BNSPRUSM04SQ
SALUD PREFERENTE ULTRA SM 04/SQ
Puntuación del plan 7,2
Plan no comercializable
www.banmedica.cl
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de Salud
Tipo de Plan:
Individual x
Grupal
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) OFERTA PREFERENTE (b) (**)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) OFERTA PREFERENTE (b) (**)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
SALUD PREFERENTE ULTRA SM 04/SQ
BNSPRUSM04SQ -
s 7ope *eneral Anual por Beneficiario 8) .00 (m)
s Atención 'ental con descuento en Centros en Convenio con la ,sapre (([cluye 3A' dentales) (p)
s Cobertura ,nternacional (q)
s 3ara coberturas de parto yo cesirea, aplica la proporcionalidad establecida en el arttculo inciso letra g) del ')L N de Salud (K)
s (l arancel B incluye cobertura en radiocirugta y *amma .niIe (t)
Línea Salud PreferenteLínea Salud Preferente
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGÍAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS
HOSPITALARIAS (c)
90%
Libre (lección (a)
(Sólo con 0pdicos StaII ) (b)
Sin 7ope
Cltnica Santa
0arta
(+ab. ,ndividual
Simple)
Cltnica
8niversidad
de Los Andes
(+ab. ,ndividual
Simple)
Cltnica San
Carlos de
Apoquindo
(+ab. ,ndividual
Simple)
Sin 7ope
85%+abitación ,ndividual Simple en:
Cltnica Las Condes
90%+abitación ,ndividual Simple en:
Cltnica Alemana
Cltnica Santa 0arta
Cltnica 8niversidad de Los Andes
Cltnica San Carlos de Apoquindo
'ËA CA0A
SALA C8NA
,NC8BA'25A
'ËA CA0A C8,'A'2 ,N7(NS,92,
,N7(50(',2 2 C252NA5,2
'ËA CA0A 75ANS,725,2 8 2BS(59AC,ÏN
(;È0(N(S '( LAB25A725,2
,0A*(N2L2*ËA
'(5(C+2 3AB(LLÏN
.,N(S,2L2*ËA, 0(',C,NA )ËS,CA < ),S,27(5A3,A
352C(',0,(N72S < +2N25A5,2S
0e',C2S 48,5Ò5*,C2S
90%
6 veces B
0(',CA0(N72S (d) (r) 0 8)
0A7(5,AL(S CLËN,C2S (d) (r) 60 8) 0 8)
35Ï7(S,S < Ï57(S,S 0 8) 0 8)
C2NS8L7A 0e',CA +2S3,7ALA5,A ,3 8) Sin 7ope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin 7ope
70% Cltnica Alemana, Cltnica Santa 0arta, Cltnica
8niversidad de Los Andes, Cltnica San Carlos de
Apoquindo, Cltnica Santa 0arta La 'eKesa
60% Cltnica Las Condes Sin 7ope
Cltnica Santa
0arta
Cltnica
8niversidad de
Los Andes
Cltnica San Carlos
de Apoquindo
C2NS8L7A 0e',CA , 8)
(;È0(N(S '( LAB25A725,2
veces B
70% Cltnica Alemana, Cltnica Santa
0arta, Cltnica 8niversidad de Los
Andes, Cltnica San Carlos de Apoquindo,
Cltnica Santa 0arta La 'eKesa
65% Cltnica Las Condes
,0A*(N2L2*ËA
'(5(C+2 3AB(LLÏN A0B8LA725,2
352C(',0,(N72S < +2N25A5,2S
0e',C2S 48,5Ò5*,C2S (r)
)2N2A8',2L2*ËA 6, 8) , 8)
.,N(S,2L2*ËA, 0(',C,NA )ËS,CA < ),S,27(5A3,A 6 8) 8)
35Ï7(S,S < Ï57(S,S (e) 3 8)
Sólo Libre (lecciónA7(NC,ÏN ,N7(*5AL '( N875,C,2N,S7A
< (N)(50(5ËA (I) , 8)
35(S7AC,2N(S '(N7AL(S (3A') (s) 8)
'52*AS AN7,N(23LÈS,CAS 3A5A (L
75A7A0,(N72 '(L CÈNC(5 (g) (r) 90% 8) 0 8)
90% Cltnica Alemana, Cltnica Santa
0arta, Cltnica 8niversidad de Los Andes,
Cltnica San Carlos de Apoquindo
85% Cltnica Las Condes
Sin 7ope
Cltnica Santa
0arta, Cltnica
8niversidad de
Los Andes, Cltnica
San Carlos de
Apoquindo
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Libre (lección
35(S7AC,2N(S +2S3,7ALA5,AS '( 2BS7(75,C,A,
3A572, (0BA5A=2, C(SÈ5(A (K) 30 de la cobertura genprica
Sin 7ope
35(S7AC,2N(S +2S3,7ALA5,AS '(
3S,48,A75ËA, C,58*ËA '( 35(SB,C,A <
C,58*ËA BA5,È75,CA 2 '( 2B(S,'A' (K) de la cobertura genprica
35(S7AC,2N(S +2S3,7ALA5,AS
'( C,58*ËA 5()5AC7,9A (K) 0 de la cobertura genprica
C2NS8L7A, 75A7A0,(N72 3S,48,A75ËA < 3S,C2L2*ËA 70% , 8) 3, 8)
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre (lección
75ASLA'2S (i)
70% veces B Sin 7ope
0A5C2S < C5,S7AL(S Ï37,C2S (M) ,6 8) ,6 8)
0(',CA0(N72S 75A7A0,(N72
(SCL(52S,S 0ÒL7,3L( (N) (r) 8) 0 8)
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
35(S7AC,2N(S A0B8LA725,AS '( 85*(NC,A (l) Bonificación 02N72S
0È;,02S
8suarioAxo (m)
35(S7A'25(S
'(5,9A'2S (n) 3restador (es) 3reIerente (s) Tope
C2NS8L7A 0e',CA '( 85*(NC,A 70% Cltnica Alemana, Cltnica Santa 0arta, Cltnica 8niversidad
de Los Andes, Cltnica San Carlos de Apoquindo
Sin 7ope
Sin 7ope
Cltnica Santa 0arta
Cltnica 8niversidad
de Los Andes
Cltnica San Carlos
de Apoquindo
60% Cltnica Las Condes
(;È0(N(S '( LAB25A725,2,
,0A*(N2L2*ËA, '(5(C+2 3AB(LLÏN
< 352C(',0,(N72S '( 85*(NC,A
70% Cltnica Alemana, Cltnica Santa 0arta, Cltnica 8niversidad
de Los Andes, Cltnica San Carlos de Apoquindo
65% Cltnica Las Condes
0(',CA0(N72S < 0A7(5,AL(S '( 85*(NC,A (r) 70% Cltnica Alemana, Cltnica Santa 0arta, Cltnica 8niversidad
de Los Andes, Cltnica San Carlos de Apoquindo , 8)
65% Cltnica Las Condes
La cobertura mtnima del plan de salud para cada prestación, corresponderi al mayor valor entre la cobertura genprica del plan de salud y la cobertura mtnima )onasa (o)
BNSPRUSM4/04
02N72S
0È;,02S
8suarioAxo (m)
02N72S
0È;,02S
8suarioAxo (m)
35(S7A'25(S
'(5,9A'2S (n)
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Las notas explicativas se encuentran en las siguientes páginas de este Plan de Salud
Tipo de Plan:
Individual x
Grupal
En , a de de se ha convenido el siguiente Plan de Salud Complementario entre Isapre Banmédica S.A., Institución
de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz, Rut Nº 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una parte, y por la otra el afiliado(a):
Sr(a): Cédula de Identidad Nº:
Domiciliado en: calle número comuna ciudad
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FUN N°
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) OFERTA PREFERENTE (b) (**)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope % Tope
PRESTACIONES
LIBRE ELECCIÓN (a) OFERTA PREFERENTE (b) (**)
Bonificación Bonificación
% Tope % Tope
SALUD PREFERENTE ULTRA SM 04/SQ
BNSPRUSM04SQ -
s 7ope *eneral Anual por Beneficiario 8) .00 (m)
s Atención 'ental con descuento en Centros en Convenio con la ,sapre (([cluye 3A' dentales) (p)
s Cobertura ,nternacional (q)
s 3ara coberturas de parto yo cesirea, aplica la proporcionalidad establecida en el arttculo inciso letra g) del ')L N de Salud (K)
s (l arancel B incluye cobertura en radiocirugta y *amma .niIe (t)
Línea Salud PreferenteLínea Salud Preferente
PRESTACIONES HOSPITALARIAS, CIRUGÍAS
AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS
HOSPITALARIAS (c)
90%
Libre (lección (a)
(Sólo con 0pdicos StaII ) (b)
Sin 7ope
Cltnica Santa
0arta
(+ab. ,ndividual
Simple)
Cltnica
8niversidad
de Los Andes
(+ab. ,ndividual
Simple)
Cltnica San
Carlos de
Apoquindo
(+ab. ,ndividual
Simple)
Sin 7ope
85%+abitación ,ndividual Simple en:
Cltnica Las Condes
90%+abitación ,ndividual Simple en:
Cltnica Alemana
Cltnica Santa 0arta
Cltnica 8niversidad de Los Andes
Cltnica San Carlos de Apoquindo
'ËA CA0A
SALA C8NA
,NC8BA'25A
'ËA CA0A C8,'A'2 ,N7(NS,92,
,N7(50(',2 2 C252NA5,2
'ËA CA0A 75ANS,725,2 8 2BS(59AC,ÏN
(;È0(N(S '( LAB25A725,2
,0A*(N2L2*ËA
'(5(C+2 3AB(LLÏN
.,N(S,2L2*ËA, 0(',C,NA )ËS,CA < ),S,27(5A3,A
352C(',0,(N72S < +2N25A5,2S
0e',C2S 48,5Ò5*,C2S
90%
6 veces B
0(',CA0(N72S (d) (r) 0 8)
0A7(5,AL(S CLËN,C2S (d) (r) 60 8) 0 8)
35Ï7(S,S < Ï57(S,S 0 8) 0 8)
C2NS8L7A 0e',CA +2S3,7ALA5,A ,3 8) Sin 7ope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
70%
Sin 7ope
70% Cltnica Alemana, Cltnica Santa 0arta, Cltnica
8niversidad de Los Andes, Cltnica San Carlos de
Apoquindo, Cltnica Santa 0arta La 'eKesa
60% Cltnica Las Condes Sin 7ope
Cltnica Santa
0arta
Cltnica
8niversidad de
Los Andes
Cltnica San Carlos
de Apoquindo
C2NS8L7A 0e',CA , 8)
(;È0(N(S '( LAB25A725,2
veces B
70% Cltnica Alemana, Cltnica Santa
0arta, Cltnica 8niversidad de Los
Andes, Cltnica San Carlos de Apoquindo,
Cltnica Santa 0arta La 'eKesa
65% Cltnica Las Condes
,0A*(N2L2*ËA
'(5(C+2 3AB(LLÏN A0B8LA725,2
352C(',0,(N72S < +2N25A5,2S
0e',C2S 48,5Ò5*,C2S (r)
)2N2A8',2L2*ËA 6, 8) , 8)
.,N(S,2L2*ËA, 0(',C,NA )ËS,CA < ),S,27(5A3,A 6 8) 8)
35Ï7(S,S < Ï57(S,S (e) 3 8)
Sólo Libre (lecciónA7(NC,ÏN ,N7(*5AL '( N875,C,2N,S7A
< (N)(50(5ËA (I) , 8)
35(S7AC,2N(S '(N7AL(S (3A') (s) 8)
'52*AS AN7,N(23LÈS,CAS 3A5A (L
75A7A0,(N72 '(L CÈNC(5 (g) (r) 90% 8) 0 8)
90% Cltnica Alemana, Cltnica Santa
0arta, Cltnica 8niversidad de Los Andes,
Cltnica San Carlos de Apoquindo
85% Cltnica Las Condes
Sin 7ope
Cltnica Santa
0arta, Cltnica
8niversidad de
Los Andes, Cltnica
San Carlos de
Apoquindo
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sólo Libre (lección
35(S7AC,2N(S +2S3,7ALA5,AS '( 2BS7(75,C,A,
3A572, (0BA5A=2, C(SÈ5(A (K) 30 de la cobertura genprica
Sin 7ope
35(S7AC,2N(S +2S3,7ALA5,AS '(
3S,48,A75ËA, C,58*ËA '( 35(SB,C,A <
C,58*ËA BA5,È75,CA 2 '( 2B(S,'A' (K) de la cobertura genprica
35(S7AC,2N(S +2S3,7ALA5,AS
'( C,58*ËA 5()5AC7,9A (K) 0 de la cobertura genprica
C2NS8L7A, 75A7A0,(N72 3S,48,A75ËA < 3S,C2L2*ËA 70% , 8) 3, 8)
OTRAS PRESTACIONES
Sólo Libre (lección
75ASLA'2S (i)
70% veces B Sin 7ope
0A5C2S < C5,S7AL(S Ï37,C2S (M) ,6 8) ,6 8)
0(',CA0(N72S 75A7A0,(N72
(SCL(52S,S 0ÒL7,3L( (N) (r) 8) 0 8)
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADOR (ES) PREFERENTE (S)
35(S7AC,2N(S A0B8LA725,AS '( 85*(NC,A (l) Bonificación 02N72S
0È;,02S
8suarioAxo (m)
35(S7A'25(S
'(5,9A'2S (n) 3restador (es) 3reIerente (s) Tope
C2NS8L7A 0e',CA '( 85*(NC,A 70% Cltnica Alemana, Cltnica Santa 0arta, Cltnica 8niversidad
de Los Andes, Cltnica San Carlos de Apoquindo
Sin 7ope
Sin 7ope
Cltnica Santa 0arta
Cltnica 8niversidad
de Los Andes
Cltnica San Carlos
de Apoquindo
60% Cltnica Las Condes
(;È0(N(S '( LAB25A725,2,
,0A*(N2L2*ËA, '(5(C+2 3AB(LLÏN
< 352C(',0,(N72S '( 85*(NC,A
70% Cltnica Alemana, Cltnica Santa 0arta, Cltnica 8niversidad
de Los Andes, Cltnica San Carlos de Apoquindo
65% Cltnica Las Condes
0(',CA0(N72S < 0A7(5,AL(S '( 85*(NC,A (r) 70% Cltnica Alemana, Cltnica Santa 0arta, Cltnica 8niversidad
de Los Andes, Cltnica San Carlos de Apoquindo , 8)
65% Cltnica Las Condes
La cobertura mtnima del plan de salud para cada prestación, corresponderi al mayor valor entre la cobertura genprica del plan de salud y la cobertura mtnima )onasa (o)
BNSPRUSM4/04
02N72S
0È;,02S
8suarioAxo (m)
02N72S
0È;,02S
8suarioAxo (m)
35(S7A'25(S
'(5,9A'2S (n)
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Tipo de Beneficiario
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último
día del mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,40 1,40 1,40 1,40
2 a menos de 5 1,00 1,00 0,40 0,40
5 a menos de 10 1,00 1,00 0,40 0,40
10 a menos de 15 1,00 1,00 0,40 0,40
15 a menos de 20 1,00 2,00 0,40 0,40
20 a menos de 25 1,00 2,00 0,40 0,60
25 a menos de 30 1,00 2,00 0,60 1,60
30 a menos de 35 1,00 3,00 1,00 1,60
35 a menos de 40 1,00 3,00 1,00 1,60
40 a menos de 45 1,20 2,50 1,20 1,60
45 a menos de 50 1,30 2,50 1,30 1,60
50 a menos de 55 1,60 2,50 1,60 1,60
55 a menos de 60 2,10 2,50 2,10 1,60
60 a menos de 65 2,30 2,70 2,30 2,70
65 a menos de 70 3,00 3,00 3,00 3,00
70 a menos de 75 3,00 3,00 3,00 3,00
75 a menos de 80 3,00 3,00 3,00 3,00
80 y más 3,00 3,00 3,00 3,00
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DÍAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 1155)
Nombre Arancel
B1 (*)
Unidad Arancel
Pesos
BNSPRUSM4/04
Notas Explicativas del Plan de Salud:
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes
circunstancias:
La Kospitali]ación Ka ocurrido por indicación escrita, precisa y espectfica del mpdico tratante del paciente de que se trate o el prestador Ka Iacturado la utili]ación de,
a lo menos, un dta cama, cualquiera sea el tipo de pste conIorme el arancel vigente en la ,sapre.
Las cirugtas ambulatorias asociadas a un código de pabellón o superior tendrin bonificación como cobertura Kospitalaria.
La cobertura Kospitalaria de libre elección se otorgari de acuerdo a los porcentaMes y topes de bonificación, y montos mi[imos indicados en el plan complementario de salud.
La bonificación libre elección del plan de salud seri de 0 para cualquier prestador, e[cepto los nominados en la oIerta preIerente Kospitalaria, cuya bonificación
se regiri por la oIerta preIerente de las prestaciones Kospitalarias que psta incluya.
b) La cobertura preIerente se reali]ari sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el plan de salud.
La oIerta preIerente, tanto ambulatoria como Kospitalaria, dependeri de si e[iste disponibilidad Itsica y tpcnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
contrario, el beneficiario deberi comunicarse con la ,sapre, quien derivari a un prestador, de entre los indicados en la columna 3restadores 'erivados.
La cobertura Kospitalaria de la oIerta preIerente para dta cama Kabitación individual simple se aplica Kasta el valor de la Kabitación individual simple con baxo privado
de menor valor del establecimiento Kospitalario. (n el caso de uso de una Kabitación de mayor valor tendri como bonificación mi[ima la anterior y cualquier diIerencia
por el uso de una Kabitación superior a la indicada, seri de cargo del beneficiario.
Los +onorarios 0pdicos 4uir~rgicos de la oIerta preIerente, serin sin tope, sólo con mpdicos staII del establecimiento en convenio con la ,sapre y utili]ando bonos,
en caso contrario, se bonificari de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ttem.
0pdico StaII es el mpdico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la 2Ierta 3reIerente y se acoge al Arancel 0pdico pactado entre dicKo prestador y la ,sapre.
Las prestaciones de la oIerta preIerente reIeridas a Cltnica Santa 0arta son sólo las que se otorgan en Avda. Santa 0arta 000, 3rovidencia.
Las prestaciones de la oIerta preIerente reIeridas a Centro 0pdico Cltnica Santa 0arta La 'eKesa son sólo las que se otorgan en Avda. La 'eKesa , Lo BarnecKea.
c) (n caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela Iuncional grave, para tener acceso a la cobertura preIerente deberi acudir al prestador indicado
en el 3lan de Salud. (n caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preIerente, se deberi acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la
,sapre, personalmente o por medio de Iamiliar u otro, dentro de las Koras siguientes al evento. Si el pla]o de Koras se cumple un dta sibado, domingo o Iestivo,
se prorrogari dicKo pla]o al dta Kibil siguiente.
3ara obtener la Cobertura de la 2Ierta 3reIerente del 3lan, ademis de aviso en el pla]o antes reIerido, el beneficiario debe ingresar eIectivamente al prestador preIe
rente y en el tipo de Kabitación que indica el cuadro de beneficios de la oIerta preIerente, IecKa a contar de la cual tendri acceso a esta cobertura. 7anto el beneficiario
como la ,sapre estin Iacultados para disponer el traslado del paciente Kospitali]ado al prestador preIerente cuando su estado de salud lo permita. (n todo caso, la
cobertura en un prestador aMeno a la oIerta preIerente seri siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se procederi a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a
Cirugtas Ambulatorias (código de pabellón o superior). (sta cobertura se aplica por eventobeneficiario. Se entiende por eventobeneficiario una misma Kospitali
]ación con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial yo Kospitali]ación domiciliaria). Se e[cluyen drogas antineoplisicas para el tratamiento
del cincer, las cuales se bonificarin en sus porcentaMes y topes espectficos del cuadro de beneficios del plan complementario de salud. Asimismo, se e[cluye la
bonificación de medicamentos y materiales cltnicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
e) (n el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de axos de acuerdo al arancel.
f) Las prestaciones asociadas a la Atención ,ntegral de (nIermerta sólo tendrin bonificación de acuerdo a los topes y montos mi[imos indicados en el plan de salud,
conIorme al arancel )onasa modalidad libre elección.
g) (l tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cincer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el pertodo
de tiempo que comprende el n~mero de dtas empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplisico.
h) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en 3restaciones +ospitalarias de 2bstetricia, 3arto, (mbara]o,
Cesirea, 3siquiatrta, Cirugta 5eIractiva, Cirugta de 3resbicia y Cirugta Bariitrica o de 2besidad.
La cobertura reducida de las prestaciones Kospitalarias de 2bstetricia, 3arto, (mbara]o, Cesirea, seri la de mayor valor entre el 30 de la cobertura del plan de
salud para la prestación genprica correspondiente y la cobertura financiera mtnima que establece el Arancel )onasa modalidad libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones Kospitalarias de 3siquiatrta, Cirugta de 3resbicia y Cirugta Bariitrica o de 2besidad, seri la de mayor valor entre el de
la cobertura del plan de salud para la prestación genprica correspondiente y la cobertura financiera mtnima que establece el Arancel )onasa modalidad libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones Kospitalarias de Cirugta 5eIractiva, seri la de mayor valor entre el 0 de la cobertura del plan de salud para la prestación
genprica correspondiente y la cobertura financiera mtnima que establece el Arancel )onasa modalidad libre elección.
Se entiende por:
3restaciones Kospitalarias de obstetricia comprende: embara]o, embara]o ectópico, parto, cesirea, aborto espontineo, aborto terapputico yo cualquier prestación
o atención requerida a consecuencia de una complicación de pstas.
A este plan se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embara]o, parto o cesirea.
'urante la vigencia del presente plan, la isapre estari obligada a aceptar el cambio que el (la) coti]ante le solicite.
(l (la) coti]ante tendri derecKo a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) 8n plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aqupl que se reempla]a y que satisIaga la cobertura de parto requerida.
b) 8n plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto.
i) (sta bonificación regiri sólo para traslados solicitados por el mpdico tratante y originados por Kospitali]aciones, salvo casos de urgencia, y su pago deberi ser
autori]ado siempre y en Iorma previa por la contralorta mpdica de la ,sapre. (sta bonificación incluye y se e[tiende solamente al paciente.
j) Corresponderi la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta mpdica respectiva. Los anteoMos para presbicia no requieren
de receta mpdica para los mayores de 0 axos.
k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrin bonificación de libre elección, conIorme al arancel )onasa
modalidad libre elección y la cobertura se otorgari sólo contra presentación de programa mpdico.
Edad Cotizantes Cargas
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizará
el valor que tenga
la UF el último
día del mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
remuneraciones del
cotizante.
(Años) Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,40 1,40 1,40 1,40
2 a menos de 5 1,00 1,00 0,40 0,40
5 a menos de 10 1,00 1,00 0,40 0,40
10 a menos de 15 1,00 1,00 0,40 0,40
15 a menos de 20 1,00 2,00 0,40 0,40
20 a menos de 25 1,00 2,00 0,40 0,60
25 a menos de 30 1,00 2,00 0,60 1,60
30 a menos de 35 1,00 3,00 1,00 1,60
35 a menos de 40 1,00 3,00 1,00 1,60
40 a menos de 45 1,20 2,50 1,20 1,60
45 a menos de 50 1,30 2,50 1,30 1,60
50 a menos de 55 1,60 2,50 1,60 1,60
55 a menos de 60 2,10 2,50 2,10 1,60
60 a menos de 65 2,30 2,70 2,30 2,70
65 a menos de 70 3,00 3,00 3,00 3,00
70 a menos de 75 3,00 3,00 3,00 3,00
75 a menos de 80 3,00 3,00 3,00 3,00
80 y más 3,00 3,00 3,00 3,00
- Los tiempos se cuentan desde el día siguiente, al día en que
el paciente solicite la prestación.
- En el caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos
máximos de espera, el paciente será derivado a otro prestador
por la Isapre.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS
PRESTADORES IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA PREFERENTE
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DÍAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
Precio Base
UF
Precio Total Plan
UF
TABLA DE FACTORES DE PRECIO (CÓDIGO 1155)
Nombre Arancel
B1 (*)
Unidad Arancel
Pesos
BNSPRUSM4/04
Notas Explicativas del Plan de Salud:
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes
circunstancias:
La Kospitali]ación Ka ocurrido por indicación escrita, precisa y espectfica del mpdico tratante del paciente de que se trate o el prestador Ka Iacturado la utili]ación de,
a lo menos, un dta cama, cualquiera sea el tipo de pste conIorme el arancel vigente en la ,sapre.
Las cirugtas ambulatorias asociadas a un código de pabellón o superior tendrin bonificación como cobertura Kospitalaria.
La cobertura Kospitalaria de libre elección se otorgari de acuerdo a los porcentaMes y topes de bonificación, y montos mi[imos indicados en el plan complementario de salud.
La bonificación libre elección del plan de salud seri de 0 para cualquier prestador, e[cepto los nominados en la oIerta preIerente Kospitalaria, cuya bonificación
se regiri por la oIerta preIerente de las prestaciones Kospitalarias que psta incluya.
b) La cobertura preIerente se reali]ari sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el plan de salud.
La oIerta preIerente, tanto ambulatoria como Kospitalaria, dependeri de si e[iste disponibilidad Itsica y tpcnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
contrario, el beneficiario deberi comunicarse con la ,sapre, quien derivari a un prestador, de entre los indicados en la columna 3restadores 'erivados.
La cobertura Kospitalaria de la oIerta preIerente para dta cama Kabitación individual simple se aplica Kasta el valor de la Kabitación individual simple con baxo privado
de menor valor del establecimiento Kospitalario. (n el caso de uso de una Kabitación de mayor valor tendri como bonificación mi[ima la anterior y cualquier diIerencia
por el uso de una Kabitación superior a la indicada, seri de cargo del beneficiario.
Los +onorarios 0pdicos 4uir~rgicos de la oIerta preIerente, serin sin tope, sólo con mpdicos staII del establecimiento en convenio con la ,sapre y utili]ando bonos,
en caso contrario, se bonificari de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ttem.
0pdico StaII es el mpdico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la 2Ierta 3reIerente y se acoge al Arancel 0pdico pactado entre dicKo prestador y la ,sapre.
Las prestaciones de la oIerta preIerente reIeridas a Cltnica Santa 0arta son sólo las que se otorgan en Avda. Santa 0arta 000, 3rovidencia.
Las prestaciones de la oIerta preIerente reIeridas a Centro 0pdico Cltnica Santa 0arta La 'eKesa son sólo las que se otorgan en Avda. La 'eKesa , Lo BarnecKea.
c) (n caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela Iuncional grave, para tener acceso a la cobertura preIerente deberi acudir al prestador indicado
en el 3lan de Salud. (n caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preIerente, se deberi acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la
,sapre, personalmente o por medio de Iamiliar u otro, dentro de las Koras siguientes al evento. Si el pla]o de Koras se cumple un dta sibado, domingo o Iestivo,
se prorrogari dicKo pla]o al dta Kibil siguiente.
3ara obtener la Cobertura de la 2Ierta 3reIerente del 3lan, ademis de aviso en el pla]o antes reIerido, el beneficiario debe ingresar eIectivamente al prestador preIe
rente y en el tipo de Kabitación que indica el cuadro de beneficios de la oIerta preIerente, IecKa a contar de la cual tendri acceso a esta cobertura. 7anto el beneficiario
como la ,sapre estin Iacultados para disponer el traslado del paciente Kospitali]ado al prestador preIerente cuando su estado de salud lo permita. (n todo caso, la
cobertura en un prestador aMeno a la oIerta preIerente seri siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se procederi a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a
Cirugtas Ambulatorias (código de pabellón o superior). (sta cobertura se aplica por eventobeneficiario. Se entiende por eventobeneficiario una misma Kospitali
]ación con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial yo Kospitali]ación domiciliaria). Se e[cluyen drogas antineoplisicas para el tratamiento
del cincer, las cuales se bonificarin en sus porcentaMes y topes espectficos del cuadro de beneficios del plan complementario de salud. Asimismo, se e[cluye la
bonificación de medicamentos y materiales cltnicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
e) (n el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de axos de acuerdo al arancel.
f) Las prestaciones asociadas a la Atención ,ntegral de (nIermerta sólo tendrin bonificación de acuerdo a los topes y montos mi[imos indicados en el plan de salud,
conIorme al arancel )onasa modalidad libre elección.
g) (l tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cincer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el pertodo
de tiempo que comprende el n~mero de dtas empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplisico.
h) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en 3restaciones +ospitalarias de 2bstetricia, 3arto, (mbara]o,
Cesirea, 3siquiatrta, Cirugta 5eIractiva, Cirugta de 3resbicia y Cirugta Bariitrica o de 2besidad.
La cobertura reducida de las prestaciones Kospitalarias de 2bstetricia, 3arto, (mbara]o, Cesirea, seri la de mayor valor entre el 30 de la cobertura del plan de
salud para la prestación genprica correspondiente y la cobertura financiera mtnima que establece el Arancel )onasa modalidad libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones Kospitalarias de 3siquiatrta, Cirugta de 3resbicia y Cirugta Bariitrica o de 2besidad, seri la de mayor valor entre el de
la cobertura del plan de salud para la prestación genprica correspondiente y la cobertura financiera mtnima que establece el Arancel )onasa modalidad libre elección.
La cobertura reducida de las prestaciones Kospitalarias de Cirugta 5eIractiva, seri la de mayor valor entre el 0 de la cobertura del plan de salud para la prestación
genprica correspondiente y la cobertura financiera mtnima que establece el Arancel )onasa modalidad libre elección.
Se entiende por:
3restaciones Kospitalarias de obstetricia comprende: embara]o, embara]o ectópico, parto, cesirea, aborto espontineo, aborto terapputico yo cualquier prestación
o atención requerida a consecuencia de una complicación de pstas.
A este plan se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embara]o, parto o cesirea.
'urante la vigencia del presente plan, la isapre estari obligada a aceptar el cambio que el (la) coti]ante le solicite.
(l (la) coti]ante tendri derecKo a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) 8n plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aqupl que se reempla]a y que satisIaga la cobertura de parto requerida.
b) 8n plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto.
i) (sta bonificación regiri sólo para traslados solicitados por el mpdico tratante y originados por Kospitali]aciones, salvo casos de urgencia, y su pago deberi ser
autori]ado siempre y en Iorma previa por la contralorta mpdica de la ,sapre. (sta bonificación incluye y se e[tiende solamente al paciente.
j) Corresponderi la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta mpdica respectiva. Los anteoMos para presbicia no requieren
de receta mpdica para los mayores de 0 axos.
k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrin bonificación de libre elección, conIorme al arancel )onasa
modalidad libre elección y la cobertura se otorgari sólo contra presentación de programa mpdico.
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO +uella dactilar Afi liado
BNSPRUSM4/04
l) Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, imagenología, derecho de pabellón, procedimien-
tos, medicamentos y materiales de urgencia, que requiera el beneficiario durante esta atención
Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán
las coberturas del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo con presentación de bonos, en el prestador preferente indicado en el plan de salud o en
el prestador derivado en el caso de que los prestadores anteriores no tengan disponibilidad física o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de las presta-
ciones contempladas en este ttem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura seri la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre
Elección del plan. Asimismo, la cobertura para prestaciones ambulatorias de urgencia distintas a las señaladas en este párrafo, será la indicada para prestaciones
ambulatorias de Libre (lección del plan.
m) Los montos máximos por usuarioaxo son ~nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones de que se trate, por libre elección y por la oIerta preIerente.
(l valor indicado rige individualmente para cada beneficiario por axo de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diIerencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un axo sea superior al monto mi[imo anual, se otorgari la cobertura mtnima que
establece la ley, determinindose de esta Iorma el nuevo copago del afiliado.
3ara los 3agos Asociados a 'iagnóstico (3A') de 3restaciones 'entales, el monto mi[imo, para cada uno de los códigos, por beneficiario y por axocontrato, seri
la cobertura indicada para la respectiva prestación en el Arancel de 0odalidad Libre (lección de )onasa.
El tope general anual por beneficiario es ~nico y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la ,sapre, tanto por libre elección y por oIerta preIerente, en el
periodo anual de vigencia de beneficios. Alcan]ado este tope general anual, se otorgari la cobertura mtnima que establece la ley.
n) Cuando se configura una insuficiencia de todos los prestadores indicados en la oIerta preIerente, es decir que se encuentran imposibilitados de reali]ar alguna de
las prestaciones que Iorman parte de la oIerta preIerente, el beneficiario o Iamiliar deberi solicitar a la ,sapre la derivación a alg~n prestador indicado en la columna
Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivación se efectuará a un Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa opor-
tunidad la capacidad tpcnica y Itsica correspondiente. La solicitud de derivación podri reali]arse en cualquier sucursal de la ,sapre. (l monto del copago, la cobertura
y tope de bonificación seri el que Kubiese correspondido al beneficiario de Kaberse mantenido en el prestador preIerente. (l prestador derivado Cltnica Santa 0arta
corresponde a Avda. Santa María 0500, Providencia.
o) La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y
seri siempre la que resulte mayor entre psta y la cobertura Nivel del Arancel )onasa Libre (lección. (n el evento, que la cobertura estipulada resultare inIerior a
la cobertura )onasa antes indicada, la ,sapre otorgari psta ~ltima de acuerdo al arttculo 0 del 'ecreto con )uer]a de Ley N , de 00, del 0inisterio de Salud.
p) La atención dental procederi sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a travps de centros o proIesionales en convenio con la ,sapre. (ste beneficio
rige por medio de descuentos acordados entre la ,sapre y dicKos centros o proIesionales en convenio. Se e[cluye de estos descuentos, los 3agos Asociados a
Diagnóstico (PAD).
q) La ,sapre otorgari cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
(l afiliado y los beneficiarios del contrato tendrin derecKo a bonificación por las prestaciones otorgadas en el e[tranMero. La cobertura internacional ambulatoria y
Kospitali]ada rige por los porcentaMes de bonificación, topes y montos mi[imos usuarioaxo indicados en la columna Libre (lección del 3lan de Salud. Los ttems que
no tengan topes e[presados en ella, tendrin un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope único y total en medicamentos y
materiales clínicos de 300 UF anuales . 3ara requerir esta cobertura, el afiliado deberi atenerse a lo indicado en el arttculo 0 letra b) de las Condiciones *enerales
del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagari en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se eIectuó el pago, el ~ltimo
dta del mes anterior a la IecKa de la prestación. Con todo, el beneficiario deberi requerir el reembolso de las prestaciones mpdicas presentando los documentos
originales legali]ados traducidos al espaxol, que identifiquen y detallen las prestaciones mpdicas y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del pla]o de 0
dtas contados desde la IecKa de Iacturación, transcurrido dicKo pla]o la ,sapre no estari obligada a otorgar beneficio alguno.
r) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, se
bonificarin ~nicamente en la medida que estpn registrados por el ,nstituto de Salud 3~blica (,.S.3.) con fines curativos (por lo que se e[cept~an, en consecuencia,
los medicamentos con fines de investigación y e[perimentación).
s) Los 3agos Asociados a 'iagnóstico (3A') de 3restaciones 'entales sólo tendrin bonificación en modalidad de libre elección, suMeto a los mismos tprminos, topes
y condiciones aplicables baMo el arancel )onasa modalidad libre elección, por lo que la cobertura se otorgari sólo a los beneficiarios que tengan entre axos y
axos, meses, dtas.
t) 3ara los eIectos de este plan de salud, se entiende por *amma .niIe las prestaciones de radiocirugta de órganos de la cabe]a, que incluye *amma .niIe y radioci
rugta y que actualmente solo otorga la Cltnica 'ivila.
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
(l Arancel o catilogo valori]ado de prestaciones se reaMustari el primero de Abril de cada axo Kasta en un 00 de la variación e[perimentada por el Ëndice de 3recios
del Consumidor (,3C) entre el de (nero y 3 de 'iciembre del axo anterior, con un mtnimo de de la reIerida variación. 3ara el caso que desapare]ca o reemplace
dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: ,ncorporadas en letras c), i) y l) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: (l tprmino del convenio entre la ,sapre y alguno de los prestadores preIerentes o cualquier modificación que pstos le introdu]
can no aIectari la oIerta preIerente con dicKo prestador, Kasta la anualidad que corresponda al coti]ante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores prefe-
rentes o e[perimentare una pprdida total o parcial y permanente de su inIraestructura o una parali]ación permanente de sus actividades, la ,sapre comunicari por escrito
dicKo evento a cada uno de los coti]antes, Munto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preIerentes, si procediere.
Modificación de Contrato: (n caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicKo cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios
al prestador individuali]ado en el plan, o si se produce una Ialta de otorgamiento de la atención de salud al coti]ante o beneficiario que se Ka cexido a los procedimien
tos de acceso y derivación definidos, la ,sapre deberi oIrecer un nuevo plan si pste es requerido por el afiliado Iundamentindose en algunas de estas circunstancias.
'icKa oIerta deberi contemplar, como mtnimo, un plan de salud entre los en comerciali]ación, que tenga el precio que mis se aMuste al monto de la coti]ación legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un
prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Opiniones Médicas Divergentes: )rente a divergencias entre las opiniones mpdicas que se produ]can como consecuencia del eMercicio del derecKo a solicitar una
segunda opinión mpdica, le asiste al coti]ante yo a los beneficiarios del plan de salud el derecKo de requerir del 'irector 0pdico o -eIe del Servicio del prestador indivi
duali]ado en la oIerta preIerente del plan de Salud, en un pla]o mi[imo de 30 dtas, un pronunciamiento escrito donde consten los Iundamentos de la decisión adoptada
y la identificación y firma de quien lo emita.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: 7oda prestación ambulatoria, e[cepto la consulta mpdica y los anteoMos para presbicia para mayores de 0 axos, requeriri tanto para obtener el reem
bolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor Iactura o boleta, aplicando el porcentaMe o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se
e[presan en 8nidades de )omento o ³8) ́ o en veces arancel. Los topes en 8) indicados en las columnas 7opes de Bonificación y 0ontos 0i[imos 8suarioAxo, se
calcularin de acuerdo al valor que tenga la 8) el ~ltimo dta del mes anterior a la IecKa de la prestación al igual que para el cilculo de la coti]ación.
(ste 3lan de Salud se firma en dos eMemplares, quedando uno en poder del afiliado.
BNSPRUSM4/04
l) Atención de Urgencia Ambulatoria en prestador preferente incluye: consulta médica, exámenes de laboratorio, imagenología, derecho de pabellón, procedimien-
tos, medicamentos y materiales de urgencia, que requiera el beneficiario durante esta atención
Esto no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores, derivadas de la consulta de urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán
las coberturas del plan de salud según corresponda. Esta cobertura rige sólo con presentación de bonos, en el prestador preferente indicado en el plan de salud o en
el prestador derivado en el caso de que los prestadores anteriores no tengan disponibilidad física o se encuentren imposibilitados de otorgar algunas de las presta-
ciones contempladas en este ttem. Si el afiliado acude a un prestador distinto a los anteriores, la cobertura seri la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre
Elección del plan. Asimismo, la cobertura para prestaciones ambulatorias de urgencia distintas a las señaladas en este párrafo, será la indicada para prestaciones
ambulatorias de Libre (lección del plan.
m) Los montos máximos por usuarioaxo son ~nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones de que se trate, por libre elección y por la oIerta preIerente.
(l valor indicado rige individualmente para cada beneficiario por axo de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diIerencia entre el precio de la
prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un axo sea superior al monto mi[imo anual, se otorgari la cobertura mtnima que
establece la ley, determinindose de esta Iorma el nuevo copago del afiliado.
3ara los 3agos Asociados a 'iagnóstico (3A') de 3restaciones 'entales, el monto mi[imo, para cada uno de los códigos, por beneficiario y por axocontrato, seri
la cobertura indicada para la respectiva prestación en el Arancel de 0odalidad Libre (lección de )onasa.
El tope general anual por beneficiario es ~nico y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la ,sapre, tanto por libre elección y por oIerta preIerente, en el
periodo anual de vigencia de beneficios. Alcan]ado este tope general anual, se otorgari la cobertura mtnima que establece la ley.
n) Cuando se configura una insuficiencia de todos los prestadores indicados en la oIerta preIerente, es decir que se encuentran imposibilitados de reali]ar alguna de
las prestaciones que Iorman parte de la oIerta preIerente, el beneficiario o Iamiliar deberi solicitar a la ,sapre la derivación a alg~n prestador indicado en la columna
Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivación se efectuará a un Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa opor-
tunidad la capacidad tpcnica y Itsica correspondiente. La solicitud de derivación podri reali]arse en cualquier sucursal de la ,sapre. (l monto del copago, la cobertura
y tope de bonificación seri el que Kubiese correspondido al beneficiario de Kaberse mantenido en el prestador preIerente. (l prestador derivado Cltnica Santa 0arta
corresponde a Avda. Santa María 0500, Providencia.
o) La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y
seri siempre la que resulte mayor entre psta y la cobertura Nivel del Arancel )onasa Libre (lección. (n el evento, que la cobertura estipulada resultare inIerior a
la cobertura )onasa antes indicada, la ,sapre otorgari psta ~ltima de acuerdo al arttculo 0 del 'ecreto con )uer]a de Ley N , de 00, del 0inisterio de Salud.
p) La atención dental procederi sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a travps de centros o proIesionales en convenio con la ,sapre. (ste beneficio
rige por medio de descuentos acordados entre la ,sapre y dicKos centros o proIesionales en convenio. Se e[cluye de estos descuentos, los 3agos Asociados a
Diagnóstico (PAD).
q) La ,sapre otorgari cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
(l afiliado y los beneficiarios del contrato tendrin derecKo a bonificación por las prestaciones otorgadas en el e[tranMero. La cobertura internacional ambulatoria y
Kospitali]ada rige por los porcentaMes de bonificación, topes y montos mi[imos usuarioaxo indicados en la columna Libre (lección del 3lan de Salud. Los ttems que
no tengan topes e[presados en ella, tendrin un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Santa María, con un tope único y total en medicamentos y
materiales clínicos de 300 UF anuales . 3ara requerir esta cobertura, el afiliado deberi atenerse a lo indicado en el arttculo 0 letra b) de las Condiciones *enerales
del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagari en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se eIectuó el pago, el ~ltimo
dta del mes anterior a la IecKa de la prestación. Con todo, el beneficiario deberi requerir el reembolso de las prestaciones mpdicas presentando los documentos
originales legali]ados traducidos al espaxol, que identifiquen y detallen las prestaciones mpdicas y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del pla]o de 0
dtas contados desde la IecKa de Iacturación, transcurrido dicKo pla]o la ,sapre no estari obligada a otorgar beneficio alguno.
r) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, se
bonificarin ~nicamente en la medida que estpn registrados por el ,nstituto de Salud 3~blica (,.S.3.) con fines curativos (por lo que se e[cept~an, en consecuencia,
los medicamentos con fines de investigación y e[perimentación).
s) Los 3agos Asociados a 'iagnóstico (3A') de 3restaciones 'entales sólo tendrin bonificación en modalidad de libre elección, suMeto a los mismos tprminos, topes
y condiciones aplicables baMo el arancel )onasa modalidad libre elección, por lo que la cobertura se otorgari sólo a los beneficiarios que tengan entre axos y
axos, meses, dtas.
t) 3ara los eIectos de este plan de salud, se entiende por *amma .niIe las prestaciones de radiocirugta de órganos de la cabe]a, que incluye *amma .niIe y radioci
rugta y que actualmente solo otorga la Cltnica 'ivila.
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
(l Arancel o catilogo valori]ado de prestaciones se reaMustari el primero de Abril de cada axo Kasta en un 00 de la variación e[perimentada por el Ëndice de 3recios
del Consumidor (,3C) entre el de (nero y 3 de 'iciembre del axo anterior, con un mtnimo de de la reIerida variación. 3ara el caso que desapare]ca o reemplace
dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: ,ncorporadas en letras c), i) y l) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: (l tprmino del convenio entre la ,sapre y alguno de los prestadores preIerentes o cualquier modificación que pstos le introdu]
can no aIectari la oIerta preIerente con dicKo prestador, Kasta la anualidad que corresponda al coti]ante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores prefe-
rentes o e[perimentare una pprdida total o parcial y permanente de su inIraestructura o una parali]ación permanente de sus actividades, la ,sapre comunicari por escrito
dicKo evento a cada uno de los coti]antes, Munto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preIerentes, si procediere.
Modificación de Contrato: (n caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicKo cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios
al prestador individuali]ado en el plan, o si se produce una Ialta de otorgamiento de la atención de salud al coti]ante o beneficiario que se Ka cexido a los procedimien
tos de acceso y derivación definidos, la ,sapre deberi oIrecer un nuevo plan si pste es requerido por el afiliado Iundamentindose en algunas de estas circunstancias.
'icKa oIerta deberi contemplar, como mtnimo, un plan de salud entre los en comerciali]ación, que tenga el precio que mis se aMuste al monto de la coti]ación legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un
prestador preferente distinto, con un profesional del o los prestadores derivados.
Opiniones Médicas Divergentes: )rente a divergencias entre las opiniones mpdicas que se produ]can como consecuencia del eMercicio del derecKo a solicitar una
segunda opinión mpdica, le asiste al coti]ante yo a los beneficiarios del plan de salud el derecKo de requerir del 'irector 0pdico o -eIe del Servicio del prestador indivi
duali]ado en la oIerta preIerente del plan de Salud, en un pla]o mi[imo de 30 dtas, un pronunciamiento escrito donde consten los Iundamentos de la decisión adoptada
y la identificación y firma de quien lo emita.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: 7oda prestación ambulatoria, e[cepto la consulta mpdica y los anteoMos para presbicia para mayores de 0 axos, requeriri tanto para obtener el reem
bolso como la orden de atención, acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico.
La cobertura del plan se determina sobre el valor Iactura o boleta, aplicando el porcentaMe o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se
e[presan en 8nidades de )omento o ³8) ́ o en veces arancel. Los topes en 8) indicados en las columnas 7opes de Bonificación y 0ontos 0i[imos 8suarioAxo, se
calcularin de acuerdo al valor que tenga la 8) el ~ltimo dta del mes anterior a la IecKa de la prestación al igual que para el cilculo de la coti]ación.
(ste 3lan de Salud se firma en dos eMemplares, quedando uno en poder del afiliado.