Escolar Universitario | Universitario
Gastos Médicos Por Accidentes Universitario
Sin deducible por evento y Tope evento: 150 UF
Desde
$3.795/mes
PÓLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES / REEMBOLSO GASTOS MÉDICOS
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL120190177
ARTÍCULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el
asegurado o el beneficiario.
ARTÍCULO 2º: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA
La Compañía Aseguradora reembolsará al asegurado o pagará directamente al prestador de salud los
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos, una vez se haya otorgado y
pagado la cobertura del sistema de salud previsional, seguros complementarios u otros beneficios
contratados por el asegurado. Lo anterior, cuando al asegurado le ocurra un accidente durante la vigencia de
esta póliza que demande su internación hospitalaria y cuando este gasto se realice en el o los prestadores
de salud que el asegurador determine, durante el período de duración del Reembolso que se establezca en
las Condiciones Particulares de la Póliza, que se inicia desde la fecha de ocurrencia del Accidente y que
sean originados por éste. Las definiciones de estos conceptos se encuentran contenidos en el artículo 4° de
estas Condiciones Generales.
La compañía reembolsará los gastos referidos precedentemente, siempre que se cumplan copulativamente
los siguientes requisitos: 1) el Accidente que los origina haya ocurrido durante la vigencia del Asegurado en
esta Póliza; 2) Que se haya incurrido en los gastos dentro del Período de Duración de Reembolso; 3) Que el
monto de gastos supere el Deducible establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza; 4) Que la
suma de los reembolsos de gastos realizados al asegurado, durante su vigencia anual en la Póliza, no
superen el Monto Máximo de Gastos Reembolsables establecido en las Condiciones Particulares de la
Póliza; 5) Que estos gastos no provengan ni se originen por una causa excluida en el Artículo 5° de estas
Condiciones Generales; 6) Que las prestaciones médicas sean entregadas por el o los prestador(es)
indicados en las Condiciones Particulares de esta Póliza; 7) Que el accidente haya ocurrido dentro de
territorio nacional.
Los reembolsos al Asegurado o pago al Prestador de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados,
Efectivamente Incurridos por el Asegurado, serán efectuados por la Compañía Aseguradora hasta el Monto
Máximo de Gastos Reembolsables por asegurado y de acuerdo a los términos, porcentajes, límites y topes
de reembolso por gasto o por asegurado; límites y topes de montos en dinero por atención o prestación;
límites y topes según sea el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el sistema de salud
previsional privado o estatal al que se encuentre afiliado o adherido el Asegurado; límites y topes por
patologías y rangos etarios; establecido para cada Gasto incluido en las coberturas contratadas y/o para
cada cobertura contratada, todo lo que se detalla en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones
Particulares de la Póliza.
La Compañía Aseguradora reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Médicos
Razonables y Acostumbrados, efectivamente incurridos por el Asegurado, respecto del Accidente, como
complemento de lo que le cubra el sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o adherido,
Isapres, Fonasa, Cajas de Previsión, Departamentos o Servicios de Bienestar, el Seguro Obligatorio de
Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación de Asignación Familiar
y otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones, públicas o privadas.
En caso de contar con Isapre, el reembolso de la prestación será del saldo total remanente teniendo como
límite el monto estipulado en las condiciones particulares. En caso de contar con cualquier otro sistema
previsional de salud o en la ausencia de estos, se exigirá un copago mínimo del valor de la prestación según
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL120190177
ARTÍCULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el
asegurado o el beneficiario.
ARTÍCULO 2º: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA
La Compañía Aseguradora reembolsará al asegurado o pagará directamente al prestador de salud los
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos, una vez se haya otorgado y
pagado la cobertura del sistema de salud previsional, seguros complementarios u otros beneficios
contratados por el asegurado. Lo anterior, cuando al asegurado le ocurra un accidente durante la vigencia de
esta póliza que demande su internación hospitalaria y cuando este gasto se realice en el o los prestadores
de salud que el asegurador determine, durante el período de duración del Reembolso que se establezca en
las Condiciones Particulares de la Póliza, que se inicia desde la fecha de ocurrencia del Accidente y que
sean originados por éste. Las definiciones de estos conceptos se encuentran contenidos en el artículo 4° de
estas Condiciones Generales.
La compañía reembolsará los gastos referidos precedentemente, siempre que se cumplan copulativamente
los siguientes requisitos: 1) el Accidente que los origina haya ocurrido durante la vigencia del Asegurado en
esta Póliza; 2) Que se haya incurrido en los gastos dentro del Período de Duración de Reembolso; 3) Que el
monto de gastos supere el Deducible establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza; 4) Que la
suma de los reembolsos de gastos realizados al asegurado, durante su vigencia anual en la Póliza, no
superen el Monto Máximo de Gastos Reembolsables establecido en las Condiciones Particulares de la
Póliza; 5) Que estos gastos no provengan ni se originen por una causa excluida en el Artículo 5° de estas
Condiciones Generales; 6) Que las prestaciones médicas sean entregadas por el o los prestador(es)
indicados en las Condiciones Particulares de esta Póliza; 7) Que el accidente haya ocurrido dentro de
territorio nacional.
Los reembolsos al Asegurado o pago al Prestador de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados,
Efectivamente Incurridos por el Asegurado, serán efectuados por la Compañía Aseguradora hasta el Monto
Máximo de Gastos Reembolsables por asegurado y de acuerdo a los términos, porcentajes, límites y topes
de reembolso por gasto o por asegurado; límites y topes de montos en dinero por atención o prestación;
límites y topes según sea el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el sistema de salud
previsional privado o estatal al que se encuentre afiliado o adherido el Asegurado; límites y topes por
patologías y rangos etarios; establecido para cada Gasto incluido en las coberturas contratadas y/o para
cada cobertura contratada, todo lo que se detalla en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones
Particulares de la Póliza.
La Compañía Aseguradora reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Médicos
Razonables y Acostumbrados, efectivamente incurridos por el Asegurado, respecto del Accidente, como
complemento de lo que le cubra el sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o adherido,
Isapres, Fonasa, Cajas de Previsión, Departamentos o Servicios de Bienestar, el Seguro Obligatorio de
Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación de Asignación Familiar
y otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones, públicas o privadas.
En caso de contar con Isapre, el reembolso de la prestación será del saldo total remanente teniendo como
límite el monto estipulado en las condiciones particulares. En caso de contar con cualquier otro sistema
previsional de salud o en la ausencia de estos, se exigirá un copago mínimo del valor de la prestación según
lo establecido en las condiciones particulares de la póliza, debiendo así la compañía aseguradora pagar lo
correspondiente al remanente de los gastos descritos y cubiertos de la presente póliza, con tope el valor
indicado en las condiciones particulares.
El Monto Máximo de Gastos Reembolsables se define en el Artículo 4°, numeral 24 de estas Condiciones
Generales y establecerá en las Condiciones particulares de la Póliza, se aplicará a cada Asegurado durante
cada período de vigencia del contrato de seguro. Asimismo, si la suma de los reembolsos de gastos
realizados a un asegurado o pagado al Prestador, alcanza el Monto Máximo de Gastos Reembolsables
durante cada período de vigencia del contrato de seguro o vencido el Período de Duración de Reembolso, lo
que ocurra primero, el asegurado no tendrá derecho a reembolso alguno ni pago al Prestador por el período
que reste para el término de su vigencia en este contrato de seguro.
El Período de Duración de Reembolso, que se define en el Artículo 4°, numeral 27 de estas Condiciones
Generales y cuya extensión se determina en las Condiciones Particulares de la Póliza, es contado desde la
fecha de ocurrencia de un Accidente, durante el cual los gastos originados en dicho plazo serán
reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador de conformidad a los términos de esta Póliza. Todo
gasto que se origine o en que se incurra con posterioridad al vencimiento del citado plazo, respecto de un
mismo Accidente, no será reembolsado por la compañía ni pagado al Prestador.
Serán de cargo del asegurador únicamente los gastos médicos relacionados con y provenientes
exclusivamente de:
A. Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización: Gastos Médicos provenientes de prestaciones
realizadas durante una Hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan a
continuación:
1. Días cama hospitalización: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de
enfermería suministrada al Asegurado durante su Hospitalización. Incluye Día Cama Cuidado Intensivo e
Intermedio.
2. Servicios hospitalarios: Son los gastos por concepto de servicios de Hospital no incluidos en el Día Cama
de Hospitalización, tales como: salas de urgencia, derecho de pabellón, unidad de tratamiento intensivo,
exámenes de laboratorio y radiología, procedimientos especiales, equipos, insumos, medicamentos y otras
prestaciones médicas suministrados al Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido debidamente
prescritos por el Médico tratante como necesarios para el tratamiento de la Lesión.
3. Honorarios médicos quirúrgicos: Son los honorarios de médicos, paramédicos y arsenaleras que
Intervengan en una Operación Quirúrgica al Asegurado.
4. Prótesis Quirúrgicas: Son los gastos por concepto de prótesis fijas o removibles requeridos a
consecuencia de una intervención quirúrgica.
5. Cirugía dental por accidente: El tratamiento de lesiones a los dientes naturales del Asegurado proveniente
o a causa de un Accidente y que sea efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo. El
tratamiento incluye también el reemplazo de dichas piezas dentales accidentadas.
6. Servicio de Ambulancia Terrestre: Es el traslado terrestre del Asegurado hasta y hacia el Hospital en una
ambulancia, en los términos, condiciones, porcentajes y límites establecidos para este beneficio que se
indicarán en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
B. Cobertura para Gastos Médicos Ambulatorios: Gastos Médicos Ambulatorios provenientes de
prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin Hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico
tratante y que se detallan expresamente a continuación:
1. Cirugía Ambulatoria: Es aquella cirugía que no requiere de una Hospitalización.
2. Consultas Médicas: Es el tiempo en que el paciente está junto al profesional en un espacio determinado
(el consultorio ubicado en cualquiera de las instalaciones de el o los prestadores de salud que el asegurador
determine), mientras el médico brinda su parecer y recomienda los pasos a seguir.
3. Exámenes de Laboratorio: Son los gastos por concepto de la exploración complementaria solicitada al
laboratorio clínico por un médico para confirmar o descartar un diagnóstico.
4. Radiografías: Es aquella imagen registrada en una placa fotográfica sensible a los rayos X. Estos rayos
atraviesan el cuerpo humano en distintos grados según la densidad de los tejidos.
5. Imagenología: Es el conjunto de técnicas y procedimientos usados para crear imágenes del cuerpo
humano o partes de él, con propósitos clínicos y diagnósticos.
6. Ultrasonografía: Es aquella técnica de imagen basada en la diferente capacidad de los tejidos para reflejar
correspondiente al remanente de los gastos descritos y cubiertos de la presente póliza, con tope el valor
indicado en las condiciones particulares.
El Monto Máximo de Gastos Reembolsables se define en el Artículo 4°, numeral 24 de estas Condiciones
Generales y establecerá en las Condiciones particulares de la Póliza, se aplicará a cada Asegurado durante
cada período de vigencia del contrato de seguro. Asimismo, si la suma de los reembolsos de gastos
realizados a un asegurado o pagado al Prestador, alcanza el Monto Máximo de Gastos Reembolsables
durante cada período de vigencia del contrato de seguro o vencido el Período de Duración de Reembolso, lo
que ocurra primero, el asegurado no tendrá derecho a reembolso alguno ni pago al Prestador por el período
que reste para el término de su vigencia en este contrato de seguro.
El Período de Duración de Reembolso, que se define en el Artículo 4°, numeral 27 de estas Condiciones
Generales y cuya extensión se determina en las Condiciones Particulares de la Póliza, es contado desde la
fecha de ocurrencia de un Accidente, durante el cual los gastos originados en dicho plazo serán
reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador de conformidad a los términos de esta Póliza. Todo
gasto que se origine o en que se incurra con posterioridad al vencimiento del citado plazo, respecto de un
mismo Accidente, no será reembolsado por la compañía ni pagado al Prestador.
Serán de cargo del asegurador únicamente los gastos médicos relacionados con y provenientes
exclusivamente de:
A. Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización: Gastos Médicos provenientes de prestaciones
realizadas durante una Hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan a
continuación:
1. Días cama hospitalización: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de
enfermería suministrada al Asegurado durante su Hospitalización. Incluye Día Cama Cuidado Intensivo e
Intermedio.
2. Servicios hospitalarios: Son los gastos por concepto de servicios de Hospital no incluidos en el Día Cama
de Hospitalización, tales como: salas de urgencia, derecho de pabellón, unidad de tratamiento intensivo,
exámenes de laboratorio y radiología, procedimientos especiales, equipos, insumos, medicamentos y otras
prestaciones médicas suministrados al Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido debidamente
prescritos por el Médico tratante como necesarios para el tratamiento de la Lesión.
3. Honorarios médicos quirúrgicos: Son los honorarios de médicos, paramédicos y arsenaleras que
Intervengan en una Operación Quirúrgica al Asegurado.
4. Prótesis Quirúrgicas: Son los gastos por concepto de prótesis fijas o removibles requeridos a
consecuencia de una intervención quirúrgica.
5. Cirugía dental por accidente: El tratamiento de lesiones a los dientes naturales del Asegurado proveniente
o a causa de un Accidente y que sea efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo. El
tratamiento incluye también el reemplazo de dichas piezas dentales accidentadas.
6. Servicio de Ambulancia Terrestre: Es el traslado terrestre del Asegurado hasta y hacia el Hospital en una
ambulancia, en los términos, condiciones, porcentajes y límites establecidos para este beneficio que se
indicarán en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
B. Cobertura para Gastos Médicos Ambulatorios: Gastos Médicos Ambulatorios provenientes de
prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin Hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico
tratante y que se detallan expresamente a continuación:
1. Cirugía Ambulatoria: Es aquella cirugía que no requiere de una Hospitalización.
2. Consultas Médicas: Es el tiempo en que el paciente está junto al profesional en un espacio determinado
(el consultorio ubicado en cualquiera de las instalaciones de el o los prestadores de salud que el asegurador
determine), mientras el médico brinda su parecer y recomienda los pasos a seguir.
3. Exámenes de Laboratorio: Son los gastos por concepto de la exploración complementaria solicitada al
laboratorio clínico por un médico para confirmar o descartar un diagnóstico.
4. Radiografías: Es aquella imagen registrada en una placa fotográfica sensible a los rayos X. Estos rayos
atraviesan el cuerpo humano en distintos grados según la densidad de los tejidos.
5. Imagenología: Es el conjunto de técnicas y procedimientos usados para crear imágenes del cuerpo
humano o partes de él, con propósitos clínicos y diagnósticos.
6. Ultrasonografía: Es aquella técnica de imagen basada en la diferente capacidad de los tejidos para reflejar
o refractar las ondas de ultrasonido emitidas por un equipo. Dichas ondas son emitidas y detectadas por un
equipo que, mediante la codificación, en un plano, de los diferentes puntos de reflexión generados por el
tejido, los representa en una imagen en gama de grises, de forma proporcional a la intensidad de la
reflexión, según su frecuencia y el tiempo en que son detectados.
7. Medicina Nuclear: es la rama de la medicina que emplea los isótopos radiactivos, las radiaciones
nucleares, las variaciones electromagnéticas de los componentes del núcleo atómico y técnicas biofísicas
afines, para la prevención, diagnóstico, terapéutica e investigación médica.
8. Procedimientos de diagnóstico y terapéuticos: Procedimientos por los cuales se identifica una lesión.
Corresponden a su vez al conjunto de medios cuya finalidad es la curación o el alivio (paliación) de las
lesiones.
ARTÍCULO 3°: LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS
Sin perjuicio de los términos, porcentajes, límites y topes de reembolso que se establezcan en el Cuadro de
Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza. Ésta última contempla las siguientes limitaciones de
cobertura:
a) En aquellos casos en que el asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, la compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al Prestador y sobre ellos aplicará el
porcentaje de reembolso o pago al prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas
de las Condiciones Particulares de la Póliza.
b) En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y
las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0)
pesos en conformidad al plan o contrato de salud previsional contratado en tales instituciones, por cualquier
causa que sea, la compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagado al Prestador y sobre ellos
aplicará el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro de
Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
c) En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal y
las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte menor al porcentaje de
bonificación mínimo exigido como cobertura del sistema previsional de salud del asegurado, indicado en las
Condiciones Particulares de esta póliza, la compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al
Prestador y sobre ellos aplicará el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos
efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones de la Póliza.
d) En el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza, se podrán establecer términos,
porcentajes, límites y topes de reembolso o pago al Prestador diferenciando por el sistema de salud
previsional al que el asegurado se encuentre afiliado, el plan contratado, el prestador médico que originó el
gasto, el tramo al que pertenece el beneficiario en caso de sistema de salud estatal, y/o cualquier otro
concepto indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza.
e) El pago al prestador o reembolso al asegurado, tendrá como límite para todas las prestaciones cubiertas
por esta póliza el monto definido en el Arancel del Prestador, que se indique en las condiciones particulares.
f) La cobertura será solamente mientras el asegurado se encuentre dentro del territorio nacional.
Con todo, la Compañía Aseguradora no reembolsará al Asegurado ni pagará al Prestador, más allá del gasto
efectivamente incurrido por el asegurado, así como tampoco más allá del Monto Máximo de Reembolso
indicado en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTÍCULO 4º: DEFINICIONES
Para los efectos de esta Póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica a
continuación:
1. Accidente: Corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente
acreditado, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del Asegurado,
ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los casos
de inmersión y lesiones internas reveladas por los exámenes correspondientes. Se considera como un
accidente las consecuencias que puedan resultar al tratar de salvar vidas humanas. Se considera como
equipo que, mediante la codificación, en un plano, de los diferentes puntos de reflexión generados por el
tejido, los representa en una imagen en gama de grises, de forma proporcional a la intensidad de la
reflexión, según su frecuencia y el tiempo en que son detectados.
7. Medicina Nuclear: es la rama de la medicina que emplea los isótopos radiactivos, las radiaciones
nucleares, las variaciones electromagnéticas de los componentes del núcleo atómico y técnicas biofísicas
afines, para la prevención, diagnóstico, terapéutica e investigación médica.
8. Procedimientos de diagnóstico y terapéuticos: Procedimientos por los cuales se identifica una lesión.
Corresponden a su vez al conjunto de medios cuya finalidad es la curación o el alivio (paliación) de las
lesiones.
ARTÍCULO 3°: LIMITACIONES DE LAS COBERTURAS
Sin perjuicio de los términos, porcentajes, límites y topes de reembolso que se establezcan en el Cuadro de
Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza. Ésta última contempla las siguientes limitaciones de
cobertura:
a) En aquellos casos en que el asegurado no esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o
estatal, la compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al Prestador y sobre ellos aplicará el
porcentaje de reembolso o pago al prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas
de las Condiciones Particulares de la Póliza.
b) En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal, y
las prestaciones o gastos reclamados no cuenten con bonificación, aporte y/o reembolso mayor que cero (0)
pesos en conformidad al plan o contrato de salud previsional contratado en tales instituciones, por cualquier
causa que sea, la compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagado al Prestador y sobre ellos
aplicará el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos efectos en el Cuadro de
Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
c) En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional, privado o estatal y
las prestaciones o gastos reclamados cuenten con una bonificación que resulte menor al porcentaje de
bonificación mínimo exigido como cobertura del sistema previsional de salud del asegurado, indicado en las
Condiciones Particulares de esta póliza, la compañía calculará los gastos a ser reembolsados o pagados al
Prestador y sobre ellos aplicará el porcentaje de reembolso o de pago al Prestador que se indica para estos
efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones de la Póliza.
d) En el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza, se podrán establecer términos,
porcentajes, límites y topes de reembolso o pago al Prestador diferenciando por el sistema de salud
previsional al que el asegurado se encuentre afiliado, el plan contratado, el prestador médico que originó el
gasto, el tramo al que pertenece el beneficiario en caso de sistema de salud estatal, y/o cualquier otro
concepto indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza.
e) El pago al prestador o reembolso al asegurado, tendrá como límite para todas las prestaciones cubiertas
por esta póliza el monto definido en el Arancel del Prestador, que se indique en las condiciones particulares.
f) La cobertura será solamente mientras el asegurado se encuentre dentro del territorio nacional.
Con todo, la Compañía Aseguradora no reembolsará al Asegurado ni pagará al Prestador, más allá del gasto
efectivamente incurrido por el asegurado, así como tampoco más allá del Monto Máximo de Reembolso
indicado en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza.
ARTÍCULO 4º: DEFINICIONES
Para los efectos de esta Póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica a
continuación:
1. Accidente: Corresponde a todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, debidamente
acreditado, causado por medios externos y de un modo violento que afecte al organismo del Asegurado,
ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten por contusiones o heridas visibles y también los casos
de inmersión y lesiones internas reveladas por los exámenes correspondientes. Se considera como un
accidente las consecuencias que puedan resultar al tratar de salvar vidas humanas. Se considera como
accidente las consecuencias provenientes de infecciones piogénicas que sean consecuencia de una herida,
cortadura o amputación accidental.
No se considera como accidente el suicidio, los ataques cardíacos, ataques epilépticos, enfermedades
vasculares, accidente vascular encefálico, accidente vascular periférico, derrame cerebral, trastornos
mentales, desvanecimientos o sonambulismo, infecciones virales o bacterianas, o cualesquiera otras
enfermedades, ni los hechos o sucesos que sean consecuencia de lo anterior y que afecten al organismo del
Asegurado. Tampoco se consideran como accidentes aquellos sucesos sobrevenidos a consecuencia de
tratamientos médicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicos.
2. Alta Hospitalaria: Se considera el momento en que el médico tratante determine que los cuidados del
paciente no requieren necesariamente de hospitalización.
3. Arancel del Prestador: Documento que contiene los precios vigentes del Prestador y de Honorarios
Médicos vigentes en el Prestador. En caso de que alguna prestación exceda dichos aranceles, la compañía
aseguradora reembolsará de acuerdo con estos aranceles y cualquier diferencia será de costo del
Asegurado.
Este Arancel forma parte integrante del contrato de seguro y se encuentra disponible en las oficinas de
Atención de Clientes de la Compañía.
4. Asegurado: Es aquel a quien afecta el riesgo que se transfiere al asegurador. Para obtener la cobertura de
esta Póliza, el asegurado debe ser persona natural; cumplir con los requisitos de asegurabilidad, edad
mínima de ingreso y edad máxima de permanencia establecidos en las en las Condiciones Particulares de la
póliza, distinguiéndose entre:
a) Asegurado Titular: Es el contratante de la Póliza, a menos que se indique lo contrario en las Condiciones
Particulares de la Póliza.
b) Asegurado Dependiente: Es el (la) cónyuge o el (la) conviviente y/o los hijos del asegurado titular, cuya
incorporación ha sido solicitada por este último y aceptada expresamente por la Compañía Aseguradora y se
encuentre individualizado(a) en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuando en esta Póliza se utilice el término "asegurado", sin indicar si se trata de asegurado titular o
dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al asegurado titular como al
asegurado dependiente.
5. Cirugía y Tratamientos Dentales y Maxilofaciales: todos aquellos tratamientos efectuados en piezas
dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares temporo-mandibulares.
6. Compañía Aseguradora o Compañía: Compañía de Seguros que toma de su cuenta el riesgo.
7. Contratante, Contrayente o Tomador: El que celebra el contrato con la Compañía Aseguradora y sobre
quien recaen, en general, las obligaciones y cargas del contrato, excepto las que por disposiciones de este
contrato o su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado si se tratara de una persona distinta. El
contratante se indica como tal en las Condiciones Particulares de la Póliza.
8. Cuadro de Coberturas: Corresponde al detalle de todas las coberturas, servicios o prestaciones que
otorga esta Póliza y se entiende forman parte integrante de la misma.
9. Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos bajo esta Póliza, expresado en Unidades de Fomento,
establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza que siempre son de cargo del Asegurado. La
liquidación de los gastos se explica en el Artículo 11° y la aplicación del Deducible se detalla en el Artículo
12°, ambos de estas Condiciones Generales.
10. Diagnóstico: La constancia médica de una lesión, basada en la historia clínica del asegurado o en sus
respectivos exámenes.
11. Enfermedad: Es un estado que se produce por la pérdida de la función de cualquier sistema u órgano,
que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas que altera la función vital
normal.
Su diagnóstico y confirmación deben ser efectuados por un Médico. Todas las consecuencias posteriores
relacionadas a una enfermedad o asociadas a la misma familia de enfermedades se considerarán como una
misma enfermedad.
Las enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de un tratamiento médico o
quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una
misma enfermedad.
Todas las enfermedades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas, o a
cortadura o amputación accidental.
No se considera como accidente el suicidio, los ataques cardíacos, ataques epilépticos, enfermedades
vasculares, accidente vascular encefálico, accidente vascular periférico, derrame cerebral, trastornos
mentales, desvanecimientos o sonambulismo, infecciones virales o bacterianas, o cualesquiera otras
enfermedades, ni los hechos o sucesos que sean consecuencia de lo anterior y que afecten al organismo del
Asegurado. Tampoco se consideran como accidentes aquellos sucesos sobrevenidos a consecuencia de
tratamientos médicos, fisioterapéuticos, quirúrgicos o anestésicos.
2. Alta Hospitalaria: Se considera el momento en que el médico tratante determine que los cuidados del
paciente no requieren necesariamente de hospitalización.
3. Arancel del Prestador: Documento que contiene los precios vigentes del Prestador y de Honorarios
Médicos vigentes en el Prestador. En caso de que alguna prestación exceda dichos aranceles, la compañía
aseguradora reembolsará de acuerdo con estos aranceles y cualquier diferencia será de costo del
Asegurado.
Este Arancel forma parte integrante del contrato de seguro y se encuentra disponible en las oficinas de
Atención de Clientes de la Compañía.
4. Asegurado: Es aquel a quien afecta el riesgo que se transfiere al asegurador. Para obtener la cobertura de
esta Póliza, el asegurado debe ser persona natural; cumplir con los requisitos de asegurabilidad, edad
mínima de ingreso y edad máxima de permanencia establecidos en las en las Condiciones Particulares de la
póliza, distinguiéndose entre:
a) Asegurado Titular: Es el contratante de la Póliza, a menos que se indique lo contrario en las Condiciones
Particulares de la Póliza.
b) Asegurado Dependiente: Es el (la) cónyuge o el (la) conviviente y/o los hijos del asegurado titular, cuya
incorporación ha sido solicitada por este último y aceptada expresamente por la Compañía Aseguradora y se
encuentre individualizado(a) en las Condiciones Particulares de la Póliza.
Cuando en esta Póliza se utilice el término "asegurado", sin indicar si se trata de asegurado titular o
dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al asegurado titular como al
asegurado dependiente.
5. Cirugía y Tratamientos Dentales y Maxilofaciales: todos aquellos tratamientos efectuados en piezas
dentales y por afecciones de tipo esquelético articulares temporo-mandibulares.
6. Compañía Aseguradora o Compañía: Compañía de Seguros que toma de su cuenta el riesgo.
7. Contratante, Contrayente o Tomador: El que celebra el contrato con la Compañía Aseguradora y sobre
quien recaen, en general, las obligaciones y cargas del contrato, excepto las que por disposiciones de este
contrato o su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado si se tratara de una persona distinta. El
contratante se indica como tal en las Condiciones Particulares de la Póliza.
8. Cuadro de Coberturas: Corresponde al detalle de todas las coberturas, servicios o prestaciones que
otorga esta Póliza y se entiende forman parte integrante de la misma.
9. Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos bajo esta Póliza, expresado en Unidades de Fomento,
establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza que siempre son de cargo del Asegurado. La
liquidación de los gastos se explica en el Artículo 11° y la aplicación del Deducible se detalla en el Artículo
12°, ambos de estas Condiciones Generales.
10. Diagnóstico: La constancia médica de una lesión, basada en la historia clínica del asegurado o en sus
respectivos exámenes.
11. Enfermedad: Es un estado que se produce por la pérdida de la función de cualquier sistema u órgano,
que se traduce en un malestar acompañado de un conjunto de signos y síntomas que altera la función vital
normal.
Su diagnóstico y confirmación deben ser efectuados por un Médico. Todas las consecuencias posteriores
relacionadas a una enfermedad o asociadas a la misma familia de enfermedades se considerarán como una
misma enfermedad.
Las enfermedades que se produzcan como consecuencia inmediata o directa de un tratamiento médico o
quirúrgico, así como sus recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consideran como una
misma enfermedad.
Todas las enfermedades que existan simultáneamente debidas a la misma causa o a otras relacionadas, o a
enfermedades asociadas entre sí, serán consideradas como una misma enfermedad.
12. Enfermedades, lesiones, dolencias o situación de salud, preexistentes: Se entiende por tales aquellas
diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del
seguro.
13. Evento: Es la ocurrencia de un Accidente confirmado, que origina gastos por prestaciones médicas
hospitalarias y/o ambulatorias, derivadas directamente de tal situación, así como complicaciones
relacionadas directamente o a consecuencia del Accidente, todo considerando el Período de Duración del
Evento. El Asegurado podrá presentar más de un Evento durante la vigencia de su cobertura en esta Póliza.
14. Gastos Efectivamente Incurridos: es la diferencia entre el monto total de los Gastos Médicos Razonables
y Acostumbrados a causa de un Evento y aquellas cantidades que sean restituidas, aportadas, bonificadas o
reembolsadas al Asegurado o pagadas al Prestador, por instituciones o entidades que otorguen reintegros,
aportes, bonificaciones o reembolsos médicos y prestaciones económicas al Asegurado.
15. Gastos Médicos Ambulatorios: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas en forma
ambulatoria o sin Hospitalización, esto aun cuando el tratamiento se haya efectuado en un Hospital.
16. Gastos Médicos de Hospitalización: Son aquellos gastos médicos provenientes de prestaciones
realizadas al Asegurado durante una Hospitalización prescrita por un Médico.
17. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto promedio que se cobra por prestaciones de
carácter similar a los Gastos Ambulatorios y/o Gastos de Hospitalización que se solicita reembolsar o pagar
al prestador, en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad. En este análisis
se deberá considerar, además: (a) que sean las prestaciones que son suministradas en todos los
establecimientos para el tratamiento de la Lesión y que no sean consideradas como tratamientos o estudios
experimentales; (b) la característica y nivel de los tratamientos otorgados; y (c) la experiencia de las
personas encargadas de la atención. Para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y
Acostumbrados, la Compañía Aseguradora utilizará como referencia el arancel del Prestador en primer
término, y los valores sugeridos por las asociaciones gremiales de los profesionales de la salud cuyo cobro
se esté efectuando en segundo término.
18. Gastos Reembolsables: Corresponden al costo efectivo de los Gastos Ambulatorios, Gastos de
Hospitalización y Gastos por Medicamentos Ambulatorios, que son susceptibles de ser reembolsados al
Asegurado o pagados al Prestador en virtud de lo dispuesto en estas Condiciones Generales por constituir
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, en los términos y condiciones señalados en el Artículo 10°
de estas Condiciones Generales.
19. Hospital o Establecimiento Hospitalario: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado
por el Ministerio de Salud para el tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen
asistencia de enfermería las 24 horas del día y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar
diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. Se excluye expresamente toda clase de hoteles, termas, asilos,
casas de reposo, sanatorios particulares, domicilios particulares, casas para convalecientes o lugares
usados principalmente para la internación o tratamiento de enfermedades mentales y adicciones tales como
drogas, tabaco y/o alcohol.
20. Hospitalización: Corresponde a la situación que se presenta cuando una persona está registrada como
paciente de un Hospital por prescripción médica, de acuerdo con la práctica común, y que utilice a lo menos,
un día completo de servicio de habitación, pernoctando a lo menos una noche, utilizando el servicio de
habitación, alimentación y atención general de enfermería. El concepto de Hospitalización no considera, bajo
ningún respecto, la asistencia domiciliaria.
21. Lesión: Para estos efectos se considerará como tal la consecuencia de toda dolencia corporal sufrida
como resultado de un Accidente que afecte al organismo del Asegurado, que presente o no síntomas
asociados a esa Lesión y requiera tratamiento médico. Para efectos de esta Póliza, todas las Lesiones que
existan simultáneamente debidas al mismo Accidente serán consideradas como parte del mismo Evento.
22. Medicamento: Es todo producto farmacéutico alópata registrado como tal en el Instituto de Salud Pública
de Chile cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesión. No se considera Medicamento todo
aquel indicado para el reemplazo de alimentos, con propósito de cosmética o de higiene ni aquel que sea
catalogado como producto de tratamiento experimental, homeopatía, natural y/o alternativo.
23. Médico: Es la persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana, calificada
para efectuar el tratamiento alópata requerido y que posee título de médico cirujano otorgado o validado por
12. Enfermedades, lesiones, dolencias o situación de salud, preexistentes: Se entiende por tales aquellas
diagnosticadas o conocidas por el asegurado o por quien contrata a su favor, antes de la contratación del
seguro.
13. Evento: Es la ocurrencia de un Accidente confirmado, que origina gastos por prestaciones médicas
hospitalarias y/o ambulatorias, derivadas directamente de tal situación, así como complicaciones
relacionadas directamente o a consecuencia del Accidente, todo considerando el Período de Duración del
Evento. El Asegurado podrá presentar más de un Evento durante la vigencia de su cobertura en esta Póliza.
14. Gastos Efectivamente Incurridos: es la diferencia entre el monto total de los Gastos Médicos Razonables
y Acostumbrados a causa de un Evento y aquellas cantidades que sean restituidas, aportadas, bonificadas o
reembolsadas al Asegurado o pagadas al Prestador, por instituciones o entidades que otorguen reintegros,
aportes, bonificaciones o reembolsos médicos y prestaciones económicas al Asegurado.
15. Gastos Médicos Ambulatorios: Son aquellos gastos provenientes de prestaciones realizadas en forma
ambulatoria o sin Hospitalización, esto aun cuando el tratamiento se haya efectuado en un Hospital.
16. Gastos Médicos de Hospitalización: Son aquellos gastos médicos provenientes de prestaciones
realizadas al Asegurado durante una Hospitalización prescrita por un Médico.
17. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto promedio que se cobra por prestaciones de
carácter similar a los Gastos Ambulatorios y/o Gastos de Hospitalización que se solicita reembolsar o pagar
al prestador, en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad. En este análisis
se deberá considerar, además: (a) que sean las prestaciones que son suministradas en todos los
establecimientos para el tratamiento de la Lesión y que no sean consideradas como tratamientos o estudios
experimentales; (b) la característica y nivel de los tratamientos otorgados; y (c) la experiencia de las
personas encargadas de la atención. Para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y
Acostumbrados, la Compañía Aseguradora utilizará como referencia el arancel del Prestador en primer
término, y los valores sugeridos por las asociaciones gremiales de los profesionales de la salud cuyo cobro
se esté efectuando en segundo término.
18. Gastos Reembolsables: Corresponden al costo efectivo de los Gastos Ambulatorios, Gastos de
Hospitalización y Gastos por Medicamentos Ambulatorios, que son susceptibles de ser reembolsados al
Asegurado o pagados al Prestador en virtud de lo dispuesto en estas Condiciones Generales por constituir
Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, en los términos y condiciones señalados en el Artículo 10°
de estas Condiciones Generales.
19. Hospital o Establecimiento Hospitalario: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado
por el Ministerio de Salud para el tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen
asistencia de enfermería las 24 horas del día y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar
diagnósticos e intervenciones quirúrgicas. Se excluye expresamente toda clase de hoteles, termas, asilos,
casas de reposo, sanatorios particulares, domicilios particulares, casas para convalecientes o lugares
usados principalmente para la internación o tratamiento de enfermedades mentales y adicciones tales como
drogas, tabaco y/o alcohol.
20. Hospitalización: Corresponde a la situación que se presenta cuando una persona está registrada como
paciente de un Hospital por prescripción médica, de acuerdo con la práctica común, y que utilice a lo menos,
un día completo de servicio de habitación, pernoctando a lo menos una noche, utilizando el servicio de
habitación, alimentación y atención general de enfermería. El concepto de Hospitalización no considera, bajo
ningún respecto, la asistencia domiciliaria.
21. Lesión: Para estos efectos se considerará como tal la consecuencia de toda dolencia corporal sufrida
como resultado de un Accidente que afecte al organismo del Asegurado, que presente o no síntomas
asociados a esa Lesión y requiera tratamiento médico. Para efectos de esta Póliza, todas las Lesiones que
existan simultáneamente debidas al mismo Accidente serán consideradas como parte del mismo Evento.
22. Medicamento: Es todo producto farmacéutico alópata registrado como tal en el Instituto de Salud Pública
de Chile cuya finalidad sea tratar o mitigar directamente una Lesión. No se considera Medicamento todo
aquel indicado para el reemplazo de alimentos, con propósito de cosmética o de higiene ni aquel que sea
catalogado como producto de tratamiento experimental, homeopatía, natural y/o alternativo.
23. Médico: Es la persona habilitada y autorizada legalmente para practicar la medicina humana, calificada
para efectuar el tratamiento alópata requerido y que posee título de médico cirujano otorgado o validado por
una universidad reconocida por el Estado de Chile de acuerdo con lo dispuesto en el Código Sanitario o por
la autoridad de salud extranjera respectiva si la prestación o gasto médico se produjo fuera de Chile.
24. Monto Máximo de Gastos Reembolsables: Corresponde a la cantidad máxima, expresada en Unidades
de Fomento u otra moneda legalmente autorizada y que se indica en las Condiciones Particulares de la
Póliza, que, habiendo superado el Deducible, la compañía reembolsará al Asegurado Titular o en su defecto,
a los herederos legales de éste, o pagará al Prestador, los Gastos Reembolsables durante la vigencia de
este contrato de seguro y en los términos y condiciones señalados en estas Condiciones Generales, todo lo
que por su naturaleza, se indica en las Condiciones Particulares de la Póliza.
25. Operación Quirúrgica: Es la práctica de una o más intervenciones quirúrgicas realizadas al Asegurado
por un Médico en un pabellón quirúrgico o en una sala de procedimiento especialmente acondicionada para
tal efecto en un Hospital.
26. Ortesis: dispositivo o aparato externo que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades, o
mejorar la función de partes móviles del cuerpo.
27. Período de Duración de Reembolso: Corresponde al plazo definido en las Condiciones Particulares de la
Póliza contado desde la fecha de ocurrencia de un Evento, durante el cual los gastos médicos originados por
el Accidente dentro de dicho plazo serán reembolsados al asegurado o pagados al prestador, de
conformidad a los términos de estas Condiciones Generales. Todo gasto que se origine o en que se incurra
con posterioridad al vencimiento del citado plazo, respecto de un mismo Evento, no será reembolsado por la
Compañía Aseguradora ni pagado al Prestador.
28. Póliza: El documento justificativo del seguro. Se encuentra compuesto fundamentalmente por la
propuesta, la declaración personal de salud, las condiciones generales, condiciones particulares y las
declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el asegurado a solicitud de la Compañía
Aseguradora. En ella se especifican las condiciones bajo las cuales rige la cobertura.
29. Prestador de Salud Preferente o Prestador: Es aquel establecimiento hospitalario que se individualiza
como preferente en las condiciones particulares de esta Póliza. El prestador es aquel que le cobra
directamente al Asegurado o factura los Gastos Reembolsables correspondientes del servicio que debe
asumir la Aseguradora.
30. Propuesta de Seguros: La oferta escrita de contratar el seguro, formulada al asegurador por el
contratante, o por un tercero a su nombre.
31. Prótesis: Es un dispositivo diseñado para reemplazar una parte faltante del cuerpo o para hacer que una
parte del cuerpo trabaje mejor.
32. Riesgo Vital: Toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, que
requiera atención de urgencia de manera inmediata e impostergable, y que corresponda a un Evento
cubierto por esta Póliza, diagnosticado por un médico y conformado con evidencia clínica, radiológica,
histológica y de laboratorio.
ARTÍCULO 5º: EXCLUSIONES
La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no cubre los gastos médicos que no tengan como causa un
Evento
Asimismo, la cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no cubre los gastos susceptibles de ser
reembolsados cuando ellos provengan o se originen por, o sean consecuencia de, o correspondan a
complicaciones de:
a) Lesiones o dolencias o situación de salud preexistentes. En las Condiciones Particulares de la Póliza, se
deberá dejar constancia de las lesiones, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el
Asegurado, las que no serán cubiertas. Sin perjuicio de lo anterior, la Compañía podrá indicar en las
Condiciones Particulares las condiciones en que le otorgará cobertura, debiendo en tal caso el Asegurable,
entregar su consentimiento a las mismas mediante declaración especial firmada por él, la cual formará parte
integrante de la Póliza.
b) Tratamientos médicos quirúrgicos distintos de los necesarios a consecuencia de lesiones cubiertas por
esta póliza.
c) Catástrofes Naturales
d) Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, maxilofaciales, ortopédicos y otros
la autoridad de salud extranjera respectiva si la prestación o gasto médico se produjo fuera de Chile.
24. Monto Máximo de Gastos Reembolsables: Corresponde a la cantidad máxima, expresada en Unidades
de Fomento u otra moneda legalmente autorizada y que se indica en las Condiciones Particulares de la
Póliza, que, habiendo superado el Deducible, la compañía reembolsará al Asegurado Titular o en su defecto,
a los herederos legales de éste, o pagará al Prestador, los Gastos Reembolsables durante la vigencia de
este contrato de seguro y en los términos y condiciones señalados en estas Condiciones Generales, todo lo
que por su naturaleza, se indica en las Condiciones Particulares de la Póliza.
25. Operación Quirúrgica: Es la práctica de una o más intervenciones quirúrgicas realizadas al Asegurado
por un Médico en un pabellón quirúrgico o en una sala de procedimiento especialmente acondicionada para
tal efecto en un Hospital.
26. Ortesis: dispositivo o aparato externo que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades, o
mejorar la función de partes móviles del cuerpo.
27. Período de Duración de Reembolso: Corresponde al plazo definido en las Condiciones Particulares de la
Póliza contado desde la fecha de ocurrencia de un Evento, durante el cual los gastos médicos originados por
el Accidente dentro de dicho plazo serán reembolsados al asegurado o pagados al prestador, de
conformidad a los términos de estas Condiciones Generales. Todo gasto que se origine o en que se incurra
con posterioridad al vencimiento del citado plazo, respecto de un mismo Evento, no será reembolsado por la
Compañía Aseguradora ni pagado al Prestador.
28. Póliza: El documento justificativo del seguro. Se encuentra compuesto fundamentalmente por la
propuesta, la declaración personal de salud, las condiciones generales, condiciones particulares y las
declaraciones, informaciones y antecedentes proporcionados por el asegurado a solicitud de la Compañía
Aseguradora. En ella se especifican las condiciones bajo las cuales rige la cobertura.
29. Prestador de Salud Preferente o Prestador: Es aquel establecimiento hospitalario que se individualiza
como preferente en las condiciones particulares de esta Póliza. El prestador es aquel que le cobra
directamente al Asegurado o factura los Gastos Reembolsables correspondientes del servicio que debe
asumir la Aseguradora.
30. Propuesta de Seguros: La oferta escrita de contratar el seguro, formulada al asegurador por el
contratante, o por un tercero a su nombre.
31. Prótesis: Es un dispositivo diseñado para reemplazar una parte faltante del cuerpo o para hacer que una
parte del cuerpo trabaje mejor.
32. Riesgo Vital: Toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, que
requiera atención de urgencia de manera inmediata e impostergable, y que corresponda a un Evento
cubierto por esta Póliza, diagnosticado por un médico y conformado con evidencia clínica, radiológica,
histológica y de laboratorio.
ARTÍCULO 5º: EXCLUSIONES
La cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no cubre los gastos médicos que no tengan como causa un
Evento
Asimismo, la cobertura otorgada en virtud de esta Póliza no cubre los gastos susceptibles de ser
reembolsados cuando ellos provengan o se originen por, o sean consecuencia de, o correspondan a
complicaciones de:
a) Lesiones o dolencias o situación de salud preexistentes. En las Condiciones Particulares de la Póliza, se
deberá dejar constancia de las lesiones, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el
Asegurado, las que no serán cubiertas. Sin perjuicio de lo anterior, la Compañía podrá indicar en las
Condiciones Particulares las condiciones en que le otorgará cobertura, debiendo en tal caso el Asegurable,
entregar su consentimiento a las mismas mediante declaración especial firmada por él, la cual formará parte
integrante de la Póliza.
b) Tratamientos médicos quirúrgicos distintos de los necesarios a consecuencia de lesiones cubiertas por
esta póliza.
c) Catástrofes Naturales
d) Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, maxilofaciales, ortopédicos y otros
tratamientos que sean con fines de embellecimiento, a menos que sean necesarios para el tratamiento a
causa de un accidente que ocurra mientras el Asegurado se encuentre amparado por esta Póliza.
e) Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, dentales, maxilofaciales,
ortopédicos y otros tratamientos para corregir malformaciones congénitas.
f) Lesión causada por guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y
actividades u hostilidades de enemigos extranjeros.
g) Lesión causada por participación del Asegurado en rebelión, revolución, insurrección, sublevación,
sedición, conspiración o motín, poder militar, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro y
fuera del país.
h) Lesión causada por participación del Asegurado en acto terrorista o en actos calificados por la ley como
delitos. Entendiéndose por acto terrorista toda conducta calificada como tal por la ley, así como el uso de
fuerza o violencia o la amenaza de ésta, por parte de cualquier persona o grupo, motivado por causas
políticas, religiosas, ideológicas o similares, con la intención de ejercer influencia sobre cualquier gobierno,
atemorizar a la población o a cualquier segmento de esta.
i) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose toda lesión o enfermedad
ocurrida a causa o con ocasión del estado de ebriedad o efectos de las drogas o alucinógenos o somníferos
o de cualquier sustancia que produzca efectos desinhibidores, de acuerdo a la graduación establecida en la
legislación vigente a la fecha del Evento, constatado mediante la documentación emanada de la autoridad u
organismo competente; o lesión o enfermedad causada por la conducción de cualquier vehículo o medio de
transporte y la operación de cualquier maquinaria ejecutada en este estado.
j) Lesiones autoprovocadas, suicidio, intento de suicidio, heridas auto infringidas, abortos autoprovocados,
lesiones inferidas al asegurado por terceros con su consentimiento, intoxicaciones por la ingestión voluntaria
de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares y de cualquier lesión
derivada de dicha ingestión; cualquiera sea la época en que ocurra ya sea estando en su pleno juicio o
enajenado mentalmente.
k) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental, prótesis y órtesis y
tratamiento maxilofaciales en general siempre que no estén incluidos dentro de lo definido en Cirugía Dental
por Accidente descrita en el Artículo 2°, letra A, numeral 5 de estas Condiciones Generales.
l) Cirugía ocular para la corrección de los vicios de refracción, cualquiera sea su técnica, lentes o anteojos
ópticos.
m) Aparatos auditivos, implante coclear y otras tecnologías que se desarrollen para corregir alguna
alteración de los sentidos.
n) Cualquier tipo de prótesis y órtesis incluidas las prótesis maxilofaciales. Salvo las consignadas en el
Artículo 2°, letra A, numeral 4, de estas Condiciones Generales.
o) La atención particular de enfermería fuera del hospital e intrahospitalaria.
p) Gastos por acompañantes, mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento,
comida y similares.
q) Lesión a consecuencia de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales.
r) Lesión a consecuencia de la práctica de cualquier actividad objetivamente riesgosa, cuando no haya sido
informado a la compañía y aceptado explícitamente por ésta al momento de contratar esta Póliza o durante
su vigencia. A vía de ejemplo y sin ser restrictivos en su enumeración, se considera riesgoso: el manejo de
explosivos; minería subterránea; trabajo o deporte o actividad en altura superior a 20 metros o en líneas de
alta tensión; inmersión submarina a más de 20 metros de profundidad; andar en lancha, moto o cuadrimoto o
motocicleta, como conductor o pasajero; carreras de auto; montañismo sobre 3.000 metros del nivel del mar;
carreras de caballo u otro deporte que involucre equinos; ski dentro y fuera de canchas o pistas habilitadas;
Práctica de deporte de alto contacto, como rugby, artes marciales y/o boxeo; así como los conocidos como
deportes extremos tales como parapente, benji, canopy, paracaidismo, alas delta u otros del mismo género y
en general aquellas actividades que requieren el uso de protecciones y medidas especiales de seguridad
para garantizar la integridad física de quien lo practica.
s) Lesión a consecuencia de la práctica como deportista profesional de alto rendimiento según la Ley
19.712., cuando no haya sido informado a la compañía y aceptado explícitamente por ésta al momento de
contratar esta Póliza o durante su vigencia.
causa de un accidente que ocurra mientras el Asegurado se encuentre amparado por esta Póliza.
e) Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, dentales, maxilofaciales,
ortopédicos y otros tratamientos para corregir malformaciones congénitas.
f) Lesión causada por guerra civil o internacional, sea que ésta haya sido declarada o no, invasión y
actividades u hostilidades de enemigos extranjeros.
g) Lesión causada por participación del Asegurado en rebelión, revolución, insurrección, sublevación,
sedición, conspiración o motín, poder militar, sabotaje, tumulto o conmoción contra el orden público, dentro y
fuera del país.
h) Lesión causada por participación del Asegurado en acto terrorista o en actos calificados por la ley como
delitos. Entendiéndose por acto terrorista toda conducta calificada como tal por la ley, así como el uso de
fuerza o violencia o la amenaza de ésta, por parte de cualquier persona o grupo, motivado por causas
políticas, religiosas, ideológicas o similares, con la intención de ejercer influencia sobre cualquier gobierno,
atemorizar a la población o a cualquier segmento de esta.
i) Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose toda lesión o enfermedad
ocurrida a causa o con ocasión del estado de ebriedad o efectos de las drogas o alucinógenos o somníferos
o de cualquier sustancia que produzca efectos desinhibidores, de acuerdo a la graduación establecida en la
legislación vigente a la fecha del Evento, constatado mediante la documentación emanada de la autoridad u
organismo competente; o lesión o enfermedad causada por la conducción de cualquier vehículo o medio de
transporte y la operación de cualquier maquinaria ejecutada en este estado.
j) Lesiones autoprovocadas, suicidio, intento de suicidio, heridas auto infringidas, abortos autoprovocados,
lesiones inferidas al asegurado por terceros con su consentimiento, intoxicaciones por la ingestión voluntaria
de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares y de cualquier lesión
derivada de dicha ingestión; cualquiera sea la época en que ocurra ya sea estando en su pleno juicio o
enajenado mentalmente.
k) Todo tipo de exámenes dentales, extracciones, empastes y tratamiento dental, prótesis y órtesis y
tratamiento maxilofaciales en general siempre que no estén incluidos dentro de lo definido en Cirugía Dental
por Accidente descrita en el Artículo 2°, letra A, numeral 5 de estas Condiciones Generales.
l) Cirugía ocular para la corrección de los vicios de refracción, cualquiera sea su técnica, lentes o anteojos
ópticos.
m) Aparatos auditivos, implante coclear y otras tecnologías que se desarrollen para corregir alguna
alteración de los sentidos.
n) Cualquier tipo de prótesis y órtesis incluidas las prótesis maxilofaciales. Salvo las consignadas en el
Artículo 2°, letra A, numeral 4, de estas Condiciones Generales.
o) La atención particular de enfermería fuera del hospital e intrahospitalaria.
p) Gastos por acompañantes, mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento,
comida y similares.
q) Lesión a consecuencia de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales.
r) Lesión a consecuencia de la práctica de cualquier actividad objetivamente riesgosa, cuando no haya sido
informado a la compañía y aceptado explícitamente por ésta al momento de contratar esta Póliza o durante
su vigencia. A vía de ejemplo y sin ser restrictivos en su enumeración, se considera riesgoso: el manejo de
explosivos; minería subterránea; trabajo o deporte o actividad en altura superior a 20 metros o en líneas de
alta tensión; inmersión submarina a más de 20 metros de profundidad; andar en lancha, moto o cuadrimoto o
motocicleta, como conductor o pasajero; carreras de auto; montañismo sobre 3.000 metros del nivel del mar;
carreras de caballo u otro deporte que involucre equinos; ski dentro y fuera de canchas o pistas habilitadas;
Práctica de deporte de alto contacto, como rugby, artes marciales y/o boxeo; así como los conocidos como
deportes extremos tales como parapente, benji, canopy, paracaidismo, alas delta u otros del mismo género y
en general aquellas actividades que requieren el uso de protecciones y medidas especiales de seguridad
para garantizar la integridad física de quien lo practica.
s) Lesión a consecuencia de la práctica como deportista profesional de alto rendimiento según la Ley
19.712., cuando no haya sido informado a la compañía y aceptado explícitamente por ésta al momento de
contratar esta Póliza o durante su vigencia.
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