CERTIFICADODECONTRATACIÓN PLAN DENTALGOLD–AMERINS Datos del Contratante: RUT: Nombre: Dirección: Fecha de Contratación: Datos de los Beneficiarios: RUT: DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO CONTRATADO El cliente accede a un serviciodental en atención de urgencias, prevención, restauración, endodoncia y cirugía oral en una red de clínicas en convenio, por un precio mensual determinado, según sea el plan contratado. EL DETALLE DE LOS SERVICIOS DENTALES DESCRITOS EN ESTEDOCUMENTO, HAN SIDO CONOCIDOS Y ACEPTADOS POR EL CLIENTE TABLA DESCRIPTIVA PLAN DENTAL DESCRIPCIONTope por año de vigencia Valor a pagar en clínica URGENCIAS: Entrega atención prioritaria en caso de dolor intenso, inflamación o sangrado. Diagnóstico de urgencia dental y derivación a especialistaSin tope$0 Radiografía pieza afectada (periapical)Sin tope$0 Alivio de oclusión (diente sintomático)Sin tope$0 Colocación de cemento temporalSin tope$0 Drenaje de abscesointraoralSin tope$0 Trepanación de urgencia (pulpitis irreversible)Sin tope$0 Extracciones simples de urgencia (excluye terceros molares)Sin tope$0 Extracciones a colgajo de urgencia (excluye terceros molares)Sin tope$0 Complicaciones post-exodoncia: hemorragia y alveolitisSin tope$0 Ferulización en caso de trauma dientes anterioresSin tope$0 Eliminación de contacto prematuroSin tope$0 Recubrimiento pulpar directoSin tope$0 Tratamiento depericoronaritis agudaSin tope$0 Tratamiento de gingivitis úlcero necrótica aguda100%Sin tope
URGENCIA PROTÉSICA: consiste en la reparación de aparatos fijos o removibles que no requieren laboratorio, consiste en una atención de urgencia quepuede requerir posteriormente de un tratamiento definitivo. Recementación de incrustación sin correcciones2$0 Recementación corona sin correcciones2$0 Recementación puente def. sin correccionesSin tope$0 Rebasado oacondicionamiento de tejidos (no incluye laboratorio)Sin tope$0 Reparación de prótesis con toma de impresión (no incluye laboratorio)Sin tope$0 Reparación de prótesis sin toma de impresiónSin tope$0 PREVENCION: Medidas que permiten reducir laprobabilidad de aparición de una afección o enfermedad, o bien interrumpir o aminorar su aparición. Examen clínico y diagnósticoSin tope$0 Enseñanza de la técnica del cepillado, uso del hilo dental e higiene bucalSin tope$0 Rayos-X(Periapicales para diagnóstico de diente sintomático)Sin tope$0 Profilaxis 1 al año1$0 Remoción de cálculos supragingivales-1 por período de vigencia1$9.000 ENDODONCIA (incluye tratamiento terminado de dientes vitales, con o sin lesiónperiapical. Endodoncia en dientes anterioresSin tope$16.000 Endodoncia en premolares y molares4$16.000 Inducción al cierre apical por sesión (máx 4 sesiones al año)4$0 Sellado de perforación y falsa víaSin tope$0 OPERATORIA: Se trata de lastapaduras en caso de caries o fractura del diente. Obturación resina simple, pieza anterior o posteriorSin tope$9.000 Obturación resina compuesta, pieza anterior o posteriorSin tope$9.000 Obturación resina compleja, pieza anterior oposteriorSin tope$9.000 Resina cervical, pieza anterior o posterior (lesiones por caries, erosiones o abrasiones)Sin tope$9.000 Tratamiento de sensibilidad cervical sin cavidad (con ionomerossolo en caso de sensibilidad)Sin tope$9.000 CIRUGIA ORAL Es la extracción de dientes erupcionados. Exodoncia simple (excluye terceros molares)Sin tope$0 Exodoncia a colgajo (excluye terceros molares)Sin tope$0 Remodelado óseo porarcadaSin tope$0 PERIODONCIA: Aborda procedimientos dirigidos a tratar algunas afecciones de las encías. Gingivectomia por arcada1$0 Regularización quirúrgica de rebordes (pre-protésica) por cuadranteSin tope$0 Vestibuloplastia simpleSintope$0 Plastia de rebordes alveolares, paladar duro, tuberosidad, escisión torus y otrosSin tope$0 Ferulización por grupoSin tope$0
ODONTOPEDIATRIA: Especialidad de la odontología encargada de tratar a los niños. Aplicación de flúor gel en cubetas(< de 14 años-1 c/6 meses)2$0 Sellantes de fosas y fisuras <14 años-8 por año, 1 por pieza dental8$0 Exodoncia diente temporalSin tope$0 Resina simple en dientes temporalesSin tope$0 Resinacompuesta en dientes temporalesSin tope$0 PulpotomíaSin tope$0 Endodoncia en diente temporal anteriorSin tope$0 Endodoncia en diente temporal posteriorSin tope$0 ESTÉTICA *Blanqueamiento 1 sesión en clínica–con cubetas (Mes 6 devigencia)1$49.990 Tarifa preferente e Dental en otros procedimientos, desde un 65 % de Descuento en base al precio promedio de mercado, en los honorarios odontológicos. Tabla de Precios: PrecioMensual TipodecontrataciónPRECIOMENSUALUF SolotitularUF0,44 Titular+1adicionalUF0,83 Titular+2adicionalesUF1,17 Titular+3adicionalesUF1,49 Titular+4adicionalesUF1,73 Titular+5adicionalesUF1,97 El detalle de las atenciones odontológicas comprendidas en elservicio se describe en este documento y ha sido conocida y aceptada por el cliente. Certificadode Contratación:Este documentotiene por objetivo, respaldar que el cliente ha contratado Plan DentalGoldAMERINS, en adelante “AMERINS”, vía web por intermedio de QuePlan.cl, en adelante “QUEPLAN”, o a quien éste designe con los clientes. Detalle del Producto:Es un servicio que otorga eDental, mediante el cual sus beneficiarios acceden a la gratuidad o precios preferentes en las prestaciones dentales otorgadas por profesionales que integran la red de clínicas dentales que, para tales efectos, ha establecidoAMERINSen adelante “la red”. En virtud de este contrato, el cliente designado en este documento, accede a los servicios dentales que presta la red por un precio determinado que se paga en la forma que se estipula en la tabla 2, dependiendo del servicio contratado. El cliente deberá pagar, además, si la hubiere, la diferencia entre
el valor de dicho servicio y el costo efectivamente cobrado por los servicios prestados por la clínica de la red. Además, por los procedimientos de: Obturaciones de resinas simples, compuestas o complejas en piezas anteriores o posteriores; Resina cervical; pieza anterior o posterior (lesiones por caries, erosiones o abrasiones; Tratamientos de sensibilidad cervical; Destartraje supragingival y Endodoncia de diente, premolar o molar; elcliente efectuará un pago adicional por cada procedimiento según lo detallado en la Tabla 1, directamente en la clínica de la red. El servicio objeto de este contrato se refiere exclusivamente a los procedimientos odontológicos que sean necesarios para larecuperación de la salud bucal del paciente, debido a la presencia de patologías dentales activas, adecuadamente diagnosticadas por el profesional y sin incluir, acciones de carácter estético o profiláctico u otras prestaciones de fomento y control diferentes a las enunciadas. Procesode atención:El cliente puede hacer uso del servicio transcurridos 10 días desde la contratación en caso de urgencias dentales caracterizadas por síntomas como el dolor, inflamación o sangrados, o bien transcurridos 45 días para los demás procedimientos. Para acceder al servicioel clientedebellamar al número de contacto:227501070de lunes a viernes de 8:00 am a 08:00 pm horas y sábados de 8:00 am a 5:00 pm y solicitar que se le asigne una hora para la primera consulta según disponibilidad de la red, ubicación y horario que elija entre las disponibilidades que se le ofrezcan. Las siguientes horas podrán ser coordinadas por el paciente directamente en la clínica. Existirá un intervalo de tiempo mínimo de 9 días continuos entre atenciones y procedimientos, establecidos para evaluar la calidad y evolución satisfactoria de los tratamientos efectuados, el seguimiento, vigilancia y control del odontólogo a los mismos. Para acceder al servicio encaso de Urgenciasdeberá llamar al call center al número227501070, notificar que se trata de una urgencia y solicitar que se le asigne una horapara atención. Se entiende por urgencia el manejo de dolores agudos, inflamaciones o sangrados moderados. En los casos de urgencia odontológica en localidades donde no haya profesionales de la red, se reembolsará hasta $50.000.-por cada urgencia, para este fin el cliente deberá demostrar la realización de la urgencia con los siguientes documentos: resumen de atención firmada por el profesional describiendo los procedimientos realizados; boleta de los valores pagados y radiografía periapical de los dientes afectados. Esos casos deben ser autorizados a través del número 227501070 después de confirmar que no hay redAMERINSdisponible para la atención. Requisitos para tener derecho al servicio: 1)Seguir el procedimiento indicado en este documento. 2)Estar aldía en el pago del precio del servicio al recibir la atención odontológica. 3)El cliente debe autorizar la consulta por parte deAMERINSde su información médica y la de sus beneficiarios incluyendo exámenes de diagnóstico, y la toma de fotografías intraorales con fines administrativos y de auditoría. 4)El pago de las endodoncias en dientes tiene lugar siempre y cuando se asegure un buen pronóstico de la pieza, acorde a lo determinado por el odontólogo tratante, y se asegure la terminación del tratamiento por parte del paciente. Finalizado el tratamiento de conducto, la pieza dental puede requerir distintos tipos de tratamientos rehabilitadores dependiendo de la indicación clínica y radiográfica que tiene la pieza en cuestión. Dentro de los tratamientos
posiblesse encuentran: Prótesis fija (corona + perno muñón), incrustaciones y restauraciones; que no están contemplados en este plan de servicios. Exclusiones:Se exceptúan del servicio objeto del presentedocumentolas extracciones de los terceros molares (muelas del juicio), tratamientos de ortodoncia (frenillos), tratamientos de enfermedades periodontales (pulidos radiculares entre otros), prótesis (fijas y removibles), cirugías de las encías, cirugías para implantes y tratamientos que por su mayor complejidad no se encuentren contemplados en este documento. Por otra parte, se exceptúan de este servicio la atención de cirugías para implantes y de alta complejidad, sobre estos tratamientos se aplicará el valor particular de cada clínica de la red. Se podrá acceder a una tarifa preferenteAMERINSen los honorarios odontológicos en otros procedimientos preventivos y de recuperación de salud bucal (excluye laboratorio, materiales), siempre que la clínica de laredAMERINSdispongadelasespecialidadesmencionadas.Sobredichostratamientosla responsabilidad deAMERINSse limita a la intermediación de la tarifa preferente en las condiciones mencionadas. Medio de Pago: Débito o Crédito; o cualquier método de pago que establezca el canal digital de QUEPLAN. El precio se pagará mensualmente mediante cargo automático (PAT) en la Tarjeta de Crédito o Débito informada por el cliente, por el total correspondiente al período. La fecha de pago de las cuotas será aquella que tenga como fecha de pago el estado de cuenta de la Tarjeta de Crédito. El servicio es activado una vez se verifique en pago del mismo. El cliente se compromete a efectuar el pago de las cuotas desde la vigencia del servicio. En cada renovaciónAMERINSpodrá variar el precio del servicio previa notificación al cliente mediante correo certificado, 30 días antes de la fecha de renovación anual del servicio. En caso de dudas sobre aspectos relacionados con la cobranza, el cliente deberá contactar a QUEPLAN al número 227127123. Responsabilidades:Por cuanto los servicios profesionales que se ofrecen en virtud del presente contrato están a cargo de un centro odontológico y de sus respectivos Odontólogos, quienes actúan en libre ejercicio de sus facultades y experiencia profesional, es clara y perfectamente entendido que la responsabilidad contractual aquí asumida porAMERINS, en ningún caso y bajo ninguna circunstancia se extiende a cubrir, directa ni indirectamente así como próxima o remotamente, la responsabilidad profesional que les corresponde a los Odontólogos en razón y con fundamento en el o los tratamientos que practiquen o realicen a los clientes. Se exime de responsabilidad aAMERINSen cuanto al diagnóstico y posterior tratamiento realizado al cliente por elCentro Odontológico y sus respectivos Odontólogos, así como por cualquier negligencia por parte del Odontólogo o Centro Odontológico frente al cliente. Los tratamientos tendrán una garantía por parte de la clínica que los realiza de 12 meses, contados apartir de la realización del procedimiento.AMERINSmediará la relación del cliente con las clínicas para que éstas entreguen las garantías a que haya lugar mientras el presente contrato dental esté vigente. Esta garantía será exigible siempre que se verifique que no hubo negligencia por parte del cliente en el cuidado y seguimiento a las indicaciones entregadas por el odontólogo, así como en el cumplimiento en las horas agendadas y correcta finalización de los tratamientos. Esta garantía no considera tratamientos de prevención y periodoncia. AMERINSsólo se hará responsable cuando por su dolo o culpa los datos de los clientes hayan sido mal tomados, y sólo hasta el daño emergente que esto produzca. La responsabilidad deAMERINSpor el
presente contrato, sólo comienza en la fecha indicada en el anverso para su vigencia y hasta el año de vigencia cumplido por el cliente. Vigencia:Lavigenciadelcontratoesanualdesdelafechaindicadaalanverso,renovable automáticamente. Sin perjuicio de la vigencia anual y renovable establecida en este contrato,cualquiera de las partes podrá terminarlo unilateralmente.AMERINSpodrá poner término al presente contrato de acuerdo a las causales y casos que autoriza la ley, y circunstancias como el incumplimiento grave a las estipulaciones del presente contrato, notificando con este fin por escrito al cliente mediante carta certificada. En este último caso la terminación se producirá a los 5 días de despachada la carta, a partir de ese momento cesará automáticamente la obligación del cliente de pagar las cuotas en que se divide el pago del precio del servicio contratado y la deAMERINSde otorgar el servicio respectivo. Domicilio:Para todos los efectos legales se considerará como domicilio de las partes la comuna de Santiago.