Condiciones Particulares Clínica INDISA Póliza 340021965 Página 1 de 38 CONDICIONES PARTICULARES SEGURO DE PRESTACIONES MEDICAS DE ALTO COSTO Y SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD SEGURO SIEMPRE INDISA PLAN 2 MetLife Chile Seguros de Vida S.A., considerando los antecedentes entregados por el Contratante emite las siguientes Condiciones Particulares, las cuales en conjunto con las Condiciones Generales depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero bajo los CódigosPOL 3 2019 0074,CAD 2 2013 0244,POL 3 2013 0223,CAD 2 2013 0227 y CAD 3 2019 0121,se consideran parte integrante del presente contrato. Artículo N°1Contratante Empresa:Instituto de Diagnóstico S.A. Dirección: Av. Santa María 1810, Providencia, Santiago Rut92.051.000-0 Teléfono: 22 362 5314 Artículo N°2Asegurador Empresa:MetLife Chile Seguros de Vida S.A. Dirección: Agustinas Nº640, piso 1, Santiago, Santiago RUT: 99.289.000-2 Teléfono: 600 390 3000 Artículo N°3Intermediario Empresa:QUEPLAN CORREDORES DE SEGUROS SPA Dirección:Nueva de Lyon 96, Oficina 301, Providencia RUT:76.824.542-8 Artículo N°4Asegurados Serán elegibles para ingresar en calidad de Asegurados Titulares a la cobertura de esta póliza los clientes que obtengan prestaciones o atenciones médicas en Clínica INDISA, que libre y voluntariamente hayan solicitado su incorporación al seguro denominado “Seguro de Prestaciones médicas de alto costo y Seguro Complementario de Salud Siempre INDISA”, y los dependientes de éste, considerándose como tales su cónyuge, conviviente civil o pareja, e hijos y nietos menores de veinticuatro (24) años de edad, sean estos en común o de sólo uno de ellos, estos últimos con expresa autorización de la Compañía, quienes podrán ser incorporados en calidad de Asegurados Dependientes,
Condiciones Particulares Clínica INDISA Póliza 340021965 Página 2 de 38 siempre que cumplan con los requisitos de asegurabilidad descritos en estas Condiciones Particulares. Tanto el asegurable titular, como los asegurables dependientes, tendrán dicha calidad, sólo una vez que la Compañía Aseguradora apruebe la Solicitud de Incorporación y acepte su incorporación al seguro, sin perjuicio de poder establecer restricciones o limitaciones especiales de cobertura. Artículo N°5Beneficiarios Elreembolsodelosgastosmédicos bajo esta póliza será pagado directamente al Asegurado Titular o a Clínica INDISA, según corresponda. Cuando el Asegurado Titular sea menor de edad y el reembolso sea solicitado por el representante legal de éste, podrá ser pagado al pagador. Sin perjuicio de lo anterior, ante el fallecimiento del Asegurado antes del pago del beneficio asociado a esta cobertura, y cuando ello corresponda, dicho beneficio será pagado a quien acredite haber pagado o cancelado efectivamente los gastos médicos, o en su defecto a los herederos legales del asegurado en partes iguales según posesión efectiva, debiendo acompañar los documentos que se individualizan en el Artículo N° 16 de las presentes condiciones particulares. Para la cobertura de exoneración de primas, serán beneficiarios el grupo familiar que figura en calidad de asegurados dependientes respecto de la cobertura principal. Para la cobertura de Indemnización por Invalidez el Capital Asegurado establecido será pagado al propio Asegurado. Artículo N°6Planes LaCompañíaAseguradorabajolascondicionesytérminosquemásadelantese establecen, conviene en reembolsar al beneficiario los gastos médicos razonables y acostumbrados en que haya incurrido efectivamente el asegurado, en complemento de lo que cubra su sistema de salud previsional o de bienestar, y cualquier otro seguro o convenio que éste tenga, en los términos y condiciones establecidos por esta póliza, y según lo detallado en estas condiciones particulares: Cobertura Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo, Seguro Complementario de Salud, Exoneración de Pago de Primas por Fallecimiento del Asegurado Titular e Indemnización por Invalidez Permanente 80% Artículo N°7 Coberturas La Compañía Aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables, acostumbrados y efectivamente incurridos por el asegurado, asociados a un Evento cubierto por esta póliza,
Condiciones Particulares Clínica INDISA Póliza 340021965 Página 3 de 38 en los términos y condiciones establecidas en ésta, siempre que haya transcurrido el período de carencia establecido en estas Condiciones Particulares, que la póliza se encuentre vigente y que no haya transcurrido el plazo definido en estas Condiciones Particulares para la cobertura del Evento. Las coberturas de salud contratadas en esta póliza son las que se detallan a continuación, de acuerdo a los términos, proporciones, límites y condiciones establecidos en las presentes Condiciones Particulares, luego de completado el deducible que corresponda según tabla adjunta: A. Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo I.Beneficio de Hospitalización Prestaciones% de Reembolso DíasCamaMedicina;UTI;UCI; Intermedio, Recuperación 100% ServiciosHospitalarios/ Medicamentos Hospitalarios 100% Honorarios Médico Quirúrgicos100% Prótesis Quirúrgicas100% Cirugía Dental por Accidente100% Servicio privado de enfermera100% Ambulancia terrestre (*)100% (*) Para la prestación de Ambulancia Terrestre el tope de reembolso será de UF 10 por evento, sin límite de kilómetros y sin tope de eventos, si el asegurado es hospitalizado. II.Beneficio Ambulatorio Prestaciones% de Reembolso Cirugía Ambulatoria100% Consultas Médicas100% Exámenes de Laboratorio100% Imagenología100% ProcedimientosdeDiagnósticoy Terapéutico 100% III.Beneficio en el Extranjero Respecto de los gastos médicos incurridos en el extranjero, originados por emergencias o accidentes ocurridos fuera del territorio nacional, se considerará como gasto médico efectivamente incurrido el 50% del costo directo del asegurado (copago), siempre que
Condiciones Particulares Clínica INDISA Póliza 340021965 Página 4 de 38 dichos gastos médicos tengan cobertura en su sistema previsional de salud, ya sea ISAPREoFONASA. Si los gastos médicos incurridos en el extranjero no tuvieran cobertura en su sistema previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, la Compañía Aseguradora considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos , sin perjuicio del gasto real en que haya incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del plan contratado. Respecto de los gastos médicos programados en el extranjero, el reembolso será de un 50% del costo directo del asegurado (copago), siempre y cuando el tratamiento respectivo se encuentre debidamente aprobado de cobertura por la Contraloría Médica de su sistema previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, antes o después de efectuado el gasto médico respectivo. Si los gastos médicos programados en el extranjero no tuvieran cobertura en su sistema previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, la Compañía Aseguradora considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos , sin perjuicio del gasto real en que haya incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes asociados al plan contratado. IV.Ampliación de Beneficios Prestaciones% de Reembolso Órtesis Hospitalaria100% CirugíaPlásticaReparadorapor Accidente 100% Kinesiología y Medicina Física100% Prótesis y Órtesis Ambulatoria100% Drogas antineoplásicas100% Drogas inmunosupresoras para trasplantes de órganos100% Medicamentos Ambulatorios (*)50% Complicaciones del Embarazo (**)100% (*) La prestación de medicamentos ambulatorios, es sólo para fármacos directamente relacionados y necesarios para el tratamiento de la patología que activó el pago de beneficios de este seguro, siempre que dicha patología se encuentre cubierta por esta pólizayhayasidodiagnosticadaporelmédicotratante,exceptoelSíndromede InmunodeficienciaAdquirida(SIDA)paraelcualseexcluyenlasprestaciones ambulatorias. (**) Definición de la Prestación Complicaciones del Embarazo Conforme a la letra n) del Artículo N°4 de las Condiciones Generales de la póliza, los gastos médicos derivados de la maternidad se encuentran excluidos, no obstante, aquellos gastos médicos derivados de las complicaciones del embarazo se cubrirán cuando el embarazo se haya gestado después del inicio de vigencia del asegurado en la póliza. Bajo este ítem de"complicaciones del embarazo"quedarán amparadas todas aquellas
Condiciones Particulares Clínica INDISA Póliza 340021965 Página 5 de 38 prestacionesqueesténdirectamente relacionadas o sean consecuencia directa del embarazo y cuya presencia u ocurrencia afecte gravemente el desarrollo normal de éste. Para estos efectos, se entienden como complicaciones del embarazo las siguientes situaciones: ✓Colestasia intrahepática del embarazo ✓Placenta Previa ✓Placenta Creta ✓Preeclampsia ✓Eclampsia ✓Hipertensión del embarazo ✓Diabetes gestacional ✓Incompetencia cervical ✓Distocia del embarazo ✓Infección huevo ovular ✓Rotura prematura de membranas ✓Amenaza de Parto Prematuro, sin que éste haya terminado en parto. Quedaranexceptuadasdeloqueseconsideracomplicacionesdelembarazolas amenazas de aborto y las amenazas de parto prematuro sin patología asociada, es decir, aquellos casos en que no pueda considerarse trabajo de parto espontáneo anticipado. En ningún caso se entenderán incluidos los gastos médicos asociados a abortos, cesáreas y parto natural, los cuales están excluidos de la cobertura de esta póliza. La cobertura por concepto de gastos médicos provenientes de complicaciones derivadas delembarazosóloesaplicablerespectodelAseguradoTitularo de su cónyuge, conviviente civil o pareja según corresponda, y no respecto de las hijas o nietas de cualquieradeellosquepudiesenestarincorporadasencalidaddeasegurados dependientes. V.Obesidad Mórbida No Preexistente Cobertura para Obesidad Mórbida NO preexistente, IMC > 40 kg/m2(IMC Índice de Masa Corporal, que es el cuociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en metros). También se cubrirá como obesidad mórbida, la obesidad severa NO preexistente, IMC > 35 kg/m2, pero IMC < 40 kg/m2, con al menos una de las siguientes co-morbilidades: cardiovascular, diabetes o enfermedad al aparato locomotor. VI.Hospitalización Domiciliaria Se cubrirá la Hospitalización domiciliaria para aquellos Asegurados que sean derivados a sus domicilios para su atención médica, por el médico tratante o especialista que lo atendió en Clínica INDISA VII.Atención por Radioterapia, Quimioterapia y Diálisis
Condiciones Particulares Clínica INDISA Póliza 340021965 Página 6 de 38 Se considerarán como hospitalización, aquellos eventos en que se presten servicios de radioterapia, quimioterapia y diálisis, inclusive en forma ambulatoria, siempre y cuando se realicen en la Clínica INDISA. VIII.Atención Médicas otorgadas por Servicios Médicos Luis Pasteur Considerando que Clínica INDISA no cuenta con determinadas especialidades médicas, las siguientes prestaciones médicas serán otorgadas por Servicios médicos Luis Pasteur bajo los mismos aranceles y condiciones del plan contratado (capitales, deducibles y topes). Las prestaciones médicas oftalmológicas que se llevaran a cabo en las dependencias de Clínica INDISA o de Clínica Pasteur son: •Consulta médica oftalmología •Interconsulta oftalmológica urgencia •Interconsulta oftalmológica hospitalizado •Campimetría Goldmann, Perimetría c/ojo •Test de Hess, coordimetría (ambos ojos) •Test de Schirmer, Cuant (uno o ambos ojos) •Curva de tensión, ambulatoria 2 días •Diploscopía cuantitativa (ambos ojos) •Electromiografia de musc. Oculares adultos •Electrooculografía •Exploración sensoriomotor estra •Perimetria de Goldmann, Cinetic c/ojo •Prueba funcional glaucoma •Fotografía polo anterior •Retinografía o foto polo posterior •Tonografia electrónica c/ojo •Tonometría Aplanética c/ojo •Tratamiento Ortoptico •Angiografia de Retina o Iris •Angiocopia Retinal y/o Iris •Electroretinografía •Expliracipon vitreorretinal •Ecobiometría con cálculo •Cuerpo ext Conjuntival y/o corneal Adulto y Niño •Sondaje de via lagrimal en adulto, niño y lactante •Campimetría computarizada •Topografía corneal •Paquimetria corneal •Test de Teller •Test de sensibilidad de contraste