F.U.N. Nº............................ CONTRATO DE SALUD
En _______________________________, a _________________ de _________________________ de ______________ se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Ingeniero Comercial, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 2º, por una parte, y por la otra el afiliado (a);
Sr.(a)________________________________________________________________________________________Cédula de Identidad Nº_____________________________________________________
Domiciliado en ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Artículo Nº1
Disposiciones Generales
El Contrato de Salud está constituido por los siguientes documentos que forman parte integrante de él: Plan de Salud, Condiciones Generales, Decalaración de Salud, Formulario Unico de
Notificación y Arancel o nomina de prestaciones valorizadas.
Todos los documentos contractuales antes mencionados, con excepción del Arancel, deben ser firmados por las partes.
Artículo Nº2
PLAN DE SALUD
PLAN GRUPAL ISAPRE BANMEDICA
Tipo de Plan : Grupal
Código Plan : ME083D
A. CONDICIONES GRUPALES :
Empresa : FINNING CHILE
Región Autorizada : Nacional
Rentas Desde : UF 10
(HOMBRE CERO CARGAS)
B. PRESTACIONES Y BENEFICIOS :
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y LIBRE ELECCION Montos
Máximos
Montos
Máximos Prestadores
CIRUGIAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS % de
Bonificación
Tope de
Bonificación
Usuario/
Año (m)
Usuario/
Año (m) Derivados (n)
HOSPITALARIAS (c) Clínica La Portada
de
Solo Médicos Staff Antofagasta
Día Cama 6,52 UF 100% (Habitación Individual)
UTI/UCI/Intermedio 11,07 UF (Habitación Individual)
Incubadora 3,04 UF Clínica Dávila
Sala Cuna 90% 3,04 UF Sin Tope 100% Clínica Iquique Sin Tope (Habitación Individual)
Exámenes de Laboratorio 2,32 veces AB1 (Habitación Individual)
Imagenología 2,32 veces AB1 Clínica Santa María Clínica Vespucio
Derecho Pabellón 4,64 veces AB1 Clínica Dávila (Habitación Individual)
Procedimientos Especialidades Médicas 2,06 veces AB1
Honorarios Médico-Quirúrgicos 5,72 veces AB1 CI. Iquique
Medicamentos y Materiales Clínicos (d) (r) 12,50 UF (Habitación Individual)
Kinesiología, Med. Física y Rehabilitación 1,96 veces AB1 2,68 UF
Día Hospitalización Psiquiátrica (h) 1,34 UF 8,04 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 0,80 UF Sin Tope Sin Tope Clínica Vespucio
Exámenes de Laboratorio 2,20 veces AB1 90% Clínica La Portada de
Antofagasta, Cl. Iquique CI. Iquique
Imagenología 70% 2,30 veces AB1
Procedimientos Especialidades Médicas y H.M.Q. 2,00 veces AB1
Derecho Pabellón Ambulatorio (Nºs 1 al 4) 2,20 veces AB1
Fonoaudiología 2,00 veces AB1 2,23 UF
Inmunoterapia 2,00 veces AB1 2,23 UF
Kinesiología, Med. Física y Rehabilitación 2,20 veces AB1 2,23 UF
Consulta/Tratamiento Psiquiátrica y/o Psicológica 0,40 veces AB1 15,18 UF
Atención Integral de Nutricionista y Enfermería (f) 1,8 veces AB1 2,5 UF
Medicamentos Ambulatorios para el 90% 13,40 UF 23,22 UF
Tratamiento del Cáncer (g)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (h)
OTRAS PRESTACIONES
Traslados (i) 5,36 UF 5,36 UF
Prótesis y Ortesis 70% 4,82 UF 4,82 UF
Audífonos (e) 4,82 UF 4,82 UF
Marcos y Cristales Ópticos (j) 1,92 UF 1,92 UF
Medicamentos Tratamiento Escleorosis Multiple (k) (r) 16 UF 190 UF
Atención Dental (p) Con prestadores en Convenio
Cobertura Internacional (q) Según bonificación y topes de libre elección del plan.
ATENCIONES DE URGENCIA (l)
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5,000 (m)
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto,
Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría, Cirugía
de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad (h) Sin Tope
25% de la Cobertura Genérica
50% de la Cobertura Genérica
Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente
70% de cobertura con topes de libre elección en prestaciones ambulatorias.
Cobertura Preferente (b)
Clínica La Portada de
Antofagasta
Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente
Clínica La Portada
de Antofagasta
90% Vidaintegra
En _______________________________, a _________________ de _________________________ de ______________ se ha convenido celebrar el siguiente Contrato de Salud entre
Isapre Banmédica S.A., Institución de Salud Previsional, registrada bajo el código de operación número 99, representada por su Gerente General, don Fernando Matthews Cádiz,
Ingeniero Comercial, Rut. Nº 8.773.661-K, ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nº 3.600 Piso 2º, por una parte, y por la otra el afiliado (a);
Sr.(a)________________________________________________________________________________________Cédula de Identidad Nº_____________________________________________________
Domiciliado en ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Artículo Nº1
Disposiciones Generales
El Contrato de Salud está constituido por los siguientes documentos que forman parte integrante de él: Plan de Salud, Condiciones Generales, Decalaración de Salud, Formulario Unico de
Notificación y Arancel o nomina de prestaciones valorizadas.
Todos los documentos contractuales antes mencionados, con excepción del Arancel, deben ser firmados por las partes.
Artículo Nº2
PLAN DE SALUD
PLAN GRUPAL ISAPRE BANMEDICA
Tipo de Plan : Grupal
Código Plan : ME083D
A. CONDICIONES GRUPALES :
Empresa : FINNING CHILE
Región Autorizada : Nacional
Rentas Desde : UF 10
(HOMBRE CERO CARGAS)
B. PRESTACIONES Y BENEFICIOS :
PRESTACIONES HOSPITALARIAS Y LIBRE ELECCION Montos
Máximos
Montos
Máximos Prestadores
CIRUGIAS AMBULATORIAS (a) Y URGENCIAS % de
Bonificación
Tope de
Bonificación
Usuario/
Año (m)
Usuario/
Año (m) Derivados (n)
HOSPITALARIAS (c) Clínica La Portada
de
Solo Médicos Staff Antofagasta
Día Cama 6,52 UF 100% (Habitación Individual)
UTI/UCI/Intermedio 11,07 UF (Habitación Individual)
Incubadora 3,04 UF Clínica Dávila
Sala Cuna 90% 3,04 UF Sin Tope 100% Clínica Iquique Sin Tope (Habitación Individual)
Exámenes de Laboratorio 2,32 veces AB1 (Habitación Individual)
Imagenología 2,32 veces AB1 Clínica Santa María Clínica Vespucio
Derecho Pabellón 4,64 veces AB1 Clínica Dávila (Habitación Individual)
Procedimientos Especialidades Médicas 2,06 veces AB1
Honorarios Médico-Quirúrgicos 5,72 veces AB1 CI. Iquique
Medicamentos y Materiales Clínicos (d) (r) 12,50 UF (Habitación Individual)
Kinesiología, Med. Física y Rehabilitación 1,96 veces AB1 2,68 UF
Día Hospitalización Psiquiátrica (h) 1,34 UF 8,04 UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica 0,80 UF Sin Tope Sin Tope Clínica Vespucio
Exámenes de Laboratorio 2,20 veces AB1 90% Clínica La Portada de
Antofagasta, Cl. Iquique CI. Iquique
Imagenología 70% 2,30 veces AB1
Procedimientos Especialidades Médicas y H.M.Q. 2,00 veces AB1
Derecho Pabellón Ambulatorio (Nºs 1 al 4) 2,20 veces AB1
Fonoaudiología 2,00 veces AB1 2,23 UF
Inmunoterapia 2,00 veces AB1 2,23 UF
Kinesiología, Med. Física y Rehabilitación 2,20 veces AB1 2,23 UF
Consulta/Tratamiento Psiquiátrica y/o Psicológica 0,40 veces AB1 15,18 UF
Atención Integral de Nutricionista y Enfermería (f) 1,8 veces AB1 2,5 UF
Medicamentos Ambulatorios para el 90% 13,40 UF 23,22 UF
Tratamiento del Cáncer (g)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Hospitalarias de Cirugía Refractiva (h)
OTRAS PRESTACIONES
Traslados (i) 5,36 UF 5,36 UF
Prótesis y Ortesis 70% 4,82 UF 4,82 UF
Audífonos (e) 4,82 UF 4,82 UF
Marcos y Cristales Ópticos (j) 1,92 UF 1,92 UF
Medicamentos Tratamiento Escleorosis Multiple (k) (r) 16 UF 190 UF
Atención Dental (p) Con prestadores en Convenio
Cobertura Internacional (q) Según bonificación y topes de libre elección del plan.
ATENCIONES DE URGENCIA (l)
La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación, corresponderá al mayor valor entre la cobertura genérica del plan de salud y la cobertura mínima Fonasa (o)
Tope General Anual por Beneficiario UF 5,000 (m)
Plan con Cobertura Reducida de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea
Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto,
Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría, Cirugía
de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad (h) Sin Tope
25% de la Cobertura Genérica
50% de la Cobertura Genérica
Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente
70% de cobertura con topes de libre elección en prestaciones ambulatorias.
Cobertura Preferente (b)
Clínica La Portada de
Antofagasta
Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente Sin Cobertura Preferente
Sin Cobertura Preferente
Clínica La Portada
de Antofagasta
90% Vidaintegra
Empresa: Finning Chile
Plan: ME083D
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste
conforme el arancel vigente en la Isapre. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de
acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complementario de salud.
b) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud. La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el plan de salud. La oferta
preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a
un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para día cama habitación individual simple se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con
baño privado de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior y cualquier diferencia por el uso de una habitación superior a la
indicada, será de cargo del beneficiario. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Is apre y utilizando bonos, en caso contrario, se
bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel
Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
c) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador
indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se
cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de aviso en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar
efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están
facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección
al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior). Esta
cobertura se aplica por evento/beneficiario. Se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalización domiciliaria). Se excluyen
drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la bonificación de
medicamentos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
f) Las prestaciones asociadas a la Atención Integral de Enfermería sólo tendrán bonificación de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el plan de salud, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que comprende el número de días empleados en
la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
h) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría, Cirugía de Presbicia y Cirugía
Bariátrica o de Obesidad. La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría, Psiquiatría, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad, será la
de mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección. Las prestaciones
hospitalarias de Cirugía Refractiva tendrán cobertura reducida en Libre Elección y Oferta Preferente, y será la de mayor valor entre el 50% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la
cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
Se entiende por:
Prestaciones hospitalarias de Neonatología: hasta los 28 días de vida del beneficiario.
Prestaciones hospitalarias de Pediatría: para beneficiarios entre los 29 días de vida hasta los 15 años del beneficiario.
Prestaciones hospitalarias de obstetricia comprende: embarazo, embarazo ectópico, parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico y/o cualquier prestación o atención requerida a consecuencia de una complicación de
éstas.
A este plan no se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea. Las condiciones para cambiarse de este plan con cobertura reducida de embarazo, parto o cesárea a un plan
que contemple mayor cobertura para dichas atenciones se rigen por la Circular Nº 60 de la Superintendencia de Salud, la cual indica que el (la) cotizante deberá suscribir una declaración de embarazo en la que señale que ella o
cualquiera beneficiaria del plan, según sea el caso, están o no cursando un embarazo. La no declaración de un embarazo en curso, faculta a la Isapre para dejar sin efecto el cambio de plan.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la declaración de embarazo que éste (a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne
que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
- Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
i) Esta bonificación regirá sólo para traslados solicitados por el médico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deberá ser autorizado siempre y en forma previa por la contraloría médica de
la Isapre. Esta bonificación incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección y la cobertura se otorgará sólo contra
presentación de programa médico.
l) Atención de Urgencia Ambulatoria, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
m) Los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones de que se trate, por libre elección y por la oferta preferente. El valor indicado rige individualmente para cada beneficiario
por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un año sea superior al monto máximo anual,
se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. El tope general anual por beneficiario es único y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la Isapre,
tanto por libre elección y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzado este tope general anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley.
n) Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el
beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivación se efectuará a un
Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa oportunidad la capacidad técnica y física correspondiente. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la
expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
o) La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y será siempre la que resulte mayor entre ésta y la cobertura Nivel
1 del Arancel Fonasa Libre Elección. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgará ésta última de acuerdo al artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1,
de 2005, del Ministerio de Salud.
p) La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y
dichos centros o profesionales en convenio.
q) La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y
montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Dávila, con un tope
Plan: ME083D
a) Las prestaciones hospitalarias son aquellas en que la persona requiere indubitadamente infraestructura hospitalaria, cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:
La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate o el prestador ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste
conforme el arancel vigente en la Isapre. Las cirugías ambulatorias asociadas a un código de pabellón 5 o superior tendrán bonificación como cobertura hospitalaria. La cobertura hospitalaria de libre elección se otorgará de
acuerdo a los porcentajes y topes de bonificación, y montos máximos indicados en el plan complementario de salud.
b) La cobertura preferente se realizará sólo con presentación de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud. La oferta preferente hospitalaria comprende sólo las prestaciones que indica el plan de salud. La oferta
preferente, tanto ambulatoria como hospitalaria, dependerá de si existe disponibilidad física y técnica en el establecimiento indicado en el plan, en caso contrario, el beneficiario deberá comunicarse con la Isapre, quien derivará a
un prestador, de entre los indicados en la columna Prestadores Derivados. La cobertura hospitalaria de la oferta preferente para día cama habitación individual simple se aplica hasta el valor de la habitación individual simple con
baño privado de menor valor del establecimiento hospitalario. En el caso de uso de una habitación de mayor valor tendrá como bonificación máxima la anterior y cualquier diferencia por el uso de una habitación superior a la
indicada, será de cargo del beneficiario. Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente, serán sin tope, sólo con médicos staff del establecimiento, en convenio con la Is apre y utilizando bonos, en caso contrario, se
bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem. Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel
Médico pactado entre dicho prestador y la Isapre.
c) En caso de urgencia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura preferente deberá acudir al prestador indicado en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador
indicado en la cobertura preferente, se deberá acudir a cualquier servicio de urgencia y dar aviso a la Isapre, personalmente o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes al evento. Si el plazo de 48 horas se
cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de aviso en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar
efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiario como la Isapre están
facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo permita. En todo caso, la cobertura en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre por libre elección
al igual que los correspondientes gastos de traslado.
d) Se procederá a la bonificación de los Medicamentos y Materiales Clínicos sólo en prestaciones que requieran hospitalización y en las prestaciones asociadas a Cirugías Ambulatorias (código de pabellón 5 o superior). Esta
cobertura se aplica por evento/beneficiario. Se entiende por evento/beneficiario una misma hospitalización con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hospitalización domiciliaria). Se excluyen
drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer, las cuales se bonificarán en sus porcentajes y topes específicos del cuadro de beneficios del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la bonificación de
medicamentos y materiales clínicos para diagnósticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el caso de los audífonos, sólo se contempla cobertura a los mayores de 55 años de acuerdo al arancel.
f) Las prestaciones asociadas a la Atención Integral de Enfermería sólo tendrán bonificación de acuerdo a los topes y montos máximos indicados en el plan de salud, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye sólo drogas antineoplásicas para el tratamiento del cáncer. Se entiende por ciclo de quimioterapia el período de tiempo que comprende el número de días empleados en
la secuencia de un determinado tratamiento antineoplásico.
h) Prestaciones con Cobertura Reducida indicadas en el plan, sólo con cobertura libre elección en Prestaciones Hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría, Cirugía de Presbicia y Cirugía
Bariátrica o de Obesidad. La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarias de Obstetricia, Parto, Embarazo, Cesárea, Neonatología, Pediatría, Psiquiatría, Cirugía de Presbicia y Cirugía Bariátrica o de Obesidad, será la
de mayor valor entre el 25% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección. Las prestaciones
hospitalarias de Cirugía Refractiva tendrán cobertura reducida en Libre Elección y Oferta Preferente, y será la de mayor valor entre el 50% de la cobertura del plan de salud para la prestación genérica correspondiente y la
cobertura financiera mínima que establece el Arancel Fonasa modalidad libre elección.
Se entiende por:
Prestaciones hospitalarias de Neonatología: hasta los 28 días de vida del beneficiario.
Prestaciones hospitalarias de Pediatría: para beneficiarios entre los 29 días de vida hasta los 15 años del beneficiario.
Prestaciones hospitalarias de obstetricia comprende: embarazo, embarazo ectópico, parto, cesárea, aborto espontáneo, aborto terapéutico y/o cualquier prestación o atención requerida a consecuencia de una complicación de
éstas.
A este plan no se le aplica la proporcionalidad de cobertura que establece la Ley para embarazo, parto o cesárea. Las condiciones para cambiarse de este plan con cobertura reducida de embarazo, parto o cesárea a un plan
que contemple mayor cobertura para dichas atenciones se rigen por la Circular Nº 60 de la Superintendencia de Salud, la cual indica que el (la) cotizante deberá suscribir una declaración de embarazo en la que señale que ella o
cualquiera beneficiaria del plan, según sea el caso, están o no cursando un embarazo. La no declaración de un embarazo en curso, faculta a la Isapre para dejar sin efecto el cambio de plan.
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la declaración de embarazo que éste (a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne
que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
- Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual, podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
- Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual, podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
i) Esta bonificación regirá sólo para traslados solicitados por el médico tratante y originados por hospitalizaciones, salvo casos de urgencia, y su pago deberá ser autorizado siempre y en forma previa por la contraloría médica de
la Isapre. Esta bonificación incluye y se extiende solamente al paciente.
j) Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la receta médica respectiva. Los anteojos para presbicia no requieren de receta médica para los mayores de 40 años.
k) Los medicamentos asociados al tratamiento de esclerosis múltiple remitente recurrente, sólo tendrán bonificación de libre elección, conforme al arancel Fonasa modalidad libre elección y la cobertura se otorgará sólo contra
presentación de programa médico.
l) Atención de Urgencia Ambulatoria, la cobertura será la indicada para prestaciones ambulatorias de Libre Elección del plan.
m) Los montos máximos por usuario/año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones de que se trate, por libre elección y por la oferta preferente. El valor indicado rige individualmente para cada beneficiario
por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de las bonificaciones en un año sea superior al monto máximo anual,
se otorgará la cobertura mínima que establece la ley, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. El tope general anual por beneficiario es único y comprende todas las bonificaciones otorgadas por la Isapre,
tanto por libre elección y por oferta preferente, en el periodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzado este tope general anual, se otorgará la cobertura mínima que establece la ley.
n) Cuando se configura una insuficiencia de alguno de los prestadores indicados en la oferta preferente, es decir que se encuentra imposibilitado de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta preferente, el
beneficiario o familiar deberá solicitar a la Isapre la derivación a algún prestador indicado en la columna Prestadores Derivados. En caso que este prestador corresponda a Vidaintegra, la derivación se efectuará a un
Vidaintegra de otra comuna, que tenga en esa oportunidad la capacidad técnica y física correspondiente. La solicitud de derivación podrá realizarse en cualquier sucursal de la Isapre. La cobertura y tope de bonificación será la
expresada en la oferta preferente para la prestación de que se trate.
o) La cobertura mínima del plan de salud para cada prestación no podrá ser inferior al 25% de la cobertura del plan para la prestación genérica correspondiente y será siempre la que resulte mayor entre ésta y la cobertura Nivel
1 del Arancel Fonasa Libre Elección. En el evento, que la cobertura estipulada resultare inferior a la cobertura Fonasa antes indicada, la Isapre otorgará ésta última de acuerdo al artículo 190 del Decreto con Fuerza de Ley Nº 1,
de 2005, del Ministerio de Salud.
p) La atención dental procederá sólo respecto de aquellas atenciones que se otorguen a través de centros o profesionales en convenio con la Isapre. Este beneficio rige por medio de descuentos acordados entre la Isapre y
dichos centros o profesionales en convenio.
q) La Isapre otorgará cobertura internacional de acuerdo a los siguientes criterios:
El afiliado y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a bonificación por las prestaciones otorgadas en el extranjero. La cobertura internacional ambulatoria y hospitalizada rige por los porcentajes de bonificación, topes y
montos máximos usuario/año indicados en la columna Libre Elección del Plan de Salud. Los ítems que no tengan topes expresados en ella, tendrán un tope de bonificación de un 90% del arancel de Clínica Dávila, con un tope
Empresa: Finning Chile
Plan: ME083D
único y total en medicamentos y materiales clínicos de 100 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La
bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el
reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del plazo de
180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
r) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, se bonificarán únicamente en la medida que estén registrados por
el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medicamentos con fines de investigación y experimentación).
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), i) y l) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador,
hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores preferentes o experimentare una pérdida total o parcial y
permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o
el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una
falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado
fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los
prestadores derivados.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación
médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico. La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los
topes de bonificación se expresan en Unidades de Fomento o “UF” o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que
tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
Los beneficios y condiciones ofrecidos en este Plan Grupal regirán únicamente mientras permanezca vigente el Convenio Grupal de Salud celebrado entre la Isapre y el empleador informado en el FUN respectivo.
Adicionalmente, para la vigencia del presente plan grupal, se deben cumplir, en todo momento, cada una de las siguientes condiciones mínimas de permanencia:
- Que el número de afiliados al plan grupal sea igual o mayor a 29 trabajadores que se encuentren comprendidos en el Convenio Grupal de Salud.
- Que el porcentaje de siniestralidad del plan grupal en los últimos 12 meses sea inferior al 80% de los ingresos, considerando en este indicador a todos los beneficiarios comprendidos en el Convenio Grupal de Salud. Para estos
efectos, la siniestralidad corresponde al porcentaje que representan los gastos respecto de los ingresos, que se define como el cuociente entre gasto total (Gasto en Salud + Subsidios) y los ingresos percibidos por cotizaciones
de todos los trabajadores que se encuentren comprendidos en el Convenio Grupal de Salud.
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CONDICIONES INDIVIDUALES)
Es condición esencial para la permanencia del afiliado en este Plan Grupal el cumplimiento de las siguientes condiciones individuales copulativas:
- Relación laboral con el empleador asociado a este plan e indicado en el FUN respectivo.
- Que incorpore al plan grupal sólo sus cargas familiares legales, sea que perciba o no el monto pecuniario de la asignación respectiva.
- El afiliado deberá renunciar a los excedentes de cotización de salud y mantener vigente esta renuncia.
En el evento que cualquiera de las condiciones anteriores, tanto grupales como individuales, no se cumplieren, la Isapre comunicará al afiliado mediante carta el cese de los beneficios grupales, ofreciéndole a lo menos, un plan
de salud individual acorde a su cotización legal para salud y a la composición de su grupo familiar. Esta comunicación le indicará el plan de que dispone para aceptar el plan ofrecido, contratar otro plan de salud individual o
desahuciar el contrato de salud, el que al menos se extenderá hasta el último día hábil del mes siguiente al de expedición de la comunicación por correo, de su entrega al cotizante, si ésta es personal. Asimismo, señalará que el
silencio del cotizante significa su aceptación del plan ofrecido por la Isapre y que más se ajusta a su cotización legal para salud.
MANDATO DE REPRESENTACIÓN ANTE LA ISAPRE
Por intermedio de este documento, el afiliado abajo firmante, faculta al Gerente de Recursos Humanos de la Empresa en convenio indicada en el Formulario Único de Notificación que incorpora a este plan de salud, o quien haga
sus veces, para representarlo ante la Isapre, para los efectos de negociar modificaciones a este plan de salud grupal, ajustar las condiciones de vigencia, en su caso, y suscribir los documentos pertinentes.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO
Plan: ME083D
único y total en medicamentos y materiales clínicos de 100 UF anuales. Para requerir esta cobertura, el afiliado deberá atenerse a lo indicado en el artículo 10 letra b) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud. La
bonificación correspondiente se pagará en moneda nacional al cambio oficial vigente de la moneda con que se efectuó el pago, el último día del mes anterior a la fecha de la prestación. Con todo, el beneficiario deberá requerir el
reembolso de las prestaciones médicas presentando los documentos originales legalizados traducidos al español, que identifiquen y detallen las prestaciones médicas y su valor cuya bonificación se solicita y dentro del plazo de
180 días contados desde la fecha de facturación, transcurrido dicho plazo la Isapre no estará obligada a otorgar beneficio alguno.
r) Todos los medicamentos, materiales clínicos e insumos, incluidas las drogas antineoplásicas y los medicamentos para el tratamiento de la esclerosis múltiple, se bonificarán únicamente en la medida que estén registrados por
el Instituto de Salud Pública (I.S.P.) con fines curativos (por lo que se exceptúan, en consecuencia, los medicamentos con fines de investigación y experimentación).
(*) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de Abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél.
(**) CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atención de Urgencia y Traslado: Incorporadas en letras c), i) y l) de las Notas Explicativas del plan de salud, precedentes.
Término o Modificación del Convenio: El término del convenio entre la Isapre y alguno de los prestadores preferentes o cualquier modificación que éstos le introduzcan no afectará la oferta preferente con dicho prestador,
hasta la anualidad que corresponda al cotizante.
Término de la Existencia Legal del Prestador u Otros: Si durante la vigencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores preferentes o experimentare una pérdida total o parcial y
permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las alternativas de planes que dispone para ellos, o
el o los nuevos prestadores preferentes, si procediere.
Modificación de Contrato: En caso de que el Afiliado modifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios al prestador individualizado en el plan, o si se produce una
falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos de acceso y derivación definidos, la Isapre deberá ofrecer un nuevo plan si éste es requerido por el afiliado
fundamentándose en algunas de estas circunstancias. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plan de salud entre los en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
Segunda Opinión Médica: Esta se podrá obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un profesional de otro prestador preferente y, si no hubiera un prestador preferente distinto, con un profesional del o los
prestadores derivados.
NORMAS DE BONIFICACIÓN
Orden Médica: Toda prestación ambulatoria, excepto la consulta médica y los anteojos para presbicia para mayores de 40 años, requerirá tanto para obtener el reembolso como la orden de atención, acompañar la indicación
médica que lo originó con su correspondiente diagnóstico o hipótesis diagnóstico. La cobertura del plan se determina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificación, cuando corresponda. Los
topes de bonificación se expresan en Unidades de Fomento o “UF” o en veces arancel. Los topes en UF indicados en las columnas Topes de Bonificación y Montos Máximos Usuario/Año, se calcularán de acuerdo al valor que
tenga la UF el último día del mes anterior a la fecha de la prestación al igual que para el cálculo de la cotización.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
Los beneficios y condiciones ofrecidos en este Plan Grupal regirán únicamente mientras permanezca vigente el Convenio Grupal de Salud celebrado entre la Isapre y el empleador informado en el FUN respectivo.
Adicionalmente, para la vigencia del presente plan grupal, se deben cumplir, en todo momento, cada una de las siguientes condiciones mínimas de permanencia:
- Que el número de afiliados al plan grupal sea igual o mayor a 29 trabajadores que se encuentren comprendidos en el Convenio Grupal de Salud.
- Que el porcentaje de siniestralidad del plan grupal en los últimos 12 meses sea inferior al 80% de los ingresos, considerando en este indicador a todos los beneficiarios comprendidos en el Convenio Grupal de Salud. Para estos
efectos, la siniestralidad corresponde al porcentaje que representan los gastos respecto de los ingresos, que se define como el cuociente entre gasto total (Gasto en Salud + Subsidios) y los ingresos percibidos por cotizaciones
de todos los trabajadores que se encuentren comprendidos en el Convenio Grupal de Salud.
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CONDICIONES INDIVIDUALES)
Es condición esencial para la permanencia del afiliado en este Plan Grupal el cumplimiento de las siguientes condiciones individuales copulativas:
- Relación laboral con el empleador asociado a este plan e indicado en el FUN respectivo.
- Que incorpore al plan grupal sólo sus cargas familiares legales, sea que perciba o no el monto pecuniario de la asignación respectiva.
- El afiliado deberá renunciar a los excedentes de cotización de salud y mantener vigente esta renuncia.
En el evento que cualquiera de las condiciones anteriores, tanto grupales como individuales, no se cumplieren, la Isapre comunicará al afiliado mediante carta el cese de los beneficios grupales, ofreciéndole a lo menos, un plan
de salud individual acorde a su cotización legal para salud y a la composición de su grupo familiar. Esta comunicación le indicará el plan de que dispone para aceptar el plan ofrecido, contratar otro plan de salud individual o
desahuciar el contrato de salud, el que al menos se extenderá hasta el último día hábil del mes siguiente al de expedición de la comunicación por correo, de su entrega al cotizante, si ésta es personal. Asimismo, señalará que el
silencio del cotizante significa su aceptación del plan ofrecido por la Isapre y que más se ajusta a su cotización legal para salud.
MANDATO DE REPRESENTACIÓN ANTE LA ISAPRE
Por intermedio de este documento, el afiliado abajo firmante, faculta al Gerente de Recursos Humanos de la Empresa en convenio indicada en el Formulario Único de Notificación que incorpora a este plan de salud, o quien haga
sus veces, para representarlo ante la Isapre, para los efectos de negociar modificaciones a este plan de salud grupal, ajustar las condiciones de vigencia, en su caso, y suscribir los documentos pertinentes.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder del afiliado.
FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA DE AFILIADO HUELLA DACTILAR AFILIADO