CONDICIONES PARTICULARES SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD Las presentes Condiciones Particulares forman parte integrante de la póliza de seguro y tienen por finalidad regular, entre el contratante y la compañía aseguradora aspectos que por su naturaleza no son materia de las CondicionesGeneralesyquepermitenlasingularizacióndelapólizadeseguro,especificandosus particularidades. BICE VIDA Compañía de Seguros S.A emite la presente póliza de Seguro Individual Complementario de Salud enconsideraciónalacotizaciónpertinente,alasdeclaracionesrealizadasporelaseguradoyala documentación suscrita por él, todo lo cual se considera forma parte integrante de esta póliza de seguro. Para un completo y total entendimiento de las coberturas de este seguro, le pedimos revisar las Condiciones Generales del Seguro Individual Complementario de Salud, inscrita en el depósito de pólizas de la Comisión para el Mercado Financiero bajo el código POL320220100, la cual se adjunta a la presente póliza y se encuentra disponible en su sitio web: www.cmfchile.cl. LA CONTRATACIÓN DE ESTE SEGURO ES ABSOLUTAMENTE VOLUNTARIA. ElcontratodeseguroquedacuentaestasCondicionesParticularesesunseguroindividualquees comercializado y celebrado a través de la página webwww.queplan.cl, por lo que es un contrato celebrado a distancia, esto es, se ha convenido mediante sistema de transmisión y registro digital o electrónico de la palabra verbal entre personas que no están físicamente presentes de manera simultánea. Por lo anterior, el presente contrato de seguro se ha ofrecido y aceptado por el contratante no presencialmente, a través de la página webwww.queplan.cl. BICE VIDA Compañía de Seguros S.A., se encuentra autorizada por Resolución N°002 de la ex Superintendencia de Valores y Seguros, hoy Comisión para el Mercado Financiero, de fecha 5 de enero de 1993. 1) DATOS DEL CONTRATANTE Y ASEGURADO TITULAR NOMBRE:DOMICILIO: RUT:COMUNA: FECHA DE NACIMIENTO:REGIÓN: CORREO ELECTRÓNICO:SISTEMA DE SALUD PREVISIONAL: FORMA DE PAGO REEMBOLSO: BANCO: TIPO DE CUENTA: NÚMERO DE CUENTA: IMPORTANTE En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar de este seguro: NO Contempla renovación garantizada SI Podrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la póliza. NO Considera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación. NO Cubre preexistencias
CONDICIONES PARTICULARES SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD 2) VIGENCIA Y DURACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO INICIO VIGENCIATÉRMINO DE VIGENCIA Duración:Desde el inicio de vigencia hasta el término de vigencia indicada en el cuadro anterior, renovable por un nuevo período de un (1) año, salvo que el contratante o la Compañía Aseguradora manifieste su decisión de no renovar la cobertura del seguro con una anticipación de al menos treinta (30) días corridos a la fecha de vigencia final o de cualquiera de sus renovaciones anuales posteriores. 3) PRIMA DEL SEGURO PERIODICIDAD DE PAGO: MENSUAL. PLAN SELECCIONADO:INTERMEDIO NÚMERO DE ASEGURADOS DEPENDIENTES DE LA PÓLIZA: PRIMA MENSUAL TOTAL POR PAGAR (*) PRIMA NETA TOTAL (UF)IVA (UF)PRIMA BRUTA TOTAL (UF) (*) Según plan contratado, periodicidad de pago y número total de asegurados dependientes incluidos en la póliza, según la siguiente tabla: PlanINTERMEDIO Grupo Familiar AseguradoPrima Neta UF IVA UF Prima Bruta UF Titular sin dependientes0,62000,11780,7378 Titular con 1 dependiente1,14700,21791,3649 Titular con 2 dependientes1,55000,29451,8445 Titular con 3 dependientes2,04600,38872,4347 Titular con 4 dependientes2,48000,47122,9512 El pago de la prima se realizará a través decon cargo en la { } Con relación a la letra b) del Artículo 12 de las Condiciones Generales de la póliza POL320220100, se establece que elplazo de graciapara efectuar el pago de la prima será de30 días. No pago de la prima.Producido el no pago de la prima al vencimiento del plazo de gracia fijado en el párrafo anterior se producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de quince (15) días contado desde la notificación que, conforme al Artículo 18 de las Condiciones Generales, dirija el asegurador al Contratante. Producida la terminación del contrato de seguro, la responsabilidad del asegurador por los siniestros posteriores cesará en pleno derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
CONDICIONES PARTICULARES SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD 4) ASEGURADOS DEPENDIENTES Según lo dispuesto en el numeral 2 del Artículo 4 “Definiciones” de las Condiciones Generales de la póliza POL320220100, podrán tener la calidad de asegurado dependiente el o la cónyuge o conviviente civil del asegurado titular, el o la conviviente del asegurado titular cuando tengan hijos en común, los hijos o hijas del asegurado titular, y los hijos o hijas de la o el cónyuge o del o la conviviente del asegurado titular. Son convivientes civiles los que han celebrado un acuerdo de unión civil, que, a su vez, es un contrato celebrado entre dos personas que comparten un hogar, con el propósito de regular los efectos jurídicos derivados de su vida afectiva en común, de carácter estable y permanente. El Asegurado Titular podrá incorporar al seguro un máximo de4 Asegurados Dependientes. LOS ASEGURADOS DEPENDIENTES DE ESTA PÓLIZA SON: NOMBRERUTFECHA NACIMIENTOSEXORELACIÓN CON TITULAR 5) REQUISITOS DE EDAD Y ASEGURABILIDAD EDADES DE INGRESO Y PERMANENCIA ASEGURADO TITULAR Edad Mínima de IngresoEdad Máxima de IngresoEdad Máxima De Permanencia 18 años64 años y 364 días65 años y 364 días ASEGURADOS DEPENDIENTES:CÓNYUGE O CONVIVIENTE CIVIL Edad Mínima de IngresoEdad Máxima de IngresoEdad Máxima de Permanencia 18 años64 años y 364 días65 y 364 días ASEGURADOS DEPENDIENTES HIJOS Edad Mínima de IngresoEdad Máxima de IngresoEdad Máxima de Permanencia 14 días23 años y 364 días24 y 364 días (*)Para efectos de cobertura de un nuevo asegurado dependiente hijo que sea incorporado a la póliza, si la concepción del embarazo y el parto se produjeron durante la vigencia de la asegurada “madre” en este seguro, no se aplicará al nuevo asegurado dependiente hijo la exclusión de enfermedades preexistentes incluida en el artículo 7 de las condiciones generales de la póliza POL320220100.
CONDICIONES PARTICULARES SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD Respecto de la edad máxima de permanencia de un asegurado, el término de la vigencia se hará el último día del mes en que cumpla dicha edad. Si un Asegurado Titular deseare incorporar a nuevos asegurados dependientes, deberá solicitarlo a la compañía de seguros y suscribir para estos efectos una declaración personal de salud por cada uno de ellos. Los nuevos asegurados dependientes, tendrán inicio de vigencia el primer día del mes siguiente a la aprobación de la compañía a la solicitud correspondiente. Es condición de asegurabilidad mantener un contrato vigente o afiliación a una institución de salud previsional (Isapre o Fonasa). No se considerarán como instituciones de salud previsional para efectos de esta condición, instituciones tales como Capredena, Dipreca, Servicios de Bienestar y otros que entreguen coberturas a gastos médicos de salud, distintos a Isapre o Fonasa. (Esto se informó al Contratante al momento de la contratación de este seguro) 6) DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD Es condición para la contratación de este seguro la suscripción de una Declaración Personal de Salud (DPS), la cual es parte integrante de la póliza. Las enfermedades preexistentes declaradas por el asegurado titular, tanto por él como por su grupo familiar asegurado, no serán cubiertas por este seguro, por aplicación de la correspondiente exclusión de cobertura por enfermedades o dolencias preexistentes, incluida en el artículo 7 de las condiciones generales de la póliza POL320220100. Así también no operará la cobertura de esta póliza si la causa del siniestro fuese producto de alguna enfermedad o situación de salud preexistente, no declarada por el asegurado en su Declaración Personal de Salud. Las enfermedades, dolencias y situaciones de salud declaradas por el asegurado titular, por él y su grupo familiar, al momento de contratar este seguro, que por tanto no serán cubiertas por este seguro,fueron las siguientes: RUT ASEGURADOENFERMEDAD, DOLENCIA O SITUACIÓN DE SALUD DECLARADA 7) COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA La compañía de seguros bajo las condiciones y términos que más adelante se establecen, reembolsará los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados en que el asegurado incurra efectivamente como consecuencia de una Incapacidad de Salud ocurrida durante la vigencia del Asegurado en la póliza. COBERTURA DEL SEGUROCÓDIGO DE LA PÓLIZA CAPITAL ASEGURADO SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUDPOL320220100Plan intermedio UF 300 8) DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS Y SUS LIMITACIONES Las coberturas incluidas en este seguro sólo son las indicadas en el presente Cuadro de Beneficios (coberturas), las cuales se encuentran detalladas en el “Artículo 3. Descripción de las Coberturas y sus Limitaciones” de las Condiciones Generales POL320220100.
CONDICIONES PARTICULARES SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD CUADRO DE BENEFICIOS: PLAN “INTERMEDIO” DESCRIPCIÓN DE COBERTURAS SIN Bonificación Inst. Salud (1) CON Bonificación Inst. Salud (2) Bonificación mínima Sistema Previsional BMI Tope por Prestación Tope Anual Cobertura %%%UFUF A)BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN Días Cama Hospitalización30%60%50%2,00S/Tope Servicios Hospitalarios30%60%50%S/TopeS/Tope Honorarios Médicos30%60%50%S/TopeS/Tope Cirugía Ambulatoria30%60%50%S/Tope70 B)BENEFICIO DE MATERNIDAD Parto Normal30%60%50%S/Tope10,00 Cesárea30%60%50%S/Tope15,00 Aborto Involuntario30%60%50%S/Tope10,00 Complicaciones del Embarazo30%60%50%S/TopeS/Tope C)BENEFICIO AMBULATORIO Consultas Médicas30%60%50%0,70S/Tope Exámenes de Laboratorio30%60%50%S/Tope 20,00 Exámenes de Imagenología30%60%50%S/Tope Exámenes de Radiografías30%60%50%S/Tope Exámenes de Ultrasonografía30%60%50%S/Tope Exámenes de Medicina Nuclear30%60%50%S/Tope Procedimientosdediagnósticosno quirúrgicos 30%60%50%S/Tope 20,00Procedimientosterapéuticosno quirúrgicos. 30%60%50% S/Tope D)BENEFICIO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS Medicamentos Ambulatorios Genéricos100%100%-S/TopeS/Tope Medicamentos Ambulatorios Bioequivalentes30%30%-S/Tope 5,00 Medicamentos Ambulatorios No Genéricos ni Bioequivalentes30%30%-S/Tope E)BENEFICIOS ESPECIALES Prótesis y Órtesis30%60%-S/Tope10,00
CONDICIONES PARTICULARES SEGURO INDIVIDUAL COMPLEMENTARIO DE SALUD 10) MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO Con relación al Artículo 5 de las Condiciones Generales de la póliza POL320220100, el Monto Máximo que la compañía reembolsará por los Gastos Médicos cubiertos por este seguro, habiendo superado el Deducible establecido en esta póliza, será deUF 300 Plan Intermedio. El Monto Máximo de Reembolso será por cada asegurado, por cada periodo de vigencia de la póliza y por cada una de sus renovaciones. 11) PAGO DIRECTO AL PRESTADOR DE SALUD Esta póliza contempla que el reembolso de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados se podrá realizar a través de un pago directo al prestador de salud a través de I-MED. 12) EXCLUSIONES Aplican las exclusiones de cobertura establecidas en el Artículo 7 de las Condiciones Generales de la póliza POL320220100. 13) DENUNCIA DE SINIESTROS La Compañía aceptará que los siniestros puedan ser notificados hasta 60 días después que fue posible su notificación. Este plazo de aviso del siniestro se contará desde la fecha de emisión del documento que da cuenta del gasto de cargo del asegurado cuyo reembolso se requiera, independiente de la fecha de la prestación que lo origina. Los siniestros podrán ser informados a la compañía aseguradora a través de los siguientes medios de comunicación: a) Vía telefónica llamando al 800 20 20 22, b) A través de la página web www.bicevida.cl, Servicios Online, opción “Denuncio de Siniestros”; c) Presencialmente con una Ejecutiva de Atención al Cliente en cualquiera de nuestras oficinas a lo largo del país. El denuncio por vía telefónica se podrá presentar de lunes a jueves de 8:30 a 18:00 horas y los viernes de 8:30 a 14:00 horas; por vía Web las 24 horas todos los días del año; y presencialmente en cualquiera de nuestras oficinas a lo largo del país en horario hábil (de lunes a jueves de 8:30 a 18:00 horas y los viernes de 8:30 a 14:00 horas). Asimismo, se deberán presentar a la compañía los antecedentes relativos al siniestro, según lo establecido en el artículo 13 de las Condiciones Generales de la póliza POL320220100. NOTA: Se incluye Anexo relativo a Procedimiento de Liquidación de Siniestros. 14) MONEDA O UNIDAD DEL CONTRATO Conforme lo indicado en el Artículo 19 de las Condiciones Generales de la póliza POL320220100, la moneda o unidad de este contrato de seguro es la Unidad de Fomento (UF).
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