Escolar Universitario | Universitario
Seguro Universitario Full Clinica Bupa Santiago
Sin deducible por evento y Tope evento: 800 UF
Seguro no comercializable
Desde
$4.166/mes
REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS A CAUSA DE ACCIDENTES
TRAUMATÓLOGICOS.
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320180038
ARTICULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el
asegurado o beneficiario.
ARTICULO 2°: COBERTURA
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables, acostumbrados y efectivamente
incurridos por el asegurado, asociados a un evento cubierto por esta póliza, en los términos y condiciones
establecidas en ésta, siempre que la póliza y la cobertura individual del asegurado se encuentren vigentes y
que no haya transcurrido el plazo definido en las Condiciones Particulares para la cobertura del evento.
Los reembolsos se efectuarán de acuerdo a las coberturas efectivamente contratadas de aquellas descritas
en esta póliza, y de acuerdo a los términos, proporciones, límites y condiciones que deberán quedar
expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la póliza.
Se otorgará cobertura a los gastos médicos efectivamente incurridos por el asegurado dentro de Chile, en
los términos señalados en las Condiciones Particulares.
Las coberturas que otorga la compañía aseguradora en virtud de esta póliza, siempre y cuando estén
expresamente indicadas en las Condiciones Particulares, en los términos y condiciones allí señaladas, son
las que se indican a continuación:
I. Beneficio de Hospitalización: Gastos médicos provenientes de prestaciones realizadas durante una
hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, relacionadas con un mismo evento y que se
detallan a continuación:
a) Días cama hospitalización: Gasto por habitación, alimentación y atención en general de enfermería,
suministrada al asegurado durante su hospitalización.
b) Servicios hospitalarios: Gastos por concepto de servicios de hospital no incluidos en la letra anterior, tales
como salas de urgencia; derecho de pabellón; unidad de tratamiento intensivo; exámenes de laboratorio e
imagen médica; procedimientos especiales; equipos; insumos y medicamentos hospitalarios; y otros gastos
suministrados al asegurado durante su hospitalización y que hayan sido debidamente prescritos por el
médico tratante durante ella como necesarios para el tratamiento de la incapacidad que motivó la
hospitalización.
c) Honorarios médicos quirúrgicos: Los honorarios de médicos y arsenaleras que hubieran intervenido en
una operación quirúrgica al asegurado.
TRAUMATÓLOGICOS.
Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320180038
ARTICULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO
Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las
normas legales de carácter imperativo establecidas en el Título VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin
embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el
asegurado o beneficiario.
ARTICULO 2°: COBERTURA
La compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables, acostumbrados y efectivamente
incurridos por el asegurado, asociados a un evento cubierto por esta póliza, en los términos y condiciones
establecidas en ésta, siempre que la póliza y la cobertura individual del asegurado se encuentren vigentes y
que no haya transcurrido el plazo definido en las Condiciones Particulares para la cobertura del evento.
Los reembolsos se efectuarán de acuerdo a las coberturas efectivamente contratadas de aquellas descritas
en esta póliza, y de acuerdo a los términos, proporciones, límites y condiciones que deberán quedar
expresamente señaladas en las Condiciones Particulares de la póliza.
Se otorgará cobertura a los gastos médicos efectivamente incurridos por el asegurado dentro de Chile, en
los términos señalados en las Condiciones Particulares.
Las coberturas que otorga la compañía aseguradora en virtud de esta póliza, siempre y cuando estén
expresamente indicadas en las Condiciones Particulares, en los términos y condiciones allí señaladas, son
las que se indican a continuación:
I. Beneficio de Hospitalización: Gastos médicos provenientes de prestaciones realizadas durante una
hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, relacionadas con un mismo evento y que se
detallan a continuación:
a) Días cama hospitalización: Gasto por habitación, alimentación y atención en general de enfermería,
suministrada al asegurado durante su hospitalización.
b) Servicios hospitalarios: Gastos por concepto de servicios de hospital no incluidos en la letra anterior, tales
como salas de urgencia; derecho de pabellón; unidad de tratamiento intensivo; exámenes de laboratorio e
imagen médica; procedimientos especiales; equipos; insumos y medicamentos hospitalarios; y otros gastos
suministrados al asegurado durante su hospitalización y que hayan sido debidamente prescritos por el
médico tratante durante ella como necesarios para el tratamiento de la incapacidad que motivó la
hospitalización.
c) Honorarios médicos quirúrgicos: Los honorarios de médicos y arsenaleras que hubieran intervenido en
una operación quirúrgica al asegurado.
d) Prótesis Quirúrgicas: Gastos por concepto de prótesis fijas o removibles requeridos a consecuencia de
una intervención quirúrgica. Dentro de esta prestación no se incluye prótesis maxilofacial.
e) Cirugía dental por accidente: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente a los dientes
naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo, siempre que ésta se realice dentro
de los seis (6) meses siguientes al accidente y esta cobertura esté vigente. El tratamiento incluye todo tipo
de exámenes dentales, extracciones, empastes, tratamiento dental en general y el reemplazo de dichas
piezas dentales accidentadas.
f) Servicio Privado de Enfermera: Es el servicio privado otorgado por una enfermera profesional durante la
hospitalización, siempre que haya sido prescrito por el médico tratante.
g) Servicio de Ambulancia: Es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia para conducir al
asegurado desde y hacia un hospital, dentro de un radio máximo de 50 kms.
II. Beneficio de ambulatorio: Gastos médicos provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria
o sin hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan expresamente a
continuación:
a) Cirugía Ambulatoria.
b) Consultas Médicas.
c)Exámenes de Laboratorio.
d) Imagenología.
e) Procedimientos de diagnóstico y terapéutico.
Queda expresamente establecido que el evento que dé lugar a alguna de las coberturas de la presente
póliza, necesariamente debe haber ocurrido durante la vigencia de ésta y de la cobertura individual del
asegurado.
Si en las condiciones particulares de la póliza se hubiese estipulado un deducible para las coberturas antes
descritas, la compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos efectivamente incurridos una vez
aplicado el plan de beneficios detallado en las condiciones particulares, que excedan del deducible.
Los porcentajes y límites de reembolso se indican en las Condiciones Particulares y podrán estar en función
del sistema de salud previsional del asegurado, el porcentaje de bonificación del gasto efectivamente
incurrido reclamado y el prestador médico que otorga la prestación.
Con todo, la compañía de seguros no reembolsará más allá del gasto médico incurrido por el asegurado, así
como tampoco más allá del monto máximo de reembolso indicado en las Condiciones Particulares de la
póliza.
Será condición necesaria para proceder al reembolso, la presentación por parte del asegurado de las boletas
o facturas originales comprobatorias de los gastos médicos y farmacéuticos efectuados y el certificado que
acredite la atención de urgencias.
ARTICULO 3º: DEFINICIONES
Para los efectos de esta póliza se entiende por:
1. Accidente: Para los efectos de este contrato de seguro se entiende por accidente, todo suceso imprevisto,
involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento, que afecte el
organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones, que se manifiesten por heridas visibles o
contusiones internas, incluyéndose asimismo torceduras y desgarramientos producidos por esfuerzos
una intervención quirúrgica. Dentro de esta prestación no se incluye prótesis maxilofacial.
e) Cirugía dental por accidente: El tratamiento de lesiones provenientes de un accidente a los dientes
naturales, efectuado por un médico cirujano maxilofacial o un odontólogo, siempre que ésta se realice dentro
de los seis (6) meses siguientes al accidente y esta cobertura esté vigente. El tratamiento incluye todo tipo
de exámenes dentales, extracciones, empastes, tratamiento dental en general y el reemplazo de dichas
piezas dentales accidentadas.
f) Servicio Privado de Enfermera: Es el servicio privado otorgado por una enfermera profesional durante la
hospitalización, siempre que haya sido prescrito por el médico tratante.
g) Servicio de Ambulancia: Es el servicio de traslado vía terrestre en una ambulancia para conducir al
asegurado desde y hacia un hospital, dentro de un radio máximo de 50 kms.
II. Beneficio de ambulatorio: Gastos médicos provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria
o sin hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan expresamente a
continuación:
a) Cirugía Ambulatoria.
b) Consultas Médicas.
c)Exámenes de Laboratorio.
d) Imagenología.
e) Procedimientos de diagnóstico y terapéutico.
Queda expresamente establecido que el evento que dé lugar a alguna de las coberturas de la presente
póliza, necesariamente debe haber ocurrido durante la vigencia de ésta y de la cobertura individual del
asegurado.
Si en las condiciones particulares de la póliza se hubiese estipulado un deducible para las coberturas antes
descritas, la compañía aseguradora reembolsará los gastos médicos efectivamente incurridos una vez
aplicado el plan de beneficios detallado en las condiciones particulares, que excedan del deducible.
Los porcentajes y límites de reembolso se indican en las Condiciones Particulares y podrán estar en función
del sistema de salud previsional del asegurado, el porcentaje de bonificación del gasto efectivamente
incurrido reclamado y el prestador médico que otorga la prestación.
Con todo, la compañía de seguros no reembolsará más allá del gasto médico incurrido por el asegurado, así
como tampoco más allá del monto máximo de reembolso indicado en las Condiciones Particulares de la
póliza.
Será condición necesaria para proceder al reembolso, la presentación por parte del asegurado de las boletas
o facturas originales comprobatorias de los gastos médicos y farmacéuticos efectuados y el certificado que
acredite la atención de urgencias.
ARTICULO 3º: DEFINICIONES
Para los efectos de esta póliza se entiende por:
1. Accidente: Para los efectos de este contrato de seguro se entiende por accidente, todo suceso imprevisto,
involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento, que afecte el
organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones, que se manifiesten por heridas visibles o
contusiones internas, incluyéndose asimismo torceduras y desgarramientos producidos por esfuerzos
repentinos, como también estados septicémicos e infecciones que sean la consecuencia de heridas externas
e involuntarias y hayan penetrado por ellas en el organismo o bien se hayan desarrollado por efecto de
contusiones, revelados por los exámenes correspondientes.
2. Cirugía: Parte de la medicina que tiene por objeto curar una incapacidad por medio de la ejecución sobre
el cuerpo humano, con ayuda de instrumentos adecuados, de diversos actos curativos, como extirpar,
amputar, implantar, corregir, coser, etc., órganos, miembros o tejidos.
3. Deducible: Monto de los gastos cubiertos por esta póliza especificado en las condiciones particulares que
es a cargo del asegurado para cada evento. Para los efectos de establecer el momento en que el asegurado
supera el deducible la compañía aseguradora considerará la suma de los gastos efectivamente incurridos
luego de aplicado el plan de beneficios detallado en las condiciones particulares, que hubiesen sido
presentados dentro del período establecido en las condiciones particulares y aprobados por la compañía
aseguradora. La fecha de pago del primer reembolso se considera a los efectos de esta póliza como la fecha
de inicio del evento. Si la suma de los gastos incurridos presentados luego de aplicado el plan de beneficios
no supera el deducible, el asegurado podrá continuar presentando a la compañía aseguradora otros gastos
correspondientes al mismo evento siempre que esto sea realizado durante el período establecido en las
condiciones particulares.
4. Establecimiento Hospitalario: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el
tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfermeras las 24
horas y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.
En ningún caso se interpretará que este concepto incluye a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa
para convalecientes, o un lugar usado principalmente para la internación o tratamiento de enfermedades
mentales, o de personas que sufran adicciones a drogas o alcohol. El Establecimiento Hospitalario en el cual
se proporcionarán las prestaciones hospitalarias cubiertas en esta póliza de seguros, quedará definido de
acuerdo con lo señalado en las Condiciones Particulares correspondientes.
5. Evento: Todas las prestaciones ambulatorias y hospitalarias asociadas a un diagnóstico por accidente y
sus consecuencias posteriores asociadas directamente al diagnóstico principal, con una duración y plazo
que será definido en las condiciones particulares.
El asegurado podrá presentar más de un evento durante la vigencia de esta póliza, siempre que esté
asociado a un diagnóstico accidental distinto. Transcurrido el periodo máximo de reembolso y el número de
eventos permitidos establecidos en las condiciones particulares, cesará la obligación de la compañía en
relación con la cobertura que establece esta póliza.
6. Gastos Efectivamente Incurridos: Se reconocerán como gastos efectivamente incurridos para los efectos
de esta póliza, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las sumas
reembolsadas por iguales beneficios contratados con otras instituciones o Sistema de Salud Previsional al
que se encontrare afiliado. En consecuencia, el uso de las coberturas contratadas con las instituciones antes
mencionadas, es prioritario y obligatorio para obtener los beneficios de la cobertura que otorga la presente.
Bajo ninguna circunstancia los reembolsos de gastos que eventualmente se otorguen en virtud de esta
póliza, podrán duplicar los reembolsos efectuados por otras instituciones. Aún en caso que el asegurado
tenga contratada con la compañía aseguradora más de una póliza que reembolse gastos médicos incurridos
a causa de un evento, queda expresamente establecido que se reintegrará sólo una vez el gasto susceptible
de ser reembolsado.
7. Gastos Médicos Ambulatorios: Son los gastos médicos provenientes de prestaciones realizadas al
asegurado sin hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, relacionadas a un mismo
evento.
8. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones
de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad,
e involuntarias y hayan penetrado por ellas en el organismo o bien se hayan desarrollado por efecto de
contusiones, revelados por los exámenes correspondientes.
2. Cirugía: Parte de la medicina que tiene por objeto curar una incapacidad por medio de la ejecución sobre
el cuerpo humano, con ayuda de instrumentos adecuados, de diversos actos curativos, como extirpar,
amputar, implantar, corregir, coser, etc., órganos, miembros o tejidos.
3. Deducible: Monto de los gastos cubiertos por esta póliza especificado en las condiciones particulares que
es a cargo del asegurado para cada evento. Para los efectos de establecer el momento en que el asegurado
supera el deducible la compañía aseguradora considerará la suma de los gastos efectivamente incurridos
luego de aplicado el plan de beneficios detallado en las condiciones particulares, que hubiesen sido
presentados dentro del período establecido en las condiciones particulares y aprobados por la compañía
aseguradora. La fecha de pago del primer reembolso se considera a los efectos de esta póliza como la fecha
de inicio del evento. Si la suma de los gastos incurridos presentados luego de aplicado el plan de beneficios
no supera el deducible, el asegurado podrá continuar presentando a la compañía aseguradora otros gastos
correspondientes al mismo evento siempre que esto sea realizado durante el período establecido en las
condiciones particulares.
4. Establecimiento Hospitalario: Todo establecimiento público o privado legalmente autorizado para el
tratamiento médico de personas enfermas o lesionadas, que proporcionen asistencia de enfermeras las 24
horas y que cuenten con instalaciones y facilidades para efectuar diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.
En ningún caso se interpretará que este concepto incluye a un hotel, terma, asilo, sanatorio particular, casa
para convalecientes, o un lugar usado principalmente para la internación o tratamiento de enfermedades
mentales, o de personas que sufran adicciones a drogas o alcohol. El Establecimiento Hospitalario en el cual
se proporcionarán las prestaciones hospitalarias cubiertas en esta póliza de seguros, quedará definido de
acuerdo con lo señalado en las Condiciones Particulares correspondientes.
5. Evento: Todas las prestaciones ambulatorias y hospitalarias asociadas a un diagnóstico por accidente y
sus consecuencias posteriores asociadas directamente al diagnóstico principal, con una duración y plazo
que será definido en las condiciones particulares.
El asegurado podrá presentar más de un evento durante la vigencia de esta póliza, siempre que esté
asociado a un diagnóstico accidental distinto. Transcurrido el periodo máximo de reembolso y el número de
eventos permitidos establecidos en las condiciones particulares, cesará la obligación de la compañía en
relación con la cobertura que establece esta póliza.
6. Gastos Efectivamente Incurridos: Se reconocerán como gastos efectivamente incurridos para los efectos
de esta póliza, el costo efectivo de las prestaciones, servicios o tratamientos, descontadas las sumas
reembolsadas por iguales beneficios contratados con otras instituciones o Sistema de Salud Previsional al
que se encontrare afiliado. En consecuencia, el uso de las coberturas contratadas con las instituciones antes
mencionadas, es prioritario y obligatorio para obtener los beneficios de la cobertura que otorga la presente.
Bajo ninguna circunstancia los reembolsos de gastos que eventualmente se otorguen en virtud de esta
póliza, podrán duplicar los reembolsos efectuados por otras instituciones. Aún en caso que el asegurado
tenga contratada con la compañía aseguradora más de una póliza que reembolse gastos médicos incurridos
a causa de un evento, queda expresamente establecido que se reintegrará sólo una vez el gasto susceptible
de ser reembolsado.
7. Gastos Médicos Ambulatorios: Son los gastos médicos provenientes de prestaciones realizadas al
asegurado sin hospitalización, efectuadas o prescritas por un médico tratante, relacionadas a un mismo
evento.
8. Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados: Es el monto que habitualmente se cobra por prestaciones
de carácter similar en la localidad donde éstas son efectuadas a personas del mismo sexo y edad,
considerando además, que sean las prestaciones que generalmente se suministran para el tratamiento de la
incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; el prestigio, experiencia y
nivel de las personas encargadas de la atención.
9. Hospitalización: Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada como
paciente de un hospital por prescripción médica, y que utilice a lo menos, un día completo de servicio de
habitación, alimentación y atención general de enfermería, debiendo pasar al menos una noche en dicho
establecimiento.
10. Incapacidad: Toda lesión corporal sufrida como resultado de un accidente que afecte al organismo de un
asegurado y que requieran tratamiento médico. Todas las lesiones sufridas por una persona en un mismo
accidente se consideran como una sola Incapacidad. Todas las incapacidades que existan simultáneamente
debidas a la misma causa o a otras relacionadas entre sí, serán consideradas como una misma incapacidad.
11. Médico: Sólo quienes poseen el título respectivo y estén habilitados legalmente para el ejercicio de esta
profesión, en los términos establecidos en el artículo 112 del Código Sanitario.
12. Monto Máximo de Reembolso: Corresponde a la cantidad máxima, expresada en la moneda de la póliza,
que la compañía reembolsará al asegurado titular o contratante de acuerdo a lo señalado en las condiciones
particulares por los gastos médicos efectivamente incurridos correspondientes a cada evento, dependiendo
de la edad del asegurado y en los términos, proporciones, límites y condiciones señalados en esta póliza.
13. Periodo Máximo de Reembolso: Corresponde al plazo máximo expresado en años, durante el cual la
Compañía Aseguradora reembolsará al asegurado titular o contratante los gastos médicos efectivamente
incurridos correspondientes al diagnóstico que da origen a cada evento, dependiendo de la edad del
asegurado y en los términos, proporciones, límites y condiciones señalados en esta póliza.
14. Solicitud de reembolso de gasto médico por accidente: Corresponde a la petición de reembolso de
gastos médicos por accidente incurridos por el asegurado mediante la entrega del formulario proporcionado
por la Compañía Aseguradora. La solicitud de reembolso de gasto médico podrá comprender uno o varios
gastos médicos incurridos por el asegurado, relacionados a un mismo evento.
ARTÍCULO 4°: EXCLUSIONES
Esta póliza no cubre los gastos médicos cuando ellos correspondan, se originen o sean consecuencia de:
1. Efectos de guerra, declarada o no declarada, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades u
operaciones bélicas, ya sea con o sin declaración de guerra, así como tampoco ningún ejercicio o práctica
de guerra.
2. Peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente que se ha tratado de legítima
defensa.
3. Haber participado, en cualquier forma, haberse visto en acciones o actos delictivos, infracciones a las
leyes, ordenanzas y reglamentos públicos relacionados con la seguridad o integridad física de las personas,
o actos o atentados terroristas, crímenes, simples delitos o faltas contra la propiedad personas, acciones de
guerra, revolución o insurrección, huelgas, paralizaciones, motines, como asimismo toda clase de riñas o
desórdenes populares.
4. Suicidio, intento de suicidio, o heridas auto infringidas, ya sea que el asegurado haya estado en su pleno
juicio o enajenado mentalmente.
5. Prestación de servicios del asegurado en las Fuerzas Armadas o funciones policiales de cualquier tipo.
Para todos los efectos de esta póliza las funciones de policía incluyen además las funciones de policía civil y
gendarmería.
6. Prestación de servicios de Seguridad Privada.
incapacidad; la característica y nivel de los tratamientos y servicios otorgados; el prestigio, experiencia y
nivel de las personas encargadas de la atención.
9. Hospitalización: Se entenderá que una persona se encuentra hospitalizada cuando está registrada como
paciente de un hospital por prescripción médica, y que utilice a lo menos, un día completo de servicio de
habitación, alimentación y atención general de enfermería, debiendo pasar al menos una noche en dicho
establecimiento.
10. Incapacidad: Toda lesión corporal sufrida como resultado de un accidente que afecte al organismo de un
asegurado y que requieran tratamiento médico. Todas las lesiones sufridas por una persona en un mismo
accidente se consideran como una sola Incapacidad. Todas las incapacidades que existan simultáneamente
debidas a la misma causa o a otras relacionadas entre sí, serán consideradas como una misma incapacidad.
11. Médico: Sólo quienes poseen el título respectivo y estén habilitados legalmente para el ejercicio de esta
profesión, en los términos establecidos en el artículo 112 del Código Sanitario.
12. Monto Máximo de Reembolso: Corresponde a la cantidad máxima, expresada en la moneda de la póliza,
que la compañía reembolsará al asegurado titular o contratante de acuerdo a lo señalado en las condiciones
particulares por los gastos médicos efectivamente incurridos correspondientes a cada evento, dependiendo
de la edad del asegurado y en los términos, proporciones, límites y condiciones señalados en esta póliza.
13. Periodo Máximo de Reembolso: Corresponde al plazo máximo expresado en años, durante el cual la
Compañía Aseguradora reembolsará al asegurado titular o contratante los gastos médicos efectivamente
incurridos correspondientes al diagnóstico que da origen a cada evento, dependiendo de la edad del
asegurado y en los términos, proporciones, límites y condiciones señalados en esta póliza.
14. Solicitud de reembolso de gasto médico por accidente: Corresponde a la petición de reembolso de
gastos médicos por accidente incurridos por el asegurado mediante la entrega del formulario proporcionado
por la Compañía Aseguradora. La solicitud de reembolso de gasto médico podrá comprender uno o varios
gastos médicos incurridos por el asegurado, relacionados a un mismo evento.
ARTÍCULO 4°: EXCLUSIONES
Esta póliza no cubre los gastos médicos cuando ellos correspondan, se originen o sean consecuencia de:
1. Efectos de guerra, declarada o no declarada, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades u
operaciones bélicas, ya sea con o sin declaración de guerra, así como tampoco ningún ejercicio o práctica
de guerra.
2. Peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente que se ha tratado de legítima
defensa.
3. Haber participado, en cualquier forma, haberse visto en acciones o actos delictivos, infracciones a las
leyes, ordenanzas y reglamentos públicos relacionados con la seguridad o integridad física de las personas,
o actos o atentados terroristas, crímenes, simples delitos o faltas contra la propiedad personas, acciones de
guerra, revolución o insurrección, huelgas, paralizaciones, motines, como asimismo toda clase de riñas o
desórdenes populares.
4. Suicidio, intento de suicidio, o heridas auto infringidas, ya sea que el asegurado haya estado en su pleno
juicio o enajenado mentalmente.
5. Prestación de servicios del asegurado en las Fuerzas Armadas o funciones policiales de cualquier tipo.
Para todos los efectos de esta póliza las funciones de policía incluyen además las funciones de policía civil y
gendarmería.
6. Prestación de servicios de Seguridad Privada.
7. Participación en carreras, apuestas, competencias y desafíos que sean remunerados o sean la ocupación
principal del asegurado.
8. Intoxicaciones, alergias o intolerancias producidas por medicamentos, alimentos y otros o encontrarse el
asegurado bajo los efectos de cualquier narcótico o droga a menos que hubiese sido administrado por
prescripción médica. Dicha circunstancia se acreditará mediante la documentación expedida por los
organismos correspondientes.
9. Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que
objetivamente constituyan una flagrante agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o
seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que
meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso: el manejo de explosivos, minería
subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto de aviación no
comercial, piloto o tripulante de aviación comercial de vuelos no regulares, acrobacia aérea, actores (doblaje
de escenas peligrosas, bomberos, rescatistas, perforador de túneles (construcción), guardia con porte de
armas, mensajero a motoneta, personal de Fuerzas Armadas y de Orden, artes marciales, paracaidismo,
paravelismo, montañismo, polo, alas delta, benji, parapente, bungy jumping o puenting, rally, ciclismo,
carreras de auto y moto, motociclismo, motocross, jeepeo, carreras de aventura, carreras de lancha,
equitación, levantamiento de pesas, escalada, esquí extremo, esquí fuera de pista, esquí acuático,
barranquismo, o canyoning, base jump, bobsleigh o descenso en trineo, boxeo, full contact, kick boxing,
lucha libre, kitesurf, buceo, buggy 4x4, rodeo, salvavidas, ski-bob, surf, vuelo con planeador o vuelo sin
motor, entre otros, salvo que sean declarados en la solicitud del seguro o durante su vigencia y aceptados
expresamente por la compañía en las condiciones particulares de la póliza previo pago de la extra prima
correspondiente.
10. Quemaduras resultantes de la exposición al sol (cutáneo u ocular) o del uso de lámparas o de rayos
ultravioletas para fines estéticos.
11. Fractura de Huesos producida como consecuencia directa e inmediata de osteoporosis.
12. El agravamiento o manifestaciones de lesiones o padecimientos preexistentes y/o secuelas de
traumatismos anteriores.
13. Cirugía plástica (estética) y tratamientos médicos, dentales u otros con fines estéticos, como por ejemplo
masoterapia, blanqueamiento dental.
14. Tratamiento de artrosis, manguito rotador y otras lesiones de tipo degenerativo. Tratamiento de lesiones
osteomusculares con terapia biológica (concentrado plaquetario, células madres, factor de crecimiento, etc.).
15. Ahogamientos y asfixia.
16. Lesiones producidas a consecuencia de crisis convulsiva, desmayos o síncope relacionados con una
enfermedad preexistente.
17. Ingesta, introducción o aspiración de cuerpos extraños, fármacos y otros.
18. La atención y tratamiento de lesiones por sobrecarga o sobreuso tales como: tendinitis no traumática,
lumbagos no traumáticos, hernias, bursitis y rabdomiolisis.
19. Lesiones ocurridas por armas de fuego u otras de denuncia obligatoria y/o implicancia médico legal.
20. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose toda lesión ocurrida a
causa o con ocasión de su estado de ebriedad o efectos de las drogas.
21. Lesiones ocurridas a consecuencia y en ocasión del trabajo, amparadas por la Ley de Accidentes del
Trabajo N° 16.744 (Accidentes de trabajo, de trayecto y enfermedades profesionales).
ARTÍCULO 5°: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
Respecto de las obligaciones del Asegurado, rige lo dispuesto en el Artículo 524 y 525 del Código de
Comercio.
ARTICULO 6°: AGRAVACIÓN DEL RIESGO ASEGURADO
Durante toda la vigencia de la póliza, el asegurado deberá emplear el cuidado y celo de un diligente padre
principal del asegurado.
8. Intoxicaciones, alergias o intolerancias producidas por medicamentos, alimentos y otros o encontrarse el
asegurado bajo los efectos de cualquier narcótico o droga a menos que hubiese sido administrado por
prescripción médica. Dicha circunstancia se acreditará mediante la documentación expedida por los
organismos correspondientes.
9. Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que
objetivamente constituyan una flagrante agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o
seguridad para realizarlos. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que
meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso: el manejo de explosivos, minería
subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto de aviación no
comercial, piloto o tripulante de aviación comercial de vuelos no regulares, acrobacia aérea, actores (doblaje
de escenas peligrosas, bomberos, rescatistas, perforador de túneles (construcción), guardia con porte de
armas, mensajero a motoneta, personal de Fuerzas Armadas y de Orden, artes marciales, paracaidismo,
paravelismo, montañismo, polo, alas delta, benji, parapente, bungy jumping o puenting, rally, ciclismo,
carreras de auto y moto, motociclismo, motocross, jeepeo, carreras de aventura, carreras de lancha,
equitación, levantamiento de pesas, escalada, esquí extremo, esquí fuera de pista, esquí acuático,
barranquismo, o canyoning, base jump, bobsleigh o descenso en trineo, boxeo, full contact, kick boxing,
lucha libre, kitesurf, buceo, buggy 4x4, rodeo, salvavidas, ski-bob, surf, vuelo con planeador o vuelo sin
motor, entre otros, salvo que sean declarados en la solicitud del seguro o durante su vigencia y aceptados
expresamente por la compañía en las condiciones particulares de la póliza previo pago de la extra prima
correspondiente.
10. Quemaduras resultantes de la exposición al sol (cutáneo u ocular) o del uso de lámparas o de rayos
ultravioletas para fines estéticos.
11. Fractura de Huesos producida como consecuencia directa e inmediata de osteoporosis.
12. El agravamiento o manifestaciones de lesiones o padecimientos preexistentes y/o secuelas de
traumatismos anteriores.
13. Cirugía plástica (estética) y tratamientos médicos, dentales u otros con fines estéticos, como por ejemplo
masoterapia, blanqueamiento dental.
14. Tratamiento de artrosis, manguito rotador y otras lesiones de tipo degenerativo. Tratamiento de lesiones
osteomusculares con terapia biológica (concentrado plaquetario, células madres, factor de crecimiento, etc.).
15. Ahogamientos y asfixia.
16. Lesiones producidas a consecuencia de crisis convulsiva, desmayos o síncope relacionados con una
enfermedad preexistente.
17. Ingesta, introducción o aspiración de cuerpos extraños, fármacos y otros.
18. La atención y tratamiento de lesiones por sobrecarga o sobreuso tales como: tendinitis no traumática,
lumbagos no traumáticos, hernias, bursitis y rabdomiolisis.
19. Lesiones ocurridas por armas de fuego u otras de denuncia obligatoria y/o implicancia médico legal.
20. Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, incluyéndose toda lesión ocurrida a
causa o con ocasión de su estado de ebriedad o efectos de las drogas.
21. Lesiones ocurridas a consecuencia y en ocasión del trabajo, amparadas por la Ley de Accidentes del
Trabajo N° 16.744 (Accidentes de trabajo, de trayecto y enfermedades profesionales).
ARTÍCULO 5°: OBLIGACIONES DEL ASEGURADO
Respecto de las obligaciones del Asegurado, rige lo dispuesto en el Artículo 524 y 525 del Código de
Comercio.
ARTICULO 6°: AGRAVACIÓN DEL RIESGO ASEGURADO
Durante toda la vigencia de la póliza, el asegurado deberá emplear el cuidado y celo de un diligente padre
de familia para prevenir el siniestro, no agravar el riesgo e informar al asegurador de las circunstancias que
agraven sustancialmente el riesgo declarado y sobrevengan con posterioridad a la celebración del contrato,
dentro de los 5 días siguientes de haberlas conocido siempre que, por su naturaleza, no hubieren podido ser
conocidos de otra forma por el Asegurador.
ARTICULO 7°: DECLARACIONES DEL ASEGURADO
Corresponde al asegurado declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para
apreciar la extensión de los riesgos en los formularios de contratación que disponga la Compañía para estos
fines.
ARTICULO 8º: PRIMAS Y EFECTOS DEL NO PAGO DE LAS PRIMAS
La obligación de pagar la prima en la forma y periodicidad pactadas le corresponderá al contratante o al
asegurado, según se especifique en las Condiciones Particulares de la póliza.
La falta de pago de la prima producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de quince días
contado desde la fecha de envío de la comunicación que, con ese objeto, dirija el asegurador al asegurado o
contratante y dará derecho a aquél para exigir que se le pague la prima devengada hasta la fecha de
terminación y los gastos de formalización del contrato.
Producida la terminación, la responsabilidad del asegurador por los siniestros posteriores cesará de pleno
derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
ARTICULO 9°: BENEFICIARIOS
El beneficiario de esta póliza será el Asegurado Titular individualizado en las Condiciones Particulares, salvo
que se establezca uno diferente lo que deberá quedar expresamente establecido en las Condiciones
Particulares. Siendo beneficiario el Asegurado Titular, en caso de fallecer éste antes del pago del beneficio
asociado a esta cobertura, y en caso que ello corresponda, dicho beneficio será pagado a quien acredite
haber efectuado los gastos médicos, debiendo acompañar los documentos que al efecto la compañía
especifique en las Condiciones Particulares.
ARTICULO 10º: DENUNCIA DE SINIESTROS
Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza, el asegurado deberá informarlo a la
Compañía Aseguradora dentro del plazo de sesenta (60) días corridos contados desde la fecha de emisión
del documento que da cuenta del gasto de cargo del asegurado cuyo reembolso se requiera, o bien dentro
del plazo que se especifique en las Condiciones Particulares contado también desde la fecha de emisión
antes referida.
El cumplimiento extemporáneo de esta obligación, hará perder los derechos del asegurado, salvo caso
fortuito o fuerza mayor acreditada a la compañía, liberando a la compañía aseguradora del pago del
beneficio que habría correspondido.
Al denuncio de siniestro, deberán acompañarse los siguientes antecedentes:
a) Formulario de Reembolso proporcionado por la Compañía Aseguradora.
b) La declaración del Asegurado si el gasto cuya devolución se solicita estaba cubierto por otros seguros,
sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y al cual pertenezca el asegurado.
c) La entrega a la compañía aseguradora de los originales extendidos a nombre del asegurado, de los
recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de atención, copia de
programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido y su pago; como asimismo, en su
caso, los que acrediten el pago o el reembolso de una parte de ellos por la entidad aseguradora, institución o
entidad referidos en la letra anterior.
Con todo, la compañía aseguradora queda facultada para solicitar los documentos adicionales que estime
necesarios a efectos de aclarar la ocurrencia de un siniestro y determinar su monto. Además, la compañía
agraven sustancialmente el riesgo declarado y sobrevengan con posterioridad a la celebración del contrato,
dentro de los 5 días siguientes de haberlas conocido siempre que, por su naturaleza, no hubieren podido ser
conocidos de otra forma por el Asegurador.
ARTICULO 7°: DECLARACIONES DEL ASEGURADO
Corresponde al asegurado declarar sinceramente todas las circunstancias que solicite el asegurador para
apreciar la extensión de los riesgos en los formularios de contratación que disponga la Compañía para estos
fines.
ARTICULO 8º: PRIMAS Y EFECTOS DEL NO PAGO DE LAS PRIMAS
La obligación de pagar la prima en la forma y periodicidad pactadas le corresponderá al contratante o al
asegurado, según se especifique en las Condiciones Particulares de la póliza.
La falta de pago de la prima producirá la terminación del contrato a la expiración del plazo de quince días
contado desde la fecha de envío de la comunicación que, con ese objeto, dirija el asegurador al asegurado o
contratante y dará derecho a aquél para exigir que se le pague la prima devengada hasta la fecha de
terminación y los gastos de formalización del contrato.
Producida la terminación, la responsabilidad del asegurador por los siniestros posteriores cesará de pleno
derecho, sin necesidad de declaración judicial alguna.
ARTICULO 9°: BENEFICIARIOS
El beneficiario de esta póliza será el Asegurado Titular individualizado en las Condiciones Particulares, salvo
que se establezca uno diferente lo que deberá quedar expresamente establecido en las Condiciones
Particulares. Siendo beneficiario el Asegurado Titular, en caso de fallecer éste antes del pago del beneficio
asociado a esta cobertura, y en caso que ello corresponda, dicho beneficio será pagado a quien acredite
haber efectuado los gastos médicos, debiendo acompañar los documentos que al efecto la compañía
especifique en las Condiciones Particulares.
ARTICULO 10º: DENUNCIA DE SINIESTROS
Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la presente póliza, el asegurado deberá informarlo a la
Compañía Aseguradora dentro del plazo de sesenta (60) días corridos contados desde la fecha de emisión
del documento que da cuenta del gasto de cargo del asegurado cuyo reembolso se requiera, o bien dentro
del plazo que se especifique en las Condiciones Particulares contado también desde la fecha de emisión
antes referida.
El cumplimiento extemporáneo de esta obligación, hará perder los derechos del asegurado, salvo caso
fortuito o fuerza mayor acreditada a la compañía, liberando a la compañía aseguradora del pago del
beneficio que habría correspondido.
Al denuncio de siniestro, deberán acompañarse los siguientes antecedentes:
a) Formulario de Reembolso proporcionado por la Compañía Aseguradora.
b) La declaración del Asegurado si el gasto cuya devolución se solicita estaba cubierto por otros seguros,
sistemas o instituciones que otorguen beneficios médicos y al cual pertenezca el asegurado.
c) La entrega a la compañía aseguradora de los originales extendidos a nombre del asegurado, de los
recibos, boletas y facturas cuando corresponda, copia de bonos, copia de órdenes de atención, copia de
programas médicos u otros documentos que acrediten el gasto incurrido y su pago; como asimismo, en su
caso, los que acrediten el pago o el reembolso de una parte de ellos por la entidad aseguradora, institución o
entidad referidos en la letra anterior.
Con todo, la compañía aseguradora queda facultada para solicitar los documentos adicionales que estime
necesarios a efectos de aclarar la ocurrencia de un siniestro y determinar su monto. Además, la compañía
aseguradora podrá practicar a su costa exámenes médicos al Asegurado respecto del cual se refiera la
solicitud de reembolso.
En caso que los gastos médicos cuya devolución se esté solicitando se hubieran efectuado en moneda
extranjera, el reembolso se hará en su equivalencia en moneda nacional, según el tipo de cambio observado
determinado por el Banco Central de Chile y que estuviere vigente a la fecha en que se efectúe el reembolso
de gastos, de conformidad a esta póliza.
Queda expresamente establecido que los beneficios de esta póliza no se duplicarán con los beneficios o
coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos, y al cual
pertenezca el asegurado, de manera que esta póliza no cubrirá los gastos médicos que deben pagar o
reintegrar las empresas, bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº
18.490, instituciones médicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas.
Queda expresamente establecido que el asegurado deberá prestar los consentimientos y autorizaciones que
el asegurador estime convenientes para efectos de permitir la evaluación y liquidación del siniestro conforme
a la normativa aplicable.
ARTÍCULO 11°: VIGENCIA Y TERMINACIÓN
Esta póliza tendrá una duración de un año contado desde su fecha de vigencia inicial señalada en las
Condiciones particulares, y podrá ser renovada por un nuevo periodo a partir de la fecha de vencimiento de
la póliza, bajo las nuevas condiciones de coberturas y primas pactadas entre la compañía aseguradora y el
contratante.
Sin embargo, en caso que la compañía aseguradora decida no renovar esta póliza, el asegurador mantendrá
su obligación de reintegrar los gastos reembolsables originados por un evento ocurrido con anterioridad a la
fecha de término de esta póliza, hasta alcanzar el monto máximo de gastos reembolsables o cumplirse el
plazo máximo de duración del evento, lo que ocurra primero.
La cobertura que otorga esta póliza quedará sin efecto en los siguientes casos:
1. Término respecto de un Asegurado:
(a) Por término de la cobertura que otorga esta póliza para algún asegurado; o,
(b) A partir de la fecha en que algún asegurado cumpla la edad máxima de permanencia indicada en las
condiciones particulares de esta póliza, o por su fallecimiento.
En los casos antes mencionados cesará toda responsabilidad de la compañía y ésta no tendrá obligación
alguna de otorgar la presente cobertura respecto de dicho asegurado.
2. Respecto a la póliza:
a) Por término anticipado de la póliza.
b) Cuando el contratante o asegurado titular no pague la prima respectiva, en los términos indicados en el
Artículo 8°.
c) Por dejar de existir la moneda o unidad estipulada y el contratante no aceptase la nueva que la remplace.
d) En caso en que el interés asegurable no llegare a existir o cesare durante la vigencia del seguro. En este
caso, el asegurado tendrá derecho a la devolución de la prima no ganada por el asegurador correspondiente
al tiempo no transcurrido.
e) La compañía aseguradora estará facultada para poner término a la póliza, cuando el asegurado titular
hubiere omitido, retenido o falseado información sobre sí o los asegurados dependientes al momento de la
contratación o durante la vigencia de esta póliza que pudiere tener relevancia en la apreciación y magnitud
de los riesgos o cuando presentare reclamaciones fraudulentas, engañosas o apoyadas en declaraciones
falsas, liberando a la compañía aseguradora de la obligación de reintegrar los gastos reembolsables.
f) El Asegurador, a su vez, podrá poner término al contrato, con expresión de causa, previo envío de
comunicación al domicilio o correo electrónico del asegurado. Este aviso deberá enviarse al menos 30 días
solicitud de reembolso.
En caso que los gastos médicos cuya devolución se esté solicitando se hubieran efectuado en moneda
extranjera, el reembolso se hará en su equivalencia en moneda nacional, según el tipo de cambio observado
determinado por el Banco Central de Chile y que estuviere vigente a la fecha en que se efectúe el reembolso
de gastos, de conformidad a esta póliza.
Queda expresamente establecido que los beneficios de esta póliza no se duplicarán con los beneficios o
coberturas de cualquier otro seguro, sistema o institución que otorgue beneficios médicos, y al cual
pertenezca el asegurado, de manera que esta póliza no cubrirá los gastos médicos que deben pagar o
reintegrar las empresas, bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº
18.490, instituciones médicas o similares que otorguen tales beneficios o coberturas.
Queda expresamente establecido que el asegurado deberá prestar los consentimientos y autorizaciones que
el asegurador estime convenientes para efectos de permitir la evaluación y liquidación del siniestro conforme
a la normativa aplicable.
ARTÍCULO 11°: VIGENCIA Y TERMINACIÓN
Esta póliza tendrá una duración de un año contado desde su fecha de vigencia inicial señalada en las
Condiciones particulares, y podrá ser renovada por un nuevo periodo a partir de la fecha de vencimiento de
la póliza, bajo las nuevas condiciones de coberturas y primas pactadas entre la compañía aseguradora y el
contratante.
Sin embargo, en caso que la compañía aseguradora decida no renovar esta póliza, el asegurador mantendrá
su obligación de reintegrar los gastos reembolsables originados por un evento ocurrido con anterioridad a la
fecha de término de esta póliza, hasta alcanzar el monto máximo de gastos reembolsables o cumplirse el
plazo máximo de duración del evento, lo que ocurra primero.
La cobertura que otorga esta póliza quedará sin efecto en los siguientes casos:
1. Término respecto de un Asegurado:
(a) Por término de la cobertura que otorga esta póliza para algún asegurado; o,
(b) A partir de la fecha en que algún asegurado cumpla la edad máxima de permanencia indicada en las
condiciones particulares de esta póliza, o por su fallecimiento.
En los casos antes mencionados cesará toda responsabilidad de la compañía y ésta no tendrá obligación
alguna de otorgar la presente cobertura respecto de dicho asegurado.
2. Respecto a la póliza:
a) Por término anticipado de la póliza.
b) Cuando el contratante o asegurado titular no pague la prima respectiva, en los términos indicados en el
Artículo 8°.
c) Por dejar de existir la moneda o unidad estipulada y el contratante no aceptase la nueva que la remplace.
d) En caso en que el interés asegurable no llegare a existir o cesare durante la vigencia del seguro. En este
caso, el asegurado tendrá derecho a la devolución de la prima no ganada por el asegurador correspondiente
al tiempo no transcurrido.
e) La compañía aseguradora estará facultada para poner término a la póliza, cuando el asegurado titular
hubiere omitido, retenido o falseado información sobre sí o los asegurados dependientes al momento de la
contratación o durante la vigencia de esta póliza que pudiere tener relevancia en la apreciación y magnitud
de los riesgos o cuando presentare reclamaciones fraudulentas, engañosas o apoyadas en declaraciones
falsas, liberando a la compañía aseguradora de la obligación de reintegrar los gastos reembolsables.
f) El Asegurador, a su vez, podrá poner término al contrato, con expresión de causa, previo envío de
comunicación al domicilio o correo electrónico del asegurado. Este aviso deberá enviarse al menos 30 días