Catastrófico | Full
Seguro Catastrófico Fonasa
Seguro no comercializable
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$13.506/mes
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Condiciones Particulares
Clínica INDISA
Póliza 340021966
Página 1 de 30
CONDICIONES PARTICULARES
SEGURO DE PRESTACIONES MEDICAS DE ALTO COSTO
SEGURO SIEMPRE INDISA
PLAN 1
MetLife Chile Seguros de Vida S.A., considerando los antecedentes entregados por el
Contratante emite las siguientes Condiciones Particulares, las cuales en conjunto con las
Condiciones Generales depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero bajo los
Códigos POL 3 2019 0074 y CAD 3 2019 0121, se consideran parte integrante del presente
contrato.
Artículo N°1 Contratante
Empresa : Instituto de Diagnóstico S.A.
Dirección : Av. Santa María 1810, Providencia, Santiago
Rut 92.051.000-0
Teléfono : 22 362 5314
Artículo N°2 Asegurador
Empresa : MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
Dirección : Agustinas Nº640, piso 1, Santiago, Santiago
RUT : 99.289.000-2
Teléfono : 600 390 3000
Artículo N°3 Intermediario
Empresa : QUEPLAN CORREDORES DE SEGUROS SPA
Dirección : Nueva de Lyon 96, Oficina 301, Providencia
RUT : 76.824.542-8
Artículo N°4 Asegurados
Serán elegibles para ingresar en calidad de Asegurados Titulares a la cobertura de esta
póliza los clientes que obtengan prestaciones o atenciones médicas en Clínica INDISA,
que libre y voluntariamente hayan solicitado su incorporación al seguro denominado
“Seguro de Prestaciones médicas de alto costo Siempre INDISA”, y los dependientes de
éste, considerándose como tales su cónyuge, conviviente civil o pareja, e hijos y nietos
menores de veinticuatro (24) años de edad, sean estos en común o de sólo uno de ellos,
estos últimos con expresa autorización de la Compañía, quienes podrán ser incorporados
en calidad de Asegurados Dependientes, siempre que cumplan con los requisitos de
asegurabilidad descritos en estas Condiciones Particulares.
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CONDICIONES PARTICULARES
SEGURO DE PRESTACIONES MEDICAS DE ALTO COSTO
SEGURO SIEMPRE INDISA
PLAN 1
MetLife Chile Seguros de Vida S.A., considerando los antecedentes entregados por el
Contratante emite las siguientes Condiciones Particulares, las cuales en conjunto con las
Condiciones Generales depositadas en la Comisión para el Mercado Financiero bajo los
Códigos POL 3 2019 0074 y CAD 3 2019 0121, se consideran parte integrante del presente
contrato.
Artículo N°1 Contratante
Empresa : Instituto de Diagnóstico S.A.
Dirección : Av. Santa María 1810, Providencia, Santiago
Rut 92.051.000-0
Teléfono : 22 362 5314
Artículo N°2 Asegurador
Empresa : MetLife Chile Seguros de Vida S.A.
Dirección : Agustinas Nº640, piso 1, Santiago, Santiago
RUT : 99.289.000-2
Teléfono : 600 390 3000
Artículo N°3 Intermediario
Empresa : QUEPLAN CORREDORES DE SEGUROS SPA
Dirección : Nueva de Lyon 96, Oficina 301, Providencia
RUT : 76.824.542-8
Artículo N°4 Asegurados
Serán elegibles para ingresar en calidad de Asegurados Titulares a la cobertura de esta
póliza los clientes que obtengan prestaciones o atenciones médicas en Clínica INDISA,
que libre y voluntariamente hayan solicitado su incorporación al seguro denominado
“Seguro de Prestaciones médicas de alto costo Siempre INDISA”, y los dependientes de
éste, considerándose como tales su cónyuge, conviviente civil o pareja, e hijos y nietos
menores de veinticuatro (24) años de edad, sean estos en común o de sólo uno de ellos,
estos últimos con expresa autorización de la Compañía, quienes podrán ser incorporados
en calidad de Asegurados Dependientes, siempre que cumplan con los requisitos de
asegurabilidad descritos en estas Condiciones Particulares.
Condiciones Particulares
Clínica INDISA
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Tanto el asegurable titular, como los asegurables dependientes, tendrán dicha calidad, sólo
una vez que la Compañía Aseguradora apruebe la Solicitud de Incorporación y acepte su
incorporación al seguro, sin perjuicio de poder establecer restricciones o limitaciones
especiales de cobertura.
Artículo N°5 Beneficiarios
El reembolso de los gastos médicos bajo esta póliza será pagado directamente al
Asegurado Titular o a Clínica INDISA, según corresponda. Cuando el Asegurado Titular
sea menor de edad y el reembolso sea solicitado por el representante legal de éste, podrá
ser pagado al pagador.
Sin perjuicio de lo anterior, ante el fallecimiento del Asegurado antes del pago del beneficio
asociado a esta cobertura, y cuando ello corresponda, dicho beneficio será pagado a quien
acredite haber pagado o cancelado efectivamente los gastos médicos, o en su defecto a los
herederos legales del asegurado en partes iguales según posesión efectiva, debiendo
acompañar los documentos que se individualizan en el Artículo N° 16 de las presentes
condiciones particulares.
Artículo N°6 Planes
La Compañía Aseguradora bajo las condiciones y términos que más adelante se
establecen, conviene en reembolsar al beneficiario los gastos médicos razonables y
acostumbrados en que haya incurrido efectivamente el asegurado, en complemento de lo
que cubra su sistema de salud previsional o de bienestar, y cualquier otro seguro o
convenio que éste tenga, en los términos y condiciones establecidos por esta póliza, y
según lo detallado en estas condiciones particulares:
Cobertura
Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo e Indemnización por Invalidez
Permanente 80%
Artículo N°7 Coberturas
La Compañía Aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables, acostumbrados y
efectivamente incurridos por el asegurado, asociados a un Evento cubierto por esta póliza,
en los términos y condiciones establecidas en ésta, siempre que haya transcurrido el
período de carencia establecido en estas Condiciones Particulares, que la póliza se
encuentre vigente y que no haya transcurrido el plazo definido en estas Condiciones
Particulares para la cobertura del Evento.
Las coberturas de salud contratadas en esta póliza son las que se detallan a continuación,
de acuerdo a los términos, proporciones, límites y condiciones establecidos en las
presentes Condiciones Particulares, luego de completado el deducible que corresponda,
según tabla adjunta:
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Tanto el asegurable titular, como los asegurables dependientes, tendrán dicha calidad, sólo
una vez que la Compañía Aseguradora apruebe la Solicitud de Incorporación y acepte su
incorporación al seguro, sin perjuicio de poder establecer restricciones o limitaciones
especiales de cobertura.
Artículo N°5 Beneficiarios
El reembolso de los gastos médicos bajo esta póliza será pagado directamente al
Asegurado Titular o a Clínica INDISA, según corresponda. Cuando el Asegurado Titular
sea menor de edad y el reembolso sea solicitado por el representante legal de éste, podrá
ser pagado al pagador.
Sin perjuicio de lo anterior, ante el fallecimiento del Asegurado antes del pago del beneficio
asociado a esta cobertura, y cuando ello corresponda, dicho beneficio será pagado a quien
acredite haber pagado o cancelado efectivamente los gastos médicos, o en su defecto a los
herederos legales del asegurado en partes iguales según posesión efectiva, debiendo
acompañar los documentos que se individualizan en el Artículo N° 16 de las presentes
condiciones particulares.
Artículo N°6 Planes
La Compañía Aseguradora bajo las condiciones y términos que más adelante se
establecen, conviene en reembolsar al beneficiario los gastos médicos razonables y
acostumbrados en que haya incurrido efectivamente el asegurado, en complemento de lo
que cubra su sistema de salud previsional o de bienestar, y cualquier otro seguro o
convenio que éste tenga, en los términos y condiciones establecidos por esta póliza, y
según lo detallado en estas condiciones particulares:
Cobertura
Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo e Indemnización por Invalidez
Permanente 80%
Artículo N°7 Coberturas
La Compañía Aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables, acostumbrados y
efectivamente incurridos por el asegurado, asociados a un Evento cubierto por esta póliza,
en los términos y condiciones establecidas en ésta, siempre que haya transcurrido el
período de carencia establecido en estas Condiciones Particulares, que la póliza se
encuentre vigente y que no haya transcurrido el plazo definido en estas Condiciones
Particulares para la cobertura del Evento.
Las coberturas de salud contratadas en esta póliza son las que se detallan a continuación,
de acuerdo a los términos, proporciones, límites y condiciones establecidos en las
presentes Condiciones Particulares, luego de completado el deducible que corresponda,
según tabla adjunta:
Condiciones Particulares
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Respecto de los gastos médicos programados en el extranjero, el reembolso será de un
50% del costo directo del asegurado (copago), siempre y cuando el tratamiento respectivo
se encuentre debidamente aprobado de cobertura por la Contraloría Médica de su sistema
previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, antes o después de efectuado el gasto
médico respectivo. Si los gastos médicos programados en el extranjero no tuvieran
cobertura en su sistema previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, la Compañía
Aseguradora considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos,
sin perjuicio del gasto real en que haya incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes asociados al plan contratado.
IV. Ampliación de Beneficios
Prestaciones % de
Reembolso
Órtesis Hospitalaria 80%
Cirugía Plástica Reparadora por
Accidente
80%
Kinesiología Ambulatoria y
Hospitalaria
80%
Medicina física y rehabilitación
ambulatoria
80%
Prótesis Ambulatoria 80%
Órtesis Ambulatoria 80%
Drogas antineoplásicas 80%
Drogas inmunosupresoras para
trasplantes de órganos
80%
Medicamentos Ambulatorios (*) 50%
Complicaciones del Embarazo (**) 80%
(*) La prestación de medicamentos ambulatorios, es sólo para fármacos directamente
relacionados y necesarios para el tratamiento de la patología que activó el pago de
beneficios de este seguro, siempre que dicha patología se encuentre cubierta por esta
póliza y haya sido diagnosticada por el médico tratante, excepto el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) para el cual se excluyen las prestaciones
ambulatorias.
(**) Definición de la Prestación Complicaciones del Embarazo
Conforme a la letra n) del Artículo N°4 de las Condiciones Generales de la póliza, los
gastos médicos derivados de la maternidad se encuentran excluidos, no obstante, aquellos
gastos médicos derivados de las complicaciones del embarazo se cubrirán cuando el
embarazo se haya gestado después del inicio de vigencia del asegurado en la póliza.
Bajo este ítem de "complicaciones del embarazo" quedarán amparadas todas aquellas
prestaciones que estén directamente relacionadas o sean consecuencia directa del
embarazo y cuya presencia u ocurrencia afecte gravemente el desarrollo normal de éste.
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Respecto de los gastos médicos programados en el extranjero, el reembolso será de un
50% del costo directo del asegurado (copago), siempre y cuando el tratamiento respectivo
se encuentre debidamente aprobado de cobertura por la Contraloría Médica de su sistema
previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, antes o después de efectuado el gasto
médico respectivo. Si los gastos médicos programados en el extranjero no tuvieran
cobertura en su sistema previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, la Compañía
Aseguradora considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos,
sin perjuicio del gasto real en que haya incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes asociados al plan contratado.
IV. Ampliación de Beneficios
Prestaciones % de
Reembolso
Órtesis Hospitalaria 80%
Cirugía Plástica Reparadora por
Accidente
80%
Kinesiología Ambulatoria y
Hospitalaria
80%
Medicina física y rehabilitación
ambulatoria
80%
Prótesis Ambulatoria 80%
Órtesis Ambulatoria 80%
Drogas antineoplásicas 80%
Drogas inmunosupresoras para
trasplantes de órganos
80%
Medicamentos Ambulatorios (*) 50%
Complicaciones del Embarazo (**) 80%
(*) La prestación de medicamentos ambulatorios, es sólo para fármacos directamente
relacionados y necesarios para el tratamiento de la patología que activó el pago de
beneficios de este seguro, siempre que dicha patología se encuentre cubierta por esta
póliza y haya sido diagnosticada por el médico tratante, excepto el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) para el cual se excluyen las prestaciones
ambulatorias.
(**) Definición de la Prestación Complicaciones del Embarazo
Conforme a la letra n) del Artículo N°4 de las Condiciones Generales de la póliza, los
gastos médicos derivados de la maternidad se encuentran excluidos, no obstante, aquellos
gastos médicos derivados de las complicaciones del embarazo se cubrirán cuando el
embarazo se haya gestado después del inicio de vigencia del asegurado en la póliza.
Bajo este ítem de "complicaciones del embarazo" quedarán amparadas todas aquellas
prestaciones que estén directamente relacionadas o sean consecuencia directa del
embarazo y cuya presencia u ocurrencia afecte gravemente el desarrollo normal de éste.
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Para estos efectos, se entienden como complicaciones del embarazo las siguientes
situaciones:
✓ Colestasia intrahepática del embarazo
✓ Placenta Previa
✓ Placenta Creta
✓ Preeclampsia
✓ Eclampsia
✓ Hipertensión del embarazo
✓ Diabetes gestacional
✓ Incompetencia cervical
✓ Distocia del embarazo
✓ Infección huevo ovular
✓ Rotura prematura de membranas
✓ Amenaza de Parto Prematuro, sin que éste haya terminado en parto.
Quedaran exceptuadas de lo que se considera complicaciones del embarazo las
amenazas de aborto y las amenazas de parto prematuro sin patología asociada, es decir,
aquellos casos en que no pueda considerarse trabajo de parto espontáneo anticipado.
En ningún caso se entenderán incluidos los gastos médicos asociados a abortos, cesáreas
y parto natural, los cuales están excluidos de la cobertura de esta póliza.
La cobertura por concepto de gastos médicos provenientes de complicaciones derivadas
del embarazo sólo es aplicable respecto del Asegurado Titular o de su cónyuge,
conviviente civil o pareja según corresponda, y no respecto de las hijas o nietas de
cualquiera de ellos que pudiesen estar incorporadas en calidad de asegurados
dependientes.
V. Obesidad Mórbida No Preexistente
Cobertura para Obesidad Mórbida NO preexistente, IMC > 40 kg/m2 (IMC Índice de Masa
Corporal, que es el cuociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en
metros). También se cubrirá como obesidad mórbida, la obesidad severa NO preexistente,
IMC > 35 kg/m2, pero IMC < 40 kg/m2, con al menos una de las siguientes co-morbilidades:
cardiovascular, diabetes o enfermedad al aparato locomotor.
VI. Hospitalización Domiciliaria
Se cubrirá la Hospitalización domiciliaria para aquellos Asegurados que sean derivados a
sus domicilios para su atención médica, por el médico tratante o especialista que lo atendió
en Clínica INDISA
VII. Atención por Radioterapia, Quimioterapia y Diálisis
Se considerarán como hospitalización, aquellos eventos en que se presten servicios de
radioterapia, quimioterapia y diálisis, inclusive en forma ambulatoria, siempre y cuando se
realicen en la Clínica INDISA.
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Para estos efectos, se entienden como complicaciones del embarazo las siguientes
situaciones:
✓ Colestasia intrahepática del embarazo
✓ Placenta Previa
✓ Placenta Creta
✓ Preeclampsia
✓ Eclampsia
✓ Hipertensión del embarazo
✓ Diabetes gestacional
✓ Incompetencia cervical
✓ Distocia del embarazo
✓ Infección huevo ovular
✓ Rotura prematura de membranas
✓ Amenaza de Parto Prematuro, sin que éste haya terminado en parto.
Quedaran exceptuadas de lo que se considera complicaciones del embarazo las
amenazas de aborto y las amenazas de parto prematuro sin patología asociada, es decir,
aquellos casos en que no pueda considerarse trabajo de parto espontáneo anticipado.
En ningún caso se entenderán incluidos los gastos médicos asociados a abortos, cesáreas
y parto natural, los cuales están excluidos de la cobertura de esta póliza.
La cobertura por concepto de gastos médicos provenientes de complicaciones derivadas
del embarazo sólo es aplicable respecto del Asegurado Titular o de su cónyuge,
conviviente civil o pareja según corresponda, y no respecto de las hijas o nietas de
cualquiera de ellos que pudiesen estar incorporadas en calidad de asegurados
dependientes.
V. Obesidad Mórbida No Preexistente
Cobertura para Obesidad Mórbida NO preexistente, IMC > 40 kg/m2 (IMC Índice de Masa
Corporal, que es el cuociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en
metros). También se cubrirá como obesidad mórbida, la obesidad severa NO preexistente,
IMC > 35 kg/m2, pero IMC < 40 kg/m2, con al menos una de las siguientes co-morbilidades:
cardiovascular, diabetes o enfermedad al aparato locomotor.
VI. Hospitalización Domiciliaria
Se cubrirá la Hospitalización domiciliaria para aquellos Asegurados que sean derivados a
sus domicilios para su atención médica, por el médico tratante o especialista que lo atendió
en Clínica INDISA
VII. Atención por Radioterapia, Quimioterapia y Diálisis
Se considerarán como hospitalización, aquellos eventos en que se presten servicios de
radioterapia, quimioterapia y diálisis, inclusive en forma ambulatoria, siempre y cuando se
realicen en la Clínica INDISA.
Condiciones Particulares
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VIII. Atención Médicas otorgadas por Servicios Médicos Luis Pasteur
Considerando que Clínica INDISA no cuenta con determinadas especialidades médicas,
las siguientes prestaciones médicas serán otorgadas por Servicios médicos Luis Pasteur
bajo los mismos aranceles y condiciones del plan contratado (capitales, deducibles y
topes).
Las prestaciones médicas oftalmológicas que se llevaran a cabo en las dependencias de
Clínica INDISA o de Clínica Pasteur son:
• Consulta médica oftalmología
• Interconsulta oftalmológica urgencia
• Interconsulta oftalmológica hospitalizado
• Campimetría Goldmann, Perimetría c/ojo
• Test de Hess, coordimetría (ambos ojos)
• Test de Schirmer, Cuant (uno o ambos ojos)
• Curva de tensión, ambulatoria 2 días
• Diploscopía cuantitativa (ambos ojos)
• Electromiografia de musc. Oculares adultos
• Electrooculografía
• Exploración sensoriomotor estra
• Perimetria de Goldmann, Cinetic c/ojo
• Prueba funcional glaucoma
• Fotografía polo anterior
• Retinografía o foto polo posterior
• Tonografia electrónica c/ojo
• Tonometría Aplanética c/ojo
• Tratamiento Ortoptico
• Angiografia de Retina o Iris
• Angiocopia Retinal y/o Iris
• Electroretinografía
• Expliracipon vitreorretinal
• Ecobiometría con cálculo
• Cuerpo ext Conjuntival y/o corneal Adulto y Niño
• Sondaje de via lagrimal en adulto, niño y lactante
• Campimetría computarizada
• Topografía corneal
• Paquimetria corneal
• Test de Teller
• Test de sensibilidad de contraste
• Tomografía óptica coherente
IX. Gastos médicos derivados de SIDA
Los gastos médicos “Hospitalarios” relativos al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), serán cubiertos de acuerdo con el porcentaje de cuadro de cobertura, siempre y
Clínica INDISA
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VIII. Atención Médicas otorgadas por Servicios Médicos Luis Pasteur
Considerando que Clínica INDISA no cuenta con determinadas especialidades médicas,
las siguientes prestaciones médicas serán otorgadas por Servicios médicos Luis Pasteur
bajo los mismos aranceles y condiciones del plan contratado (capitales, deducibles y
topes).
Las prestaciones médicas oftalmológicas que se llevaran a cabo en las dependencias de
Clínica INDISA o de Clínica Pasteur son:
• Consulta médica oftalmología
• Interconsulta oftalmológica urgencia
• Interconsulta oftalmológica hospitalizado
• Campimetría Goldmann, Perimetría c/ojo
• Test de Hess, coordimetría (ambos ojos)
• Test de Schirmer, Cuant (uno o ambos ojos)
• Curva de tensión, ambulatoria 2 días
• Diploscopía cuantitativa (ambos ojos)
• Electromiografia de musc. Oculares adultos
• Electrooculografía
• Exploración sensoriomotor estra
• Perimetria de Goldmann, Cinetic c/ojo
• Prueba funcional glaucoma
• Fotografía polo anterior
• Retinografía o foto polo posterior
• Tonografia electrónica c/ojo
• Tonometría Aplanética c/ojo
• Tratamiento Ortoptico
• Angiografia de Retina o Iris
• Angiocopia Retinal y/o Iris
• Electroretinografía
• Expliracipon vitreorretinal
• Ecobiometría con cálculo
• Cuerpo ext Conjuntival y/o corneal Adulto y Niño
• Sondaje de via lagrimal en adulto, niño y lactante
• Campimetría computarizada
• Topografía corneal
• Paquimetria corneal
• Test de Teller
• Test de sensibilidad de contraste
• Tomografía óptica coherente
IX. Gastos médicos derivados de SIDA
Los gastos médicos “Hospitalarios” relativos al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), serán cubiertos de acuerdo con el porcentaje de cuadro de cobertura, siempre y
Condiciones Particulares
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cuando el diagnóstico NO sea preexistente. Los gastos ambulatorios por esta enfermedad
se encuentran expresamente excluidos de toda cobertura.
X. Límites de Beneficios
El monto asociado a cada prestación efectuada no podrá ser superior al monto máximo de
reembolso para cada asegurado. En ningún caso la suma de todos y cada uno de los
pagos de los beneficios, podrá superar el monto máximo de reembolso por evento
señalado en estas Condiciones Particulares.
Condiciones de Cobertura del seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo
Esta póliza no cubre situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales
cualquiera enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema
de salud en general que afecte al asegurado y que haya sido conocido o diagnosticado,
con anterioridad a la fecha de la suscripción de la propuesta o solicitud de incorporación a
la póliza, las cuales conforme a la Declaración de Salud del Asegurado la Compañía haya
excluido de la cobertura.
La cobertura de Gastos Médicos Mayores NO contempla cobertura para Maternidad.
La cobertura de este seguro opera complementariamente respecto del porcentaje no
cubierto por el Sistema de Salud Previsional del asegurado.
Para los Asegurados con Sistema de Salud Previsional ISAPRE o FONASA:
Este seguro reembolsa, como complemento del sistema previsional de salud (FONASA o
ISAPRE) de cada asegurado, hasta el 80% de los gastos incurridos en Clínica INDISA.
Se deja establecido que:
Ante las siguientes situaciones se considerará como gasto efectivamente incurrido el 60%
de estos, independiente del gasto real incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes asociados al plan contratado:
1. Cuando los Establecimientos Hospitalarios, Clínicas, Consultorios o Centros Médicos,
entre otros, pertenecientes a Clínica INDISA no se encuentren en convenio con el
Sistema de Salud Previsional FONASA o ISAPRE del asegurado o bien, no atiendan
por el Sistema de Salud Previsional FONASA o ISAPRE del asegurado.
2. Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional
FONASA o ISAPRE del asegurado, una vez presentada la nota de reembolso de $0
emitida por la FONASA o ISAPRE , o el documento en el que se indique “no cubierto”.
3. Cuando las atenciones médicas se desarrollen en Establecimientos Hospitalarios,
Clínicas, Consultorios o Centros Médicos fuera de la Región Metropolitana.
Se deja constancia que la cobertura contemplada en este seguro opera exclusivamente
para las prestaciones o atenciones médicas realizadas en la Clínica INDISA. Por lo tanto,
Clínica INDISA
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cuando el diagnóstico NO sea preexistente. Los gastos ambulatorios por esta enfermedad
se encuentran expresamente excluidos de toda cobertura.
X. Límites de Beneficios
El monto asociado a cada prestación efectuada no podrá ser superior al monto máximo de
reembolso para cada asegurado. En ningún caso la suma de todos y cada uno de los
pagos de los beneficios, podrá superar el monto máximo de reembolso por evento
señalado en estas Condiciones Particulares.
Condiciones de Cobertura del seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo
Esta póliza no cubre situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales
cualquiera enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema
de salud en general que afecte al asegurado y que haya sido conocido o diagnosticado,
con anterioridad a la fecha de la suscripción de la propuesta o solicitud de incorporación a
la póliza, las cuales conforme a la Declaración de Salud del Asegurado la Compañía haya
excluido de la cobertura.
La cobertura de Gastos Médicos Mayores NO contempla cobertura para Maternidad.
La cobertura de este seguro opera complementariamente respecto del porcentaje no
cubierto por el Sistema de Salud Previsional del asegurado.
Para los Asegurados con Sistema de Salud Previsional ISAPRE o FONASA:
Este seguro reembolsa, como complemento del sistema previsional de salud (FONASA o
ISAPRE) de cada asegurado, hasta el 80% de los gastos incurridos en Clínica INDISA.
Se deja establecido que:
Ante las siguientes situaciones se considerará como gasto efectivamente incurrido el 60%
de estos, independiente del gasto real incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes asociados al plan contratado:
1. Cuando los Establecimientos Hospitalarios, Clínicas, Consultorios o Centros Médicos,
entre otros, pertenecientes a Clínica INDISA no se encuentren en convenio con el
Sistema de Salud Previsional FONASA o ISAPRE del asegurado o bien, no atiendan
por el Sistema de Salud Previsional FONASA o ISAPRE del asegurado.
2. Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional
FONASA o ISAPRE del asegurado, una vez presentada la nota de reembolso de $0
emitida por la FONASA o ISAPRE , o el documento en el que se indique “no cubierto”.
3. Cuando las atenciones médicas se desarrollen en Establecimientos Hospitalarios,
Clínicas, Consultorios o Centros Médicos fuera de la Región Metropolitana.
Se deja constancia que la cobertura contemplada en este seguro opera exclusivamente
para las prestaciones o atenciones médicas realizadas en la Clínica INDISA. Por lo tanto,