Preferente
BPAU1
TOTAL ORO PLUS 1
Puntuación del plan 4,0
Plan no comercializable
COBERTURA URGENCIA AMBULATORIA EN PRESTADORES PREFERENTES DE URGENCIA
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
TOTAL ORO PLUS 1
PRESTACIONES
Isapre
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% Tope
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
% Tope
1,80 veces AB1
1,8 UF
1,80 veces AB1
1,8 UF
1,8 UF
12 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e) 14 UF 140 UF
BPAU1-
FUNº
72 UF
64 UF
Sin Tope
70%
70%
90%
Vidaintegra,
Integramédica,
MegaSalud Regiones ( l )
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Línea OroLínea Oro
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)
90%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
8 UF
3,2 UF
7 UF
14 UF
9 UF
4,00 veces AB1
9,00 veces AB1
4,00 veces AB1
6,50 veces AB1
72 UF
36 UF
32 UF
0,9 UF
90% Sin Tope ( j )
Clínica Santa María
Clínica Tabancura
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
Clínica Dávila
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
36 UF
32 UF
90%
90% Sin Tope (k)
en Prestadores Regionales
en Convenio con día cama
menor o igual de 9 UF
90%
8,10 veces AB1
72 UF
36 UF
32 UF
Clínica Santa Maria
Clínica Tabancura
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
Clínica Dávila
0,75 UF
2,20 veces AB1
1,80 veces AB1
2,20 veces AB1
5,30 veces AB1
2,20 veces AB1
2,20 veces AB1
2,60 veces AB1
0,75 UF
70% Sin Tope
Clínica Santa María, Integramédica, Megasalud Regiones ( l )
(Sólo con presentación de bonos)
5,5 UF
5 UF
7,5 UF
3,5 UF
% Bonificación Tope Bonificación
70%
CLINICA SANTA MARÍA
CLINICA INDISA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( i )
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Sin Tope
25% de la Cobertura Genérica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Atención Dental (o) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (p)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (q)
Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Indisa
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS PSIQUIÁTRICAS
calle número comuna ciudad
En , a de de se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General,
don Fernando Matthews Cádiz, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 3º comuna de Las
Condes, por una parte, y por la otra el afiliado (a):
Sr.(a) Cédula de Identidad Nº
Domiciliado en ,
que se regirá por las condiciones generales aprobadas por la Superintendencia de Salud y el siguiente Plan de Salud Complementario:
TOTAL ORO PLUS 1
PRESTACIONES
Isapre
OTRAS PRESTACIONES
TRASLADOS (f)
MARCOS Y CRISTALES ÒPTICOS (g)
PRÓTESIS Y ORTESIS (h)
LIBRE ELECCIÓN
Bonificación
% Tope
OFERTA PREFERENTE
Bonificación
% Tope
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
% Tope
1,80 veces AB1
1,8 UF
1,80 veces AB1
1,8 UF
1,8 UF
12 UF
DROGAS ANTINEOPLÁSICAS PARA EL
TRATAMIENTO DEL CÁNCER (e) 14 UF 140 UF
BPAU1-
FUNº
72 UF
64 UF
Sin Tope
70%
70%
90%
Vidaintegra,
Integramédica,
MegaSalud Regiones ( l )
Las notas explicativas se encuentran al reverso de este Plan de Salud
BANINFORMA
600 600 3600
CALL CENTER
Línea OroLínea Oro
PRESTACIONES HOSPITALARIAS,
CIRUGÍAS AMBULATORIAS (a) Y
URGENCIAS (b)
DIA CAMA
SALA CUNA
INCUBADORA
UTI - UCI - INTERMEDIO
DIA CAMA TRANSITORIO, OBSERVACIÓN
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGIA
DERECHO PABELLÓN
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
MEDICAMENTOS (c)
MATERIALES CLÍNICOS (c)
PRÓTESIS Y ORTESIS
CONSULTA MÉDICA HOSPITALARIA
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (d)
90%
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTA MÉDICA
EXÀMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA
PROCEDIMIENTOS Y HONORARIOS MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
DERECHO PABELLÓN AMBULATORIO
FONOAUDIOLOGÍA
INMUNOTERAPÍA
KINESIOLOGÍA, MEDICINA FÍSICA Y
REHABILITACIÓN
CONSULTA, TRATAMIENTO PSIQUIATRÍA
Y PSICOLOGÍA
8 UF
3,2 UF
7 UF
14 UF
9 UF
4,00 veces AB1
9,00 veces AB1
4,00 veces AB1
6,50 veces AB1
72 UF
36 UF
32 UF
0,9 UF
90% Sin Tope ( j )
Clínica Santa María
Clínica Tabancura
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
Clínica Dávila
(Sólo con Médicos Staff y
Con Convenio)
36 UF
32 UF
90%
90% Sin Tope (k)
en Prestadores Regionales
en Convenio con día cama
menor o igual de 9 UF
90%
8,10 veces AB1
72 UF
36 UF
32 UF
Clínica Santa Maria
Clínica Tabancura
Clínica Vespucio
Clínica Avansalud
Providencia
Clínica Dávila
0,75 UF
2,20 veces AB1
1,80 veces AB1
2,20 veces AB1
5,30 veces AB1
2,20 veces AB1
2,20 veces AB1
2,60 veces AB1
0,75 UF
70% Sin Tope
Clínica Santa María, Integramédica, Megasalud Regiones ( l )
(Sólo con presentación de bonos)
5,5 UF
5 UF
7,5 UF
3,5 UF
% Bonificación Tope Bonificación
70%
CLINICA SANTA MARÍA
CLINICA INDISA
PRESTACIONES AMBULATORIAS
DE URGENCIA ( i )
MONTOS
MÁXIMOS
Usuario/Año (n)
PRESTADORES
DERIVADOS (m)
CONSULTA MÉDICA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO, IMAGENOLOGÍA
Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA
Sin Tope
25% de la Cobertura Genérica
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Atención Dental (o) Con descuento en Centros en convenio con la Isapre
Cobertura Internacional (p)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5.000
Beneficios Adicionales por Renuncia Expresa a los Excedentes (q)
Sin Tope
Clínica Santa María
Clínica Indisa
Grupal
Tipo de Plan:
Individual X
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PRESTACIONES HOSPITALARIAS PSIQUIÁTRICAS