X CARÁTULAPÓLIZADESEGURODE SALUDBUPACUIDADOTOTAL CódigoCMFdelaPólizaPólizaN° POL320250008 Contratante AntecedentesAseguradoContratante NombresyApellidosFechaNacimientoRUT DirecciónComunaRegión Nombrede laInstitucióndeSaludPrevisionalTeléfonoemail AntecedentesAsegurados NombresyApellidosFechadenacimientoParentescoRUT SeguroContratado SEGUROBUPACUIDADOTOTAL60 TIPODERIESGOASEGURADO Pólizaconcoberturageneraldegastosmédicos Póliza con coberturade gastos médicos paraenfermedadesespecificas Póliza con cobertura complementariade gastos médicos Pólizaconcoberturacatastrofica PÓLIZAVIGENCIARENOVACIÓN Individual Colectiva PRIMAMonto Inicio TérminoPólizadeplazoindefinidosin condiciones Póliza de plazo indefinidocondicionada Pólizadeplazoindefinido(condicionadaono)contérminoanticipadoy renovación no garantizada Pólizade Plazo limitadoy renovablecon condiciones Póliza de plazo limitado simple MONEDAPERIODODE PAGOCONDICIONES UFAnualFijaCOMISIÓNCORREDOR Peso Otra Mensual Otro AjustableSegúnContrato PERIODODECARENCIAART.CGART.CP Pólizaconcarenciapara prestacionesespecíficasART.10 REGLASSOBREPREEXISTENCIASART.CGART.CP Póliza sin exclusión de enfermedadespreexistentes Póliza con exclusiónespecífica deenfermedadespreexistentes Póliza con exclusióngeneralde enfermedadespreexistentes CONDICIONESESPECIALESDEASEGURABILIDADART.CGART.CP Si No X X X X X X X ART.2 ART.7 Comisión deIntermediación: XX% de la prima recaudadamensual Comisiónde Recaudación: XX% de la prima recaudadamensual omisión de Producción: misión de Producción: Mes 1: 70% de la prima recaudada / Mes 7: 50% de la prima recaudada / Mes 12: 60% de la primarecaudada Comisión Mantención: Mes 13 en adelante: 10% de la prima recaudada
EXCLUSIONESART.CGART.CP Si No SISTEMADENOTIFICACIÓN Elaseguradohaautorizadoalacompañíaparaefectuarlasnotificacionesasociadasaestapólizaporelsiguientemedio: e-mail al correo electrónico Cartaalasiguientedirección Otro Lapresentecarátulaes unresumende la informaciónmás relevantede la póliza y los conceptos fundamentalesse encuentrandefinidosal reverso. Paraunacomprensiónintegral,sedebeconsultarlascondicionesgeneralesyparticularesdelapóliza.Encadapuntoseseñalaelartículo delcondicionadogeneraldondepuederevisarse el detallerespectivo. Nota1:Elaseguradotienelaobligacióndeentregarlainformaciónquelacompañíarequieraacercadesuestadoderiesgo,enloscasos y en forma que determinalanormativavigente.La infracción a esta obligaciónpuedeacarrear la terminación del contrato o que no sea pagado el siniestro. DEFINICIONES CÓDIGO CMF DE LA PÓLIZA:Es el Código con que la póliza fue depositada en la comisión para el Mercado Financiero, conocido tambiéncomo"códigoPol".Silapólizaincluyemásdeuno,se incluyesóloeldelacoberturaprincipal. TIPODERIESGOASEGURADO:Segúneltipoderiesgo,laspólizaspuedenserdelossiguientestipos: Esdecoberturageneraldegastosmédicoscuandocubretodoo partedelos gastosmédicosefectuadoporelasegurado,sin queestén limitados a ciertas enfermedades específicas, o enfermedades calificadas como catastróficas o a cubrir el saldo no cubierto por otros seguros de salud,públicos o privados. Es decobertura de gastos médicos para enfermedades específicas, cuando cubre los gastos médicos efectuados por el asegurado respecto de ciertas enfermedadeso patologíasquese especificanen la póliza. Esdecoberturacomplementariadegastos médicos, cuandocubretodoopartedelos gastos médicos,efectuadosporelasegurado,en aquellapartequenosoncubiertosporelsistemadesaludprivadoopúblicoalqueestáafiliado. Es decobertura catastrófica, cuando cubre todo oparte de los gastos médicos efectuados por el asegurado,limitadosa enfermedades identificadasgenéricaoespecíficamenteysiemprequeelcostodeatenciónsupereunciertomontomínimoqueseespecifica,estoes,un deducibleo franquicia,segúnseael caso, señaladoen la póliza. RENOVACIÓN:Serefiereasilapólizaseextinguealvencimientodesuplazoosisepuederenovar. Es deplazo indefinidosin condiciones, cuando la cobertura no está sujeta a plazo ni a ningún requisito diferente delos cumplidos a la fechadesuscripción, salvoelpagodelaprima,enlascondicionesdecoberturaseñaladasenlapóliza. Es deplazo indefinido condicionadacuando la cobertura no está sujeta a plazo determinado sino al cumplimiento de alguna de las condiciones objetivas definidas en la póliza, tales como siniestralidad máxima en ciertos períodos de tiempo, límites de edadu otras semejantes. Esdeplazoindefinido(condicionadaono)contérminoanticipadoyrenovaciónnogarantizadacuandolavigencianoestásujetaaunplazo determinado,peroenquecualquieradelasparteslepuedeponertérminoconformealasestipulacionesdelcontrato. Esdeplazolimitadoyrenovableconcondiciones,cuandosuvigenciaestásujetaaunplazodeterminado,peroqueseentienderenovada en caso de cumplirse con ciertas condiciones que se determinan objetivamente. Se entiende incluidas aquellas pólizas en que la renovaciónestá condicionadaa laaceptaciónporpartedelaseguradodecambiosenlas primas,o enlas coberturas,siemprequeestos cambiosse encuentrendentrodemarcos objetivosqueese establezcaenlapólizaoriginal. Noestán incluidasaquellasenqueunadelaspartesle puedeponertérminoencualquiermomentosinexpresióndecausa. Esplazolimitadosimplecuandosuvigenciaestásujetaaunplazodeterminado,sincláusuladerenovaciónyquenopuedeserterminada antesdeeseplazosinoporlascausas señaladasenlapropiapóliza,entrelasquenopodráestarlasolavoluntaddeunadelaspartes. SISTEMA DENOTIFICACION:Sistemadecomunicaciónqueelclienteautorizaparaquelacompañíaleefectuétodaslasnotificaciones requeridasconformea la pólizao quela compañíarequierarealizar.Es responsabilidaddelclienteactualizar los datoscuandoexiste un cambio en ellos. XART.6 X
CondicionadoParticular SeguroBupaCuidado Total60 Bupa Compañía de Seguros de Vida S.A considerando los antecedentes entregados por el Contratante, emite las siguientes Condiciones Particulares, las cuales en conjunto con las Condiciones Generales se consideran parte integrante del presente contrato. ArtículoN°1: AseguradoTitular Nombre: Dirección: Rut: Mail: ArtículoN° 2:Asegurador Empresa:Bupa Compañía de Seguros de Vida S.A. Dirección:LaConcepción206,piso6,Providencia,Santiago. Rut:76.282.191-5 Teléfono:+5623913310 ArtículoN° 3:Intermediario Corredor: RUT: ComisiónCorredor: ArtículoN° 4:Asegurados Podrán incorporarse al presente seguro, en calidad de asegurados, las personas naturales quese encuentren afiliadasa ISAPREo FONASAencualquiera de lostramos B, Co D, que cumplan con los requisitos deasegurabilidad descritos en estas Condiciones Particulares y que hayan sido aceptados por la Compañía. Puedenseraseguradosdeesteseguro: A.AseguradoTitular ElAseguradoTitularseráelContratantedelaPólizaamenosqueseindiquelo contrario en estas Condiciones Particulares. B.AseguradosdependientesdelContratante a.Cónyuge/ConvivienteCivil b.Hijo(a)/Hijo(a)delCónyugeoConviviente c.Padre d.Madre e.Suegro(a) f.Abuelo(a) g.Tío(a) h.Hermano(a) i.Primo(a) j.Sobrino(a) k.Nieto(a) l.Amigo(a) Cuandoenestas Condiciones Particulares se utiliceeltérmino "Asegurado", sinindicar sise trata del Asegurado Titular o de los Asegurados Dependientes, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al Asegurado Titular como a los demásAsegurados
CondicionadoParticular SeguroBupaCuidado Total60 Dependientes. ArtículoN°5:PagoyReembolso El Asegurador reembolsará al Contratante o pagará directamente al prestador o a quien acredite haberse hecho cargo de todos o una parte de los gastos médicos razonables y acostumbrados y efectivamente incurridos por el Asegurado, una vez otorgada y pagadala cobertura de ISAPRE o del tramo B, C o D de FONASAal que debe encontrarse afiliado el asegurado durante toda la vigencia de este seguro. Los porcentajes, límitesy topes del reembolso queefectuará laCompañía dependerán de la Red en que se encuentre incorporado el prestador ante el cual el Asegurado incurrió en los gastos médicos cubiertos por la póliza, susceptibles de ser rembolsados. ArtículoN° 6:Cobertura En virtud de la presente póliza, el Asegurador cubrirá los gastos médicos efectivos que demanden las prestaciones que más adelante se detallan hasta los límites de capital, condiciones, plazos y alcance territorial, siempre que el siniestro se iniciare durante la vigencia delapresentecoberturayhubieretranscurridoelperíododecarenciaencasode corresponder. Los reembolsos o los pagos directos de los gastos médicos señalados anteriormente se efectuarándeacuerdoalascoberturasy/oprestacionescontratadas,limitacionesde cobertura, porcentajes establecidos como de reembolso o pago directo, porcentaje de bonificaciónmínimadelsistemaprevisional desalud, montosAsegurados, deduciblesytope de números de prestaciones médicas, según lo contratado y todos los cuales se dejan expresamente indicados en estas Condiciones Particulares. El Asegurador reembolsará o pagará los gastos que excedan del deducible cuyo monto, período y forma de acumulación se señalan en estas Condiciones Particulares. Ladeterminación delmonto a reembolsar o pagar, siempre se calculará según elporcentaje debonificaciónmínimaexigidocomocoberturadelsistemaprevisionaldesaluddel Asegurado (BMI) que se presenta en la tabla a continuación. BONIFICACIÓNMÍNIMA DEL SISTEMA PREVISIONALDE SALUD DEL ASEGURADO (BMI) SISTEMAPREVISIONAL DE SALUDBMI ISAPRE50% FONASA25% En este caso, el monto de gastos efectivamente incurridos se determina como el menor monto entre, el valor de la prestación menos el porcentaje debonificación mínimo exigido para el sistema de salud previsional y el valor reclamado. En caso de no existir bonificación del sistema previsional de salud, no se otorgará la cobertura amparadaen esta póliza, conla siguiente excepción para afiliados FONASA: para prestaciones Hospitalarias y Consulta de Urgencia noconvenidas con FONASA y quesean realizadas enlaClínicaBupa Santiago y Clínica Bupa Reñacael seguro cubrirá un30%sobre el monto total de la prestación de salud.
CondicionadoParticular SeguroBupaCuidado Total60 Losgastosmédicossusceptibles deserreembolsables o pagados directamente alprestador en virtud de esta póliza son los que se detallan a continuación: CUADRODECOBERTURAS COBERTURASAMBULATORIOS%BONIFICACIÓNTOPEEVENTOTOPEANUAL Consulta Médica o Especialidad (incluyendoconsultasdeurgencia) 60% UF0,6porconsulta SinTope Nutricionista (conprescripción médica)UF0,6porconsulta ExámenesdeLaboratorio SinTope ExámenesdeImagenologíay/o Scanner, RX, Ecografía ProcedimientosDiagnósticoy Terapéuticos Exámenes Preventivos: Mamografías,AntígenoProstático, PAP Cirugía Ambulatoria Kinesiología (conprescripción médica) UF0,3porconsultaUF5 Fonoaudiología (conprescripción médica) UF0,3porconsulta Consultas Médicas no cubiertas por Sistema PrevisionalSinTopeUF2 COBERTURASHOSPITALARIOS%BONIFICACIÓNTOPEEVENTOTOPEANUAL DíaCama 60% UF4diarios SinTope DíaCamaUTI,UCIeIncubadoraUF6diarios HonorariosMédicoQuirúrgicos SinTope DerechoaPabellón InsumosyMaterialesClínicos MedicamentosHospitalarioyDrogas Antineoplásicas ExámenesdeLaboratorioy Radiológicos ProcedimientosDiagnósticoy Terapéuticos COBERTURASDEMATERNIDAD%BONIFICACIÓNTOPEEVENTOTOPEANUAL PartoNormal 60% UF20,0 SinTope CesáreaUF30,0 AbortonoVoluntarioUF10,0 ComplicacionesdelEmbarazoUF20,0 COBERTURASDEPSIQUIATRÍAY PSICOLOGÍA%BONIFICACIÓNTOPEEVENTOTOPEANUAL Psicología (conprescripción médica), Psiquiatría, PsicopedagogíaAmbulatorio 60%UF0,6por prestaciónUF5 OTRASCOBERTURAS%BONIFICACIÓNTOPEEVENTOTOPEANUAL PrótesisyÓrtesis* General:UF20 Auditivas:UF10 (se incluyen dentro del topegeneraldePrótesisy Órtesis) PrótesisdeAltaComplejidad CardíacasUF40 InjertosHematopoyéticosUF20 Óptica(Cristales,MarcosyLentesde Contacto)UF3 CirugíaOcularLaserUF10
CondicionadoParticular SeguroBupaCuidado Total60 Cirugía Bariátrica 60%SinTope UF10 CirugíaRinolaringológicaUF10 DisforiadeGéneroUF15 Materialesdevendas,yeso,plástico o similaresUF5 Trasplante, GastosDonanteVivoUF30 Trasplante,GastosDonantePost MortemUF20 Traslado AmbulanciaTerrestre(máx. 50Km) SinTopeCobertura Internacionalpor Accidente CoberturasGES/CAEC100% *Se excluye la cobertura de prótesis dental, maxilofacial y se incluyen las plantillas ortopédicas. CoberturaONEBUPA 1VideoconsultasMedicinaGeneral:PrestadoresBupa:IntegraMédicayClínicasBupa.Beneficiooperavía reembolso luego de lacobertura de Isapre o Fonasa
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