PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD ONCOLÓGICA SIN CÁNCER PREVIO Incorporada al Depósito de Pólizas bajo el código POL320160268 ARTÍCULO 1°: REGLAS APLICABLES AL CONTRATO Se aplicarán al presente contrato de seguro las disposiciones contenidas en los artículos siguientes y las normas legales de carácter imperativo establecidas en el artículo VIII, del Libro II, del Código de Comercio. Sin embargo, se entenderán válidas las estipulaciones contractuales que sean más beneficiosas para el asegurado o el beneficiario. ARTÍCULO 2º: COBERTURA Y MATERIA ASEGURADA La Compañía Aseguradora reembolsará al asegurado o pagará directamente al prestador de salud exclusivamente los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados y Efectivamente Incurridos relacionados con Cáncer, una vez otorgada y pagada la cobertura del sistema de salud previsional, seguros complementarios u otros beneficios contratados por el asegurado. Lo anterior, cuando al asegurado se le diagnostique Cáncer durante la vigencia del seguro, que demande la atención médica del asegurado y cuando esta atención se realice en el Centro Clínico del Cáncer de los prestadores de salud que el asegurador determine, durante el Período de Duración del Reembolso que se establezca en las Condiciones Particulares de la Póliza, que se contará desde la fecha de ocurrencia del Evento y que sean originados por éste. Las definiciones de todos estos conceptos se encuentran contenidos en el artículo 4º de estas Condiciones Generales. La compañía reembolsará los gastos referidos precedentemente, siempre que se cumplan copulativamente los siguientes requisitos: 1) Que el Evento que los origina haya ocurrido durante la vigencia del Asegurado en esta Póliza; 2) Que se haya incurrido en los gastos dentro del Período de Duración de Reembolso; 3) Que el monto de gastos supere el Deducible establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza; 4) Que la suma de los reembolsos de gastos realizados al asegurado, durante su vigencia anual en la Póliza, no superen el Monto Máximo de Gastos Reembolsables establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza; 5) Que estos gastos no provengan ni se originen por una causa excluida en el Artículo 5° de estas Condiciones Generales; 6) Que las prestaciones médicas sean entregadas por el o los prestador(es) indicados en las Condiciones Particulares de esta Póliza, a través del Centro Clínico del Cáncer de la Institución y de los profesionales que ésta designe para tal efecto; y 7) Que los tratamientos para la enfermedad de Cáncer correspondan a los contenidos y definidos en los protocolos del Centro Clínico del Cáncer del prestador preferente establecido en las Condiciones Particulares de esta Póliza. Los reembolsos al Asegurado o pago al Prestador de los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, Efectivamente Incurridos por el Asegurado, serán efectuados por la Compañía Aseguradora hasta el Monto
Máximo de Gastos Reembolsables por asegurado y de acuerdo a los términos, porcentajes, límites y topes de reembolso por gasto o por asegurado; límites y topes de montos en dinero por atención o prestación; límites y topes según sea el porcentaje de bonificación o reembolso entregado por el sistema de salud previsional privado o estatal al que se encuentre afiliado o adherido el Asegurado; límites y topes por patologías y rangos etarios; límites y topes según el Arancel del Prestador; establecido para cada Gasto incluido en las coberturas contratadas y/o para cada cobertura contratada, todo lo que se detalla en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza. La Compañía Aseguradora reembolsará al Asegurado o pagará al Prestador los Gastos Médicos Razonables y Acostumbrados, efectivamente incurridos por el Asegurado, respecto del Evento, como complemento de lo que le cubra el sistema previsional o de salud al que se encuentre afiliado o adherido, tales como: Isapres, Fonasa, Cajas de Previsión, Departamentos o Servicios de Bienestar, el Seguro Obligatorio de Accidentes Personales establecido en la Ley Nº 18.490, las Cajas de Compensación de Asignación Familiar y otros Seguros de Salud contratados en favor del Asegurado por otras instituciones, públicas o privadas. El Monto Máximo de Gastos Reembolsables, definido en el Artículo 4°, numeral 24 de estas Condiciones Generales y establecido en las Condiciones particulares de la Póliza, se aplicará a cada Asegurado durante cada período de vigencia del contrato de seguro. Asimismo, si la suma de los reembolsos de gastos realizados a un asegurado o pagado al Prestador, alcanza el Monto Máximo de Gastos Reembolsables durante cada período de vigencia del contrato de seguro o vencido el Período de Duración de Reembolso, lo que ocurra primero, el asegurado no tendrá derecho a reembolso alguno ni pago al Prestador por el período que reste para el término de su vigencia en este contrato de seguro. El Período de Duración de Reembolso, que se define en el Artículo 4°, numeral 27 de estas Condiciones Generales y cuya extensión se determina en las Condiciones Particulares de la Póliza, es contado desde la fecha de ocurrencia de un Evento, durante el cual los gastos originados en dicho plazo serán reembolsados al Asegurado o pagados al Prestador de conformidad a los términos de esta Póliza. Todo gasto que se origine o en que se incurra con posterioridad al vencimiento del citado plazo, respecto de un mismo Evento, no será reembolsado por la compañía ni pagado al Prestador. Serán de cargo del asegurador únicamente los gastos médicos relacionados con Cáncer y provenientes exclusivamente de: a) El proceso de confirmación de un diagnóstico de Cáncer. Este proceso comprenderá consulta médica especializada, exámenes de laboratorio, radiología, tomografía computarizada, medicina nuclear, exámenes complementarios que sean necesarios a juicio de la institución designada por la compañía. b) Consulta y procedimientos clínicos destinados a la ejecución del tratamiento y la observación de su evolución hasta por un periodo de seis meses después de concluido el tratamiento.
c) Tratamientos de Radioterapia y/o quimioterapia, incluidos los honorarios médicos y paramédicos. Los Honorarios paramédicos por cirugía y hospitalizaciones. d) Hospitalización que comprende días cama, cirugías, uso de pabellón quirúrgico, unidad de tratamiento intensivo, unidad de tratamiento intermedio, honorarios médicos, procedimientos diagnósticos intrahospitalarios. e) Los gastos correspondientes a medicamentos, materiales e insumos clínicos, transfusiones y banco de sangre que se empleen durante cada hospitalización, hasta el monto señalado en las condiciones particulares de la póliza. f) Los gastos por concepto de drogas antineoplásicas, en que se incurra hasta el monto que se señala en las Condiciones Particulares de la póliza, por paciente y tratamiento de quimioterapia planificado y aplicado. g) Consultas médicas especializadas destinadas a controlar la evolución a largo plazo del paciente. h) Todo nuevo tratamiento oncológico indicado después del inicial, se efectuará en las mismas condiciones mencionadas para el primer tratamiento. Los gastos médicos susceptibles de ser reembolsables o pagados directamente al prestador a causa de un Evento, en virtud de esta Póliza, son los que se detallan a continuación: A. Cobertura para Gastos Médicos de Hospitalización por Cáncer: Gastos Médicos de Hospitalización provenientes de prestaciones realizadas durante una Hospitalización por Cáncer, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan a continuación: 1. Días cama hospitalización: Es el gasto diario por habitación, alimentación y atención general de enfermería suministrada al Asegurado durante su Hospitalización por Cáncer. Incluye Día Cama Cuidado Intensivo e Intermedio. 2. Servicios hospitalarios: Son los gastos por concepto de servicios de Hospital no incluidos en el Día Cama de Hospitalización por Cáncer, tales como: salas de urgencia, derecho de pabellón, unidad de tratamiento intensivo, exámenes de laboratorio y radiología, procedimientos especiales, equipos, insumos,
medicamentos y otras prestaciones médicas suministradas al Asegurado durante su Hospitalización, que hayan sido debidamente prescritos por el Médico tratante como necesarios para el tratamiento de Cáncer. 3. Honorarios médicos quirúrgicos: Son los honorarios de médicos, paramédicos y arsenaleras que intervengan en una Operación Quirúrgica de las enfermedades cubiertas por este seguro. 4. Servicio de Ambulancia Terrestre: Es el traslado terrestre del Asegurado hasta y hacia el Hospital en una ambulancia, en los términos, condiciones, porcentajes y límites establecidos para este beneficio que se indica en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza. B. Cobertura para Gastos Médicos Ambulatorios por Cáncer: Gastos Médicos Ambulatorios provenientes de prestaciones realizadas en forma ambulatoria o sin Hospitalización por Cáncer, efectuadas o prescritas por un médico tratante y que se detallan expresamente a continuación: 1. Cirugía Ambulatoria: Es aquella cirugía que no requiere de una Hospitalización. 2. Consultas Médicas: Es el tiempo en que el paciente está junto al profesional en un espacio determinado (el consultorio o el domicilio de quien sufre el problema de salud), mientras el médico entrega su parecer y recomienda los pasos a seguir. 3. Exámenes de Laboratorio: Son los gastos por concepto de la exploración complementaria solicitada al laboratorio clínico por un médico para confirmar o descartar un diagnóstico. 4. Radiografías: Es aquella imagen registrada en una placa fotográfica sensible a los rayos X. Estos rayos atraviesan el cuerpo humano en distintos grados según la densidad de los tejidos. 5. Imagenología: Es el conjunto de técnicas y procedimientos usados para crear imágenes del cuerpo humano o partes de él, con propósitos clínicos y diagnósticos. 6. Ultrasonografía: Es aquella técnica de imagen basada en la diferente capacidad de los tejidos para reflejar o refractar las ondas de ultrasonido emitidas por un equipo. Dichas ondas son emitidas y detectadas por un equipo que, mediante la codificación, en un plano, de los diferentes puntos de reflexión generados por el tejido, los representa en una imagen en gama de grises, de forma proporcional a la intensidad de la reflexión, según su frecuencia y el tiempo en que son detectados.
gasto, el tramo al que pertenece el beneficiario en el caso de sistema de salud estatal, y/o cualquier otro concepto indicado en las Condiciones Particulares de la Póliza. e) El pago al prestador o reembolso al asegurado, tendrá como límite para todas las prestaciones cubiertas por esta póliza el monto definido en el Arancel del Prestador, que se indique en las condiciones particulares. f) En aquellos casos en que el asegurado esté afiliado a un sistema de salud previsional privado y durante la vigencia de esta póliza disminuyera la cobertura otorgada por dicho sistema previsional, en comparación a la otorgada al momento de contratar esta póliza, ya sea por voluntad o decisión del asegurado, por razones legales, reglamentarias o de cualquier otra índole, la compañía de seguros calculará los gastos a ser reembolsados o pagados y sobre ellos aplicará el porcentaje de reembolso o de pago que se indica para estos efectos en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza. Con todo, la Compañía Aseguradora no reembolsará al Asegurado ni pagará al Prestador, más allá del gasto efectivamente incurrido por el asegurado, así como tampoco más allá del Monto Máximo de Reembolso indicado en el Cuadro de Coberturas de las Condiciones Particulares de la Póliza. ARTÍCULO 4º: DEFINICIONES Para los efectos de esta Póliza las siguientes expresiones tendrán el significado que se indica a continuación: 1. Alta Hospitalaria: Se considera el momento en que el médico tratante determine que los cuidados del paciente no requieren necesariamente de hospitalización. 2. Arancel del Prestador: Documento que contiene los precios vigentes del Prestador y de Honorarios Médicos vigentes en el Prestador. En caso que alguna prestación exceda dichos aranceles, SEGUROS CLC S.A. sólo reembolsará de acuerdo a estos aranceles y cualquier diferencia será de costo del Asegurado. Este Arancel forma parte integrante del contrato de seguro y se encuentra disponible en las oficinas de Atención de Clientes de la Compañía. 3. Asegurado: Es aquel a quien afecta el riesgo que se transfiere al asegurador. Para obtener la cobertura de esta Póliza, el asegurado debe ser persona natural; cumplir con los requisitos de asegurabilidad, edad mínima de ingreso y edad máxima de permanencia establecidos en las Condiciones Particulares de la Póliza y haber suscrito la propuesta de seguros proporcionada por la compañía, distinguiéndose entre:
a) Asegurado Titular: Es el contratante de la Póliza, a menos que se indique lo contrario en las Condiciones Particulares de la Póliza. b) Asegurado Dependiente: Es el (la) cónyuge o el (la) conviviente y/o los hijos del asegurado titular, cuya incorporación ha sido solicitada por este último y aceptada expresamente por la Compañía Aseguradora y se encuentre individualizado(a) en las Condiciones Particulares de la Póliza. Cuando en esta Póliza se utilice el término "asegurado", sin indicar si se trata de asegurado titular o dependiente, se deberá entender que dicho término abarca y comprende tanto al asegurado titular como al asegurado dependiente. 4. Cáncer: La enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno caracterizado por su crecimiento descontrolado, y la proliferación de células malignas, la invasión de tejidos, incluyendo la extensión directa o metástasis, o grandes números de células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios, incluyendo la leucemia, cuyo diagnóstico se confirma con estudio histopatológico. 5. Cáncer Primario: La enfermedad neoplásica que no haya recibido tratamiento con anterioridad a la contratación de la póliza. 6. Centro Clínico del Cáncer: Es un Centro Clínico Integral, que funciona dentro de un prestador institucional de salud, conformado por un equipo multidisciplinario de profesionales, que acompaña a los pacientes desde la prevención hasta la recuperación del cáncer. 7. Compañía Aseguradora o Compañía: Compañía de Seguros que toma de su cuenta el riesgo. 8. Contratante, Contrayente o Tomador: El que celebra el contrato con la Compañía Aseguradora y sobre quien recaen, en general, las obligaciones y cargas del contrato, excepto las que por disposiciones de este contrato o su naturaleza deben ser cumplidas por el Asegurado si se tratara de una persona distinta. El contratante se indica como tal en las Condiciones Particulares de la Póliza. 9. Cuadro de Cobertura: Corresponde al detalle de todas las coberturas, servicios o prestaciones que otorga esta Póliza y se entiende forman parte integrante de la misma. 10. Deducible: Es el monto de los gastos cubiertos bajo esta Póliza, expresado en Unidades de Fomento, establecido en las Condiciones Particulares de la Póliza que siempre son de cargo del Asegurado. La
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