BTS2103A3

Z. SIN ESPECIFICAR

Name: Z. SIN ESPECIFICAR
Brand: Banmédica
SKU: BTS2103A3
Price: 85617.83323702813 CLP
Availability: OutOfStock
Author: QuePlan

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$109.153/mes

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Precio

¿QUÉ ES UN PLAN TOTAL?
Este Plan cubre todas las atenciones médicas realizadas por Clínica Santa María, estén o no
codificadas por Fonasa.
EN ATENCIONES
HOSPITALARIAS
EN ATENCIONES
AMBULATORIAS
EN ATENCIONES DE URGENCIA
COPAGO FIJO
URGENCIA
SIMPLE
COPAGO FIJO
URGENCIA
COMPLEJA
¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE PERTENECER A UN PLAN TOTAL?
Cobertura Total
Sin topes El porcentaje de cobertura mencionado en el plan es el que
fi nalmente se aplicará al requerir una atención de salud, ya sea
ambulatoria u hospitalaria.
Copagos Conocidos
en Urgencia
Copagos conocidos y cobertura para todas las prestaciones
médicas de la urgencia, incluidos los materiales y medicamentos.
Enfermedades
Catastrófi cas
Seguro catastrófi co que cubre el 100% de los copagos una vez
completado el deducible.
Atención
Preferencial
Línea telefónica preferente, agendamiento de horas y atención
prioritaria en exámenes de laboratorio e imagenología.
LÍNEA PREFERENTE 22 913 1200COPAGOS FIJOS en Clínica Santa María
Plan Total
80% DE COBERTURA REAL
en Clínica Santa María
60% DE COBERTURA REAL
en Clínica Santa María
60% DE COBERTURA REAL
en los Centros Médicos
Vidaintegra.
Urgencia Adulto 2,2 UF 5,1 UF
Urgencia Pediátrica 2,4 UF 4,3 UF
Urgencia Maternidad 1,8 UF 3,6 UF
Para todas las atenciones médicas que realiza Clínica Santa
María, tales como: medicina robótica, cirugías oncológicas,
tratamientos contra el cáncer, trasplantes, cirugías cardíacas,
implantes cocleares, exámenes de laboratorio complejos,
kinesiología, fonoaudiología y fisioterapia, entre otras.

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manera simple y rápida banmedica.clapp móvil sucursales600 600 3600
¿CÓMO FUNCIONA UN PLAN TOTAL?
2
1 Este plan tiene una Cobertura Total cuando las atenciones son realizadas en Clínica Santa
María o en los Centros Médicos Vidaintegra, ya que solo en esos lugares aplicará una
cobertura idéntica a la que aparece en el plan. Si decides atenderte en otra clínica o centro
médico, no tendrás cobertura.
En caso de urgencia fuera de la Región Metropolitana, la cobertura será la misma del plan
de salud, siempre y cuando sean atenciones de urgencia u hospitalizaciones derivadas de
urgencia (excluye atenciones ambulatorias y cirugías electivas).¿QUÉ ATENCIONES NO TIENEN COBERTURA?
Atenciones realizadas fuera de Clínica Santa María y los Centros Médicos Vidaintegra.
¿QUÉ ATENCIONES TIENEN BAJA COBERTURA?
Cirugías de presbicia, bariátrica, refractiva y
metabólica.
Hospitalizaciones, consultas y
tratamientos de psicología y psiquiatría.

Tipo de Plan: Individual x Grupal
Plan de salud complementario modalidad prestador preferente FUN Nº80% Sin Tope
Clínica Santa María
60% Sin Tope
Clínica Santa María
Vidaintegra
40% Sin Tope
Clínica Santa María, Vidaintegra
Clínica Santa María
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
2,2 UF 5,1 UF
2,4 UF 4,3 UF
1,8 UF 3,6 UF
40% Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario
Día Cama Transitorio u Observación
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (2.1)
Medicamentos (2.7) (2.13)
Materiales e Insumos Clínicos (2.7) (2.13)
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis
Quimioterapia (2.9)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Traslados (6)
AMBULATORIAS
Consulta Médica
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades (2.15)**
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (2.1)
Radioterapia
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Fonoaudiología
Prótesis y Órtesis (2.8)
Atención Integral de Enfermería
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Prestaciones Dentales (PAD) (2.14)
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (2.14)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (2.14)
Quimioterapia (2.9)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría, Cirugía
de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y
Cirugía Metabólica, Cirugía Refractiva (2.10)
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología (2.10)
Consulta de Telemedicina de Psiquiatría (2.10)**
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL 2.3
Urgencia Adulto
Urgencia Pediátrica
Urgencia Maternidad
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (2.12)
La cobertura internacional será la establecida en el Arancel Fonasa en modalidad libre elección
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (2.1) Clínica Dávila
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (2.2) Clínica Dávila, Vidaintegra
Santa María A3/2103. BTS2103A3
Plan Total
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
PRESTACIONES
OFERTA CERRADA
Bonificación
Cobertura Internacional (2.6)
(2.11)
(2.13)

Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario1.9) Médico en Convenio: Corresponde al médico que tiene relación contractual vigente con el prestador contemplado en la
Oferta Cerrada del plan de salud y que se acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
1.10) Tope general anual por benefi ciario: Es único y comprende todas las bonifi caciones otorgadas por la Isapre de acuerdo
al Plan de Salud complementario en el periodo anual de vigencia de benefi cios. Alcanzado este tope general anual por
benefi ciario, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, en la medida que el benefi ciario se atienda en alguno
de los prestadores incorporados en el plan cerrado, determinándose de esta forma el nuevo copago.
1.11) Orden Médica: Orden escrita emitida por el médico tratante para que el paciente pueda realizarse exámenes, imágenes
u hospitalización, entre otras prestaciones. Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para
presbicia para mayores de 40 años, requerirá para obtener la orden de atención, acompañar la indicación médica que la
originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstica.
2. COBERTURAS:
2.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria,
cuando se presenten copulativamente las siguientes circunstancias:
a) La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específi ca del médico tratante del paciente de que se
trate, en convenio con la Isapre, y que;
b) El prestador haya facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme al aran-
cel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonifi cación como cobertura hospita-
laria, de acuerdo a las condiciones establecidas en el plan de salud.
Para acceder a la cobertura de la oferta cerrada del plan de salud, de acuerdo a los porcentajes de cobertura establecidos
para dicha oferta, el benefi ciario deberá ingresar efectivamente al prestador indicado en su plan de salud, fecha a contar
de la cual operará esta cobertura.
La oferta cerrada hospitalaria dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en Clínica Santa María. En caso con-
trario, esto es, cuando por falta de profesionales o medios, el prestador se encuentra imposibilitado temporalmente de
realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada, habiendo transcurrido el tiempo de espera
previsto en el plan de salud para el otorgamiento de las prestaciones, el benefi ciario deberá comunicarse al Call center
de la Isapre a fi n de que esta efectúe la derivación correspondiente a alguno de los prestadores derivados indicados en
el plan de salud, o bien, a otro prestador que la Isapre defi na oportunamente.
En caso de efectuarse la derivación por insuficiencia referida en el párrafo precedente, se deja expresa constancia que
las prestaciones que se otorguen en el prestador derivado corresponderán únicamente a aquellas que no pudieron ser
otorgadas al benefi ciario por Clínica Santa María. En estos casos, las prestaciones otorgadas serán bonificadas de acuer-
do a la cobertura que le habría correspondido al beneficiario de haberse atendido en Clínica Santa María. Sin perjuicio
de lo anterior, si el beneficiario igualmente se realiza las prestaciones en otro prestador distinto, sin la autorización y
derivación previa de la Isapre, estas no tendrán cobertura alguna.
La oferta cerrada hospitalaria comprende únicamente las prestaciones que se indican el arancel SM1.
2.2) La cobertura de prestaciones ambulatorias se otorgará en los términos establecidos en el plan de salud cerrado en la
medida que sean otorgadas a los beneficiarios en Clínica Santa María o Vidaintegra. Asimismo, en el caso de prestacio-
nes de apoyo de diagnóstico, tales como exámenes e imágenes, es necesario que la orden médica correspondiente haya
sido emitida por un prestador nominado en el Plan de Salud cerrado o derivado por la Isapre. En caso de no cumplirse
con lo anterior, las prestaciones no tendrán cobertura alguna aun cuando sean realizadas a los benefi ciarios en alguno
de los prestadores nominados del plan de salud.
En caso que las prestaciones se otorguen en la forma antes descrita, la bonifi cación otorgada corresponderá a la co-
bertura cerrada del plan de salud complementario, de acuerdo al porcentaje de cobertura y topes establecidos, según
corresponda.
La oferta cerrada ambulatoria dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en los prestadores indicados en el
plan de salud. En caso contrario, esto es, cuando por falta de profesionales o medios, el prestador se encuentra impo-
sibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada, habiendo trans-
currido el tiempo de espera previsto en el plan de salud para el otorgamiento de las prestaciones, el beneficiario deberá
comunicarse al call center de la Isapre , a fi n de que esta efectúe la derivación correspondiente a alguno de los prestado-
res derivados indicados en el plan de salud, o bien, a otro prestador que la Isapre defi na.
En caso de efectuarse la derivación por insuficiencia referida en el párrafo precedente, se deja expresa constancia que
las prestaciones que se otorguen en el prestador derivado corresponderán únicamente a aquellas que no pudieron ser
otorgadas al beneficiario por el prestador designado originalmente por la Isapre. En estos casos, las prestaciones otor-
gadas serán bonificadas de acuerdo a la cobertura que le habría correspondido al beneficiario de haberse atendido en el
prestador nominado que dio origen a la derivación. Sin perjuicio de lo anterior, si el benefi ciario igualmente se realiza las
prestaciones sin la autorización y derivación previa de la Isapre, estas no tendrán cobertura alguna.
La cobertura cerrada se realizará únicamente a través de la presentación de bonos en los prestadores indicados en el
plan de salud.
La oferta cerrada ambulatoria comprende únicamente las prestaciones que se indican el arancel SM1.
2.3) En caso de atenciones de urgencia, para tener acceso a la cobertura cerrada establecida en el plan de salud bajo el ítem
“Atenciones de Urgencia Integral, el benefi ciario deberá dirigirse a Clínica Santa María, prestador con el cual la Isapre ha
convenido el otorgamiento de dichas prestaciones. Para acceder a las prestaciones el benefi ciario deberá identificarse
en el prestador con su cédula nacional de identidad y, una vez otorgadas las atenciones de urgencia integral por parte
del prestador, deberá efectuar el copago fijo establecido en su plan de salud para el tipo de atención de urgencia de que
se trate.
La cobertura de las prestaciones incluidas en el copago fi jo de las Atenciones de Urgencia Integral señalada en la oferta
cerrada del Plan de Salud no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores derivadas de la consulta de
urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán cobertura de acuerdo al plan de salud, según co-
rresponda.
Se deja constancia que si el benefi ciario, producto de la atención de urgencia, debe ser hospitalizado por indicación
médica en el prestador cerrado, deberá pagar únicamente el copago correspondiente a la hospitalización respectiva, de
acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en su plan de salud, en las condiciones señaladas en el punto 2.1 prece-
dente.
En los casos en que el beneficiario, producto de una atención de urgencia haya ingresado a un prestador distinto de Clí-
nica Santa María, deberá llamar al Call Center de la Isapre para informar a la Isapre, y tendrá derecho a ser trasladado al
prestador nominado en la oferta cerrada de su plan, previa derivación de la Isapre de acuerdo al procedimiento señalado
en el párrafo primero del punto 2.3. En relación a lo anterior, se deja constancia que solo una vez que el paciente haya
ingresado al prestador cerrado derivado por la Isapre, operará la cobertura cerrada de su plan de salud.
Por su parte, la Isapre tendrá derecho a trasladar al benefi ciario a Clínica Santa María, una vez que se cuente con la au-
torización médica correspondiente. Sin perjuicio de lo anterior, si habiéndose obtenido la autorización médica referida,
el benefi ciario rechaza el traslado y opta por permanecer en el prestador en que se encuentra, la Isapre no otorgará co-
bertura alguna.
Los gastos derivados del traslado del benefi ciario serán bonifi cados de acuerdo a la cobertura establecida en el plan de
salud para este ítem.

Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario2.4) En caso de atenciones de urgencia con riesgo vital y/o secuela funcional grave, debidamente certifi cadas por el médico
tratante conforme a la normativa vigente, que hayan sido otorgadas al benefi ciario en un prestador que no forma parte
de la oferta cerrada del plan de salud, el benefi ciario deberá dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de un fa-
miliar u otro representante, dentro de las 48 horas siguientes al evento, de acuerdo al procedimiento establecido en el
punto 2.3. Si el plazo referido se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguien-
te. En estos casos, la Isapre otorgará una cobertura equivalente al porcentaje establecido en el plan de salud para las
prestaciones ambulatorias, con un tope máximo de 2,7 veces la cobertura establecida en el Arancel Fonasa Modalidad
Libre Elección para cada prestación otorgada. De no cumplirse con el procedimiento señalado anteriormente, la Isapre
otorgará a las atenciones de urgencia con riesgo vital y/o secuela funcional grave, únicamente la cobertura establecida
en el Arancel Fonasa en modalidad libre elección.
Por su parte, una vez que el benefi ciario se encuentre estabilizado y con autorización médica de traslado, la Isapre tendrá
derecho a disponer el traslado del paciente a alguno de los prestadores individualizados en el plan de salud. Sin perjui-
cio de lo anterior, si habiéndose obtenido la autorización médica referida, el benefi ciario rechaza el traslado y opta por
permanecer en el prestador en que se encuentra, la Isapre no otorgará cobertura alguna a las prestaciones otorgadas al
benefi ciario con posterioridad a su estabilización médica.
2.5) Tratándose de atenciones de urgencia que no impliquen riesgo vital y/o secuela funcional grave, y que sean otorgadas
al beneficiario fuera de la Región Metropolitana, el afiliado deberá comunicarse al Call center de la Isapre para efectos
de que la Isapre tome conocimiento de su condición de salud y lo derive a un prestador ubicado en la región donde
se encuentre el benefi ciario, en caso que corresponda. En estos casos, la Isapre otorgará una cobertura equivalente al
porcentaje establecido en el plan de salud para las prestaciones ambulatorias, siempre y cuando no correspondan a
cirugías electivas y sean solo atenciones de urgencia
Adicionalmente, si el benefi ciario, producto de la atención de urgencia que no implique riesgo vital y/o secuela funcio-
nal grave, debe ser hospitalizado por indicación médica, tendrá derecho a ser trasladado al prestador contemplado en
la oferta cerrada de su plan, previa derivación de la Isapre de acuerdo al procedimiento señalado en el párrafo primero
del punto 2.3. En relación a lo anterior, se deja constancia que solo una vez que el paciente haya ingresado al prestador
cerrado derivado por la Isapre, operará la cobertura cerrada de su plan de salud.
Por su parte, la Isapre tendrá derecho a trasladar al beneficiario al prestador individualizado en el plan de salud, una vez
que se cuente con la autorización médica correspondiente. Sin perjuicio de lo anterior, si habiéndose obtenido la autori-
zación médica referida, el benefi ciario rechaza el traslado y opta por permanecer en el prestador en que se encuentra, la
Isapre no otorgará cobertura alguna.
Si en el caso indicado anteriormente el benefi ciario se traslada e ingresa efectivamente para hospitalización en el pres-
tador cerrado, deberá pagar sólo el copago correspondiente a la hospitalización respectiva, de acuerdo a los porcentajes
y topes establecidos en su plan de salud, en las condiciones señaladas en el punto 2.1 precedente.
Los gastos derivados del traslado del benefi ciario al prestador cerrado designado por la Isapre serán bonifi cados de
acuerdo a la cobertura establecida en el plan de salud para este ítem.
2.6) En relación a las prestaciones de salud que hayan sido otorgadas al benefi ciario en el extranjero, se aplicará cobertura
únicamente tratándose de atenciones de urgencia debidamente certifi cadas por el médico tratante. En estos casos,
el afi liado deberá entregar en cualquier sucursal de la Isapre toda la documentación que dé cuenta de las atenciones
recibidas, tales como boletas y/o facturas, además de los respectivos antecedentes médicos, los cuales deberán estar
traducidos al idioma español y encontrarse debidamente legalizados en el consulado de Chile correspondiente al país
en el cual fueron otorgadas las prestaciones. En relación a estas prestaciones, la Isapre otorgará únicamente la cobertura
establecida en el Arancel Fonasa en modalidad libre elección
Para requerir esta cobertura, el afi liado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Gene-
rales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio ofi cial vigente de
la moneda con que se efectuó el pago, de acuerdo al valor de esta al último día del mes anterior a la fecha de la bonifi -
cación.
2.7) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitali-
zación y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias que tengan asociadas un código de pabellón 5 o superior.
Esta cobertura se aplica por evento y por benefi ciario. Asimismo, se excluye la bonificación de medicamentos y materia-
les clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
2.8) En el caso de los Audífonos, sólo se contempla cobertura respecto de las personas mayores de 55 años, de acuerdo al
arancel correspondiente.
2.9) La cobertura cerrada respecto de la Quimioterapia incluye únicamente las drogas antineoplásicas para el tratamiento
del cáncer, respecto de las cuales se otorgará cobertura de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en el Plan de
Salud complementario. El resto de las prestaciones asociadas a la Quimioterapia se bonifi carán de acuerdo al ítem co-
rrespondiente incluido en el plan de salud complementario.
2.10) La Isapre otorgará cobertura cerrada respecto de las Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría, Cirugía Refractiva, Cirugía
de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica, en caso que sean realizadas al paciente en alguno los
prestadores cerrados señalados en el plan de salud. En caso de insufi ciencia física o técnica del prestador para alguna de
estas prestaciones se aplica lo establecido en el punto 2.1 de la presente nota explicativa.
En caso de no acudir a alguno de los prestadores cerrados, la Isapre no otorgará cobertura alguna.
Asimismo, la Isapre otorgará cobertura cerrada respecto de la consulta, tratamiento de psiquiatría y psicología y consulta
de Telemedicina de Psiquiatría realizadas al paciente en los prestadores cerrados señalados en el plan de salud. En caso
de no acudir a alguno de los prestadores cerrados, la Isapre no otorgará cobertura alguna.
2.11) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo contra la presentación de la receta médica respec-
tiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
2.12) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente serán bonifi cados por la Isapre
de acuerdo al porcentaje de cobertura y tope establecido en el Plan de Salud, sólo contra la presentación del respectivo
programa médico.
2.13) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas para el tratamiento del
cáncer y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, se bonifi carán únicamente en la medida que se
encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fi nes curativos. Por lo anterior, se excluyen de
cobertura los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación.
2.14) Los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD) tendrán bonificación de acuerdo a la cobertura cerrada establecida en el plan
de salud complementario, la cual estará sujeta a los mismos términos, topes y condiciones aplicables bajo el Arancel
Fonasa Modalidad de Libre Elección. En el caso de los PAD dentales, la cobertura se otorgará sólo a los benefi ciarios que
tengan entre 12 años y 17 años, 11 meses, 29 días. Por su parte, respecto del PAD por Atención Odontológica Integral Del
Paciente Oncológico, este no contempla límite de edad para los benefi ciarios. Asimismo, las prestaciones contenidas en
este último PAD podrán realizarse por cada tratamiento indicado por el equipo oncológico tratante y, en forma previa al
inicio del tratamiento oncológico (quimioterapia, radioretapia). Tratándose del PAD Clínica de Lactancia, la cobertura se
otorgará a benefi ciarios que tengan entre 0 y 6 meses de edad y, en el caso del PAD de Mal Nutrición Infantil, la cobertura
se otorgará a beneficiarios que tengan entre 7 y 72 meses de edad.

Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por BeneficiarioPara el otorgamiento de la bonificación por parte de la Isapre respecto de los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD), el
benefi ciario deberá adjuntar la boleta o factura emitida por el prestador, en la que consten expresamente los códigos de
los PAD correspondientes, o bien, las prestaciones que éstos incluyen.”
2.15) Solo tendrá cobertura las consultas médicas de telemedicina de las especialidades de Dermatología, Geriatría, Endocri-
nología, Neurología, Diabetología y Nefrología. En el caso de la especialidad de neurología, la consulta de telemedicina
sólo aplica respecto del seguimiento y control del paciente, no así como primera consulta. Respecto de la consulta de
telemedicina en especialidad Psiquiatría aplicará lo dispuesto en la nota 2.10.
3. VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
El valor de la UF que se utilizará para el pago de la cotización corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes en que se devenga la remuneración.
4. REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de abril de cada año en un 100% de la variación
experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año anterior.
Para el caso que desaparezca o se reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél.
5. TIEMPOS DE ESPERA:
Los plazos indicados se cuentan desde el día siguiente al día en que el paciente solicite la prestación.
En caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos máximos de espera, el benefi ciario deberá comunicarse al
call center de la Isapre a fi n de que esta efectúe la derivación correspondiente a alguno de los prestadores derivados
indicados en el plan de salud, o bien, a otro prestador que la Isapre defi na.
En caso de efectuarse la derivación referida en el párrafo precedente, se deja expresa constancia que las prestaciones
que se otorguen en el prestador derivado corresponderán únicamente a aquellas que no pudieron ser otorgadas al bene-
fi ciario por el prestador designado originalmente por la Isapre. En estos casos, las prestaciones otorgadas serán bonifi ca-
das de acuerdo a la cobertura que le habría correspondido al benefi ciario de haberse atendido en el prestador nominado
que dio origen a la derivación. Sin perjuicio de lo anterior, si el benefi ciario igualmente se realiza las prestaciones sin la
autorización y derivación previa de la Isapre, estas no tendrán cobertura alguna.
6. TRASLADOS
La bonificación de traslados regirá únicamente cuando estos hayan sido solicitados por el médico tratante y originados
en el contexto de una hospitalización, y su pago deberá ser autorizado siempre y en forma previa por la contraloría mé-
dica de la Isapre, salvo casos de urgencia. Esta bonificación se extiende exclusivamente al paciente.
7. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA Y OPINIONES MÉDICAS DIVERGENTES
Esta se podrá obtener de un profesional del mismo prestador cerrado derivado por la Isapre o de un profesional de otro
prestador cerrado contemplado en el plan de salud. En caso que el plan no contemple otro prestador cerrado, la segunda
opinión médica podrá ser entregada por un profesional del o los prestadores derivados.
Frente a divergencias entre las opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a so-
licitar una segunda opinión médica, le asiste al cotizante y/o a los benefi ciarios del plan de salud el derecho de requerir
del Director Médico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta cerrada del plan de salud, en un plazo
máximo de 30 días, un pronunciamiento por escrito, en el cual consten los fundamentos médicos de la decisión adop-
tada y la identifi cación y fi rma de quien lo haya emitido.
8. TÉRMINO O MODIFICACIÓN DEL CONVENIO
Si durante la vigencia de este plan se produjera el termino o modificación del convenio con el prestador cerrado, termi-
nase su existencia legal, experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización
permanente de sus actividades, no se afectará la cobertura cerrada con dicho prestador. En este caso, la Isapre efectuará
todas las gestiones que correspondan de acuerdo a la normativa vigente.
9. REGLAS ESPECIALES SOBRE MODIFICACIÓN DE CONTRATO
9.1) En caso que el afi liado modifique su domicilio acreditando que dicho cambio dificulta signifi cativamente el acceso de
los benefi ciarios al prestador o prestadores individualizados en el plan de salud, o si se produce una falta de otorga-
miento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación
defi nidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afi liado fundamentándose en algunas de las
referidas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud de aquellos que se encuentren
en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remune-
ración del afi liado al momento de modificarse el contrato.
9.2) A falta de derivación imputable a la Isapre, el beneficiario deberá dirigirse a algunos de los prestadores cerrados o deri-
vados establecidos en su Plan de Salud. En caso de requerirlo, el benefi ciario puede revisar su plan de salud en el sitio
privado de la página web de la Isapre. En estos casos, el monto del copago, la cobertura y tope de bonifi cación será el
que hubiese correspondido al beneficiario de haberse mantenido en el prestador cerrado.
9.3) En caso que el afi liado solicite derivación por insuficiencia y la Isapre lo derive a un prestador distinto de los indicados en
su plan de salud, el monto del copago, la cobertura y tope de bonifi cación será el que hubiese correspondido al benefi -
ciario de haber sido derivado a un prestador cerrado incluido en su plan de salud.
9.4) En caso que el prestador derivado no otorgue atención efectiva y oportuna al benefi ciario, la Isapre lo derivará a un nuevo
prestador, respecto del cual el monto del copago, la cobertura y tope de bonifi cación será la que hubiese correspondido
al beneficiario de haber sido derivado a un prestador cerrado incluido en su plan de salud.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS
CORRIDOS EN LOS PRESTADORES IDENTIFICADOS
EN LA OFERTA CERRADA DEL PLAN DE SALUD
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DÍAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días