80 a +
1.0
1.0
1.0
0.8
0.8
0.8
1.0
1.0
1.2
1.3
1.3
1.8
2.5
2.5
3.5
4.0
5.0
5.0
1.4
1.2
1.2
1.2
1.5
2.0
2.0
2.5
2.5
2.3
2.3
2.5
3.0
3.0
3.5
4.0
5.0
5.0
1.0
1.0
0.6
0.6
0.6
0.7
0.8
0.8
1.0
1.0
1.0
1.5
2.3
2.3
3.5
4.0
5.0
5.0
1.0
1.0
0.6
0.6
0.8
1.5
1.5
1.6
1.6
1.5
2.0
2.0
2.5
2.5
3.5
4.0
5.0
5.0
En ________________ a _____ de _____________ de _______, entre don(ña) ________________________________________________________
RUT _______________ chileno(a), estado civil, ___________________, domicilio (a) en ______________________________________en la ciudad
de __________________en adelante “el cotizante”, por una parte ,y por la otra SAN LORENZO ISAPRE LTDA., Institución de Salud Previsional
autorizada como tal por Resolución Exenta Nº 154 de 25 de Enero de 1982 del Fondo Nacional de Salud , extendida bajo el art. Transitorio de la
ley N° 20015, Rut Nº 76.521.250-2, representada por don Jaime del Solar Zorzano, chileno, Rut 7.132.170-3, ambos domiciliados en Diego
Portales S/N El Salvador, en adelante “la Isapre”, se conviene el siguiente Contrato de Salud Previsional. Se entiende que forman parte
integrante de este contrato el Formulario Único de Notificación (FUN.), la Declaración de Salud, el Plan de Salud Complementario, las
Condiciones Generales y el Arancel de la Isapre. De este último deberá haber dos ejemplares a disposición de los afiliados en las oficinas de la
Isapre.
Tipo de Plan: INDIVIDUAL FUN folio N°____________
TABLA DE FACTORES DE RIESGO
PRECIO BASE: 1,54 UF
Precio del plan de salud según
Composición del grupo familiar: _______UF
(Convertido a pesos según el valor que tenga ésta al último día del mes
anterior al pago de la cotización)
Precio GES : ______ UF por beneficiario
NOMBRE DEL ARANCEL : ARA.SAN LORENZO
UNIDAD : UF
TOPE GENERAL AÑO POR BENEFICIARIO 2000 UF
% BONIFICACION TOPE BONIFICACION MONTO MAXIMO
Sobre valor real Veces Arancel BONIFICACION ANUAL
de la prestación) Isapre (1) o UF AÑO VIGENCIA BENEFICIOS
1.- AMBULATORIAS
1.1 Consultas Médicas 75% (1) 2,3
1.1.1 Consultas Oftalmológicas 75% (1) 2,3
1.1.2 Consultas Urgencia 75% (1) 2,4
1.1.3 Consultas Psicología/Psiquiatría 75% (1) 2,3 10 UF
1.2 Exámenes de Laboratorio 75% (1) 3,2
1.3 Imagenología 75% (1) 3,2
1.4 Procedimientos Diagnósticos y Terapeuticos 75% (1) 3,2
1.5 Medicina Física y Rehabilitación 75% (1) 2,0 5,8 UF
1.6 Dental PAD Fonasa (3) 75% (1) 1,0
1.7 Honorarios Médicos Quirurgicos 75% (1) 3,2 38 UF
1.8 Fertilidad PAD Fonasa (4) 75% (1) 1,0
1.9 Día cama de Observación o Tránsitorio 75% (1) 6,5
1.10 Derechos de Pabellón 75% (1) 5,0
1.11 Medic, Insumos y Mat.Clínico (5) 75% 10 UF 78 UF
2.- HOSPITALIZADAS
2.1 Consulta Médica Hospitalaría 85% (1) 3,0
2.1.2 Consulta Psiquiatría /Psicología 85% (1) 3,0 12 UF
2.2 Día Cama 85% (1) 13 110 UF
2.2.1 Día cama UCI/UTI 85% (1) 4,0 97 UF
2.2.2 Día Sala Cuna 85% (1) 10 6 UF
2.2.3 Día Incubadora 85% (1) 13
2.2.4 Día cama Psiquíatrica 85% (1) 13 55 UF
2.3 Derechos de Pabellón 85% (1) 5,5 40 UF
2.4 Exámenes de Laboratorio 85% (1) 3,8
2.5 Imagenología 85% (1) 3,8
2.6 Procedimientos Diagnósticos y Terapeuticos 85% (1) 3,8
2.7 Medicina Física y Rehabilitación 85% (1) 2,5 6,5 UF
2.8 Honorarios Médicos Quirurgicos 85% (1) 3,8 48 UF
2.9 Medic, Insumos y Mat.Clínico 85% ------- 78 UF
3.- OTRAS PRESTACIONES
3.1 Prótesis y Ortesis (6) 75% ------ 11 UF
3.3 Traslados 100% ------ 3 UF
3.4 Atención Dental 100% (1) 1,0 3 UF
3.5 Cristales Opticos / Lentes Contacto (7) 100% ----- ( 2 )
38 UF
PLAN 103
PRESTACIONES
38 UF
EDAD
(Años)
COTIZANTE
Hombre Mujer
CARGA
Hombre Mujer
0 a < 2
2 a < 5
5 a < 10
10 a < 15
15 a < 20
20 a < 25
25 a < 30
30 a < 35
35 a < 40
40 a < 45
45 a < 50
50 a < 55
55 a < 60
60 a < 65
65 a < 70
70 a < 75
75 a < 80
80 a +
1.0
1.0
1.0
0.8
0.8
0.8
1.0
1.0
1.2
1.3
1.3
1.8
2.5
2.5
3.5
4.0
5.0
5.0
1.4
1.2
1.2
1.2
1.5
2.0
2.0
2.5
2.5
2.3
2.3
2.5
3.0
3.0
3.5
4.0
5.0
5.0
1.0
1.0
0.6
0.6
0.6
0.7
0.8
0.8
1.0
1.0
1.0
1.5
2.3
2.3
3.5
4.0
5.0
5.0
1.0
1.0
0.6
0.6
0.8
1.5
1.5
1.6
1.6
1.5
2.0
2.0
2.5
2.5
3.5
4.0
5.0
5.0
Notas:
(1) Arancel Base San Lorenzo.
(2) 1 UF en Lentes Simples
2 UF en lentes de Contacto, Bifocales o Multifocales
(3) Prestaciones dentales incorporadas al Arancel de Fonasa Modalidad Libre Elección, en el grupo 25 de Pago Asociado a Diagnóstico
(PAD). Instruido por la Superintendencia de Salud en la Circular IF/N°196.
(4) Prestaciones referidas al tratamiento de fertilización asistida de baja complejidad al Arancel de Fonasa Modalidad Libre Elección,
en el grupo 25 de Pago Asociado a Diagnóstico (PAD). Instruido por la Superintendencia de Salud en la Circular IF/N°217.
(5) Se procederá a la bonificación de medicamentos y materiales clínicos solo en prestaciones que requieran hospitalización y en las
prestaciones asociadas a cirugías ambulatorias (código de pabellón Fonasa 5 o superior). El tope se aplica por evento/beneficiario
(6) No se bonificarán gastos de prótesis o aparatos ortopédicos que tengan por objeto una mejoría estética.
Con todo, los topes indicados, no podrán ser inferiores al monto indicado en articulo 190 DFL 1 de salud del año 2005 es decir, la
isapre velará por que la cobertura no fuere inferior al 25% de la prestación general o bonificación del FONASA modalidad libre
elección, según cual fuere mayor.
(7) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Las prestaciones otorgadas en Atención de Urgencia tendrán la misma cobertura indicada en Prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias
según corresponda para este Plan de Salud
Modalidad Orden de Atención, siempre y cuando se trate de prestaciones otorgadas en prestadores y médicos que mantengan convenios
vigentes con la Isapre.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre, Call-center y
pagina web.
El valor de la UF aplicable al precio base del plan de salud, será el que esta unidad tenga al último día del mes anterior al pago de la
cotización.
El valor de la UF para el arancel base San Lorenzo Ltda. y topes de bonificación, será el que esta tenga el último día del mes que precede al
requerimiento de beneficios.
__________________________________________ ___________________________
Firma representante San Lorenzo Isapre Ltda. Firma Afiliado
Nombre Nombre :
Rut Rut :
Fecha Fecha :
Huella dactilar
afiliado
(1) Arancel Base San Lorenzo.
(2) 1 UF en Lentes Simples
2 UF en lentes de Contacto, Bifocales o Multifocales
(3) Prestaciones dentales incorporadas al Arancel de Fonasa Modalidad Libre Elección, en el grupo 25 de Pago Asociado a Diagnóstico
(PAD). Instruido por la Superintendencia de Salud en la Circular IF/N°196.
(4) Prestaciones referidas al tratamiento de fertilización asistida de baja complejidad al Arancel de Fonasa Modalidad Libre Elección,
en el grupo 25 de Pago Asociado a Diagnóstico (PAD). Instruido por la Superintendencia de Salud en la Circular IF/N°217.
(5) Se procederá a la bonificación de medicamentos y materiales clínicos solo en prestaciones que requieran hospitalización y en las
prestaciones asociadas a cirugías ambulatorias (código de pabellón Fonasa 5 o superior). El tope se aplica por evento/beneficiario
(6) No se bonificarán gastos de prótesis o aparatos ortopédicos que tengan por objeto una mejoría estética.
Con todo, los topes indicados, no podrán ser inferiores al monto indicado en articulo 190 DFL 1 de salud del año 2005 es decir, la
isapre velará por que la cobertura no fuere inferior al 25% de la prestación general o bonificación del FONASA modalidad libre
elección, según cual fuere mayor.
(7) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Las prestaciones otorgadas en Atención de Urgencia tendrán la misma cobertura indicada en Prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias
según corresponda para este Plan de Salud
Modalidad Orden de Atención, siempre y cuando se trate de prestaciones otorgadas en prestadores y médicos que mantengan convenios
vigentes con la Isapre.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre, Call-center y
pagina web.
El valor de la UF aplicable al precio base del plan de salud, será el que esta unidad tenga al último día del mes anterior al pago de la
cotización.
El valor de la UF para el arancel base San Lorenzo Ltda. y topes de bonificación, será el que esta tenga el último día del mes que precede al
requerimiento de beneficios.
__________________________________________ ___________________________
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