Isapre IsapreBan médica www.banmedica.cl FUNº CONTRATO DE SALUD Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud GRUPAL Tipo de Plan: XINDIVIDUAL BANINFORMA 600 600 3600 Cobertura Internacional (l) Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000 Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (m) CORDILLERA GOLD 3BCRG3 - BCRG1/07 Con Prestadores en Convenio PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGIAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS (b) Día Cama Sala Cuna Incubadora UTI - UCI - Intermedio Día Cama Transitorio, Observación Exámenes de Laboratorio, Imagenología Derecho Pabellón Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos Medicamentos (c) Materiales Clínicos (c) Prótesis y Ortesis Consulta Médica Hospitalaria Día Hospitalización Psiquiátrica (d) OTRAS PRESTACIONES: Traslados (f) Marcos y Cristales Ópticos (g) Prótesis y Ortesis 20 UF 20 UF300 UF90% 90% 12,5 veces AB1 180 UF 90 UF 30 UF 1,2 UF Sin Tope 1,80 veces AB1 1,8 UF 1,80 veces AB1 1,8 UF 2 UF 12 UF 70% 240 UF 60 UF Atención Dental (h) Consulta Médica Exámenes de Laboratorio Imagenología Procedimientos y Honorarios Médicos Quirúrgicos Derecho Pabellón Ambulatorio Fonoaudiología Inmunoterapia Kinesiología, Medicina Física y Rehabilitación Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIAS (b) 70% 5,5 UF 5 UF 8 UF 3,5 UF 1 UF 2,20 veces AB1 2,50 veces AB1 2,40 veces AB1 5,30 veces AB1 2,20 veces AB1 2,20 veces AB1 2,60 veces AB1 1 UF Drogas Antineoplásicas para el tratamiento del Cáncer (e) 90 % Sin Tope (i) (Sólo médicos AMCA - Cl. Alemana Stgo.) 90% Sin Tope (i) Clínica Alemana Santiago (HMQ sólo con médicos AMCA Clínica Alemana) y con Convenio 23% Montos Máximos Usuarios /Año (k) PRESTACIONESLIBRE ELECCIÓNOFERTA PREFERENTE %Tope Bonificación %Tope Bonificación %Tope Bonificación 90% Sin Tope Libre Elección 80% Sin Tope Clínica Las Condes PRESTADORES DERIVADOS (j) Clínica Santa María Clínica Santa María En, adedese ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a): Sr.(a)Cédula de Identidad Nº Domiciliado en, que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario: Plan de Salud Complementario callenúmerocomunaciudad
IsapreBan médica Firma Representante IsapreFirma Afiliado (a) (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) (k) (l) (m) BCRG1/07 Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren de algún tipo de habitación y que la persona pernocte en el establecimiento asistencial. En el caso que la persona no pernocte en el establecimiento asistencial, pero la complejidad de las prestaciones esté asociada a un Código de Pabellón 5 o superior, estas prestaciones se bonificarán como Cirugías Ambulatorias. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, en el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Excluye hospitalización psiquiátrica. En el caso de urgencia hospitalaria en un prestador indicado en la oferta preferente o prestador derivado, la cobertura será de acuerdo a lo indicado en la columna oferta preferente, en cualquier otro caso o en las urgencias ambulatorias la cobertura será por libre elección. En el caso de tratarse de una Emergencia con riesgo Vital o Secuela Funcional Grave y se haya ingresado a un prestador distinto a los indicados en la oferta preferente, para acceder a la cobertura por oferta preferente, corresponderá al médico tratante, determinar el momento en el cual el paciente se encuentra en condiciones de ser trasladado y si el paciente o sus familiares deciden el traslado a un prestador que forme parte de la oferta preferente, accederán a la cobertura prevista según las condiciones indicadas para cada prestador, desde el momento del traslado, si por el contrario, optan por la mantención en el establecimiento, o por el traslado a otro que no forme parte de la oferta preferente, no podrá requerir la oferta preferente. Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en los casos que sean administrados durante una hospitalización o en Cirugías Ambulatorias (Código de Pabellón 5 o superior). El tope indicado se aplica por evento/beneficiario, se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización. Excluye las Drogas Antineoplásicas para el Tratamiento del Cáncer, los cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios, y los medicamentos y materiales clínicos en hospitalización psiquiátrica. Corresponde sólo a la bonificación de día cama de hospitalización por psiquiatría. No incluye medicamentos u otros materiales clínicos utilizados en la hospitalización psiquiátrica, los que no tienen cobertura. El tope se aplica por sesión de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende como sesión de quimioterapia el procedimiento en que se aplican las drogas antineoplásicas. Esta bonificación regirá sólo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solamente al paciente y deberá ser solicitado por el médico tratante, salvo casos de urgencia, y su pago autorizado siempre por contraloría médica de la Isapre. Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. La Atención Dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre y además, siempre que las prestaciones estén contempladas en el Arancel del plan de salud. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio. La oferta preferente dependerá de si existe disponibilidad física y técnica de los establecimientos indicados en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La atención hospitalizada sin tope se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento hospitalario, salvo que en el plan se indique expresamente lo contrario, en el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos AMCA (Asociación Médica Clínica Alemana de Santiago), en convenio con la Isapre y utilizando bonos, sino se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. La oferta preferente excluye hospitalización psiquiátrica. Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados, o al que indique la Isapre en Regiones. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate. Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por Libre Elección y por la Oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope anual, sólo se bonificará el 25% de lo establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones originadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems afectos a sin tope tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope en medicamentos y materiales de 300 UF.Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el articulo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno. Para acceder a estos beneficios adicionales se debe suscribir el Formulario de Renuncia a los Excedentes de Cotización, en el que se detallan dichos beneficios, y regirán mientras la referida renuncia esté vigente. NORMAS DE BONIFICACIÓN La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en UF o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado. Precio Total Plan Precio Base UF UF Unidad Arancel Nombre Arancel AB1 Pesos Exámenes de Laboratorio Imagenología Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos Intervenciones Quirúrgicas Programadas PRESTACIONNº DIAS 4 días 4 días 5 días 9 días Notas Explicativas al Plan de Salud - Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que el paciente solicite la prestación. - En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador por la Isapre. TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE (mientras sea médicamente aconsejable) TABLA DE FACTORES DE PRECIO Edad (Años) Cotizantes 1.801.80 0.800.80 0.700.70 0.700.70 0.700.70 0.802.00 0.902.35 1.003.30 1.003.30 1.202.40 1.302.40 1.602.45 2.102.55 2.702.70 3.203.20 3.803.80 4.503.90 4.704.50 HombreMujer Cargas HombreMujer Para calcular la equivalencia del precio en moneda nacional se utilizará el valor que tenga la UF el último día del mes en que se pagaron o debieron pagarse las remuneraciones del cotizante. TIPO DE BENEFICIARIO 0 a menos de 2 2 a menos de 5 5 a menos de 10 10 a menos de 15 15 a menos de 20 20 a menos de 25 25 a menos de 30 30 a menos de 35 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50 50 a menos de 55 55 a menos de 60 60 a menos de 65 65 a menos de 70 70 a menos de 75 75 a menos de 80 80 y más 1.801.80 0.600.60 0.500.50 0.500.50 0.500.50 0.500.80 0.701.50 1.001.85 1.001.75 1.201.60 1.301.80 1.601.85 2.102.10 2.702.70 3.203.20 3.803.80 4.503.90 4.704.50