Plan Dental | Urgencias
Plan Dental Elemental Urgencias
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$10.602/mes
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CERTIFICADO DE COBERTURA
PLAN DENTAL ELEMENTAL URGENCIAS - AMERINS
En Santiago de Chile, a <FECHA DE CONTRATACIÓN> entre, <NOMBRE TITULAR>, Rol Único Tributario
número <RUT TITULAR>, domiciliado en, <DIRECCIÓN TITULAR>, de la comuna de <COMUNA>, de la
<REGIÓN>, en adelante, al “Cliente”, por una parte y, por la otra, AMERINS, se ha acordado el siguiente
contrato de servicios:
ANTECEDENTES:
AMERINS tiene acceso a importantes convenios con distintos servicios de salud dental dentro de todo el
territorio de Chile, que ofrecen variados tratamientos dentales tanto de urgencia como programados en
adelante “Los Prestadores con Convenio”, en virtud de los cuales, puede ofrecer el acceso a dichos
servicios en condiciones de calidad y precio muy convenientes.
Dado lo señalado, es de interés del Cliente obtener para sí, mediante el pago de los servicios, el acceso al
programa de “CONVENIO DENTAL DE URGENCIA” a través de los “Los Prestadores con Convenio”, por lo
cual ha manifestado su interés en suscribir el presente Plan Dental.
PRIMERO: OBJETO
Por el presente instrumento el “Cliente” contrata con “AMERINS” y éste se obliga a dar acceso al programa
de servicio denominado “CONVENIO DENTAL PLAN ELEMENTAL” a prestarse por “Los Prestadores con
Convenio”, que consta de las condiciones, servicios y restricciones consideradas en el contrato.
SEGUNDO: VIGENCIA
La vigencia es mensual y comenzará a regir 10 días después de la fecha de contratación hasta el día en
que se dé término por parte del Cliente o AMERINS. La renovación del servicio es automática, por un
nuevo periodo igual y sucesivo de un mes, salvo que alguna de las partes le ponga termino anticipado.
El inicio de la cobertura contará con una carencia de 15 días corridos para atenciones de urgencia y 30
días corridos para los ítems de prevención.
TERCERO: PRECIO
El acceso a la red prestadores de servicios odontológicos prepagados comienza desde el momento en
que se suscribe el contrato, respetando los plazos de carencia mencionados en el punto anterior.
PLAN DENTAL ELEMENTAL URGENCIAS - AMERINS
En Santiago de Chile, a <FECHA DE CONTRATACIÓN> entre, <NOMBRE TITULAR>, Rol Único Tributario
número <RUT TITULAR>, domiciliado en, <DIRECCIÓN TITULAR>, de la comuna de <COMUNA>, de la
<REGIÓN>, en adelante, al “Cliente”, por una parte y, por la otra, AMERINS, se ha acordado el siguiente
contrato de servicios:
ANTECEDENTES:
AMERINS tiene acceso a importantes convenios con distintos servicios de salud dental dentro de todo el
territorio de Chile, que ofrecen variados tratamientos dentales tanto de urgencia como programados en
adelante “Los Prestadores con Convenio”, en virtud de los cuales, puede ofrecer el acceso a dichos
servicios en condiciones de calidad y precio muy convenientes.
Dado lo señalado, es de interés del Cliente obtener para sí, mediante el pago de los servicios, el acceso al
programa de “CONVENIO DENTAL DE URGENCIA” a través de los “Los Prestadores con Convenio”, por lo
cual ha manifestado su interés en suscribir el presente Plan Dental.
PRIMERO: OBJETO
Por el presente instrumento el “Cliente” contrata con “AMERINS” y éste se obliga a dar acceso al programa
de servicio denominado “CONVENIO DENTAL PLAN ELEMENTAL” a prestarse por “Los Prestadores con
Convenio”, que consta de las condiciones, servicios y restricciones consideradas en el contrato.
SEGUNDO: VIGENCIA
La vigencia es mensual y comenzará a regir 10 días después de la fecha de contratación hasta el día en
que se dé término por parte del Cliente o AMERINS. La renovación del servicio es automática, por un
nuevo periodo igual y sucesivo de un mes, salvo que alguna de las partes le ponga termino anticipado.
El inicio de la cobertura contará con una carencia de 15 días corridos para atenciones de urgencia y 30
días corridos para los ítems de prevención.
TERCERO: PRECIO
El acceso a la red prestadores de servicios odontológicos prepagados comienza desde el momento en
que se suscribe el contrato, respetando los plazos de carencia mencionados en el punto anterior.
Precio Mensual
Tipo de contratación PRECIO MENSUAL UF
Solo titular UF 0,27
Titular +1 adicional UF 0,40
Titular +2 adicionales UF 0,52
Titular +3 adicionales UF 0,65
Titular +4 adicionales UF 0,65
Titular +5 adicionales UF 0,65
Esta cobertura ampara al cliente que se haya incorporado a este convenio como titular y a sus
beneficiarios, entendidos estos como cónyuge o pareja conviviente, e hijos hasta los 24 años con 364 días
de edad.
Métodos de Pago
Débito o Crédito; o cualquier método de pago que establezca el canal digital de QUEPLAN.CL.
El precio se pagará mensualmente mediante cargo automático (PAT) en la Tarjeta de Crédito o Débito
informada por el cliente, por el total correspondiente al período. La fecha de pago de las cuotas será
aquella que tenga como fecha de pago el estado de cuenta de la Tarjeta de Crédito o Débito. El servicio
es activado una vez se verifique en pago del mismo. El cliente se compromete a efectuar el pago de las
cuotas desde la vigencia del servicio.
Morosidad
La falta de pago producirá la terminación del beneficio a la expiración del plazo de 30 días contado desde
la fecha correspondiente al último pago.
CUARTO: RED DE PRESTADORES
AMERINS deberá mantener vigente y accesible para el Cliente una red de prestadores de servicios
odontológicos en al menos todas las zonas urbanas de las capitales de cada región de Chile. Sin perjuicio
de ello, la red de prestadores podrá ser modificada sin previo aviso al Cliente, pero no podrá tener una
cobertura geográfica inferior a la señalada.
La individualización de la red de prestadores estará disponible para ser consultada en la página web
www.queplan.cl
En caso de que AMERINS no cuente con convenios en alguna ciudad o localidad, AMERINS autorizara al
cliente su atención bajo modalidad de reembolso, de modo que el Cliente podrá reembolsar los “gastos
razonables” del mercado que estén amparados en este convenio dental con tope de $50.000 por
evento. Esto deberá ser previamente autorizado por AMERINS. Todo gasto superior al tope autorizado
será responsabilidad del cliente.
Tipo de contratación PRECIO MENSUAL UF
Solo titular UF 0,27
Titular +1 adicional UF 0,40
Titular +2 adicionales UF 0,52
Titular +3 adicionales UF 0,65
Titular +4 adicionales UF 0,65
Titular +5 adicionales UF 0,65
Esta cobertura ampara al cliente que se haya incorporado a este convenio como titular y a sus
beneficiarios, entendidos estos como cónyuge o pareja conviviente, e hijos hasta los 24 años con 364 días
de edad.
Métodos de Pago
Débito o Crédito; o cualquier método de pago que establezca el canal digital de QUEPLAN.CL.
El precio se pagará mensualmente mediante cargo automático (PAT) en la Tarjeta de Crédito o Débito
informada por el cliente, por el total correspondiente al período. La fecha de pago de las cuotas será
aquella que tenga como fecha de pago el estado de cuenta de la Tarjeta de Crédito o Débito. El servicio
es activado una vez se verifique en pago del mismo. El cliente se compromete a efectuar el pago de las
cuotas desde la vigencia del servicio.
Morosidad
La falta de pago producirá la terminación del beneficio a la expiración del plazo de 30 días contado desde
la fecha correspondiente al último pago.
CUARTO: RED DE PRESTADORES
AMERINS deberá mantener vigente y accesible para el Cliente una red de prestadores de servicios
odontológicos en al menos todas las zonas urbanas de las capitales de cada región de Chile. Sin perjuicio
de ello, la red de prestadores podrá ser modificada sin previo aviso al Cliente, pero no podrá tener una
cobertura geográfica inferior a la señalada.
La individualización de la red de prestadores estará disponible para ser consultada en la página web
www.queplan.cl
En caso de que AMERINS no cuente con convenios en alguna ciudad o localidad, AMERINS autorizara al
cliente su atención bajo modalidad de reembolso, de modo que el Cliente podrá reembolsar los “gastos
razonables” del mercado que estén amparados en este convenio dental con tope de $50.000 por
evento. Esto deberá ser previamente autorizado por AMERINS. Todo gasto superior al tope autorizado
será responsabilidad del cliente.
QUINTO: DESCRIPCIÓN DEL CONVENIO DENTAL DE URGENCIA
El servicio considera el acceso y uso de los servicios dentales de urgencia de “Los Prestadores con
Convenio”, y ampara el 100% de los gastos incurridos por el Cliente a consecuencia de una urgencia
odontológica, entendiéndose como tal cualquiera de los siguientes tratamientos o atenciones
odontológicas, siempre que se adecuen a la definición de Urgencia Odontológica indicada en el
contrato.
Urgencia Dental: Evento inesperado, repentino y apremiante, que amerita una atención
odontológica paliativa urgente, debido a que está ocasionando: dolor, inflamación o
sangramiento.
TABLA DESCRIPTIVA PLAN DENTAL
ESPECIALIDAD PROCEDIMIENTOS CUBIERTOS
Medicina Bucal Examen Clínico
Periodoncia Tartrectomia Simple (Limpieza Bucal Zonas Afectadas)
Restauradora y Operatoria
Amalgamas en dientes posteriores
Resinas Simples y Compuestas en dientes anteriores
Vidrio ionómero en los cuellos de los dientes
Cirugía
Extracciones simples en dientes permanentes (Se excluye el molar del juicio)
Extracciones simples en dientes temporales
Extracciones simples en dientes restos radiculares
Extracciones simples en dientes fracturados
Radiología
Radiografías Periapicales Individuales requeridas para realizar los tratamientos
amparados en la cobertura realizadas en el consultorio
Radiografías Coronales requeridas para realizar los tratamientos amparados en
la cobertura realizadas en el consultorio
Endodoncia
Tratamientos de Conductos Monorradiculares
Tratamientos de Conductos Birradiculares
Tratamientos de Conductos Multirradiculares
ESPECIALIDAD PROCEDIMIENTO ELECTIVOS PREVENTIVOS CUBIERTO UNA VEZ AL AÑO
Periodoncia Tartrectomia Simple (Limpieza Bucal Completa)
Profilaxis (Pulido Dental)
Prevención
Sellantes de Fosas y Fisuras (hasta los 6 años)
Aplicación Tópica de Flúor (hasta los 12 años)
Enseñanza de la Técnica de Cepillado, Uso del Hilo Dental e Higiene Bucal
SEXTO: TRATAMIENTOS NO INCLUIDOS:
Este Plan Dental no cubre los servicios originados como consecuencia de:
a) Tratamientos, procedimientos o servicios odontológicos no contemplados específicamente en la
cláusula quinta precedente.
b) Urgencias quirúrgicas mayores originadas por traumatismos severos que suponen fracturas
maxilares o de la cara y pérdida de sustancia calcificada y dientes, extracciones complejas.
c) Anestesia o Sedación generales en niños y adultos
El servicio considera el acceso y uso de los servicios dentales de urgencia de “Los Prestadores con
Convenio”, y ampara el 100% de los gastos incurridos por el Cliente a consecuencia de una urgencia
odontológica, entendiéndose como tal cualquiera de los siguientes tratamientos o atenciones
odontológicas, siempre que se adecuen a la definición de Urgencia Odontológica indicada en el
contrato.
Urgencia Dental: Evento inesperado, repentino y apremiante, que amerita una atención
odontológica paliativa urgente, debido a que está ocasionando: dolor, inflamación o
sangramiento.
TABLA DESCRIPTIVA PLAN DENTAL
ESPECIALIDAD PROCEDIMIENTOS CUBIERTOS
Medicina Bucal Examen Clínico
Periodoncia Tartrectomia Simple (Limpieza Bucal Zonas Afectadas)
Restauradora y Operatoria
Amalgamas en dientes posteriores
Resinas Simples y Compuestas en dientes anteriores
Vidrio ionómero en los cuellos de los dientes
Cirugía
Extracciones simples en dientes permanentes (Se excluye el molar del juicio)
Extracciones simples en dientes temporales
Extracciones simples en dientes restos radiculares
Extracciones simples en dientes fracturados
Radiología
Radiografías Periapicales Individuales requeridas para realizar los tratamientos
amparados en la cobertura realizadas en el consultorio
Radiografías Coronales requeridas para realizar los tratamientos amparados en
la cobertura realizadas en el consultorio
Endodoncia
Tratamientos de Conductos Monorradiculares
Tratamientos de Conductos Birradiculares
Tratamientos de Conductos Multirradiculares
ESPECIALIDAD PROCEDIMIENTO ELECTIVOS PREVENTIVOS CUBIERTO UNA VEZ AL AÑO
Periodoncia Tartrectomia Simple (Limpieza Bucal Completa)
Profilaxis (Pulido Dental)
Prevención
Sellantes de Fosas y Fisuras (hasta los 6 años)
Aplicación Tópica de Flúor (hasta los 12 años)
Enseñanza de la Técnica de Cepillado, Uso del Hilo Dental e Higiene Bucal
SEXTO: TRATAMIENTOS NO INCLUIDOS:
Este Plan Dental no cubre los servicios originados como consecuencia de:
a) Tratamientos, procedimientos o servicios odontológicos no contemplados específicamente en la
cláusula quinta precedente.
b) Urgencias quirúrgicas mayores originadas por traumatismos severos que suponen fracturas
maxilares o de la cara y pérdida de sustancia calcificada y dientes, extracciones complejas.
c) Anestesia o Sedación generales en niños y adultos
d) Defectos Físicos.
e) Enfermedades y tratamientos de distonías maxilofaciales.
f) Radioterapia o Quimioterapia.
g) Atención o Tratamiento Médico Odontológicos que no se ajusten a la definición de Urgencia
Odontológica indicada en el contrato. O realizadas fuera de la red de prestadores sin previa
autorización.
h) Cualquier tratamiento correctivo de malformaciones genéticas o hereditarias y alteraciones del
desarrollo músculo esquelético facial, secuelas de enfermedades, tratamientos defectuosos,
iatrogenia o traumatismo
i) Extracciones de terceros molares (muelas del juicio).
j) Retratamientos de Conducto
k) Para tratamientos de Endodoncias, la cobertura no incluye rehabilitaciones ni medicación
intracanal.
l) Tratamientos estéticos, ortodoncia (frenillos), blanqueamientos, Prótesis (fijas y removibles), Inlay,
Onlay u Overlay, restauraciones de bordes incisales, implantes, y tratamientos de mayor
complejidad.
m) Cualquier tratamiento dental iniciado con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la
cobertura.
n) Medicamentos
o) Servicios odontológicos recibidos fuera de la República de Chile.
Sin perjuicio de lo expuesto, si el Cliente requiere tratamientos o servicios que no se incluyan en el
contrato, podrá solicitarlos directamente al servicio dental incluido entre “Los Prestadores con
Convenio”, quien deberá presupuestar dichos tratamientos, los cuales tendrán un descuento
preferencial acorde a los valores de mercado, sin incluir costos de laboratorio.
SÉPTIMO: FORMA DE USO
Para hacer uso de la cobertura del CONVENIO DENTAL PLAN ELEMENTAL el cliente siempre deberá
solicitar su atención fácilmente a través del asistente virtual Sigma vía WhatsApp al +56 997 883 527, por
medio de la página web www.sdsigma.com opción citas, o a través de la línea telefónica 223988540.
Los canales de comunicación se encuentra operativos las 24 horas y los 365 días del año. De modo virtual
el cliente podrá:
• Solicitar citas y cancelarlas en caso de no poder asistir
• Visualizar el estado del agendamiento
• Consultar los datos de la cita: fecha, hora, dirección y clínica
• Conocer la red de profesionales
• Solventar inquietudes o realizar solicitudes adicionales
Será a través de la plataforma de servicio que SIGMA DENTAL coordinará la atención del cliente y se
derivará a las clínicas en convenio. Cualquier atención fuera de la red prestadores será a costo del
paciente.
e) Enfermedades y tratamientos de distonías maxilofaciales.
f) Radioterapia o Quimioterapia.
g) Atención o Tratamiento Médico Odontológicos que no se ajusten a la definición de Urgencia
Odontológica indicada en el contrato. O realizadas fuera de la red de prestadores sin previa
autorización.
h) Cualquier tratamiento correctivo de malformaciones genéticas o hereditarias y alteraciones del
desarrollo músculo esquelético facial, secuelas de enfermedades, tratamientos defectuosos,
iatrogenia o traumatismo
i) Extracciones de terceros molares (muelas del juicio).
j) Retratamientos de Conducto
k) Para tratamientos de Endodoncias, la cobertura no incluye rehabilitaciones ni medicación
intracanal.
l) Tratamientos estéticos, ortodoncia (frenillos), blanqueamientos, Prótesis (fijas y removibles), Inlay,
Onlay u Overlay, restauraciones de bordes incisales, implantes, y tratamientos de mayor
complejidad.
m) Cualquier tratamiento dental iniciado con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la
cobertura.
n) Medicamentos
o) Servicios odontológicos recibidos fuera de la República de Chile.
Sin perjuicio de lo expuesto, si el Cliente requiere tratamientos o servicios que no se incluyan en el
contrato, podrá solicitarlos directamente al servicio dental incluido entre “Los Prestadores con
Convenio”, quien deberá presupuestar dichos tratamientos, los cuales tendrán un descuento
preferencial acorde a los valores de mercado, sin incluir costos de laboratorio.
SÉPTIMO: FORMA DE USO
Para hacer uso de la cobertura del CONVENIO DENTAL PLAN ELEMENTAL el cliente siempre deberá
solicitar su atención fácilmente a través del asistente virtual Sigma vía WhatsApp al +56 997 883 527, por
medio de la página web www.sdsigma.com opción citas, o a través de la línea telefónica 223988540.
Los canales de comunicación se encuentra operativos las 24 horas y los 365 días del año. De modo virtual
el cliente podrá:
• Solicitar citas y cancelarlas en caso de no poder asistir
• Visualizar el estado del agendamiento
• Consultar los datos de la cita: fecha, hora, dirección y clínica
• Conocer la red de profesionales
• Solventar inquietudes o realizar solicitudes adicionales
Será a través de la plataforma de servicio que SIGMA DENTAL coordinará la atención del cliente y se
derivará a las clínicas en convenio. Cualquier atención fuera de la red prestadores será a costo del
paciente.
OCTAVO: USO DE CORREO ELECTRÓNICO PARA COMUNICACIONES
El Cliente autoriza desde ya que todas las comunicaciones que se deban enviar derivado de la aplicación,
modificación o extinción del contrato, se efectúen al correo electrónico entregado por el Cliente en la
grabación de la venta o a aquel entregado con posterioridad por escrito AMERINS.
NOVENO: USO DE DATOS PERSONALES
El Cliente autoriza a AMERINS para comunicar y entregar sus datos personales a las empresas relacionadas
con la entrega del servicio por el cual el contrato se celebra.
DÉCIMO: CALIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS
Las partes están de acuerdo y declaran que los servicios que AMERINS se compromete a efectuar por el
presente contrato no constituyen coberturas de seguros, si no que corresponde a el acceso a una red
prestadores de servicios odontológicos prepagados.
UNDÉCIMO: RESPONSABILIDAD POR LOS SERVICIOS DENTALES
En atención a que la obligación de AMERINS es dar acceso efectivo al programa de servicio denominado
“CONVENIO DENTAL PLAN ELEMENTAL”, AMERINS no se hace responsable por los errores u omisiones
que puedan incurrir los odontólogos, otros profesionales o bien los centros de salud que son parte de “Los
Prestadores con Convenio” en la prestación de los servicios de salud que ellos entreguen.
DUODÉCIMO: CESIÓN DEL CONTRATO
El presente contrato se puede suscribir por diversos medios, a saber:
1. Firma manuscrita en un formulario pre impreso.
2. Aceptación verbal otorgada por medio llamada telefónica gravada. En tal caso, la
grabación telefónica de laventa será parte integrante del presente convenio para todos
los efectos contractuales.
3. Por medio de huella digital captada electrónicamente e incorporada al contrato, lo que
constituye una forma defirma electrónica simple.
DECIMO TERCERO: SUSCRIPCIÓN
Las partes fijan de común acuerdo como domicilio la ciudad en que tenga su domicilio el Cliente y se
someten a lacompetencia de sus Tribunales Ordinarios de Justicia.
El presente contrato se emite en dos ejemplares de igual tenor.
El Cliente autoriza desde ya que todas las comunicaciones que se deban enviar derivado de la aplicación,
modificación o extinción del contrato, se efectúen al correo electrónico entregado por el Cliente en la
grabación de la venta o a aquel entregado con posterioridad por escrito AMERINS.
NOVENO: USO DE DATOS PERSONALES
El Cliente autoriza a AMERINS para comunicar y entregar sus datos personales a las empresas relacionadas
con la entrega del servicio por el cual el contrato se celebra.
DÉCIMO: CALIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS
Las partes están de acuerdo y declaran que los servicios que AMERINS se compromete a efectuar por el
presente contrato no constituyen coberturas de seguros, si no que corresponde a el acceso a una red
prestadores de servicios odontológicos prepagados.
UNDÉCIMO: RESPONSABILIDAD POR LOS SERVICIOS DENTALES
En atención a que la obligación de AMERINS es dar acceso efectivo al programa de servicio denominado
“CONVENIO DENTAL PLAN ELEMENTAL”, AMERINS no se hace responsable por los errores u omisiones
que puedan incurrir los odontólogos, otros profesionales o bien los centros de salud que son parte de “Los
Prestadores con Convenio” en la prestación de los servicios de salud que ellos entreguen.
DUODÉCIMO: CESIÓN DEL CONTRATO
El presente contrato se puede suscribir por diversos medios, a saber:
1. Firma manuscrita en un formulario pre impreso.
2. Aceptación verbal otorgada por medio llamada telefónica gravada. En tal caso, la
grabación telefónica de laventa será parte integrante del presente convenio para todos
los efectos contractuales.
3. Por medio de huella digital captada electrónicamente e incorporada al contrato, lo que
constituye una forma defirma electrónica simple.
DECIMO TERCERO: SUSCRIPCIÓN
Las partes fijan de común acuerdo como domicilio la ciudad en que tenga su domicilio el Cliente y se
someten a lacompetencia de sus Tribunales Ordinarios de Justicia.
El presente contrato se emite en dos ejemplares de igual tenor.