TipoNombreRutComisión (*)Modalidad impositiva CorredorQueplan Corredores de Seguros SpA76.824.542-8Más IVA (*) Todas las comisiones se aplican sobre prima neta recaudada. COMPROBANTE DE COBERTURA PLAN AMBULATORIO WEB QUEPLAN PLAN Nº 1000201FECHA Antecedentes del Beneficiario Titular Apellido Paterno:Apellido Materno:Nombres:Rut: Fecha de nacimiento:Dirección:Comuna:Ciudad: Teléfono:Correo Electrónico:Sistema de Salud FonasaIsapre ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR NOMBRE (APELLIDOS, NOMBRES)RUTPARENTESCOF. NACSEXOSISTEMA DE SALUD AMBULATORIO 60 WEB QUEPLAN AMBULATORIO 60 WEB QUEPLAN
IntegraMédica S.A. Fecha de Aceptación El pago de la prima se efectuará únicamente mediante la modalidad PAT (autorización de descuento en Tarjeta de Crédito o Débito) mediante un mandato que autoriza esta modalidad de pago.
COMPROBANTE DE COBERTURA PLAN AMBULATORIO WEB QUEPLAN I.DESCRIPCIÓN DEL PLAN Cobertura de los gastos médicos razonables, acostumbrados y efectivamente incurridos por el Beneficiario asociados a la prestación ambulatoria de servicios de consultas médicas general y de especialidad (salvo psiquiatría y psicología), exámenes de laboratorio, resonancia magnética, imagenología y procedimientos de diagnóstico que se detallan en el Anexo 1 del presente documento, el que se entiende forma parte del mismo para todos los efectos legales. El Plan otorga a los Beneficiarios un 60% de descuento del valor del copago de las atenciones dentro de las dependencias del Prestador (establecimientos de salud de la red IntegraMédica S.A), con tope de UF 25 anual por Beneficiario, en adelante el “Límite de Servicios”. La cobertura de los gastos incluidos en el presente Plan se hará efectiva sólo respecto de aquellas prestaciones que se hubieren ejecutado en alguno de los establecimientos de salud pertenecientes a IntegraMédica y que esta mantenga operativos. La aplicación del Plan se hará efectiva una vez aplicados los beneficios y coberturas del sistema de salud previsional respectivo del Beneficiario, así como también los de cualquier otro Beneficio, Plan o Seguro que posea el Beneficiario. II.DEFINICIÓNES 1.MÉDICO: Sólo quienes poseen el título respectivo, estén habilitados legalmente para el ejercicio de esta profesión, en los términos establecidos en el artículo 112 del Código Sanitario y que esté adscrito tanto al Fondo Nacional de Salud como al sistema Isapre. 2.SERVICIO DE EXÁMENES: Prestaciones que formen parte del GRUPO 03 del Arancel del Fondo Nacional de Salud. 3.SERVICIO DE IMAGENOLOGÍA: Prestaciones que formen parte del GRUPO 04, del Arancel del Fondo Nacional de Salud. 4.PRESTADOR: Corresponde al Prestador de Salud IntegraMédica S.A. y/o Exámenes de Laboratorio S.A. en donde exclusivamente se realizarán las prestaciones individualizadas en el presente Plan. 5.EXCLUSIONES DEL PLAN: Aquellas prestaciones que no se encuentran incluidas dentro de los beneficios otorgados por el presente Plan y que se detallan en el capítulo III. Exclusiones, del presente documento. 6.ESTABLECIMIENTOS PRESTADORES: Integramédica S.A. y/o Exámenes de Laboratorio S.A. 7.BENEFICIARIO O BENEFICIARIOS: Para los efectos de este Plan, se entiende como Beneficiarios a las personas individualizadas en el presente Comprobante de Cobertura en tanto cumplan con los requisitos de ingreso y permanencia establecidos en el presente Plan: a)Beneficiario Titular b)Beneficiarios Dependientes: a.Cónyuge, b.Conviviente, c.Hijos.
III.EXCLUSIÓNES El presente Plan no cubre: 1.Prestaciones clasificadas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud bajo el código 0307024 relativas a Reacción Cutánea (incluye valor de los antígenos) y 0307005 relativas a Reacción Cutánea de Parche cada uno. 2.Prestaciones clasificadas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud bajo el código 0404013 relativas a Ecotomografía ocular bidimensional, uno o ambos ojos. 3.Prestaciones clasificadas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud bajo el código bajo el GRUPO 04 subgrupos 02 "Exámenes radiológicos complejos". 4.PrestacionesdeserviciosmédicosnoincluidasenelAnexo1,talescomoProcedimientosTerapéuticos, Medicamentos, Prestaciones no contempladas en el Arancel de Fondo Nacional de Salud, otras prestaciones que no forman parte de la oferta de Integramédica, entre otras. 5.Rehabilitación, consultas, exámenes y/o tratamientos por enfermedades psiquiátricas y/o psicológicas. 6.Patologías que se originen por guerra, pandemia, epidemia, actos terroristas o a consecuencia de actos delictivos. 7.Prestaciones de servicios médicos realizados por médicos no adscritos al Fondo Nacional de Salud o al sistema Isapre. 8.Prestaciones efectuadas por un prestador distinto de aquel definido en el número 4 del capítulo II. Definiciones, del presente documento. El prestador no asumirá responsabilidad alguna por los gastos que se generen cuando el Beneficiario fuere atendido en otros centros asistenciales o fuera de las dependencias del Prestador. 9.En caso de que no se pueda acreditar la calidad de Beneficiario del presente Plan al momento de requerir la atención, no operarán los beneficios descritos en éste. CONDICIONES DEL PLAN IV.REQUISITÓS Y FUNCIÓNAMIENTÓPARAÓPTAR AL PLAN REQUISITOS: Este Plan sólo aplica respecto de atenciones médicas otorgadas en los Establecimientos del Prestador. Por ende, no reembolsa ni cubre gastos que se hayan realizado o efectuado fuera de tales recintos. El Prestador no asumirá ni otorgará beneficio o prestación médica alguna, ni podrá verse obligado a efectuar ningún tipo de devolución, descuento o compensación, respecto de aquellos gastos que se originen y que hubiesen sido realizados o practicados en hospitales, clínicas, fundaciones y en general, cualquier tipo de centro asistencial que no sean los Establecimientos del Prestador. Tampoco estarán cubiertos aquellos gastos que se origen producto de atenciones, consultas y/o procedimientos realizados fuera de los Establecimientos Prestadores o boletas que no hayan sido emitidas por alguno de los Establecimientos Prestadores, aun cuando se trate de médicos pertenecientes al staff del Prestador directa o indirectamente. Constituyen requisitos para optar al Plan: 1.Que la prestación correspondiente se encuentre incluida en el Anexo 1 del presentedocumento y fuese realizada en Establecimiento del Prestador.
2.Que el precio del Plan se encuentre debidamente pagado por el Beneficiario. 3.Que no se hubiese alcanzado el tope anual por Beneficiario. 4.Que se haya pagado el respectivo copago de las prestaciones realizadas, y obtenido el beneficio o cobertura del sistema de salud previsional o seguro vigente. FUNCIONAMIENTO: Para requerir atención en alguno de los Establecimientos del Prestador, el Beneficiario deberá identificarse con su cédula de identidad u otro documento de identificación vigente, figurar inscrito y vigente en la nómina o base de datos que se encuentra en poder del Prestador y no constar la caducidad o cancelación de su calidad de Beneficiario por otro medio o documento. Los menores de 18 años deberán ser acompañados por uno de sus padres, por una persona mayor de edad o por un responsable de la institución educacional o empresa a la que pertenece (en caso de ser aplicable). En virtud del presente Plan, el Prestador se encuentra expresamente autorizado para proceder a la atención del Beneficiario cuando éste venga acompañado de una de las personas antes señaladas. V.REQUISITÓS DE INCÓRPÓRACIÓN Y MANTENCIÓN DE BENEFICIARIÓS Y GRUPÓFAMILIAR Para poder suscribir el presente Plan, los Beneficiarios deben cumplir con los siguientes requisitos, en base a la información entregada: CoberturaRelaciónEdad Mínima de Ingreso Edad Máxima de Ingreso Edad Máxima de Permanencia Plan Ambulatorio 60 Titular18 años cumplidos64 años y 364 días69 años y 364 días Cónyuge/ Conviviente 18 años cumplidos64 años y 364 días69 años y 364 días Hijo(a)14 días22 años y 364 días23 años y 364 días VI.RENÓVACIÓN La vigencia de este Plan es anual, renovable automáticamente por periodos iguales y sucesivos de un año. La renovación se regirá por las políticas técnicas de IntegraMédica S.A. o quien los represente.El Beneficiario podrá rechazar la renovación o finalizar el contrato mediante cualquiera de los canales habilitados. Sin perjuicio de lo anterior, en la fecha prevista para la renovación del Plan, IntegraMédica S.A. o quien los represente podrá ajustar el precio del Plan, previo aviso a través de los canales de comunicación establecidos en el presente Plan, con al menos 30 días de anticipación a la fecha de vencimiento de este. En caso de no recibir respuesta por parte del Beneficiario titular, se entenderá renovado bajo las nuevas condiciones de precio.
VII.DERECHÓA RETRACTÓ El Beneficiario tiene derecho a retractarse de la contratación del Plan, sin expresión de causa ni penalización alguna, en el plazo de 30 días corridos contados desde que acepta el presente Plan o desde la fecha en que la documentación de éste llegue al correo electrónico informado y antes de hacer uso del Plan. Asimismo, el Beneficiario podrá manifestar su intención de retractarse de la aceptación del Plan en cualquier momento antes del envío de la documentación del Plan a su correo electrónico respectivo. La retractación podrá comunicarla a IntegraMédica enviando un correo electrónico a[email protected]indicando nombre completo y Rut del Beneficiario titular o contactándose con nuestra Unidad de Servicio al Cliente al teléfono 600 391 9000. Si la retractación se produce con posterioridad al cargo de la tarifa respectiva pero dentro del plazo mencionado, deberá restituirse su importe íntegro al responsable de pago, con independencia del medio de pago respectivo. VIII.TERMINACIÓN ANTICIPADA El beneficiario podrá poner término a este Plan en cualquier momento, no obstante, el proveedor podría retener todas las cuotas o pagos que se hayan realizado. IX.CAUSALES DE TERMINACIÓN AUTÓMATICA DEL PLAN Este Plan terminará automáticamente, y sin necesidad de declaración judicial alguna, por alguna de las siguientes causales: A.Por el no pago del precio del Plan, previo aviso del incumplimiento por parte del Prestador, o quien lo represente, al Beneficiario con 30 días hábiles de anticipación, dando derecho a exigir el pago del precio convenido hasta la fecha de terminación. B.Por el mal uso de este Plan por parte del Beneficiario, es decir, utilizar el Plan para fines distintos a los regulados en el mismo o la suplantación de la identidad del Beneficiario, en cuyo caso éste no tendrá derecho a devolución de suma de dinero pagada al Prestador. Asimismo, el Prestador se reserva el derecho de rechazar la inclusión en futuros a quienes hayan hecho mal uso del Plan, sin perjuicio de ejercer las acciones legales correspondientes. X.RESPÓNSABILIDAD DE LÓS BENEFICIARIÓS EN LÓS TRATAMIENTÓS El Beneficiario que reciba prestaciones de salud por este plan será el exclusivo responsable de cumplir con sus deberes como paciente, entre los cuales y por vía meramente ejemplar, se encuentra el dar cumplimiento a los tratamientos prescritos e indicaciones médicas, asistir a controles y chequeos médicos respectivos, todo lo anterior sin responsabilidad alguna para el Prestador. XI.CÓMUNICACIÓNES Cualquier comunicación, declaración o notificación que deba efectuar el Prestador al Beneficiario Titular con motivo de este Plan, deberá efectuarse a su dirección de correo electrónico indicada el presente documento, salvo que éste no posea correo
electrónico o forma de notificación. La forma de notificación deberá ser comunicada por cualquier medio que garantice su debido y efectivo conocimiento. En caso de que desconociere la forma de notificación declarada por el Beneficiario, las comunicaciones deberán efectuarse mediante el envío de carta certificada dirigida a su domicilio señalado en el Comprobante de Cobertura. Las notificaciones efectuadas vía correo electrónico se entenderán realizadas al día hábil siguiente de haberse enviado éstas, en tanto que las notificaciones hechas por carta certificada se entenderán realizadas al tercer día hábil siguiente al ingreso a correo de la carta, según el timbre que conste en el sobre respectivo. Para consultas con relación al Plan, puede contactarse con nuestra Unidad de Servicio al Cliente al teléfono 600 391 9000 o al correo electrónico[email protected]. XII.DÓMICILIÓ Para los efectos de este Plan se fija domicilio en la ciudad y comuna de Santiago de Chile. Cualquier dificultad o controversia respecto de la aplicación, interpretación, duración, validez o ejecución de este Plan, o cualquier otro motivo, será sometida a la jurisdicción de los Tribunales Ordinarios de Justicia.
Contratar en línea
Iniciarás el proceso de contratación digital. Te tomará unos pocos minutos.