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Complementario | Ambulatorio

Complementario Ambulatorio IntegraMédica

Sin deducible por evento y Tope anual: 25 UF

Desde

$17.160/mes

Tipo Nombre Rut Comisión (*) Modalidad impositiva
Corredor Queplan Corredores de Seguros SpA 76.824.542-8 Más IVA
(*) Todas las comisiones se aplican sobre prima neta recaudada.
COMPROBANTE DE COBERTURA
PLAN AMBULATORIO WEB QUEPLAN
PLAN Nº 1000201 FECHA
Antecedentes del Beneficiario Titular
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Rut:
Fecha de nacimiento: Dirección: Comuna: Ciudad:
Teléfono: Correo Electrónico: Sistema de Salud
Fonasa Isapre
ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE (APELLIDOS, NOMBRES) RUT PARENTESCO F. NAC SEXO SISTEMA DE SALUD
AMBULATORIO 60 WEB QUEPLAN
AMBULATORIO 60 WEB QUEPLAN
IntegraMédica S.A.
Fecha de Aceptación
El pago de la prima se efectuará únicamente mediante la modalidad PAT (autorización de descuento en Tarjeta de Crédito
o Débito) mediante un mandato que autoriza esta modalidad de pago.
COMPROBANTE DE COBERTURA
PLAN AMBULATORIO WEB QUEPLAN
I. DESCRIPCIÓN DEL PLAN
Cobertura de los gastos médicos razonables, acostumbrados y efectivamente incurridos por el Beneficiario asociados a
la prestación ambulatoria de servicios de consultas médicas general y de especialidad (salvo psiquiatría y psicología),
exámenes de laboratorio, resonancia magnética, imagenología y procedimientos de diagnóstico que se detallan en el
Anexo 1 del presente documento, el que se entiende forma parte del mismo para todos los efectos legales.
El Plan otorga a los Beneficiarios un 60% de descuento del valor del copago de las atenciones dentro de las dependencias
del Prestador (establecimientos de salud de la red IntegraMédica S.A), con tope de UF 25 anual por Beneficiario, en
adelante el “Límite de Servicios”.
La cobertura de los gastos incluidos en el presente Plan se hará efectiva sólo respecto de aquellas prestaciones que se
hubieren ejecutado en alguno de los establecimientos de salud pertenecientes a IntegraMédica y que esta mantenga
operativos.
La aplicación del Plan se hará efectiva una vez aplicados los beneficios y coberturas del sistema de salud previsional
respectivo del Beneficiario, así como también los de cualquier otro Beneficio, Plan o Seguro que posea el Beneficiario.
II.DEFINICIÓNES
1. MÉDICO: Sólo quienes poseen el título respectivo, estén habilitados legalmente para el ejercicio de esta profesión, en
los términos establecidos en el artículo 112 del Código Sanitario y que esté adscrito tanto al Fondo Nacional de Salud
como al sistema Isapre.
2. SERVICIO DE EXÁMENES: Prestaciones que formen parte del GRUPO 03 del Arancel del Fondo Nacional de Salud.
3. SERVICIO DE IMAGENOLOGÍA: Prestaciones que formen parte del GRUPO 04, del Arancel del Fondo Nacional de Salud.
4. PRESTADOR: Corresponde al Prestador de Salud IntegraMédica S.A. y/o Exámenes de Laboratorio S.A. en donde
exclusivamente se realizarán las prestaciones individualizadas en el presente Plan.
5. EXCLUSIONES DEL PLAN: Aquellas prestaciones que no se encuentran incluidas dentro de los beneficios otorgados por
el presente Plan y que se detallan en el capítulo III. Exclusiones, del presente documento.
6. ESTABLECIMIENTOS PRESTADORES: Integramédica S.A. y/o Exámenes de Laboratorio S.A.
7. BENEFICIARIO O BENEFICIARIOS: Para los efectos de este Plan, se entiende como Beneficiarios a las personas
individualizadas en el presente Comprobante de Cobertura en tanto cumplan con los requisitos de ingreso y
permanencia establecidos en el presente Plan:
a) Beneficiario Titular
b) Beneficiarios Dependientes:
a. Cónyuge,
b. Conviviente,
c. Hijos.
III. EXCLUSIÓNES
El presente Plan no cubre:
1. Prestaciones clasificadas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud bajo el código 0307024 relativas a Reacción
Cutánea (incluye valor de los antígenos) y 0307005 relativas a Reacción Cutánea de Parche cada uno.
2. Prestaciones clasificadas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud bajo el código 0404013 relativas a Ecotomografía
ocular bidimensional, uno o ambos ojos.
3. Prestaciones clasificadas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud bajo el código bajo el GRUPO 04 subgrupos 02
"Exámenes radiológicos complejos".
4. Prestaciones de servicios médicos no incluidas en el Anexo 1, tales como Procedimientos Terapéuticos,
Medicamentos, Prestaciones no contempladas en el Arancel de Fondo Nacional de Salud, otras prestaciones que no
forman parte de la oferta de Integramédica, entre otras.
5. Rehabilitación, consultas, exámenes y/o tratamientos por enfermedades psiquiátricas y/o psicológicas.
6. Patologías que se originen por guerra, pandemia, epidemia, actos terroristas o a consecuencia de actos delictivos.
7. Prestaciones de servicios médicos realizados por médicos no adscritos al Fondo Nacional de Salud o al sistema Isapre.
8. Prestaciones efectuadas por un prestador distinto de aquel definido en el número 4 del capítulo II. Definiciones, del
presente documento. El prestador no asumirá responsabilidad alguna por los gastos que se generen cuando el
Beneficiario fuere atendido en otros centros asistenciales o fuera de las dependencias del Prestador.
9. En caso de que no se pueda acreditar la calidad de Beneficiario del presente Plan al momento de requerir la atención, no
operarán los beneficios descritos en éste.
CONDICIONES DEL PLAN
IV. REQUISITÓS Y FUNCIÓNAMIENTÓ PARA ÓPTAR AL PLAN
REQUISITOS:
Este Plan sólo aplica respecto de atenciones médicas otorgadas en los Establecimientos del Prestador. Por ende, no
reembolsa ni cubre gastos que se hayan realizado o efectuado fuera de tales recintos.
El Prestador no asumirá ni otorgará beneficio o prestación médica alguna, ni podrá verse obligado a efectuar ningún tipo
de devolución, descuento o compensación, respecto de aquellos gastos que se originen y que hubiesen sido realizados o
practicados en hospitales, clínicas, fundaciones y en general, cualquier tipo de centro asistencial que no sean los
Establecimientos del Prestador.
Tampoco estarán cubiertos aquellos gastos que se origen producto de atenciones, consultas y/o procedimientos realizados
fuera de los Establecimientos Prestadores o boletas que no hayan sido emitidas por alguno de los Establecimientos
Prestadores, aun cuando se trate de médicos pertenecientes al staff del Prestador directa o indirectamente.
Constituyen requisitos para optar al Plan:
1. Que la prestación correspondiente se encuentre incluida en el Anexo 1 del presente documento y fuese realizada en
Establecimiento del Prestador.
2. Que el precio del Plan se encuentre debidamente pagado por el Beneficiario.
3. Que no se hubiese alcanzado el tope anual por Beneficiario.
4. Que se haya pagado el respectivo copago de las prestaciones realizadas, y obtenido el beneficio o cobertura del
sistema de salud previsional o seguro vigente.
FUNCIONAMIENTO:
Para requerir atención en alguno de los Establecimientos del Prestador, el Beneficiario deberá identificarse con su cédula de
identidad u otro documento de identificación vigente, figurar inscrito y vigente en la nómina o base de datos que se encuentra
en poder del Prestador y no constar la caducidad o cancelación de su calidad de Beneficiario por otro medio o documento.
Los menores de 18 años deberán ser acompañados por uno de sus padres, por una persona mayor de edad o por un
responsable de la institución educacional o empresa a la que pertenece (en caso de ser aplicable). En virtud del presente Plan,
el Prestador se encuentra expresamente autorizado para proceder a la atención del Beneficiario cuando éste venga
acompañado de una de las personas antes señaladas.
V. REQUISITÓS DE INCÓRPÓRACIÓN Y MANTENCIÓN DE
BENEFICIARIÓS Y GRUPÓ FAMILIAR
Para poder suscribir el presente Plan, los Beneficiarios deben cumplir con los siguientes requisitos, en base a la
información entregada:
Cobertura Relación Edad Mínima de
Ingreso
Edad Máxima de
Ingreso
Edad Máxima
de Permanencia
Plan Ambulatorio 60
Titular 18 años cumplidos 64 años y 364 días 69 años y 364
días
Cónyuge /
Conviviente
18 años cumplidos 64 años y 364 días 69 años y 364
días
Hijo(a) 14 días 22 años y 364 días 23 años y 364
días
VI. RENÓVACIÓN
La vigencia de este Plan es anual, renovable automáticamente por periodos iguales y sucesivos de un año. La
renovación se regirá por las políticas técnicas de IntegraMédica S.A. o quien los represente.El Beneficiario podrá
rechazar la renovación o finalizar el contrato mediante cualquiera de los canales habilitados . Sin perjuicio de lo anterior,
en la fecha prevista para la renovación del Plan, IntegraMédica S.A. o quien los represente podrá ajustar el precio del
Plan, previo aviso a través de los canales de comunicación establecidos en el presente Plan, con al menos 30 días de
anticipación a la fecha de vencimiento de este. En caso de no recibir respuesta por parte del Beneficiario titular, se
entenderá renovado bajo las nuevas condiciones de precio.
VII. DERECHÓ A RETRACTÓ
El Beneficiario tiene derecho a retractarse de la contratación del Plan, sin expresión de causa ni penalización alguna, en el plazo
de 30 días corridos contados desde que acepta el presente Plan o desde la fecha en que la documentación de éste llegue al
correo electrónico informado y antes de hacer uso del Plan. Asimismo, el Beneficiario podrá manifestar su intención de
retractarse de la aceptación del Plan en cualquier momento antes del envío de la documentación del Plan a su correo
electrónico respectivo.
La retractación podrá comunicarla a IntegraMédica enviando un correo electrónico a [email protected]indicando
nombre completo y Rut del Beneficiario titular o contactándose con nuestra Unidad de Servicio al Cliente al teléfono 600 391
9000. Si la retractación se produce con posterioridad al cargo de la tarifa respectiva pero dentro del plazo mencionado, deberá
restituirse su importe íntegro al responsable de pago, con independencia del medio de pago respectivo.
VIII. TERMINACIÓN ANTICIPADA
El beneficiario podrá poner término a este Plan en cualquier momento, no obstante, el proveedor podría retener todas las
cuotas o pagos que se hayan realizado.
IX. CAUSALES DE TERMINACIÓN AUTÓMATICA DEL PLAN
Este Plan terminará automáticamente, y sin necesidad de declaración judicial alguna, por alguna de las siguientes causales:
A. Por el no pago del precio del Plan, previo aviso del incumplimiento por parte del Prestador, o quien lo represente, al
Beneficiario con 30 días hábiles de anticipación, dando derecho a exigir el pago del precio convenido hasta la fecha
de terminación.
B. Por el mal uso de este Plan por parte del Beneficiario, es decir, utilizar el Plan para fines distintos a los regulados en el
mismo o la suplantación de la identidad del Beneficiario, en cuyo caso éste no tendrá derecho a devolución de suma
de dinero pagada al Prestador. Asimismo, el Prestador se reserva el derecho de rechazar la inclusión en futuros a
quienes hayan hecho mal uso del Plan, sin perjuicio de ejercer las acciones legales correspondientes.
X. RESPÓNSABILIDAD DE LÓS BENEFICIARIÓS EN LÓS
TRATAMIENTÓS
El Beneficiario que reciba prestaciones de salud por este plan será el exclusivo responsable de cumplir con sus deberes como
paciente, entre los cuales y por vía meramente ejemplar, se encuentra el dar cumplimiento a los tratamientos prescritos e
indicaciones médicas, asistir a controles y chequeos médicos respectivos, todo lo anterior sin responsabilidad alguna para el
Prestador.
XI. CÓMUNICACIÓNES
Cualquier comunicación, declaración o notificación que deba efectuar el Prestador al Beneficiario Titular con motivo de este
Plan, deberá efectuarse a su dirección de correo electrónico indicada el presente documento, salvo que éste no posea correo
electrónico o forma de notificación. La forma de notificación deberá ser comunicada por cualquier medio que garantice su
debido y efectivo conocimiento. En caso de que desconociere la forma de notificación declarada por el Beneficiario, las
comunicaciones deberán efectuarse mediante el envío de carta certificada dirigida a su domicilio señalado en el Comprobante
de Cobertura. Las notificaciones efectuadas vía correo electrónico se entenderán realizadas al día hábil siguiente de haberse
enviado éstas, en tanto que las notificaciones hechas por carta certificada se entenderán realizadas al tercer día hábil siguiente
al ingreso a correo de la carta, según el timbre que conste en el sobre respectivo.
Para consultas con relación al Plan, puede contactarse con nuestra Unidad de Servicio al Cliente al teléfono 600 391 9000 o al
correo electrónico [email protected].
XII. DÓMICILIÓ
Para los efectos de este Plan se fija domicilio en la ciudad y comuna de Santiago de Chile. Cualquier dificultad o
controversia respecto de la aplicación, interpretación, duración, validez o ejecución de este Plan, o cualquier otro
motivo, será sometida a la jurisdicción de los Tribunales Ordinarios de Justicia.

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