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BTV210301

TOTAL VIDA 01/2103

Sin puntaje, no analizado

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$73.943/mes

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¿QUÉ ES UN PLAN TOTAL?
Este plan cubre todas las atenciones médicas realizadas por la red compuesta por Clínica
Dávila, Clínica Vespucio y los Centros Médicos Vidaintegra, estén o no codificadas por Fonasa.
EN ATENCIONES
HOSPITALARIAS
EN ATENCIONES
AMBULATORIAS
EN ATENCIONES DE URGENCIA
¿CUÁLES SON LOS BENEFICIOS DE PERTENECER A UN PLAN TOTAL?
Cobertura
Para todas las atenciones médicas que realiza la red compuesta
por Clínica Dávila, Clínica Vespucio y los Centros Médicos
Vidaintegra, tales como: cirugías oncológicas, tratamientos
contra el cáncer, trasplantes, cirugías cardíacas, implantes
cocleares, exámenes de laboratorio complejos, kinesiología,
fonoaudiología y fi sioterapia, entre otras.
Copagos Conocidos
en Urgencia
Copagos conocidos y cobertura para todas las prestaciones
médicas de la urgencia, incluidos los materiales y medicamentos.
Atención
Preferencial
Atención prioritaria en exámenes de laboratorio e imagenología en
Clínica Dávila, Clínica Vespucio y los Centros Médicos Vidaintegra.70% DE COBERTURA REAL
en Clínica Dávila y Clínica Vespucio
DE COBERTURA REAL
en Clínica Dávila, Clínica Vespucio y
Vidaintegra
COPAGOS FIJOS en Clínica Dávila
y Clínica Vespucio.
Plan Total
50%
COPAGO FIJO
URGENCIA
SIMPLE
COPAGO FIJO
URGENCIA
COMPLEJA
Urgencia Adulto 1,1 UF 3,9 UF
Urgencia Pediátrica 1,0 UF 1,8 UF
Urgencia Maternidad 1,7 UF 3,9 UF
Seguro catastrófico que cubre el 100% de los copagos una vez
completado el deducible.
Enfermedades
Catastróficas
¿QUÉ ATENCIONES NO TIENEN COBERTURA?
Atenciones realizadas fuera de Clínica Dávila, Clínica Vespucio y los Centros Médicos Vidaintegra.
sucursales
¿QUÉ ATENCIONES TIENEN BAJA COBERTURA?
¿CÓMO FUNCIONA UN PLAN TOTAL?
2
1 Este plan te ofrece cobertura cuando las atenciones son realizadas en Clínica Dávila, Clínica
Vespucio o en los Centros Médicos Vidaintegra, ya que solo en esos lugares aplicará una
cobertura idéntica a la que aparece en el plan. Si decides atenderte en otra clínica o centro
médico, no tendrás cobertura.
En caso de urgencia fuera de la Región Metropolitana, la cobertura será la misma del plan
de salud, siempre y cuando sean atenciones de urgencia u hospitalizaciones derivadas de
urgencia (excluye atenciones ambulatorias y cirugías electivas).
600 600 3600banmedica.clapp móvil
Contáctanos de
manera simple y rápida
Cirugías de presbicia, bariátrica, refractiva y
metabólica.
Hospitalizaciones, consultas y
tratamientos de psicología y psiquiatría.
Tipo de Plan: Individual x Grupal
Plan de salud complementario modalidad prestador preferente FUN NºTipo de Plan: Individual x Grupal
Plan de salud complementario modalidad plan cerrado70%
Sin tope
Habitación Individual Simple en:
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
(Médicos Staff)
Copago Máximo por Evento
de 12 UF. (27 prestaciones
garantizadas señaladas
en número 5) (1.8)
50%
Sin tope
Clínica Dávila
Clínica Vespucio
Vidaintegra
(Solo con Bonos)
Sin Tope
4,5 UF
4 UF
1,5 UF
1,5 UF
2 UF
2 UF
2 UF
Sin Tope
8,5 UF
40% Sin Tope
50% 0,6 UF
18 UF 210 UF
La cobertura internacional será la establecida en
el Arancel Fonasa en modalidad libre elección
Clínica Dávila - Clínica Vespucio
Copago Fijo Urgencia Simple Copago Fijo Urgencia Compleja
1,1 UF 3,9 UF
1,0 UF 1,8 UF
1,7 UF 3,9 UF
Clínica Dávila, Clínica Vespucio
PRESTADORES DERIVADOS AMBULATORIOS (2.1) Vidaintegra, Clínica Dávila, Clínica Vespucio
Plan Total
Total Vida 01/2103. BTV210301
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
(**) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DONDE SE INDIVIDUALIZAN ESPECIALIDADES INCORPORADAS AL ARANCEL
PRESTACIONES
OFERTA CERRADA (*)
Bonificación Tope máx. año contrato
por beneficiario% Tope
0,6 UF
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
Sala Cuna
Incubadora
Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o Coronario
Día Cama Transitorio u Observación
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (2.1)
Medicamentos (2.7) (2.13)
Materiales e Insumos Clínicos (2.7) (2.13)
Visita por Médico Tratante e Interconsultor
Quimioterapia (2.9)
Prótesis, Órtesis y Elementos de Osteosíntesis
Traslados (7)
AMBULATORIAS (2.2)
Consulta Médica
Consulta Médica de Telemedicina en Especialidades
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Derecho Pabellón Ambulatorio
Procedimientos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (2.1)
Radioterapia
Fonoaudiología
Kinesiología, Fisioterapia y Terapia Ocupacional
Atención Integral de Enfermería
Consulta y Atención Integral de Nutricionista
Dentales (PAD) (2.14)
Clínica de Lactancia (0 a 6 meses de edad) (PAD) (2.14)
Mal Nutrición Infantil (7 a 72 meses de edad) (PAD) (2.14)
Quimioterapia (2.9)
Prótesis y Órtesis (2.8)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría, Cirugía
de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y
Cirugía Metabólica, Cirugía Refractiva (2.10)
Consulta de Telemedicina de Psiquiatría (2.10)**
Consulta, Tratamiento Psiquiatría y Psicología
OTRAS PRESTACIONES
Marcos y Cristales Ópticos (2.11)
Medicamentos Tratamiento Esclerosis Múltiple (2.12) (2.13)
Cobertura Internacional (2.6)
ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL (2.3)
Urgencia Adulto
Urgencia Pediátrica
Urgencia Maternidad
PRESTADORES DERIVADOS HOSPITALARIOS (2.1)
Clínica Dávila Clínica Vespucio
Vidaintegra
(2.15)**
(2.15)**
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario3.000 UF
VS1
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario1. DEFINICIONES
1.1) Plan cerrado: Aquel cuya estructura sólo contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de determinados
prestadores individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección.
Conforme a lo anterior, cualquier prestación que se realice fuera de los prestadores individualizados en el plan de salud
cerrado, no estará afecta a cobertura alguna ni al correspondiente reembolso por parte de la Isapre.
1.2) Condiciones de funcionamiento del plan de salud cerrado: Para el adecuado otorgamiento de las prestaciones a los
benefi ciarios en favor de la recuperación de su salud, y con el fi n de efectuar una correcta administración del plan con-
tratado, se deja expresa constancia que los prestadores ambulatorios y hospitalarios nominados en el plan cerrado
podrán intercambiar la información médica pertinente relacionada con las atenciones de salud otorgadas al benefi cia-
rio, sobre todo tratándose de casos en que este último deba ser derivado a otro prestador de la oferta cerrada para el
otorgamiento de otras prestaciones. En relación a lo anterior, se deja constancia que la transmisión de la información
médica del paciente entre los prestadores del plan cerrado se efectuará únicamente entre los profesionales de salud que
la normativa vigente autoriza para estos efectos, manteniendo la máxima confi dencialidad de dichos antecedentes de
conformidad con la legislación aplicable.
1.3) Copago fi jo evento urgencia simple: Incluye la consulta de urgencia, exámenes de laboratorio, medicamentos y materia-
les de urgencia, imágenes radiológicas simples, ecotomografías, y procedimientos no invasivos efectuados al benefi cia-
rio en el contexto de una atención de urgencia ambulatoria.
1.4) Copago fi jo evento urgencia compleja: Incluye todo lo indicado en la defi nición de urgencia simple, más la realización
de exámenes de Imagenología de los subgrupo 03 del arancel del plan de salud (VS1) (TAC: tomografía axial computa-
rizada-scanner) y subgrupo 05 (Resonancia nuclear magnética). Adicionalmente, una urgencia integral compleja está
determinada por la realización de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y atenciones de
pacientes que ingresen en riesgo vital y/o secuela funcional grave.
1.5) Urgencia Pediátrica: Corresponde a la atención de urgencia otorgada al benefi ciario cuya edad esté comprendida entre
los 0 y los 14 años.
1.6) Urgencia Adulto: Corresponde a la atención de urgencia otorgada al benefi ciario de 15 años o más.
1.7) Urgencia Maternidad: Corresponde a la atención obstétrica de urgencia.
1.8) Copago máximo evento hospitalario: Se entiende incluido dentro de este copago el costo total de todas las atenciones
hospitalarias otorgadas al benefi ciario respecto de alguna de las 27 prestaciones específi cas garantizadas en la cobertura
hospitalaria del plan de salud, desde el día de ingreso hasta el alta médica del paciente. Las referidas prestaciones ga-
rantizadas se encuentran individualizadas en el punto 5 de las presentes Notas Explicativas. Se excluyen de este copago
máximo evento hospitalario todas las complicaciones derivadas del evento hospitalario que dio origen a la atención del
benefi ciario, las que tendrán cobertura de acuerdo a los porcentajes y topes establecidos para la cobertura hospitalaria
establecida en el plan de salud, según corresponda.
1.9) UF.: Unidad de Fomento.
1.10) Tope general anual por benefi ciario: Es único y comprende todas las bonifi caciones otorgadas por la Isapre de acuerdo
al Plan de Salud complementario en el periodo anual de vigencia de benefi cios. Alcanzado este tope general anual por
benefi ciario, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, en la medida que el benefi ciario se atienda en alguno
de los prestadores incorporados en el plan cerrado, determinándose de esta forma el nuevo copago.
1.11) Orden Médica: Orden escrita emitida por el médico tratante para que el paciente pueda realizarse exámenes, imágenes
u hospitalización, entre otras prestaciones. Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para
presbicia para mayores de 40 años, requerirá para obtener la orden de atención, acompañar la indicación médica que la
originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstica.
1.12) Habitación Individual Simple: Corresponde a la habitación individual simple con baño privado de menor valor del esta-
blecimiento hospitalario.
1.13) Médico Staff: Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Cerrada y se
acoge al Arancel Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
1.14) Tope Máximo año contrato por benefi ciario: son únicos y comprenden las bonifi caciones de las prestaciones de que
se trate. El valor indicado rige individualmente para cada beneficiario por año de vigencia de benefi cios. La bonifi cación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afi liado. Cuando la suma de las bonifi -
caciones en un año sea superior al monto máximo anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determi-
nándose de esta forma el nuevo copago del afi liado.
1.15) Evento Hospitalario: Se entiende por evento médico hospitalario todas aquellas prestaciones efectuadas a un mismo
benefi ciario, por un mismo diagnóstico y en un mismo prestador, salvo que se haya realizado una derivación por insufi -
ciencia física o técnica a otro prestador, habiéndose producido una interrupción en la primera hospitalización, conside-
rándose para todos los efectos una misma hospitalización.
1.16) Ciclo de Quimioterapia: Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que comprende el número de días
empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
2. COBERTURAS:
2.1) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria,
cuando se presenten copulativamente las siguientes circunstancias:
a) La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específi ca del médico tratante del paciente de que se
trate, en convenio con la Isapre, y que;
b) El prestador haya facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme al aran-
cel vigente en la Isapre.
Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonifi cación como cobertura hospita-
laria, de acuerdo a las condiciones establecidas en el plan de salud.
Para acceder a la cobertura de la oferta cerrada del plan de salud, de acuerdo a los porcentajes de cobertura establecidos
para dicha oferta, el benefi ciario deberá ingresar efectivamente al prestador indicado en su plan de salud, fecha a contar
de la cual operará esta cobertura.
Notas Explicativas del Plan de Salud:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por BeneficiarioLa oferta cerrada hospitalaria dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en Clínica Dávila o Clínica Vespucio.
En caso contrario, esto es, cuando por falta de profesionales o medios, el prestador se encuentra imposibilitado tempo-
ralmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada, habiendo transcurrido el tiempo
de espera previsto en el plan de salud para el otorgamiento de las prestaciones, el benefi ciario deberá comunicarse al
Call Center de la Isapre a fi n de que esta efectúe la derivación correspondiente a alguno de los prestadores derivados
indicados en el plan de salud, o bien, a otro prestador que la Isapre defi na oportunamente.
En caso de efectuarse la derivación por insuficiencia referida en el párrafo precedente, se deja expresa constancia que
las prestaciones que se otorguen en el prestador derivado corresponderán únicamente a aquellas que no pudieron ser
otorgadas al beneficiario por Clínica Dávila o Clínica Vespucio. En estos casos, las prestaciones otorgadas serán bonifi -
cadas de acuerdo a la cobertura que le habría correspondido al benefi ciario de haberse atendido en dichos prestadores.
Sin perjuicio de lo anterior, si el benefi ciario igualmente se realiza las prestaciones en otro prestador distinto, sin la auto-
rización y derivación previa de la Isapre, estas no tendrán cobertura alguna.
La oferta cerrada hospitalaria comprende únicamente las prestaciones que se indican el arancel VS1.
2.2) La cobertura de prestaciones ambulatorias se otorgará en los términos establecidos en el plan de salud cerrado en la
medida que sean otorgadas a los beneficiarios en Clínica Dávila, Clínica Vespucio o Centros Médicos Vidaintegra. Asimis-
mo, en el caso de prestaciones de apoyo de diagnóstico, tales como exámenes e imágenes, es necesario que la orden
médica correspondiente haya sido emitida por un prestador nominado en el Plan de Salud cerrado o derivado por la Isa-
pre. En caso de no cumplirse con lo anterior, las prestaciones no tendrán cobertura alguna aun cuando sean realizadas a
los beneficiarios en alguno de los prestadores nominados del plan de salud.
En caso que las prestaciones se otorguen en la forma antes descrita, la bonifi cación otorgada corresponderá a la co-
bertura cerrada del plan de salud complementario, de acuerdo al porcentaje de cobertura y topes establecidos, según
corresponda.
La oferta cerrada ambulatoria dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en los prestadores indicados en el
plan de salud. En caso contrario, esto es, cuando por falta de profesionales o medios, el prestador se encuentra impo-
sibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada, habiendo trans-
currido el tiempo de espera previsto en el plan de salud para el otorgamiento de las prestaciones, el benefi ciario deberá
comunicarse al Call Center de la Isapre , a fi n de que esta efectúe la derivación correspondiente a alguno de los presta-
dores derivados indicados en el plan de salud, o bien, a otro prestador que la Isapre defi na.
En caso de efectuarse la derivación por insuficiencia referida en el párrafo precedente, se deja expresa constancia que las
prestaciones que se otorguen en el prestador derivado corresponderán únicamente a aquellas que no pudieron ser otor-
gadas al benefi ciario por el prestador nominado en la oferta cerrada del plan de salud. En estos casos, las prestaciones
otorgadas serán bonifi cadas de acuerdo a la cobertura que le habría correspondido al beneficiario de haberse atendido
en el prestador nominado que dio origen a la derivación. Sin perjuicio de lo anterior, si el benefi ciario igualmente se rea-
liza las prestaciones sin la autorización y derivación previa de la Isapre, estas no tendrán cobertura alguna.
La cobertura cerrada se realizará únicamente a través de la presentación de bonos en los prestadores indicados en el
plan de salud.
La oferta cerrada ambulatoria comprende únicamente las prestaciones que se indican el arancel VS1.
2.3) En caso de atenciones de urgencia, para tener acceso a la cobertura cerrada establecida en el plan de salud bajo el ítem
“Atenciones de Urgencia Integral , el beneficiario deberá dirigirse a Clínica Dávila o Clínica Vespucio, prestadores con los
cuales la Isapre ha convenido el otorgamiento de dichas prestaciones. Para acceder a las prestaciones el benefi ciario
deberá identificarse en el prestador con su cédula nacional de identidad y, una vez otorgadas las atenciones de urgencia
integral por parte del prestador, deberá efectuar el copago fi jo establecido en su plan de salud para el tipo de atención
de urgencia de que se trate.
La cobertura de las prestaciones incluidas en el copago fi jo de las Atenciones de Urgencia Integral señalada en la oferta
cerrada del Plan de Salud no se extiende a las prescripciones y prestaciones posteriores derivadas de la consulta de
urgencia ambulatoria, aunque tenga relación con ella, las que tendrán cobertura de acuerdo al plan de salud, según co-
rresponda.
Se deja constancia que si el benefi ciario, producto de la atención de urgencia, debe ser hospitalizado por indicación
médica en el prestador cerrado, deberá pagar únicamente el copago correspondiente a la hospitalización respectiva, de
acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en su plan de salud, en las condiciones señaladas en el punto 2.1 prece-
dente.
En los casos en que el beneficiario, producto de una atención de urgencia haya ingresado a un prestador distinto de Clí-
nica Dávila o Clínica Vespucio, deberá llamar al Call Center para informar a la Isapre, y tendrá derecho a ser trasladado al
prestador nominado en la oferta cerrada de su plan, previa derivación de la Isapre de acuerdo al procedimiento señalado
en el párrafo primero del punto 2.3. En relación a lo anterior, se deja constancia que solo una vez que el paciente haya
ingresado al prestador cerrado derivado por la Isapre, operará la cobertura cerrada de su plan de salud.
Por su parte, la Isapre tendrá derecho a trasladar al beneficiario a Clínica Dávila o Clínica Vespucio, una vez que se cuente
con la autorización médica correspondiente. Sin perjuicio de lo anterior, si habiéndose obtenido la autorización médica
referida, el benefi ciario rechaza el traslado y opta por permanecer en el prestador en que se encuentra, la Isapre no otor-
gará cobertura alguna.
Los gastos derivados del traslado del benefi ciario serán bonifi cados de acuerdo a la cobertura establecida en el plan de
salud para este ítem.
2.4) En caso de atenciones de urgencia con riesgo vital y/o secuela funcional grave, debidamente certifi cadas por el médico
tratante conforme a la normativa vigente, que hayan sido otorgadas al beneficiario en un prestador que no forma parte
de la oferta cerrada del plan de salud, el benefi ciario deberá dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de un fa-
miliar u otro representante, dentro de las 48 horas siguientes al evento, de acuerdo al procedimiento establecido en el
punto 2.3. Si el plazo referido se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguien-
te. En estos casos, la Isapre otorgará una cobertura equivalente al porcentaje establecido en el plan de salud para las
prestaciones ambulatorias, con un tope máximo de 2,7 veces la cobertura establecida en el Arancel Fonasa Modalidad
Libre Elección para cada prestación otorgada. De no cumplirse con el procedimiento señalado anteriormente, la Isapre
otorgará a las atenciones de urgencia con riesgo vital y/o secuela funcional grave, únicamente la cobertura establecida
en el Arancel Fonasa en modalidad libre elección.
Por su parte, una vez que el benefi ciario se encuentre estabilizado y con autorización médica de traslado, la Isapre tendrá
derecho a disponer el traslado del paciente a alguno de los prestadores individualizados en el plan de salud. Sin perjui-
cio de lo anterior, si habiéndose obtenido la autorización médica referida, el beneficiario rechaza el traslado y opta por
permanecer en el prestador en que se encuentra, la Isapre no otorgará cobertura alguna a las prestaciones otorgadas al
benefi ciario con posterioridad a su estabilización médica.
2.5) Tratándose de atenciones de urgencia que no impliquen riesgo vital y/o secuela funcional grave, y que sean otorgadas
al benefi ciario fuera de la Región Metropolitana, el afi liado deberá comunicarse al Call center de la Isapre para efectos de
que la Isapre tome conocimiento de su condición de salud y lo derive a un prestador ubicado en la región donde se en-
cuentre el benefi ciario, en caso que corresponda. En estos casos, la Isapre otorgará una cobertura equivalente al porcen-
taje establecido en el plan de salud para las prestaciones ambulatorias, siempre y cuando no correspondan a cirugías
electivas y sean solo atenciones de urgencia.
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por BeneficiarioAdicionalmente, si el benefi ciario, producto de la atención de urgencia que no implique riesgo vital y/o secuela funcio-
nal grave, debe ser hospitalizado por indicación médica, tendrá derecho a ser trasladado al prestador contemplado en
la oferta cerrada de su plan, previa derivación de la Isapre de acuerdo al procedimiento señalado en el párrafo primero
del punto 2.3. En relación a lo anterior, se deja constancia que solo una vez que el paciente haya ingresado al prestador
cerrado derivado por la Isapre, operará la cobertura cerrada de su plan de salud.
Por su parte, la Isapre tendrá derecho a trasladar al beneficiario al prestador individualizado en el plan de salud, una vez
que se cuente con la autorización médica correspondiente. Sin perjuicio de lo anterior, si habiéndose obtenido la autori-
zación médica referida, el benefi ciario rechaza el traslado y opta por permanecer en el prestador en que se encuentra, la
Isapre no otorgará cobertura alguna.
Si en el caso indicado anteriormente el benefi ciario se traslada e ingresa efectivamente para hospitalización en el pres-
tador cerrado, deberá pagar sólo el copago correspondiente a la hospitalización respectiva, de acuerdo a los porcentajes
y topes establecidos en su plan de salud, en las condiciones señaladas en el punto 2.1 precedente.
Los gastos derivados del traslado del benefi ciario al prestador cerrado designado por la Isapre serán bonifi cados de
acuerdo a la cobertura establecida en el plan de salud para este ítem.
2.6) En relación a las prestaciones de salud que hayan sido otorgadas al benefi ciario en el extranjero, se aplicará cobertura
únicamente tratándose de atenciones de urgencia debidamente certifi cadas por el médico tratante. En estos casos,
el afi liado deberá entregar en cualquier sucursal de la Isapre toda la documentación que dé cuenta de las atenciones
recibidas, tales como boletas y/o facturas, además de los respectivos antecedentes médicos, los cuales deberán estar
traducidos al idioma español y encontrarse debidamente legalizados en el consulado de Chile correspondiente al país
en el cual fueron otorgadas las prestaciones. En relación a estas prestaciones, la Isapre otorgará únicamente la cobertura
establecida en el Arancel Fonasa en modalidad libre elección
Para requerir esta cobertura, el afi liado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 11 letra b) de las Condiciones Generales
del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio ofi cial vigente de la mo-
neda con que se efectuó el pago, de acuerdo al valor de esta al último día del mes anterior a la fecha de la bonifi cación.
2.7) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos, Insumos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran
hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias que tengan asociadas un código de pabellón 5 o
superior. Esta cobertura se aplica por evento y por benefi ciario. Asimismo, se excluye la bonifi cación de medicamentos,
insumos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
2.8) En el caso de los Audífonos, sólo se contempla cobertura respecto de las personas mayores de 55 años, de acuerdo al
arancel correspondiente.
2.9) La cobertura cerrada respecto de la Quimioterapia incluye los fármacos para quimioterapia, terapia hormonal, inmuno-
terapia, inhibidores de tirosin kinasa, como tratamientos para el cáncer. Asimismo, se extiende a todos los insumos para
la administración de los fármacos oncológicos, incorporándose, además, en el valor de los esquemas de riesgo alto e
intermedio el valor de los fármacos para la profilaxis primaria y fármacos antieméticos. Dicha cobertura se otorgará de
acuerdo a los porcentajes y topes establecidos en el Plan de Salud complementario.
2.10) La Isapre otorgará cobertura cerrada respecto de las Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría, Cirugía Refractiva, Cirugía
de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad y Cirugía Metabólica, en caso que sean realizadas al paciente en alguno los
prestadores cerrados señalados en el plan de salud. En caso de insufi ciencia física o técnica del prestador para alguna de
estas prestaciones se aplica lo establecido en el punto 5.1 de la presente nota explicativa.
En caso de no acudir a alguno de los prestadores cerrados, la Isapre no otorgará cobertura alguna.
Asimismo, la Isapre otorgará cobertura cerrada respecto de la consulta, tratamiento de psiquiatría y psicología y consulta
de Telemedicina de Psiquiatría realizadas al paciente en los prestadores cerrados señalados en el plan de salud. En caso
de no acudir a alguno de los prestadores cerrados, la Isapre no otorgará cobertura alguna.
2.11) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo contra la presentación de la receta médica respec-
tiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
2.12) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente serán bonifi cados por la Isapre
de acuerdo al porcentaje de cobertura y tope establecido en el Plan de Salud, sólo contra la presentación del respectivo
programa médico.
2.13) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas para el tratamiento del
cáncer y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, se bonifi carán únicamente en la medida que se
encuentren registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) y tengan fi nes curativos. Por lo anterior, se excluyen de
cobertura los medicamentos que tengan fines de investigación y/o experimentación.
2.14) Los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD) tendrán bonificación de acuerdo a la cobertura cerrada establecida en el plan
de salud complementario, la cual estará sujeta a los mismos términos, topes y condiciones aplicables bajo el Arancel
Fonasa Modalidad de Libre Elección. En el caso de los PAD dentales, la cobertura se otorgará sólo a los benefi ciarios que
tengan entre 12 años y 17 años, 11 meses, 29 días. Por su parte, respecto del PAD por Atención Odontológica Integral Del
Paciente Oncológico, este no contempla límite de edad para los benefi ciarios. Asimismo, las prestaciones contenidas en
este último PAD podrán realizarse por cada tratamiento indicado por el equipo oncológico tratante y, en forma previa al
inicio del tratamiento oncológico (quimioterapia, radioretapia). Tratándose del PAD Clínica de Lactancia, la cobertura se
otorgará a benefi ciarios que tengan entre 0 y 6 meses de edad y, en el caso del PAD de Mal Nutrición Infantil, la cobertura
se otorgará a beneficiarios que tengan entre 7 y 72 meses de edad.
Para el otorgamiento de la bonificación por parte de la Isapre respecto de los Pagos Asociados a Diagnóstico (PAD), el
benefi ciario deberá adjuntar la boleta o factura emitida por el prestador, en la que consten expresamente los códigos de
los PAD correspondientes, o bien, las prestaciones que éstos incluyen.”
2.15) Solo tendrá cobertura las consultas médicas de telemedicina de las especialidades de Dermatología, Geriatría, Endocri-
nología, Neurología, Diabetología y Nefrología. En el caso de la especialidad de neurología, la consulta de telemedicina
sólo aplica respecto del seguimiento y control del paciente, no así como primera consulta. Respecto de la consulta de
telemedicina en especialidad Psiquiatría aplicará lo dispuesto en la nota 2.10.
3. VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR
El valor de la UF que se utilizará para el pago de la cotización corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes en que se devenga la remuneración.
4. REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de abril de cada año en un 100% de la variación
experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año anterior.
Para el caso que desaparezca o se reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél.
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
Firma representante Isapre Firma de Afiliado
Huella dactilar Afiliado
%Cotización LegalUFPrecio Base
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
$Modalidad del Arancel
Tabla de Factores de Precio (Código 1156)
Tipo de Beneficiario
Tramos de Edad Cotizantes Cargas Para calcular la equivalencia del precio
en moneda nacional se utilizará el valor
que tenga la UF el último día del mes en
que se pagaron o debieron pagarse las
remuneraciones del cotizante. Para calcular la
equivalencia del precio en moneda nacional
se utilizará el valor que tenga la UF el último
día del mes en que se pagaron o debieron
pagarse las remuneraciones del cotizante.
0 a menos de 20 años 0,6 0,6
20 a menos de 25 años 0,9 0,7
25 a menos de 35 años 1 0,7
35 a menos de 45 años 1,3 0,9
45 a menos de 55 años 1,4 1
55 a menos de 65 años 2 1,4
65 y más 2,4 2,2
Identificación Única del Arancel
Tope General Anual por Beneficiario5. LISTADO DE PRESTACIONES ESPECÍFICAS GARANTIZADAS PARA LA APLICACIÓN DEL COPAGO MÁXIMO
HOSPITALARIO.
Exclusiones y Restricciones de las Prestaciones Garantizadas con Copago Máximo por Evento
1. Que la o las prestaciones de que se trate se encuentren afectas a alguna restricción o exclusión de cobertura, o que el
benefi ciario haya alcanzado el tope general de cobertura del contrato de salud.
2. Cuando se trate de cirugías múltiples o bilaterales, esto es, en aquellos casos en que se realizan dos o más interven-
ciones en un mismo acto quirúrgico y no corresponda a un evento único. Lo anterior es con excepción de aquellas pres-
taciones múltiples o bilaterales en que ambas se encuentren incorporadas en la nómina precedente.
6. TIEMPOS DE ESPERA:
Los plazos indicados se cuentan desde el día siguiente al día en que el paciente solicite la prestación.
En caso que un prestador no pueda cumplir con los tiempos máximos de espera, el benefi ciario deberá comunicarse al
call center de la Isapre a fi n de que esta efectúe la derivación correspondiente a alguno de los prestadores derivados
indicados en el plan de salud, o bien, a otro prestador que la Isapre defi na.
En caso de efectuarse la derivación referida en el párrafo precedente, se deja expresa constancia que las prestaciones
que se otorguen en el prestador derivado corresponderán únicamente a aquellas que no pudieron ser otorgadas al bene-
fi ciario por el prestador nominado en la oferta cerrada del plan de salud. En estos casos, las prestaciones otorgadas serán
bonifi cadas de acuerdo a la cobertura que le habría correspondido al benefi ciario de haberse atendido en el prestador
nominado que dio origen a la derivación. Sin perjuicio de lo anterior, si el benefi ciario igualmente se realiza las prestacio-
nes sin la autorización y derivación previa de la Isapre, estas no tendrán cobertura alguna.
7. TRASLADOS
La bonificación de traslados regirá únicamente cuando estos hayan sido solicitados por el médico tratante y originados
en el contexto de una hospitalización, y su pago deberá ser autorizado siempre y en forma previa por la contraloría mé-
dica de la Isapre, salvo casos de urgencia. Esta bonificación se extiende exclusivamente al paciente.
8. SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA Y OPINIONES MÉDICAS DIVERGENTES
Esta se podrá obtener de un profesional del mismo prestador cerrado derivado por la Isapre o de un profesional de otro
prestador cerrado contemplado en el plan de salud. En caso que el plan no contemple otro prestador cerrado, la segunda
opinión médica podrá ser entregada por un profesional del o los prestadores derivados.
TIEMPOS MÁXIMOS DE ESPERA EN DÍAS CORRIDOS EN LOS PRESTADORES
IDENTIFICADOS EN LA OFERTA CERRADA DEL PLAN DE SALUD
(mientras sea médicamente aconsejable)
PRESTACIÓN N° DÍAS
Consulta Médica 10 días
Exámenes de Laboratorio 4 días
Imagenología 4 días
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos 5 días
Intervenciones Quirúrgicas Programadas 9 días
CÓDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIÓN
2004001 Aborto retenido, vaciamiento de (incluye la inducción en los casos que corresponda)
1302028 Adenoidectomía (proc. Aut.)
1302029 Amigdalectomía c/s adenoidectomía, uni o bilateral
1902082 Circuncisión (incluye sección de frenillo, y/o de sinequias balano-prepuciales, y/o incisión dorsal c/s
meatotomía)
1802081 Colecistectomía por videolaparoscopía, proc. Completo
2104093 Dedos en gatillo,trat. Quir.,Cualquier numero
1803018 Hemorroidectomía (incluye otras operaciones complementarias en canal anal)
1802001 Hernia diafragmática por vía abdominal o cualquiera otra hernia con uso de prótesis (no incluye el valor de
la prótesis)
1802003 Hernia inguinal, crural, umbilical, de la linea blanca o similares, recidivada o no,simple o estrangulada s/
resección intest.C/u
2003010 Histerectomía total o ampliada por vía abdominal
2104159 Meniscectomía u otras intervenciones por vía artroscópica (incluye artroscopía diagnóstica)
1302008 Tratamiento quirúrgico de mucositis timpánica, otitis media con efusión uni o bilateral
1902066 Orquidopexia un lado
2004003 Parto presentación cefálica o podálica, c/s episiotomía, c/s sutura, c/s forceps, c/s inducción, c/s version
interna, c/s revisión, c/s extracción manual de placenta, c/s monitorización. (Único o múltiple)
2003025 Quiste y/o desgarro y/o tabique vaginal, trat. Quir.
2004002 Raspado uterino diagnostico o terapéutico por metrorragia o por restos de aborto
1703030 Safenectomía interna y/o externa, unilateral, o endoablación por cualquier técnica (láser, radiofrecuencia o
similar).
2003005 Salpingectomía uni o bilateral
1402001 Tiroidectomía bilateral total
1103066 Liberación quirúrgica de nervio periférico extracraneano (trat. Quir. Del síndrome del túnel carpiano, tarso u
otro)
1902090 Tratamiento integral litiasis urinaria por vía litotripsia extracorpórea
1902075 Varicocele unilateral y/o denervación cordón espermático (incluye quistes, hidatides e hidrocele mismo
lado)
2002002 Mastectomía parcial (cuadrantectomía o similar ) o total s/vaciamiento ganglionar
2002003 Mastectomía radical o tumorectomía c/vaciamiento ganglionar o mastectomía total c/vaciamiento
ganglionar
2003012 Conización y/o amputación del cuello, diagnostica y/o terapéutica c/s biopsia
2104181 Ruptura tendón de aquiles o tibial posterior, tenorrafia primaria y/o transposiciones tendinosas2004006 Cesarea
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siempre disponibles para ti.
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integrada
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clínicas y centros médicos de la red (Clínica Dávila, Clínica
Vespucio y Centros Médico Vidaintegra), es decir, tus aten-
dones nunca comienzan desde cero.
Copagos máximos
conocidos
Puedes saber anticipadamente cuánto vas a pagar cuando
vayas a una urgencia y tienes un copago máximo conocido
ante cualquier hospitalización (cobertura adicional para
enfermedades catastróficas).
Agendamiento de
horas prioritarias
Si requieres una consulta médica presencial, tienes prioridad
en la agenda de tu Médico Personal.
Benefi cio
Dental
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Vidaintegra y una consulta de bienvenida que incluye
diagnóstico e higiene dental sin costo.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
• Siempre debes llamar a Línea Salud ante una necesidad de atención médica. Tu Asistente de Salud es quien te
agendará horas médicas o te derivará a urgencia de ser necesario. Te recordamos que si decides agendar una hora
sin llamar a Línea Salud, o asistes a un centro médico fuera de la red cerrada, esta atención no será cubierta por tu
plan de salud.
• Las consultas médicas serán con tu Médico Personal. Si necesitas exámenes adicionales, procedimientos o consulta
con un especialista, tu Médico Personal te derivará con los profesionales y centros de atención más adecuados a tus
necesidades médicas dentro de la red Vidaintegra, Clínica Vespucio y Clínica Dávila.
• En caso de requerir hospitalización, tu equipo médico te derivará a Clínica Vespucio o Clínica Dávila. Cualquier
hospitalización que no haya sido derivada por tu equipo médico no será cubierta por tu plan de salud.
• Si tienes una urgencia, también debes llamar a la Línea Salud antes de dirigirte a un Centro Médico. De este modo,
tu Asistente de Salud te indicará qué hacer y dónde dirigirte dentro de la red de atención. Si tuviste una urgencia con
riesgo vital y/o secuela funcional grave certifi cada por un médico y no pudiste llamar antes a Línea Salud, deberás
hacerlo antes de 48 horas desde tu ingreso, a fi n de recibir orientación respecto a los pasos a seguir y así poder
obtener la cobertura indicada en tu plan.Frente a divergencias entre las opiniones médicas que se produzcan como consecuencia del ejercicio del derecho a so-
licitar una segunda opinión médica, le asiste al cotizante y/o a los benefi ciarios del plan de salud el derecho de requerir
del Director Médico o Jefe del Servicio del prestador individualizado en la oferta cerrada del plan de salud, en un plazo
máximo de 30 días, un pronunciamiento por escrito, en el cual consten los fundamentos médicos de la decisión adop-
tada y la identifi cación y fi rma de quien lo haya emitido.
9. TÉRMINO O MODIFICACIÓN DEL CONVENIO
Si durante la vigencia de este plan se produjera el termino o modifi cación del convenio con el prestador cerrado, termi-
nase su existencia legal, experimentare una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización
permanente de sus actividades, no se afectará la cobertura cerrada con dicho prestador. En este caso, la Isapre efectuará
todas las gestiones que correspondan de acuerdo a la normativa vigente.
10. 10. REGLAS ESPECIALES SOBRE MODIFICACIÓN DE CONTRATO
10.1) En caso que el afi liado modifique su domicilio acreditando que dicho cambio difi culta signifi cativamente el acceso de
los benefi ciarios al prestador o prestadores individualizados en el plan de salud, o si se produce una falta de otorga-
miento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación
defi nidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de las
referidas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud de aquellos que se encuentren
en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remune-
ración del afi liado al momento de modificarse el contrato.
10.2) A falta de derivación imputable a la Isapre, el beneficiario deberá dirigirse a algunos de los prestadores cerrados o deriva-
dos establecidos en su Plan de Salud. En caso de requerirlo, el benefi ciario puede revisar su plan de salud en el sitio pri-
vado de la página web de la Isapre o en la aplicación móvil de la misma. En estos casos, el monto del copago, la cobertura
y tope de bonificación será el que hubiese correspondido al benefi ciario de haberse mantenido en el prestador cerrado.
10.3) En caso que el afi liado solicite derivación por insuficiencia y la Isapre lo derive a un prestador distinto de los indicados en
su plan de salud, el monto del copago, la cobertura y tope de bonificación será el que hubiese correspondido al benefi -
ciario de haber sido derivado a un prestador cerrado incluido en su plan de salud.
10.4) En caso que el prestador derivado no otorgue atención efectiva y oportuna al benefi ciario, la Isapre lo derivará a un
nuevo prestador, respecto del cual el monto del copago, la cobertura y tope de bonifi cación será la que hubiese corres-
pondido al beneficiario de haber sido derivado a un prestador cerrado incluido en su plan de salud.