NoPÓLIZA: NoPROPUESTA: CONDICIONES PARTICULARES DE LA POLIZA INDIVIDUAL DE SEGURO PARA PRESTACIONES MÉDICAS DERIVADAS DE ACCIDENTE Y ENFERMEDAD SEGURO INTEGRAL 2 Canal Agencia, Versión B SEGUROS CLC S.A. en conjunto con el Contratante, quien se individualiza más adelante, suscriben el presente Contrato de Seguro, del cual forman parte integrante la propuesta presentada por el asegurado, sus declaraciones de salud, los antecedentes adicionales, las condiciones generales registradas en la ComisiónparaelMercadoFinanciero(CMF)ylascondicionesparticularesquesedetallana continuación. Contratante: RUT: Dirección: Comuna: Inicio de Vigencia: La presente Póliza tiene vigencia anual, desde la fecha de vigencia inicial aquí indicada y que será considerada como fecha de inicio de la cobertura, y se renovará tácita y automáticamente si ninguna de las partes da aviso de término a la otra a través de carta certificada, con al menos un mes de anticipación a la fecha de término del contrato que estuviere rigiendo. Domicilio Especial:Para todos los efectos del presente contrato, las partes fijan su domicilio en la ciudad y comuna de Santiago. Tipo de Prima::MENSUAL Modalidad de Pago de Prima:Tarjeta de crédito (PAT) o cargo a Cuenta Corriente (PAC) Condiciones Generales:Inscrita en el Depósito de Pólizas CMF bajo el código POL320160191 Cobertura:Prestaciones Médicas Prestador Preferente:Clínica Las Condes. Arancel del Prestador:Arancel “Vivir Más” de Clínica Las Condes (VM) Fecha de Emisión: Intermediario: Comisión:
(*) Prima afecta a IVA Prima Neta anualUF: IVA 19%UF: Prima TotalUF: Prima Según forma de pagoUF: p. SEGUROS CLC S.A. AseguradosRelaciónFecha Nacimiento Cobertura Adicional Deducible Reducido Hospitalización Quirúrgica de Urgencia Capital UF 20.000 Fecha de Emisión: Intermediario: Comisión:
IMPORTANTE Al contratar o incorporarse a este seguro de salud, usted debe tener presente lo siguiente: A.Este es un seguro voluntario, que reembolsa sólo los gastos médicos cubiertos por esta Póliza y de cargo del asegurado. B.Este seguro, no sustituye la cobertura que otorga la ISAPRE o FONASA y no necesariamente cubre las mismas prestaciones. C. Antes de contratar este seguro es importante que usted se informe y tenga claridad sobre los siguientes aspectos: Duración de este seguro. Cómo y bajo qué condiciones se renueva este seguro. De qué manera se va a reajustar el costo de este seguro, en caso de renovación. En qué casos NO SE PAGARÁ ESTE SEGURO. Los requisitos para cobrar el seguro. D. En el siguiente cuadro se resumen algunos antecedentes importantes que usted debe considerar, al momento de contratar este seguro: Este seguro: NOcontempla renovación garantizada. SIpodrá aumentar la prima (precio) en caso de renovación de la Póliza. NOconsidera la siniestralidad individual para el aumento de la prima en caso de renovación. NOcubre preexistencias. E.LasCondicionesGeneralesdeesteseguroseencuentrandepositadasconelcódigoPOL 320160191 en la Comisión para el Mercado Financiero. Usted puede revisar este texto en www.cmfchile.cl. F.Este contrato no cuenta con sello Sernac. CUADRO CONDICIONES ESPECIALES Se deja constancia en el cuadro siguiente de aquellas enfermedades, dolencias o situaciones de salud preexistentes declaradas por el contratante o asegurado, que no serán cubiertas o por el contrario, las condiciones en que ellas serán cubiertas, según el siguiente detalle, si lo hubiere: Condiciones Especiales:
1. REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD, EDADES MINIMAS Y MÁXIMAS DE INGRESO Y EDAD MÁXIMA DE PERMANENCIA 1.1 Requisitos de Asegurabilidad: La Compañía Aseguradora entregará las Coberturas detalladas en esta Póliza para los asegurados, siempre que la fecha del diagnóstico en caso de enfermedad o del accidente, sea posterior a la fecha de inicio de vigencia de esta Póliza. Si el asegurado titular no es el mismo contratante de esta Póliza, para tener la calidad de asegurado deberá tener relación con el contratante de la presente Póliza, ya sea familiar o contractual. 1.2 Edad mínima de ingreso a la Póliza: La edad mínima de ingreso a la Póliza para el asegurado titular será de 18 años y 0 días. La edad mínima de ingreso para los asegurados recién nacidos será de 14 días de vida; para los recién nacidos en Clínica Las Condes cuyo parto fue cubierto por esta Póliza, será de 0 días. 1.3 Edad máxima de ingreso a la Póliza: La edad máxima de ingreso a la Póliza será de 109 años y 364 días. 1.4 Edad máxima de permanencia en la Póliza: La edad máxima de permanencia en la Póliza para los asegurados será hasta los 110 años y 364 días de edad. 2. MONTO MÁXIMO DE GASTOS REEMBOLSABLES El Asegurador reembolsará los Gastos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos hasta el Monto Máximo de Gastos Reembolsables durante la vigencia anual de la Póliza, que se estipulan a continuación y según las condiciones señaladas: Rango de Edad Monto Máximo de Gastos Reembolsables efectuados en Clínica Las Condes. Tope de la póliza Monto Máximo de Gastos Reembolsables efectuados en otros prestadores institucionales de salud. Tope de la póliza. Gastos hospitalarios y ambulatorios Hasta los 74 años y 364 días Eventos con y sin Riesgo Vital UF 20.000UF 10.000 Gastos hospitalarios y ambulatorios Desde los 75 años Eventos con y sin Riesgo Vital UF 5.000UF 2.500 Medicamentosy drogas antineoplásicasUF 2.500UF 2.500 Traslado secundario hacia Clínica Las CondesUF 100Sin cobertura hacia otros prestadores Los Montos Máximos de Gastos Reembolsables señalados en el cuadro precedente no son acumulables. Para cada evento, se considerará el tope que corresponda a Clínica Las Condes o bien el que corresponda a otro prestador de salud, dependiendo de cuál sea el establecimiento al que ingrese inicialmente el asegurado al momento de producirse el Evento cubierto por la Póliza. Sin perjuicio de lo anterior, en caso que el asegurado ingrese a otro prestador de salud con motivo de un Evento con Riesgo Vital cubierto por la Póliza, podrá ser trasladado a Clínica Las Condes tras ser estabilizado, aplicándose en tal caso el tope de cobertura correspondiente a esta última, descontando el
monto que la Compañía Aseguradora haya debido cancelar al otro prestador de salud dentro de los márgenes de su respectivo tope. Arancel Vivir Más Según lo indicado en el Artículo 4°numeral 17 del Condicionado General, para efectos de la determinación de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, la Compañía Aseguradora utilizará como referencia el Arancel del Prestador Clínica Las Condes denominado “Vivir Más”. 3. COBERTURAS Este seguro cubre eventos a causa de un accidente y/o enfermedad según los Cuadros de Coberturas especificados a continuación y sólo si son derivados de un Evento definido en el Condicionado General Artículo 4° numeral 13 Para la cobertura de Gastos hospitalarios en otros prestadores de salud fuera de la región Metropolitana, la evaluación de tratarse de una urgencia derivada de una enfermedad o un accidente, la realizará la Contraloría Médica de Seguros CLC S.A. Según lo indicado en el Artículo 2° del Condicionado General, la Compañía Aseguradora entregará las Coberturas detalladas en esta Póliza, siempre que la fecha de diagnóstico en caso de enfermedad o la fecha del accidente sea posterior a la fecha de inicio de vigencia de esta Póliza. Según lo indicado en el Artículo 2° del Condicionado General, la Compañía Aseguradora reembolsará los gastos médicos como complemento a la cobertura del sistema de salud previsional y de otros seguros o beneficios a los que se encuentre afiliado o adherido el asegurado. 3.1 Cuadro de Coberturas para Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos, efectuados en Clínica Las Condes, para Asegurados CON Isapre o Fonasa B, C o D: En Clínica Las Condes:En otros prestadores institucionales de salud: Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización y Ambulatorios CON Riesgo Vital y con reembolso sistema previsional de salud 100%después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope de la póliza 100% después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope de la póliza y tope arancel Vivir Más Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización SIN Riesgo Vital y con reembolso sistema previsional de salud 100%después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope de la póliza 50% después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope de la póliza y tope arancel Vivir Más Cobertura para Gastos Médicos Ambulatorios y con reembolso sistema previsional de salud 100% después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope de la póliza 50%después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope de la póliza y tope arancel Vivir Más Cobertura para Medicamentos y drogas antineoplásicas Hospitalarios y Ambulatorios con reembolso sistema previsional de salud 100% después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope de la UF 2.500 50% con tope arancel Vivir Más, tope de la UF 2.500 Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización y Ambulatorios no 50% después del reembolso de otros seguros, con tope de la póliza 25% después del reembolso de otros seguros con tope
4) La fecha de concepción sea posterior al inicio de vigencia de la cobertura de esta Póliza. 3.4 Cuadro de Coberturas para Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos de Maternidad en Clínica Las Condes: Cobertura para aseguradas Con Isapre o Fonasa B, C o D Cobertura para aseguradas Sin sistema previsional, Fonasa A y otros sistemas de salud Cobertura para Gastos MédicosHospitalarios provenientes de Complicaciones del Embarazo y/o del Parto 100% después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope de póliza 50% después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope de póliza Cobertura para Gastos Médicos Hospitalarios provenientes de Parto sin complicaciones 100% después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope de UF 25 50% después del reembolso de sistema de salud y otros seguros, con tope de UF 25 3.5 Tipo de Habitación en hospitalización: Este seguro cubrirá las hospitalizaciones en habitación estándar. 3.6 Cobertura para prestaciones hospitalarias por Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA): No obstante lo estipulado en elArtículo 5º Exclusiones, letra h) de las Condiciones Generales, la Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización será extendida cuando opere a consecuencia del VIH/SIDA, que se haya contraído en fecha posterior al inicio de la cobertura de ésta Póliza. La cobertura de gastos ambulatorios se mantiene excluida cuando los gastos provengan o se originen por VIH/SIDA. 3.7 Asistencia gastos de viaje:Cuando el lugar de residencia del asegurado se encuentre a más de 200 kms de Santiago, se reembolsarán los gastos de viaje por hasta UF 15 anual, para cubrir los gastos de viaje incurridos por el asegurado en casos de hospitalizaciones en Clínica Las Condes y cuya cuenta total por gastos hospitalarios por cáncer sea mayor a UF 200. 4. DEDUCIBLES Es el monto de los Gastos Reembolsables que siempre son de cargo del Asegurado. El Deducible se aplicará por cada Evento, por cada Asegurado, según la edad de éste y por cada Período de Duración del Reembolso del Evento según lo indicado a continuación. 4.1 Deducible de esta Póliza. Deducible para Gastos Médicos efectuados en Clínica Las Condes Hasta los 74 añosUF 65 Desde los 75 añosUF 150 4.2 Deducible menor por hospitalización de urgencia quirúrgica o con riesgo vital no traumática. Esta Póliza podrá tener un Deducible menor al señalado en el numeral 4.1 anterior en hospitalización diagnosticada en el servicio de urgencia con indicación quirúrgica o eventual indicación quirúrgica de urgencia y/o condición que determine riesgo vital y/o hospitalización en cuidado intensivo, siempre que: 1) El contratante pague un aumento de la prima de UF 0,24 mensual por cada asegurado;
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