COTIZACIÓN SEGUROINDIVIDUALCOMPLEMENTARIO DE SALUD Página1de29 Enla presente Cotizaciónde Segurose describenaquellas materias que permiten la singularización delSeguroIndividual Complementario de Saludque usted estáporcontratar. La cobertura de este seguro sólo comienza una vez queusted haya manifestado su consentimiento expreso de contratar este seguro, por lo que este documento no acredita cobertura. En caso de contratar el citadoSeguroIndividualComplementario de Salud, la póliza de seguros con su individualización completa le será enviada alcorreo electrónico que ustedindique. Para un completo y total entendimiento de las coberturas de este seguro, le pedimos leer detenidamente las Condiciones Generales del “SeguroIndividualComplementario de Salud”, inscrita bajo el códigoPOL320220100.Al final de esta Cotizaciónse encuentrael texto completo de la misma. Cabe mencionar que BICE VidaCompañía de Seguros S.A., se encuentra autorizada por Resolución N°002 de la ex Superintendencia de Valores y Seguros, hoy Comisión para el Mercado Financiero, de fecha 5 deenerode 1993. LA CONTRATACIÓN DE ESTE SEGURO ES ABSOLUTAMENTE VOLUNTARIA. IMPORTANTE Al contratareste segurode salud, usted debe tener presente lo siguiente: 1. Este es un segurovoluntario, que reembolsa sólo los gastos médicos cubiertos por estapóliza y de cargo del asegurado. 2.Este seguro, no sustituye la cobertura que otorga la ISAPRE o FONASA y no necesariamente cubre las mismas prestaciones. 3.Antes de contratar este seguro es importante que usted se informe y tenga claridad sobre los siguientes aspectos: •Duración de este seguro. •Cómo y bajoquécondiciones se renueva este seguro. •De qué manera se va a reajustarel costo de este seguro, en caso de renovación. •En qué casosNO SE PAGARÁ ESTE SEGURO. •Los requisitos para cobrar el seguro. 4.En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar de este seguro: Este Seguro: -NOContempla renovación garantizada. -SIPodrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la póliza. -NOConsidera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación. -NOCubre preexistencias. 5.Las Condiciones Generales de este seguro se encuentran depositadas con el códigoPOL320220100en laComisión para el Mercado Financiero. Usted puederevisar este texto enwww.cmfchile.cl.
COTIZACIÓN SEGUROINDIVIDUALCOMPLEMENTARIO DE SALUD Página2de29 VIGENCIA Y DURACIÓN DEL CONTRATO DE SEGURO La vigencia de este segurocomenzará al díahábilsiguiente de su contratacióny tendráladuraciónindicada en las condiciones particulares de la pólizay podrá ser renovadopor un nuevo período de un (1) año, salvo que el contratante o la Compañía Aseguradora manifieste su decisión de no renovar la cobertura del seguro con una anticipación de al menos treinta (30) días corridos a la fecha de vigencia final o de cualquiera desus renovaciones anuales posteriores. 3.PRIMA DEL SEGURO PLANCOTIZADO:INTERMEDIO PERIODICIDAD DE PAGO:MENSUAL. NÚMERO DE ASEGURADOS DEPENDIENTES: [_____] PRIMA MENSUALTOTALAPAGAR(*): PRIMA NETA TOTAL (UF) IVA (UF) PRIMA BRUTA TOTAL (UF) (*) Según planseleccionado,periodicidad de pago ynúmero total de asegurados dependientes incluidos enel seguro, según la siguiente tabla: PLANINTERMEDIO GRUPO FAMILIAR ASEGURADOPRIMA NETA UF IVA UF PRIMA BRUTA UF Titular sindependientes0,78990,15010,9400 Titular con 1 dependiente1,46220,27781,7400 Titular con 2 dependientes1,97480,37522,3500 Titular con 3 dependientes2,60670,49533,1020 Titular con 4 dependientes3,15970,60033,7600 El pago de la prima se realizarácon cargo en la tarjeta de crédito o débito. Elplazo de graciapara efectuar el pago de la prima será de30días. No pago de la Prima.Producido el no pago de la prima al vencimiento del plazo de gracia fijado en el párrafo anterior se producirá la terminación del contrato de seguro a la expiración del plazo de quince (15) días contado desde la notificación que dirija el asegurador al Contratante Producida la terminación del contrato de seguro, la responsabilidad del asegurador por los siniestros posteriores cesará en pleno derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
COTIZACIÓN SEGUROINDIVIDUALCOMPLEMENTARIO DE SALUD Página4de29 REQUISITO DE ASEGURABILIDAD Es condición de asegurabilidadtener ymantener un contrato vigente oafiliación a una institución de salud previsional (Isapre o Fonasa)para cada asegurado en la póliza. No se considerarán como instituciones de salud previsional para efectos de esta condición, instituciones tales como Capredena, Dipreca, Servicios de Bienestar y otros que entreguen coberturas a gastos médicos de salud, distintos a Isapre o Fonasa. DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD Es condición para la contratación de este seguro la suscripción de una Declaración Personal de Salud (DPS), la cual es parte integrante de la póliza. Las enfermedades preexistentes declaradas por el asegurado titular, tanto por él como por su grupo familiar, no serán cubiertas por este seguro, por aplicación de la correspondiente exclusión de cobertura por enfermedades o dolencias preexistentes, incluida en las condiciones generales de la póliza. Así también no operará la cobertura del seguro si la causa del siniestro fuese producto de alguna enfermedad o situación de salud preexistente, no declarada en esta Declaración Personal de Salud. COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA La compañía de seguros bajo las condiciones y términos que más adelante se establecen, reembolsará los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados en que el asegurado incurra efectivamente como consecuencia de una incapacidad de salud ocurrida durante la vigencia del Asegurado en la póliza. DESCRIPCIÓN DE LAS COBERTURAS Y SUS LIMITACIONES Las coberturas incluidas en este segurosóloson las indicadas en el presente Cuadro de Beneficios (coberturas), las cuales se encuentran detalladas en el “Artículo 3. Descripción de las Coberturas y sus Limitaciones”de las Condiciones GeneralesPOL320220100. CUADRO DE BENEFICIOS: PLAN“INTERMEDIO” DESCRIPCIÓN DE COBERTURAS SIN Bonificación Inst. Salud (1) CON Bonificación Inst. Salud (2) Tope por Prestación Tope Anual Cobertura %%UFUF A)BENEFICIO DE HOSPITALIZACIÓN Días Cama Hospitalización30%60%2,00S/Tope Servicios Hospitalarios30%60%S/TopeS/Tope Honorarios Médicos30%60%S/TopeS/Tope Cirugía Ambulatoria30%60%S/Tope70 Cirugía Dental por AccidenteSin Cobertura
COTIZACIÓN SEGUROINDIVIDUALCOMPLEMENTARIO DE SALUD Página5de29 Servicio Privado de EnfermeraSin Cobertura Cirugía BariátricaSin Cobertura Cirugía MaxilofacialSin Cobertura Cirugía de Rinoplastia y/o SeptoplastíaSinCobertura Prótesis QuirúrgicasSin Cobertura B)BENEFICIO DE MATERNIDAD Parto Normal30%60%S/Tope10,00 Cesárea30%60%S/Tope15,00 Aborto Involuntario30%60%S/Tope10,00 Complicaciones del Embarazo30%60%S/TopeS/Tope Complicaciones del PartoSin cobertura C)BENEFICIO AMBULATORIO Consultas Médicas30%60%0,70S/Tope Exámenes de Laboratorio30%60%S/Tope 20,00 Exámenes de Imagenología30%60%S/Tope Exámenes de Radiografías30%60%S/Tope Exámenes deUltrasonografía30%60%S/Tope Exámenes de Medicina Nuclear30%60%S/Tope Procedimientosdediagnósticosno quirúrgicos 30%60%S/Tope 20,00Procedimientosterapéuticosno quirúrgicos. 30%60% S/Tope D)BENEFICIO MEDICAMENTOSAMBULATORIOS Medicamentos Ambulatorios Genéricos100%100%S/TopeS/Tope Medicamentos Ambulatorios Bioequivalentes30%30%S/Tope 5,00 Medicamentos Ambulatorios No Genéricos ni Bioequivalentes30%30%S/Tope Medicamentos Ambulatorios Inmunosupresores o InmunomoduladoresSin Cobertura
COTIZACIÓN SEGUROINDIVIDUALCOMPLEMENTARIO DE SALUD Página6de29 Medicamentos Ambulatorios AntineoplásicosSin Cobertura E)BENEFICIO DE SALUD MENTALSin Cobertura F)BENEFICIOS ESPECIALES Gastos por Óptica (marcos ópticos, cristales, lentes de contacto)SinCobertura Cirugía OcularSin Cobertura Prótesis y Órtesis30%60%S/Tope10,00 Aparatos Auditivos30%60%S/Tope10,00 Servicio de Ambulancia TerrestreSin Cobertura Servicio de Ambulancia AéreaSin Cobertura Terapia OcupacionalSinCobertura FonoaudiologíaSin Cobertura KinesiologíaSin Cobertura Consulta NutricionistaSin Cobertura Estudio Preventivo de la Mama30%60%S/TopeS/Tope PORCENTAJES DE REEMBOLSO DIFERENCIADOS(LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS) (1) % SINBonificación Institución de Salud: Porcentaje de Reembolso para Gastos incurridos por un asegurado que, estando afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones, independiente de la causa que lo provoque. (2) % CON Bonificación Institución de Salud: Porcentaje de Reembolso para Gastos incurridos por un asegurado que está afiliado a un sistema de salud previsional,privado o estatal, y las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0) en tales instituciones. GASTOS MÉDICOS INCURRIDOS EN EL EXTRANJERO Los gastos médicos incurridos en el extranjero tendráncobertura por esta póliza sólo en caso de urgencia médica. Para efectos de este seguro se entenderá por urgencia médica toda condición clínica que implique una necesidad de atención inmediata del paciente, o si existiere riesgo de muerte o de secuela funcional grave. La condición clínica anterior deberá ser certificada por un médico de la unidad de urgencia en que la persona fue atendida. La estadía en el extranjero del asegurado no podrá superar los 30 días y deberá tener domicilio o residencia permanente en Chile.
COTIZACIÓN SEGUROINDIVIDUALCOMPLEMENTARIO DE SALUD Página7de29 El reembolso de gastos médicos incurridos en el extranjero se realizará considerando las coberturas, topes y porcentajes de reembolso diferenciados que se detallan en el Cuadro de Beneficios del seguro contratado. BONIFICACIÓN MÍNIMA DEL SISTEMAPREVISIONAL DE SALUD (BMI) De acuerdo con lo establecido en el punto 3) del apartado de LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS incluidas en el artículo 3 de las condiciones generales de este seguro (POL320220100), el al porcentaje de bonificación mínimo (BMI) corresponde a un50%. DEDUCIBLE Este segurocontempla undeducibledeUF0,5que se aplicarápor cada asegurado,por cada periodo de vigencia de la póliza yporcada una de sus renovaciones. MONTO MÁXIMO DE REEMBOLSO El monto máximo que la compañía reembolsará por los Gastos Médicoscubiertos por este seguro, habiendo superado el Deducible establecido en esta póliza, será de:PlanintermedioUF350 El Monto Máximo de Reembolso serápor cada asegurado,por cada periodo de vigencia de la póliza yporcada una de sus renovaciones. EXCLUSIONES Aplican las exclusiones de cobertura establecidas en el Artículo 7 de las Condiciones Generales de la póliza POL320220100. DERECHO DE RETRACTO. De conformidad al artículo 538 del Código de Comercio,dado queestedeseguro,de contratarse,seráde aquellos celebrados a distancia, el contratante tendrá la facultad de retractarse dentro del plazo de 10 días, contado desde que reciba lapóliza, sin expresión de causa ni cargo alguno, teniendo derecho a la devolución de la prima que hubiere pagado. Usted podráhacer efectivo este derecho a través de nuestra Sucursal Virtual. Este derecho no podrá ser ejercido si se hubiere verificado un siniestro. INTERMEDIARIO VENTA INTERMEDIADA POR CORREDOR DE SEGUROS[SI] CORREDOR DE SEGUROS:Queplan Corredores de Seguros Spa.Rut:76.824.542-8 La comisión del corredor de segurosserá deun27% + IVAdela prima neta mensualrecaudada. INFORMACIÓN DEL CORREDOR DE SEGUROS Este seguro es intermediado porQueplan Corredores de Seguros Spa., Rut:76.824.542-8, quien solo asume la responsabilidad del seguro que intermedia, según texto oficial inscrito en el depósito de la “Comisión para el Mercado Financiero”, bajo el códigoPOL320220100. La información queQueplan Corredores de Seguros Spadebe entregar encumplimiento con lo dispuesto en los artículos 57 y 58 del D.F.L. Nº251 y de las instrucciones impartidas por la “Comisión para el Mercado Financiero” respecto de la diversificación de sus negocios y de las entidades aseguradoras con las que han trabajado,como asimismo de la garantía