Empresa: Finning Chile
Plan: ME083C
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama,
cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La
cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complementario de salud.
b) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud. La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que
indica el plan de salud. La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el
beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para día
cama habitación individual simple se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de
mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior y cualquier diferencia por el uso de una habitación superior a la indicada, será de cargo del beneficiario. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos
de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la
libre elección del plan de salud, para ese ítem. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre
dicho prestador y la Isapre.
c) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de
no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las
48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente
del Plan, además de aviso en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta
preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente
cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de
pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario. Se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización con independencia del lugar de la misma (establecimiento
asistencial y/o hospitalización domiciliaria). Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios
del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la bonificación de medicamentos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
f) Las prestaciones asociadas a la Atención Integral de Enfermería sólo tendrán bonificación de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el plan de salud, conforme al arancel Fonasa
modalidad libre elección.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que comprende el
número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
h) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría. La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias
de Psiquiatría, será la de mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa
modalidad libre elección.
i) Esta bonificación regirá sólo para traslados solicitados por el médico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deberá ser autorizado siempre y en forma previa
por la contraloría médica de la Isapre. Esta bonificación incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los
mayores de 40 años.
k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección y la
cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
l) Atención de Urgencia Ambulatoria, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
m) Los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones de que se trate, por libre elección y por la oferta preferente. El valor indicado rige
individualmente para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
las bonificaciones en un año sea superior al monto máximo anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. El tope general
anual por beneficiario es único y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre elección y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzado
este tope general anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley.
n) Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman
parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. En caso que este prestador
corresponda a Vidaintegra, la derivación se efectuará a un Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa oportunidad la capacidad técnica y física correspondiente. La solicitud de derivación podrá
realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
o) La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y será siempre la que resulte mayor
entre ésta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Elección. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgará ésta última de
acuerdo al artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
p) La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio de descuentos
acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
q) La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los
porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de
bonificación de un 90% del arancel de Clínica Dávila, con un tope único y total en medicamentos y materiales clínicos de 100 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a
lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que
se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales
legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación,
transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Plan: ME083C
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama,
cualquiera sea el tipo de éste conforme el arancel vigente en la Isapre. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La
cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complementario de salud.
b) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud. La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que
indica el plan de salud. La oferta preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el
beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para día
cama habitación individual simple se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de
mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior y cualquier diferencia por el uso de una habitación superior a la indicada, será de cargo del beneficiario. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos
de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos, en caso contrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la
libre elección del plan de salud, para ese ítem. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Médico pactado entre
dicho prestador y la Isapre.
c) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de
no poder dirigirse al prestador indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las
48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente
del Plan, además de aviso en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta
preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente
cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de
pabellón 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiario. Se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización con independencia del lugar de la misma (establecimiento
asistencial y/o hospitalización domiciliaria). Se excluyen drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios
del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la bonificación de medicamentos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
f) Las prestaciones asociadas a la Atención Integral de Enfermería sólo tendrán bonificación de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el plan de salud, conforme al arancel Fonasa
modalidad libre elección.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que comprende el
número de días empleados en la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
h) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en Prestaciones Hospitalarias de Psiquiatría. La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias
de Psiquiatría, será la de mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa
modalidad libre elección.
i) Esta bonificación regirá sólo para traslados solicitados por el médico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deberá ser autorizado siempre y en forma previa
por la contraloría médica de la Isapre. Esta bonificación incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los
mayores de 40 años.
k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección y la
cobertura se otorgará sólo contra presentación de programa médico.
l) Atención de Urgencia Ambulatoria, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
m) Los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones de que se trate, por libre elección y por la oferta preferente. El valor indicado rige
individualmente para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de
las bonificaciones en un año sea superior al monto máximo anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. El tope general
anual por beneficiario es único y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la Isapre, tanto por libre elección y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzado
este tope general anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley.
n) Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman
parte de la oferta preferente, el beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. En caso que este prestador
corresponda a Vidaintegra, la derivación se efectuará a un Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa oportunidad la capacidad técnica y física correspondiente. La solicitud de derivación podrá
realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
o) La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y será siempre la que resulte mayor
entre ésta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Elección. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgará ésta última de
acuerdo al artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
p) La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio de descuentos
acordados entre la Isapre y dichos centros o profesionales en convenio.
q) La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los
porcentajes de bonificación, topes y montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de
bonificación de un 90% del arancel de Clínica Dávila, con un tope único y total en medicamentos y materiales clínicos de 100 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a
lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que
se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales
legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del plazo de 180 días contados desde la fecha de facturación,
transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
Empresa: Finning Chile
Plan: ME083C
r) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, se bonificarán únicamente en la
medida que estén registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medicamentos con fines de investigación y experimentación).
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se s ustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), i) y l) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan no afectará la oferta
preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores preferentes o experimentare una
pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o
las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al prestador individualizado en
el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un
nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que
tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con
un profesional del o los prestadores derivados.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención,
acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico. La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o
el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en Unidades de Fomento o “UF” o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de
Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
Los beneficios y condiciones ofrecidos en este Plan Grupal regirán únicamente mientras permanezca vigente el Convenio Grupal de Salud celebrado entre la Isapre y el empleador informado en el
FUN respectivo. Adicionalmente, para la vigencia del presente plan grupal, se deben cumplir, en todo momento, cada una de las siguientes condiciones mínimas de permanencia:
- Que el número de afiliados al plan grupal sea igual o mayor a 130 trabajadores que se encuentren comprendidos en el Convenio Grupal de Salud.
- Que el porcentaje de siniestralidad del plan grupal en los últimos 12 meses sea inferior al 80% de los ingresos, considerando en este indicador a todos los beneficiarios comprendidos en el Convenio
Grupal de Salud. Para estos efectos, la siniestralidad corresponde al porcentaje que representan los gastos respecto de los ingresos, que se define como el cuociente entre gasto total (Gasto en Salud
+ Subsidios) y los ingresos percibidos por cotizaciones de todos los trabajadores que se encuentren comprendidos en el Convenio Grupal de Salud.
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CONDICIONES INDIVIDUALES)
Es condición esencial para la permanencia del afiliado en este Plan Grupal el cumplimiento de las siguientes condiciones individuales copulativas:
- Relación laboral con el empleador asociado a este plan e indicado en el FUN respectivo.
- Que incorpore al plan grupal sólo sus cargas familiares legales, sea que perciba o no el monto pecuniario de la asignación respectiva.
- El afiliado deberá renunciar a los excedentes de cotización de salud y mantener vigente esta renuncia.
En el evento que cualquiera de las condiciones anteriores, tanto grupales como individuales, no se cumplieren, la Isapre comunicará al afiliado mediante carta el cese de los beneficios grupales,
ofreciéndole a lo menos, un plan de salud individual acorde a su cotización legal para salud y a la composición de su grupo familiar. Esta comunicación le indicará el plan de que dispone para aceptar
el plan ofrecido, contratar otro plan de salud individual o desahuciar el contrato de salud, el que al menos se extenderá hasta el último día hábil del mes siguiente al de expedición de la comunicación
por correo, de su entrega al cotizante, si ésta es personal. Asimismo, señalará que el silencio del cotizante significa su aceptación del plan ofrecido por la Isapre y que más se ajusta a su cotización
legal para salud.
MANDATO DE REPRESENTACIÓN ANTE LA ISAPRE
Por intermedio de este documento, el afiliado abajo firmante, faculta al Gerente de Recursos Humanos de la Empresa en convenio indicada en el Formulario Único de Notificación que incorpora a este
plan de salud, o quien haga sus veces, para representarlo ante la Isapre, para los efectos de negociar modificaciones a este plan de salud grupal, ajustar las condiciones de vigencia, en su caso, y
suscribir los documentos pertinentes.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
Plan: ME083C
r) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, se bonificarán únicamente en la
medida que estén registrados por el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medicamentos con fines de investigación y experimentación).
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el
1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se s ustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), i) y l) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan no afectará la oferta
preferente con dicho prestador, hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores preferentes o experimentare una
pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o
las alternativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al prestador individualizado en
el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un
nuevo plan si éste es requerido por el afiliado fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que
tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con
un profesional del o los prestadores derivados.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención,
acompañar la indicación médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico. La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o
el tope de bonificación, cuando corresponda. Los topes de bonificación se expresan en Unidades de Fomento o “UF” o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de
Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
Los beneficios y condiciones ofrecidos en este Plan Grupal regirán únicamente mientras permanezca vigente el Convenio Grupal de Salud celebrado entre la Isapre y el empleador informado en el
FUN respectivo. Adicionalmente, para la vigencia del presente plan grupal, se deben cumplir, en todo momento, cada una de las siguientes condiciones mínimas de permanencia:
- Que el número de afiliados al plan grupal sea igual o mayor a 130 trabajadores que se encuentren comprendidos en el Convenio Grupal de Salud.
- Que el porcentaje de siniestralidad del plan grupal en los últimos 12 meses sea inferior al 80% de los ingresos, considerando en este indicador a todos los beneficiarios comprendidos en el Convenio
Grupal de Salud. Para estos efectos, la siniestralidad corresponde al porcentaje que representan los gastos respecto de los ingresos, que se define como el cuociente entre gasto total (Gasto en Salud
+ Subsidios) y los ingresos percibidos por cotizaciones de todos los trabajadores que se encuentren comprendidos en el Convenio Grupal de Salud.
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CONDICIONES INDIVIDUALES)
Es condición esencial para la permanencia del afiliado en este Plan Grupal el cumplimiento de las siguientes condiciones individuales copulativas:
- Relación laboral con el empleador asociado a este plan e indicado en el FUN respectivo.
- Que incorpore al plan grupal sólo sus cargas familiares legales, sea que perciba o no el monto pecuniario de la asignación respectiva.
- El afiliado deberá renunciar a los excedentes de cotización de salud y mantener vigente esta renuncia.
En el evento que cualquiera de las condiciones anteriores, tanto grupales como individuales, no se cumplieren, la Isapre comunicará al afiliado mediante carta el cese de los beneficios grupales,
ofreciéndole a lo menos, un plan de salud individual acorde a su cotización legal para salud y a la composición de su grupo familiar. Esta comunicación le indicará el plan de que dispone para aceptar
el plan ofrecido, contratar otro plan de salud individual o desahuciar el contrato de salud, el que al menos se extenderá hasta el último día hábil del mes siguiente al de expedición de la comunicación
por correo, de su entrega al cotizante, si ésta es personal. Asimismo, señalará que el silencio del cotizante significa su aceptación del plan ofrecido por la Isapre y que más se ajusta a su cotización
legal para salud.
MANDATO DE REPRESENTACIÓN ANTE LA ISAPRE
Por intermedio de este documento, el afiliado abajo firmante, faculta al Gerente de Recursos Humanos de la Empresa en convenio indicada en el Formulario Único de Notificación que incorpora a este
plan de salud, o quien haga sus veces, para representarlo ante la Isapre, para los efectos de negociar modificaciones a este plan de salud grupal, ajustar las condiciones de vigencia, en su caso, y
suscribir los documentos pertinentes.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO