Complementario + Catastrófico
Seguro Complementario+Catastrófico + Accidentes
Seguro no comercializable
Desde
$53.694/mes
Condiciones Particulares
Clínica Santa María
Enero 2019
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Artículo N°4 Beneficiarios
El reembolso de los gastos médicos bajo esta póliza será pagado al Asegurado Titular,
Dependiente o a Clínica Santa María, según corresponda. Sin perjuicio de lo anterior, ante
el fallecimiento del Asegurado antes del pago del beneficio asociado a esta cobertura, y
cuando ello corresponda, dicho beneficio será pagado a quien acredite haber efectuado
efectivamente los gastos médicos, debiendo acompañar los documentos que se
individualizan en el Artículo N° 15 de las presentes condiciones particulares.
Para la cobertura de exoneración de primas, serán beneficiarios el grupo familiar que
figura en calidad de asegurados dependientes respecto de la cobertura principal.
Para la cobertura de Indemnización por Invalidez el Capital Asegurado establecido será
pagado al propio Asegurado.
Artículo N°5 Planes
La Compañía Aseguradora bajo las condiciones y términos que más adelante se
establecen, conviene en reembolsar al beneficiario los gastos médicos razonables y
acostumbrados en que haya incurrido efectivamente el asegurado, en complemento de lo
que cubra su sistema de salud previsional o de bienestar, y cualquier otro seguro o
convenio que éste tenga, en los términos y condiciones establecidos por esta póliza, y
según lo detallado en estas condiciones particulares:
Cobertura
Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo, Seguro Complementario de Salud,
Exoneración de Pago de Primas por Fallecimiento del Asegurado Titular e Indemnización
por Invalidez Permanente 80%
Artículo N°6 Coberturas
La Compañía Aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables, acostumbrados y
efectivamente incurridos por el asegurado, asociados a un Evento cubierto por esta póliza,
en los términos y condiciones establecidas en ésta, siempre que haya transcurrido el
período de carencia establecido en estas Condiciones Particulares, que la póliza se
encuentre vigente y que no haya transcurrido el plazo definido en estas Condiciones
Particulares para la cobertura del Evento.
Las coberturas de salud contratadas en esta póliza, son las que se detallan a continuación,
de acuerdo a los términos, proporciones, límites y condiciones establecidos en las
presentes Condiciones Particulares, luego de completado el deducible que corresponda
según tabla adjunta:
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Artículo N°4 Beneficiarios
El reembolso de los gastos médicos bajo esta póliza será pagado al Asegurado Titular,
Dependiente o a Clínica Santa María, según corresponda. Sin perjuicio de lo anterior, ante
el fallecimiento del Asegurado antes del pago del beneficio asociado a esta cobertura, y
cuando ello corresponda, dicho beneficio será pagado a quien acredite haber efectuado
efectivamente los gastos médicos, debiendo acompañar los documentos que se
individualizan en el Artículo N° 15 de las presentes condiciones particulares.
Para la cobertura de exoneración de primas, serán beneficiarios el grupo familiar que
figura en calidad de asegurados dependientes respecto de la cobertura principal.
Para la cobertura de Indemnización por Invalidez el Capital Asegurado establecido será
pagado al propio Asegurado.
Artículo N°5 Planes
La Compañía Aseguradora bajo las condiciones y términos que más adelante se
establecen, conviene en reembolsar al beneficiario los gastos médicos razonables y
acostumbrados en que haya incurrido efectivamente el asegurado, en complemento de lo
que cubra su sistema de salud previsional o de bienestar, y cualquier otro seguro o
convenio que éste tenga, en los términos y condiciones establecidos por esta póliza, y
según lo detallado en estas condiciones particulares:
Cobertura
Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo, Seguro Complementario de Salud,
Exoneración de Pago de Primas por Fallecimiento del Asegurado Titular e Indemnización
por Invalidez Permanente 80%
Artículo N°6 Coberturas
La Compañía Aseguradora reembolsará los gastos médicos razonables, acostumbrados y
efectivamente incurridos por el asegurado, asociados a un Evento cubierto por esta póliza,
en los términos y condiciones establecidas en ésta, siempre que haya transcurrido el
período de carencia establecido en estas Condiciones Particulares, que la póliza se
encuentre vigente y que no haya transcurrido el plazo definido en estas Condiciones
Particulares para la cobertura del Evento.
Las coberturas de salud contratadas en esta póliza, son las que se detallan a continuación,
de acuerdo a los términos, proporciones, límites y condiciones establecidos en las
presentes Condiciones Particulares, luego de completado el deducible que corresponda
según tabla adjunta:
Condiciones Particulares
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A. Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo
I. Beneficio de Hospitalización
Prestaciones % de
Reembolso
Días Cama Medicina; UTI; UCI;
Intermedio, Recuperación
100%
Servicios Hospitalarios /
Medicamentos Hospitalarios
100%
Honorarios Médico Quirúrgicos 100%
Prótesis Quirúrgicas 100%
Cirugía Dental por Accidente 100%
Servicio privado de enfermera 100%
Ambulancia terrestre (*) 100%
(*) Para la prestación de Ambulancia Terrestre el tope de reembolso será de UF 10 por
evento, sin límite de kilómetros y sin tope de eventos, si el asegurado es hospitalizado.
II. Beneficio Ambulatorio
Prestaciones % de
Reembolso
Cirugía Ambulatoria 100%
Consultas Médicas 100%
Exámenes de Laboratorio 100%
Imagenología 100%
Procedimientos de Diagnóstico y
Terapéutico
100%
III. Beneficio en el Extranjero
Respecto de los gastos médicos incurridos en el extranjero, originados por emergencias o
accidentes ocurridos fuera del territorio nacional, se considerará como gasto médico
efectivamente incurrido el 50% del costo directo del asegurado (copago), siempre que
dichos gastos médicos tengan cobertura en su sistema previsional de salud, ya sea
ISAPRE o FONASA. Si los gastos médicos incurridos en el extranjero no tuvieran
cobertura en su sistema previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, la Compañía
Aseguradora considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos,
sin perjuicio del gasto real en que haya incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
Respecto de los gastos médicos programados en el extranjero, el reembolso será de un
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A. Seguro de Prestaciones Médicas de Alto Costo
I. Beneficio de Hospitalización
Prestaciones % de
Reembolso
Días Cama Medicina; UTI; UCI;
Intermedio, Recuperación
100%
Servicios Hospitalarios /
Medicamentos Hospitalarios
100%
Honorarios Médico Quirúrgicos 100%
Prótesis Quirúrgicas 100%
Cirugía Dental por Accidente 100%
Servicio privado de enfermera 100%
Ambulancia terrestre (*) 100%
(*) Para la prestación de Ambulancia Terrestre el tope de reembolso será de UF 10 por
evento, sin límite de kilómetros y sin tope de eventos, si el asegurado es hospitalizado.
II. Beneficio Ambulatorio
Prestaciones % de
Reembolso
Cirugía Ambulatoria 100%
Consultas Médicas 100%
Exámenes de Laboratorio 100%
Imagenología 100%
Procedimientos de Diagnóstico y
Terapéutico
100%
III. Beneficio en el Extranjero
Respecto de los gastos médicos incurridos en el extranjero, originados por emergencias o
accidentes ocurridos fuera del territorio nacional, se considerará como gasto médico
efectivamente incurrido el 50% del costo directo del asegurado (copago), siempre que
dichos gastos médicos tengan cobertura en su sistema previsional de salud, ya sea
ISAPRE o FONASA. Si los gastos médicos incurridos en el extranjero no tuvieran
cobertura en su sistema previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, la Compañía
Aseguradora considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos,
sin perjuicio del gasto real en que haya incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes del plan contratado.
Respecto de los gastos médicos programados en el extranjero, el reembolso será de un
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50% del costo directo del asegurado (copago), siempre y cuando el tratamiento respectivo
se encuentre debidamente aprobado de cobertura por la Contraloría Médica de su sistema
previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, antes o después de efectuado el gasto
médico respectivo. Si los gastos médicos programados en el extranjero no tuvieran
cobertura en su sistema previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, la Compañía
Aseguradora considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos,
sin perjuicio del gasto real en que haya incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes asociados al plan contratado.
IV. Ampliación de Beneficios
Prestaciones % de
Reembolso
Órtesis Hospitalaria 100%
Cirugía Plástica Reparadora por
Accidente
100%
Kinesiología y Medicina Física 100%
Prótesis y Órtesis Ambulatoria 100%
Drogas antineoplásicas 100%
Drogas inmunosupresoras para
trasplantes de órganos 100%
Medicamentos Ambulatorios (*) 50%
Complicaciones del Embarazo (**) 100%
(*) La prestación de medicamentos ambulatorios, es sólo para fármacos directamente
relacionados y necesarios para el tratamiento de la patología que activó el pago de
beneficios de este seguro, siempre que dicha patología se encuentre cubierta por esta
póliza y haya sido diagnosticada por el médico tratante, excepto el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) para el cual se excluyen las prestaciones
ambulatorias.
(**) Definición de la Prestación Complicaciones del Embarazo
Conforme a la letra n) del Artículo N°4 de las Condiciones Generales de la póliza, los
gastos médicos derivados de la maternidad se encuentran excluidos, no obstante aquellos
gastos médicos derivados de las complicaciones del embarazo se cubrirán cuando el
embarazo se haya gestado después del inicio de vigencia del asegurado en la póliza.
Bajo este ítem de "complicaciones del embarazo" quedarán amparadas todas aquellas
prestaciones que estén directamente relacionadas o sean consecuencia directa del
embarazo y cuya presencia u ocurrencia afecte gravemente el desarrollo normal de éste.
Para estos efectos, se entienden como complicaciones del embarazo las siguientes
situaciones:
✓ Colestasia intrahepática del embarazo
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50% del costo directo del asegurado (copago), siempre y cuando el tratamiento respectivo
se encuentre debidamente aprobado de cobertura por la Contraloría Médica de su sistema
previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, antes o después de efectuado el gasto
médico respectivo. Si los gastos médicos programados en el extranjero no tuvieran
cobertura en su sistema previsional de salud, ya sea ISAPRE o FONASA, la Compañía
Aseguradora considerará como gastos médicos efectivamente incurridos el 25% de éstos,
sin perjuicio del gasto real en que haya incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes asociados al plan contratado.
IV. Ampliación de Beneficios
Prestaciones % de
Reembolso
Órtesis Hospitalaria 100%
Cirugía Plástica Reparadora por
Accidente
100%
Kinesiología y Medicina Física 100%
Prótesis y Órtesis Ambulatoria 100%
Drogas antineoplásicas 100%
Drogas inmunosupresoras para
trasplantes de órganos 100%
Medicamentos Ambulatorios (*) 50%
Complicaciones del Embarazo (**) 100%
(*) La prestación de medicamentos ambulatorios, es sólo para fármacos directamente
relacionados y necesarios para el tratamiento de la patología que activó el pago de
beneficios de este seguro, siempre que dicha patología se encuentre cubierta por esta
póliza y haya sido diagnosticada por el médico tratante, excepto el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) para el cual se excluyen las prestaciones
ambulatorias.
(**) Definición de la Prestación Complicaciones del Embarazo
Conforme a la letra n) del Artículo N°4 de las Condiciones Generales de la póliza, los
gastos médicos derivados de la maternidad se encuentran excluidos, no obstante aquellos
gastos médicos derivados de las complicaciones del embarazo se cubrirán cuando el
embarazo se haya gestado después del inicio de vigencia del asegurado en la póliza.
Bajo este ítem de "complicaciones del embarazo" quedarán amparadas todas aquellas
prestaciones que estén directamente relacionadas o sean consecuencia directa del
embarazo y cuya presencia u ocurrencia afecte gravemente el desarrollo normal de éste.
Para estos efectos, se entienden como complicaciones del embarazo las siguientes
situaciones:
✓ Colestasia intrahepática del embarazo
Condiciones Particulares
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✓ Placenta Previa
✓ Placenta Creta
✓ Preeclampsia
✓ Eclampsia
✓ Hipertensión del embarazo
✓ Diabetes gestacional
✓ Incompetencia cervical
✓ Distocia del embarazo
✓ Infección huevo ovular
✓ Rotura prematura de membranas
✓ Amenaza de Parto Prematuro, sin que éste haya terminado en parto.
Quedaran exceptuadas de lo que se considera complicaciones del embarazo las
amenazas de aborto y las amenazas de parto prematuro sin patología asociada, es decir,
aquellos casos en que no pueda considerarse trabajo de parto espontáneo anticipado.
En ningún caso se entenderán incluidos los gastos médicos asociados a abortos, cesáreas
y parto natural, los cuales están excluidos de la cobertura de esta póliza.
La cobertura por concepto de gastos médicos provenientes de complicaciones derivadas
del embarazo sólo es aplicable respecto del Asegurado Titular o de su cónyuge,
conviviente civil o pareja según corresponda, y no respecto de las hijas o nietas de
cualquiera de ellos que pudiesen estar incorporadas en calidad de asegurados
dependientes.
V. Obesidad Mórbida No Preexistente
Cobertura para Obesidad Mórbida NO preexistente, IMC > 40 kg/m2 (IMC Índice de Masa
Corporal, que es el cuociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en
metros). También se cubrirá como obesidad mórbida, la obesidad severa NO preexistente,
IMC > 35 kg/m2, pero IMC < 40 kg/m2, con al menos una de las siguientes co-morbilidades:
cardiovascular, diabetes o enfermedad al aparato locomotor.
VI. Hospitalización Domiciliaria
Se cubrirá la Hospitalización domiciliaria para aquellos Asegurados que sean derivados a
sus domicilios para su atención médica, por el médico tratante o especialista que lo
atendió en Clínica Santa María
VII. Atención por Radioterapia, Quimioterapia y Diálisis
Se considerarán como hospitalización, aquellos eventos en que se presten servicios de
radioterapia, quimioterapia y diálisis, inclusive en forma ambulatoria, siempre y cuando se
realicen en la Clínica Santa María.
VIII. Gastos médicos derivados de SIDA
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✓ Placenta Previa
✓ Placenta Creta
✓ Preeclampsia
✓ Eclampsia
✓ Hipertensión del embarazo
✓ Diabetes gestacional
✓ Incompetencia cervical
✓ Distocia del embarazo
✓ Infección huevo ovular
✓ Rotura prematura de membranas
✓ Amenaza de Parto Prematuro, sin que éste haya terminado en parto.
Quedaran exceptuadas de lo que se considera complicaciones del embarazo las
amenazas de aborto y las amenazas de parto prematuro sin patología asociada, es decir,
aquellos casos en que no pueda considerarse trabajo de parto espontáneo anticipado.
En ningún caso se entenderán incluidos los gastos médicos asociados a abortos, cesáreas
y parto natural, los cuales están excluidos de la cobertura de esta póliza.
La cobertura por concepto de gastos médicos provenientes de complicaciones derivadas
del embarazo sólo es aplicable respecto del Asegurado Titular o de su cónyuge,
conviviente civil o pareja según corresponda, y no respecto de las hijas o nietas de
cualquiera de ellos que pudiesen estar incorporadas en calidad de asegurados
dependientes.
V. Obesidad Mórbida No Preexistente
Cobertura para Obesidad Mórbida NO preexistente, IMC > 40 kg/m2 (IMC Índice de Masa
Corporal, que es el cuociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en
metros). También se cubrirá como obesidad mórbida, la obesidad severa NO preexistente,
IMC > 35 kg/m2, pero IMC < 40 kg/m2, con al menos una de las siguientes co-morbilidades:
cardiovascular, diabetes o enfermedad al aparato locomotor.
VI. Hospitalización Domiciliaria
Se cubrirá la Hospitalización domiciliaria para aquellos Asegurados que sean derivados a
sus domicilios para su atención médica, por el médico tratante o especialista que lo
atendió en Clínica Santa María
VII. Atención por Radioterapia, Quimioterapia y Diálisis
Se considerarán como hospitalización, aquellos eventos en que se presten servicios de
radioterapia, quimioterapia y diálisis, inclusive en forma ambulatoria, siempre y cuando se
realicen en la Clínica Santa María.
VIII. Gastos médicos derivados de SIDA
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Los gastos médicos “Hospitalarios” relativos al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), serán cubiertos en un cien por ciento (100%), siempre y cuando el diagnóstico NO
sea preexistente. Los gastos ambulatorios por esta enfermedad se encuentran
expresamente excluidos de toda cobertura.
IX. Límites de Beneficios
El monto asociado a cada prestación efectuada, no podrá ser superior al monto máximo de
reembolso para cada asegurado. En ningún caso la suma de todos y cada uno de los
pagos de los beneficios, podrá superar el monto máximo de reembolso por evento
señalado en estas Condiciones Particulares.
Condiciones de Cobertura del seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo
Esta póliza no cubre situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales
cualquiera enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema
de salud en general que afecte al asegurado y/o su grupo familiar y que haya sido
conocido o diagnosticado, con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia del asegurado
en la póliza, las cuales conforme a la Declaración Personal de Salud del Asegurado, la
Compañía Aseguradora haya excluido de la cobertura.
La cobertura de este seguro opera complementariamente respecto del porcentaje no
cubierto por el Sistema de Salud Previsional del asegurado.
Para los Asegurados con Sistema de Salud Previsional ISAPRE:
Este seguro reembolsa, como complemento del sistema previsional de salud de cada
asegurado, hasta el 100% de los gastos incurridos en Clínica Santa María.
Se deja establecido que:
Ante las siguientes situaciones se considerará como gasto efectivamente incurrido el 50%
de estos, independiente del gasto real incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes asociados al plan contratado:
1. Cuando los Establecimientos Hospitalarios, Clínicas, Consultorios o Centros Médicos,
entre otros, pertenecientes a Clínica Santa María no se encuentren en convenio con el
Sistema de Salud Previsional ISAPRE del asegurado o bien, no atiendan por el Sistema de
Salud Previsional ISAPRE del asegurado.
2. En caso que el Profesional de la Salud (médico, enfermera, kinesiólogo, sicólogo, entre
otros) miembros del staff a Clínica Santa María, no se encuentre en convenio con el
Sistema de Salud Previsional ISAPRE del asegurado o bien, no atienda por el Sistema de
Salud Previsional ISAPRE del asegurado.
3. Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional
ISAPRE del asegurado, una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por la
ISAPRE, o el documento en el que se indique “no cubierto”.
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Los gastos médicos “Hospitalarios” relativos al Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA), serán cubiertos en un cien por ciento (100%), siempre y cuando el diagnóstico NO
sea preexistente. Los gastos ambulatorios por esta enfermedad se encuentran
expresamente excluidos de toda cobertura.
IX. Límites de Beneficios
El monto asociado a cada prestación efectuada, no podrá ser superior al monto máximo de
reembolso para cada asegurado. En ningún caso la suma de todos y cada uno de los
pagos de los beneficios, podrá superar el monto máximo de reembolso por evento
señalado en estas Condiciones Particulares.
Condiciones de Cobertura del seguro para Prestaciones Médicas de Alto Costo
Esta póliza no cubre situaciones o enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales
cualquiera enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema
de salud en general que afecte al asegurado y/o su grupo familiar y que haya sido
conocido o diagnosticado, con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia del asegurado
en la póliza, las cuales conforme a la Declaración Personal de Salud del Asegurado, la
Compañía Aseguradora haya excluido de la cobertura.
La cobertura de este seguro opera complementariamente respecto del porcentaje no
cubierto por el Sistema de Salud Previsional del asegurado.
Para los Asegurados con Sistema de Salud Previsional ISAPRE:
Este seguro reembolsa, como complemento del sistema previsional de salud de cada
asegurado, hasta el 100% de los gastos incurridos en Clínica Santa María.
Se deja establecido que:
Ante las siguientes situaciones se considerará como gasto efectivamente incurrido el 50%
de estos, independiente del gasto real incurrido, monto respecto del cual se aplicarán los
deducibles, porcentajes y topes asociados al plan contratado:
1. Cuando los Establecimientos Hospitalarios, Clínicas, Consultorios o Centros Médicos,
entre otros, pertenecientes a Clínica Santa María no se encuentren en convenio con el
Sistema de Salud Previsional ISAPRE del asegurado o bien, no atiendan por el Sistema de
Salud Previsional ISAPRE del asegurado.
2. En caso que el Profesional de la Salud (médico, enfermera, kinesiólogo, sicólogo, entre
otros) miembros del staff a Clínica Santa María, no se encuentre en convenio con el
Sistema de Salud Previsional ISAPRE del asegurado o bien, no atienda por el Sistema de
Salud Previsional ISAPRE del asegurado.
3. Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional
ISAPRE del asegurado, una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por la
ISAPRE, o el documento en el que se indique “no cubierto”.
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4. Cuando las atenciones médicas se desarrollen en Establecimientos Hospitalarios,
Clínicas, Consultorios o Centros Médicos fuera de la Región Metropolitana.
5. Tratándose de Asegurados que no se encuentren afiliados a algún Sistema de Salud
Previsional ISAPRE.
Para los Asegurados con Sistema de Salud Previsional FONASA:
Para que este seguro reembolse el 100% de los gastos médicos incurridos en los
Hospitales, Clínicas y Centros Médicos pertenecientes a Clínica Santa María, se deja
establecido que, para que operen los porcentajes de reembolso indicados en el respectivo
Certificado de Cobertura, es condición necesaria que el sistema de salud del asegurado
(FONASA) cubra al menos el 50% del gasto real efectuado para cada una de las
coberturas. En caso que la cobertura de FONASA sea menor al 50%, se considerará
como gasto efectivamente incurrido por cada una de las coberturas ya individualizadas, el
50% de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del
plan contratado.
Se deja establecido que:
Ante las siguientes situaciones se considerará como gasto efectivamente incurrido el 50%
de estos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del
plan:
1. Cuando los Establecimientos Hospitalarios, Clínicas, Consultorios o Centros Médicos,
entre otros, pertenecientes a Clínica Santa María no se encuentren en convenio con el
Sistema de Salud Previsional FONASA del asegurado o bien, no atiendan por el Sistema
Previsional FONASA del asegurado.
2. En caso que el Profesional de la Salud (médico, enfermera, kinesiólogo, no se
encuentre en convenio con el Sistema de Salud Previsional FONASA del asegurado o
bien, no atienda por el Sistema de Salud Previsional FONASA del asegurado.
3. Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional
FONASA del asegurado, una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por
FONASA, o el documento en el que se indique “no cubierto”.
4. Cuando las atenciones médicas se desarrollen en Establecimientos Hospitalarios,
Clínicas, Consultorios o Centros Médicos fuera de la Región Metropolitana.
5. Tratándose de Asegurados que no se encuentren afiliados a algún Sistema de Salud
Previsional FONASA.
Se deja constancia que la cobertura contemplada en este seguro opera exclusivamente
para las prestaciones o atenciones médicas realizadas en Clínica Santa María, por lo
tanto, si existe un gasto asociado a prestaciones o atenciones médicas recibida por el
asegurado en un Centro Médico u Hospitalario distinto a Clínica Santa Maria en la Región
Metropolitana, no operará la cobertura, excepto en los siguientes casos:
Clínica Santa María
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4. Cuando las atenciones médicas se desarrollen en Establecimientos Hospitalarios,
Clínicas, Consultorios o Centros Médicos fuera de la Región Metropolitana.
5. Tratándose de Asegurados que no se encuentren afiliados a algún Sistema de Salud
Previsional ISAPRE.
Para los Asegurados con Sistema de Salud Previsional FONASA:
Para que este seguro reembolse el 100% de los gastos médicos incurridos en los
Hospitales, Clínicas y Centros Médicos pertenecientes a Clínica Santa María, se deja
establecido que, para que operen los porcentajes de reembolso indicados en el respectivo
Certificado de Cobertura, es condición necesaria que el sistema de salud del asegurado
(FONASA) cubra al menos el 50% del gasto real efectuado para cada una de las
coberturas. En caso que la cobertura de FONASA sea menor al 50%, se considerará
como gasto efectivamente incurrido por cada una de las coberturas ya individualizadas, el
50% de éstos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del
plan contratado.
Se deja establecido que:
Ante las siguientes situaciones se considerará como gasto efectivamente incurrido el 50%
de estos, monto respecto del cual se aplicarán los deducibles, porcentajes y topes del
plan:
1. Cuando los Establecimientos Hospitalarios, Clínicas, Consultorios o Centros Médicos,
entre otros, pertenecientes a Clínica Santa María no se encuentren en convenio con el
Sistema de Salud Previsional FONASA del asegurado o bien, no atiendan por el Sistema
Previsional FONASA del asegurado.
2. En caso que el Profesional de la Salud (médico, enfermera, kinesiólogo, no se
encuentre en convenio con el Sistema de Salud Previsional FONASA del asegurado o
bien, no atienda por el Sistema de Salud Previsional FONASA del asegurado.
3. Tratándose de prestaciones médicas no cubiertas por el Sistema de Salud Previsional
FONASA del asegurado, una vez presentada la nota de reembolso de $0 emitida por
FONASA, o el documento en el que se indique “no cubierto”.
4. Cuando las atenciones médicas se desarrollen en Establecimientos Hospitalarios,
Clínicas, Consultorios o Centros Médicos fuera de la Región Metropolitana.
5. Tratándose de Asegurados que no se encuentren afiliados a algún Sistema de Salud
Previsional FONASA.
Se deja constancia que la cobertura contemplada en este seguro opera exclusivamente
para las prestaciones o atenciones médicas realizadas en Clínica Santa María, por lo
tanto, si existe un gasto asociado a prestaciones o atenciones médicas recibida por el
asegurado en un Centro Médico u Hospitalario distinto a Clínica Santa Maria en la Región
Metropolitana, no operará la cobertura, excepto en los siguientes casos: