CERTIFICADO DE COBERTURA PLAN DENTALPREMIUM-AMERINS En Santiago de Chile, a <FECHA DE CONTRATACIÓN> entre, <NOMBRE TITULAR>, Rol Único Tributario número <RUT TITULAR>, domiciliado en, <DIRECCIÓN TITULAR>, de la comuna de <COMUNA>, de la <REGIÓN>, en adelante, al “Cliente”, por una parte y, por la otra,AMERINS, se ha acordado el siguiente contrato de servicios: ANTECEDENTES: AMERINS tiene acceso a importantes convenios con distintos servicios de salud dental dentro de todoel territoriodeChile, que ofrecen variados tratamientos dentales tanto de urgencia como programados en adelante“Los Prestadores con Convenio”, en virtudde los cuales, puede ofrecer el acceso a dichos servicios en condiciones de calidad y precio muy convenientes. Dado lo señalado, es de interés del Cliente obtener para sí, mediante el pago de los servicios, el acceso al programade “CONVENIO DENTALPLAN PREMIUM” a través de los “Los Prestadores con Convenio”, por lo cual ha manifestado su interés en suscribir el presente Plan Dental. PRIMERO: OBJETO Por el presenteinstrumentoel “Cliente” contrata con “AMERINS” y éste se obliga a dar acceso al programa de servicio denominado “CONVENIO DENTAL PLANPREMIUM” a prestarse por “Los Prestadores con Convenio”, que consta de las condiciones, servicios y restricciones consideradas enelcontrato. SEGUNDO: VIGENCIA La vigencia es mensual y comenzará a regir 10 días después de la fecha de contratación hasta el día en que se dé término por parte del Cliente o AMERINS. La renovación del servicio es automática, por un nuevo periodoigual y sucesivo de un mes, salvo que alguna de las partes le ponga termino anticipado. El inicio de la cobertura contará con una carencia de 15 días corridos para atenciones de urgencia y 30 días corridos para los ítems de prevención. TERCERO: PRECIO El acceso a la red prestadores de servicios odontológicos prepagados comienza desde el momento en que se suscribe el contrato, respetando los plazos de carencia mencionados en el punto anterior.
PrecioMensual TipodecontrataciónPRECIOMENSUALUF SolotitularUF0,45 Titular+1adicionalUF0,86 Titular+2adicionalesUF1,12 Titular+3adicionalesUF1,39 Titular+4adicionalesUF1,52 Titular+5adicionalesUF1,66 Esta cobertura ampara al cliente que se haya incorporado a esteconvenio como titular y a sus beneficiarios, entendidos estos como cónyuge o pareja conviviente, e hijos hasta los 24 años con 364 días de edad. Métodos de Pago Débito o Crédito; o cualquier método de pago que establezca el canal digital de QUEPLAN.CL. El precio se pagarámensualmentemediante cargo automático (PAT) en la Tarjeta de Crédito o Débito informada por el cliente, por el total correspondiente al período. La fecha de pago de las cuotas será aquella que tenga como fecha de pago el estado de cuenta de la Tarjeta de Crédito o Débito. El servicio es activado una vez se verifique en pago del mismo. El cliente se compromete a efectuar el pago de las cuotas desde la vigencia del servicio. Morosidad La falta de pago producirá la terminación del beneficio a la expiración del plazo de 30 días contado desde la fecha correspondiente al último pago. CUARTO: RED DE PRESTADORES AMERINS deberá mantener vigente y accesible para el Cliente una red de prestadores de servicios odontológicos en al menos todas laszonas urbanas de las capitales de cada región de Chile. Sin perjuicio de ello, la red de prestadores podrá ser modificada sin previo aviso al Cliente, pero no podrá tener una cobertura geográfica inferior a la señalada. La individualización de la red de prestadores estará disponible para ser consultada en la página web www.queplan.cl En caso de que AMERINS no cuente con convenios en alguna ciudad o localidad, AMERINS autorizara al cliente su atención bajomodalidad de reembolso, de modo que el Cliente podrá reembolsar los “gastos razonables” del mercado que estén amparados en este convenio dental con tope de $50.000 por evento. Esto deberá ser previamente autorizado por AMERINS. Todo gasto superior al topeautorizado será responsabilidad del cliente. QUINTO:DESCRIPCIÓN DEL CONVENIO DENTALPLAN PREMIUM
El servicio considera todaslasatencionesnecesariaspara dar soluciones definitivasante necesidades deatencióndedolor,caries,tratamientosdeconducto(noincluyecoronas),periodoncia localizada,extraccionessimples,sinlímites de atención.No requiere la condición de presentar una emergenciaconsistente en un dolor, inflamaciónosangramiento.Juntoconloanterior otorga el beneficioelectivodeunalimpiezabucalcompletaunavezalaño como acción preventiva para todos los beneficiarios, más la aplicación de sellantes de dientes para niños,aplicación tópica de flúor, y enseñanza de la técnica de cepillado para todos los beneficiarios una vez al año.Además, otorga el beneficio de coordinación de atenciones en red preferencial en todo Chile y descuentos preferencialesenlostratamientosno amparadosencobertura. TABLADESCRIPTIVAPLANDENTAL ESPECIALIDADPROCEDIMIENTOSCUBIERTOS MedicinaBucalExamenClínico PeriodonciaTartrectomiaSimple(LimpiezaBucal) Profilaxis(PulidoDental) RestauradorayOperatoria Amalgamasendientesposteriores ResinasSimplesyCompuestasendientesanteriores Vidrioionómeroen loscuellosdelosdientes Cirugía Extraccionessimplesendientespermanentes(Seexcluyeelmolardeljuicio) Extraccionessimplesendientestemporales Extraccionessimplesendientesrestosradiculares Extraccionessimplesendientesfracturados Radiología RadiografíasPeriapicalesIndividualesrequeridaspararealizarlostratamientosamparados enlacoberturarealizadas enelconsultorio RadiografíasCoronalesrequeridaspararealizarlostratamientosamparadosenlacobertura realizadasenelconsultorio Endodoncia TratamientosdeConductosMonorradiculares TratamientosdeConductosBirradiculares TratamientosdeConductosMultirradiculares ESPECIALIDADPROCEDIMIENTOELECTIVOSPREVENTIVOSCUBIERTOUNAVEZALAÑO PeriodonciaTartrectomiaSimple(LimpiezaBucal) Profilaxis(PulidoDental) Prevención SellantesdeFosasyFisuras(hastalos6años) Aplicación TópicadeFlúor(hastalos12años) EnseñanzadelaTécnicadeCepillado,UsodelHiloDentaleHigieneBucal SEXTO:TRATAMIENTOS NO INCLUIDOS:
EstePlan Dentalno cubre los servicios originados como consecuencia de: a)Tratamientos, procedimientos o servicios odontológicos no contempladosespecíficamente en la cláusula quinta precedente. b)Urgencias quirúrgicas mayores originadas por traumatismos severos que suponen fracturas maxilares o de la cara y pérdida de sustancia calcificada y dientes, extracciones complejas. c)Anestesia oSedación generales en niños y adultos d)Defectos Físicos. e)Enfermedades y tratamientos de distonías maxilofaciales. f)Radioterapia o Quimioterapia. g)Atención o Tratamiento Médico Odontológicos que no se ajusten a la definición de Urgencia Odontológica indicada en elcontrato. O realizadas fuera de la red de prestadores sin previa autorización. h)Cualquier tratamiento correctivo de malformaciones genéticas o hereditarias y alteraciones del desarrollo músculo esquelético facial, secuelas de enfermedades, tratamientosdefectuosos, iatrogenia o traumatismo i)Extracciones de terceros molares (muelas del juicio). j)Retratamientos de Conducto k)Para tratamientos de Endodoncias, la cobertura no incluye rehabilitaciones ni medicación intracanal. l)Tratamientos estéticos, ortodoncia (frenillos), blanqueamientos, Prótesis (fijas y removibles), Inlay, Onlay u Overlay, restauraciones de bordes incisales, implantes, y tratamientos de mayor complejidad. m)Cualquier tratamiento dental iniciado con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura. n)Medicamentos o)Servicios odontológicos recibidos fuera de la República de Chile. Sin perjuicio de lo expuesto, si el Cliente requiere tratamientos o servicios que no se incluyan en el contrato,podrá solicitarlos directamente al servicio dental incluido entre “Los Prestadores con Convenio”,quiendeberápresupuestardichostratamientos,loscualestendránundescuento preferencialacorde a los valores de mercado, sin incluir costos de laboratorio. SÉPTIMO:FORMA DE USO Para hacer uso de la cobertura del CONVENIO DENTAL PLANpremiumel cliente siempre deberá solicitar su atención fácilmente a través del asistente virtual Sigma vía WhatsApp al +56 997 883 527, por medio de la página webwww.sdsigma.comopcióncitas, oatravés de lalíneatelefónica 223988540. Loscanales de comunicación se encuentraoperativoslas24 horasylos365 díasdelaño. De modovirtual el cliente podrá: •Solicitar citas y cancelarlas en caso de no poder asistir •Visualizar el estado del agendamiento •Consultar los datos de la cita: fecha, hora, dirección y clínica
•Conocer la red de profesionales •Solventar inquietudes o realizar solicitudes adicionales Será a través de la plataforma de servicio que SIGMA DENTAL coordinará la atención del cliente y se derivará a las clínicas en convenio. Cualquier atención fuera de la red prestadores será a costo del paciente. OCTAVO:USO DE CORREO ELECTRÓNICO PARA COMUNICACIONES El Cliente autoriza desde ya que todas las comunicaciones que se deban enviar derivado dela aplicación, modificación o extinción delcontrato, seefectúenal correo electrónico entregado por el Cliente en la grabación de la ventao a aquel entregado con posterioridad por escritoAMERINS. NOVENO:USO DE DATOS PERSONALES El Cliente autoriza aAMERINSpara comunicar y entregar sus datos personales a las empresas relacionadas con la entrega del servicio por el cual el contrato se celebra. DÉCIMO: CALIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS Las partes están de acuerdo y declaran que losservicios que AMERINS se compromete a efectuar por el presente contrato no constituyen coberturas de seguros, si no que corresponde a el acceso a una red prestadores de servicios odontológicos prepagados. UNDÉCIMO:RESPONSABILIDAD POR LOS SERVICIOS DENTALES En atención a que la obligación deAMERINSes dar acceso efectivo al programa de servicio denominado “CONVENIO DENTAL PLANPREMIUM”,AMERINSno se hace responsable por los errores u omisiones que puedan incurrir los odontólogos, otros profesionales o bien los centros de salud que son parte de “Los Prestadores con Convenio” en la prestación de los servicios de salud que ellos entreguen. DUODÉCIMO:CESIÓNDELCONTRATO Elpresentecontratosepuedesuscribirpordiversosmedios,asaber: 1.Firmamanuscritaenunformulariopreimpreso. 2.Aceptaciónverbalotorgadapormediollamadatelefónicagravada.Entalcaso,la grabacióntelefónicadelaventaserá parteintegrantedelpresenteconvenioparatodos losefectoscontractuales. 3.Pormediodehuelladigitalcaptadaelectrónicamenteeincorporadaalcontrato,loque constituyeunaformadefirmaelectrónicasimple.