RAU1124
TOTAL ORO REGIONAL 24/11
Puntuación del plan 3,8
Plan no comercializable
lsapre
Banm6dica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
rut x. [-----------l
a
-
de
-de
-
se ha convenido €lsiguierde Plan de Satud Complementario entre lsapre Banm6dica S.A., Instlucion
de Salud Previsional, regisfada bajo el c6di9o de operaci6n nlmem gg, representada por su cerente ceneral, don Fernando Math€$ Cedk, Rut N" 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santago, Av€nida Apoquindo No. 3.600 pbo 3m, comuna de Las Condeg, por una parte, y por la otra ol afiliado(a)l
s(a): C€dula de ldenlidad N":
Domicilado enl
que se regire por las condiciones ggngrales aprobadG por h Sup€rintendencia de Salud:
La cobetura mlnima del dar de salud para c€da prestaci6n, coresponde.a al mayor vdor enbe la cobertrra gar&ica del plan d6 salud y la cobert/ra mlnima Fonasa (0)
t,
f,l
1U
r|
&K
r::
\J
\sl
s
i-
G
l-
-lrY
/l
*l *
q'-
te
3
\
€
*it --t-----
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 5.000 (l)
> Atenci6n Dental mn desflento en Centros en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura lnternacional (p)I
I
I
t
I
Las nolas explicativs se encirentran en las
siguientes pagina de este Plan de Salud
Banm6dica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
rut x. [-----------l
a
-
de
-de
-
se ha convenido €lsiguierde Plan de Satud Complementario entre lsapre Banm6dica S.A., Instlucion
de Salud Previsional, regisfada bajo el c6di9o de operaci6n nlmem gg, representada por su cerente ceneral, don Fernando Math€$ Cedk, Rut N" 8.773.661-K,
ambos con domicilio en Santago, Av€nida Apoquindo No. 3.600 pbo 3m, comuna de Las Condeg, por una parte, y por la otra ol afiliado(a)l
s(a): C€dula de ldenlidad N":
Domicilado enl
que se regire por las condiciones ggngrales aprobadG por h Sup€rintendencia de Salud:
La cobetura mlnima del dar de salud para c€da prestaci6n, coresponde.a al mayor vdor enbe la cobertrra gar&ica del plan d6 salud y la cobert/ra mlnima Fonasa (0)
t,
f,l
1U
r|
&K
r::
\J
\sl
s
i-
G
l-
-lrY
/l
*l *
q'-
te
3
\
€
*it --t-----
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 5.000 (l)
> Atenci6n Dental mn desflento en Centros en convenio con la lsapre (o)
> Cobertura lnternacional (p)I
I
I
t
I
Las nolas explicativs se encirentran en las
siguientes pagina de este Plan de Salud
Para calcular la
equival6ncia del
Prccio en moneda
nacional se utilizard
6l Valor que tenga
la UF €l Ultmo
dia del mes sn
que se pagarcn o
debieron pagaBe las
r€munetaciones del
cotizante.
25amrnosd330
30 a msnor d€ 35
50 a msnos do 55
60 a msnos do 65
0.80
070
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
320
3.80
1.50
1.70
1.60
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.10
2.1!
2.15
2.55
2.70
3.20
3.80
3.S0
4.50
1.60
0.60
0.50
0.50
0.s0
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
1.50
1.70
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.E0
1.50
1.85
1.75
1.60
1.E0
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
4.50
mwffiffi
- Los tiempos se cuentan desde el dia siguiente, al dia en qu€
el paciente solicile 19 preslaci6n.
- En el caso que un pr€stador no pueda cumplir con los tiempos
meximos d€ eBp6ra, el paci€nt€ ser6 derivado a otro prostador
por la lsapre-
Nolas del Plan de Salud:
a) Las prestaclones hospltalaria3 son aquellas en que la peFona requiere indubitadamente infraestruc{u|a hocpitalaria, cuando s€ presente alguna de las siguigntes
ckcunstancias:
La hospilalizacidn ha ocunido por indicaci6n escrita, pr€cisa y ospeclfca del medico tratante del paciente de que se traie o el preslador ha facturado la ulilizaci6n do,
a lo menos, un dia cama, cualquiera sea el lipo de 6ste conforme el arancel vigente en la lsapre.
Las cirugiaG ambulatoias asociadas a un c6digo de pabell6n 5 o superior tendr6n bonificaci6n cofiro cobertura hospitalada.
La cobertuc hospilalaria de lihe eleccion 3e otorgara de acuerdo a los porcentajes y top€9 de bonifcaci6n, y montos mAximos indicadG en el plan complementario
de salud.
b) La cobertura preferente se realiza.6 s6lo con presentacidn de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La ofErta preterente ho8pltalada comprende s6lo 16 prestaciones que indica el dan de salud. La oforta prelerente dep€nder6 de si existe disponibilidad fisica
y tecnica en el €tablecimiento indicado en el plan, en caso contrado, el beneficiario deber6 comunicarse con la lsapre, quien derivad a un prestador, de entre los
indicados en la columna Prestadores Dedvados.
La cobortura hospitalaria de la oferta Feferento para dia cama habitacidn individual simple se aplica hasta elvalor de la habitaci6n individual simple con bano privado
de menor valor del eslablecimiento ho6pitala.io. En el caso de uso de una habihci6n de mayor valor tendri como bonificaclrn maxima la antedor y cualquier dife.encia
por el uso de una habitaci6n suped)r a la indicada, sed de cargo del ben€fciario.
Los Honorados M$icos Quirurgicos de la oferla preferente, seran sin tope, sdlo con medicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos,
en caso contrado, se bonficara de acuordo a los top€s indicados en la libre elecci6n del plan de salud, para ese item.
M6dico Staff es el medico que liene relacidn confactual vigente con el prestador de la Oferh Pr€l€lont€ y se acoge al Arancel l\,l6dico pactado entre did|o prestador
y la lsapre.
Las prestacion$ de la oferta preterente reforidas a Clinica Santa Marla son s6lo las que se otoqan en Avda. Santa lraria 0500, Providencia.
c) En caso de urgencia h6pitrlaria con o sin desgo vital o socuela luncional gEve, para lener acceso a la cobertuE preferente debera acudir al prestador indicado
en el Plan do Salud. En caso de no poder dirigiGe al prestador indicdo en la cobedura preferente, se debere ac{dir a cualq0ier seMcio d6 urgencia y dar aviso a la
lsapre, personalmenb o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas sbuientes alewnto. Si ol dazo de 48 horas se cumpls un dia s6bado, domingo o festivo,
se pronogard dicho plazo aldla hAbilsiguie[te.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adem6s de avbo €n el plazo antes referido, el beneiciado debe ingresar electivamente al prestador prefe-
rente y en el lipo de habiteidn que indica el cuadro de ben€frcios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendre acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiado
como la lsapro 6tan facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo pe{mita. En todo caso, la
coberlura en un prestado. ajeno a la oferta preferenb ser6 siempre por libre eleccidn al igual quo los corcspondientes gastos do b6lado.
d) Se prccedera a b bonificacion de los ltediementos y ilat€riale8 Clinico3 s6lo en preslaciones que requieran hoopitalizeidn y en |as prestaciones asociadas a
Cirug ias Arnbulatorias (c6digo de pab€llon 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiado, se enliende por evento/benefciado una misma hospitaliza
ci6n con independencia del lwar de la misrE, esto es establecimiento asistencial seguido de hospitalizacion domiciliaria o vice\€6a. Ercluye drogas antineopbsicas
para el Vatamiento del cencer, las cuales 9e bonifcaran en sus porc€nlajes y topes especifcos del cuadro ds benefrcios del plan complenEntario de salud. Asimismo,
se excluye la bonificacion de modicamentos y materjales clinicos para diagnoslicos o tratamientos ambulatorio€.
e) Prestaciones con Cob€atura Reducida indbadas en el plan, sdlo con cobertura libre elsccidn en Prestaciones Hospitrlarias do Psiquiatria, Cirugia Rekactiva,
Cirugia de Presbicia y Cirugla Badafica o de Ob6idad.
La cobedura reducida de las prestaciones hospitala.ias de Psiquiat a, Cirugiado Presbicia y Cirugla Badrlrica o de Obesidad, sere bde mayor valor entre el25%de
la cobedura del plan de salud para la prestacidn genddca corespondignte y la cob€rtura fnanciera minima que $lablece el Arancel Fon6a modalidad libre elecci6n.
La cobertura reducida de las preskciones hospitalarias de Cirugia Reftacliva, sere b d€ mayor valor enfe el50% de la cobertun delplan de salud para la preshcion
genedca conespondiente y la coberlura financiera mlnima que establece elArancel Fonasa modalidad libre eleccidn.
l) La cobertura de consulta de uEenda rige s6lo en atenciones otoruadas en servicios de uruencia en hoGrio hebile inh6bil.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo drogas antineoplisicas para el tratamiento del cdncer. So entjende por ciclo de quimioterapia €l p€riodo
de tiempo que comprende el numero de dlas empleados en la se@encia de un determinado tratamiento antineopbsico.
h) Esta bonmcacidn regird s6lo para traslados originados por hospilalizacion€s e incluye solamente al paciente y deberal ser solicilado por el medico tatante, salvo
casos de uruencia, y su pago autodzado siempre por confalorla mddica de la lsapre.
i) Cofiesponder6 la bonifrcacidn de los narcos y cristales 6pticos s0lo con la presentaci6n d€ la receta mddica respec{va. Los anteojos para presbicia no .equieren
de receh medic€ para los mayores de 40 afros.
j) En el caso de los audifonG, sOlo se contempla coberlura a los mayores de 55 a6os de aqerdo al arancel.
k) Los medicamentos asociados altratamlento dE esclerosls mfitiple remilenle recurrente, s6lo tendren bonificaci6n de libre eleccidn, contorne al arancel Fonasa
modalidad libre eleccidn y la cobertura se otorgari sdlo cont a presenlacjdn de programa m6dico.
l) Los montos merimos por usuario/aio son tnbos y comprenden las bonificaciones de las prestacionar, de que se trate, por libro oleccion y por la olerta preferente.
El valor indicado rige para cada beneficiado por afro de vigencia de beneficios. La bonificacion coresponde a la difercncia enbe el precio de la prestacidn m€nos
el copago del afiliado. Cuando la surna de las bonifrcaciones en un affo sea superior al monto madmo anual, se otorgare b cobertura mlnima que establ€co la ley,
dete.rninandose de esta fornE el nuevo copago del afiliado.
El top€ genenl anual por beneficiario €s unico y comprende todas las bonifrcaciones otorgadas por la lsapre, tanto por libre elecci6n y por olerta preferente, en el
pedodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzado est€ top€ general anual, se otorgara b cobertura minima que eslablece la ley.
m)Cuando se confrguE una insufrciencia de alguno de los p.estadores indicados en la of€rta preferente, es decir que se encuenlE imposibilitado de rcalizar alguna ds
las prestaciones que forman parte de la oforta prefetBnte, el benefciario o familiar debere solicihr a la lsapre la dedvacidn a algun preshdor indicado en la colunna
Prestadores oerivados. La solicitud de dorivacidn podrd realizarse en cualquier sucursal de Ia lsapre. La cobertura y tope de bonificacion sere b oxpresada en la
oferta preferente para la p|estacion de que se trate.
n) La cobertura mlnina del plan de sdud para cada prestacidn no podr6 ser inlerior al 25% de la cobertlra del plan para la prestacidn genedca correspondiente y
serd siempre la que resulte mayor €nbe dsta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Elecci6n. En el evento, que la cobertura eslipulada result€re inledor a la
fIEMPOS MAXIISOS DE ESPERAEN DIAS CORRIDOS EN LOS
IOENTIFICAOOS EN LA COBERTURA
(ni6tr !... m6diemd . sn$jabr€)
N' DIAS
Consulla M6die 10 dias
Examenas d€ Laboratodo 4 dlas
lmag€nologis 4 dias
Proc€dimienlos Oiaqn6slims y T€rap6uticos 5 dias
lnlerv€nciones Oulruroicas Prcor.madas I di6s
equival6ncia del
Prccio en moneda
nacional se utilizard
6l Valor que tenga
la UF €l Ultmo
dia del mes sn
que se pagarcn o
debieron pagaBe las
r€munetaciones del
cotizante.
25amrnosd330
30 a msnor d€ 35
50 a msnos do 55
60 a msnos do 65
0.80
070
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
320
3.80
1.50
1.70
1.60
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.10
2.1!
2.15
2.55
2.70
3.20
3.80
3.S0
4.50
1.60
0.60
0.50
0.50
0.s0
0.50
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
1.50
1.70
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.E0
1.50
1.85
1.75
1.60
1.E0
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
4.50
mwffiffi
- Los tiempos se cuentan desde el dia siguiente, al dia en qu€
el paciente solicile 19 preslaci6n.
- En el caso que un pr€stador no pueda cumplir con los tiempos
meximos d€ eBp6ra, el paci€nt€ ser6 derivado a otro prostador
por la lsapre-
Nolas del Plan de Salud:
a) Las prestaclones hospltalaria3 son aquellas en que la peFona requiere indubitadamente infraestruc{u|a hocpitalaria, cuando s€ presente alguna de las siguigntes
ckcunstancias:
La hospilalizacidn ha ocunido por indicaci6n escrita, pr€cisa y ospeclfca del medico tratante del paciente de que se traie o el preslador ha facturado la ulilizaci6n do,
a lo menos, un dia cama, cualquiera sea el lipo de 6ste conforme el arancel vigente en la lsapre.
Las cirugiaG ambulatoias asociadas a un c6digo de pabell6n 5 o superior tendr6n bonificaci6n cofiro cobertura hospitalada.
La cobertuc hospilalaria de lihe eleccion 3e otorgara de acuerdo a los porcentajes y top€9 de bonifcaci6n, y montos mAximos indicadG en el plan complementario
de salud.
b) La cobertura preferente se realiza.6 s6lo con presentacidn de bonos con los prestadores indicados en el plan de salud.
La ofErta preterente ho8pltalada comprende s6lo 16 prestaciones que indica el dan de salud. La oforta prelerente dep€nder6 de si existe disponibilidad fisica
y tecnica en el €tablecimiento indicado en el plan, en caso contrado, el beneficiario deber6 comunicarse con la lsapre, quien derivad a un prestador, de entre los
indicados en la columna Prestadores Dedvados.
La cobortura hospitalaria de la oferta Feferento para dia cama habitacidn individual simple se aplica hasta elvalor de la habitaci6n individual simple con bano privado
de menor valor del eslablecimiento ho6pitala.io. En el caso de uso de una habihci6n de mayor valor tendri como bonificaclrn maxima la antedor y cualquier dife.encia
por el uso de una habitaci6n suped)r a la indicada, sed de cargo del ben€fciario.
Los Honorados M$icos Quirurgicos de la oferla preferente, seran sin tope, sdlo con medicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos,
en caso contrado, se bonficara de acuordo a los top€s indicados en la libre elecci6n del plan de salud, para ese item.
M6dico Staff es el medico que liene relacidn confactual vigente con el prestador de la Oferh Pr€l€lont€ y se acoge al Arancel l\,l6dico pactado entre did|o prestador
y la lsapre.
Las prestacion$ de la oferta preterente reforidas a Clinica Santa Marla son s6lo las que se otoqan en Avda. Santa lraria 0500, Providencia.
c) En caso de urgencia h6pitrlaria con o sin desgo vital o socuela luncional gEve, para lener acceso a la cobertuE preferente debera acudir al prestador indicado
en el Plan do Salud. En caso de no poder dirigiGe al prestador indicdo en la cobedura preferente, se debere ac{dir a cualq0ier seMcio d6 urgencia y dar aviso a la
lsapre, personalmenb o por medio de familiar u otro, dentro de las 48 horas sbuientes alewnto. Si ol dazo de 48 horas se cumpls un dia s6bado, domingo o festivo,
se pronogard dicho plazo aldla hAbilsiguie[te.
Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adem6s de avbo €n el plazo antes referido, el beneiciado debe ingresar electivamente al prestador prefe-
rente y en el lipo de habiteidn que indica el cuadro de ben€frcios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendre acceso a esta cobertura. Tanto el beneficiado
como la lsapro 6tan facultados para disponer el traslado del paciente hospitalizado al prestador preferente cuando su estado de salud lo pe{mita. En todo caso, la
coberlura en un prestado. ajeno a la oferta preferenb ser6 siempre por libre eleccidn al igual quo los corcspondientes gastos do b6lado.
d) Se prccedera a b bonificacion de los ltediementos y ilat€riale8 Clinico3 s6lo en preslaciones que requieran hoopitalizeidn y en |as prestaciones asociadas a
Cirug ias Arnbulatorias (c6digo de pab€llon 5 o superior). Esta cobertura se aplica por evento/beneficiado, se enliende por evento/benefciado una misma hospitaliza
ci6n con independencia del lwar de la misrE, esto es establecimiento asistencial seguido de hospitalizacion domiciliaria o vice\€6a. Ercluye drogas antineopbsicas
para el Vatamiento del cencer, las cuales 9e bonifcaran en sus porc€nlajes y topes especifcos del cuadro ds benefrcios del plan complenEntario de salud. Asimismo,
se excluye la bonificacion de modicamentos y materjales clinicos para diagnoslicos o tratamientos ambulatorio€.
e) Prestaciones con Cob€atura Reducida indbadas en el plan, sdlo con cobertura libre elsccidn en Prestaciones Hospitrlarias do Psiquiatria, Cirugia Rekactiva,
Cirugia de Presbicia y Cirugla Badafica o de Ob6idad.
La cobedura reducida de las prestaciones hospitala.ias de Psiquiat a, Cirugiado Presbicia y Cirugla Badrlrica o de Obesidad, sere bde mayor valor entre el25%de
la cobedura del plan de salud para la prestacidn genddca corespondignte y la cob€rtura fnanciera minima que $lablece el Arancel Fon6a modalidad libre elecci6n.
La cobertura reducida de las preskciones hospitalarias de Cirugia Reftacliva, sere b d€ mayor valor enfe el50% de la cobertun delplan de salud para la preshcion
genedca conespondiente y la coberlura financiera mlnima que establece elArancel Fonasa modalidad libre eleccidn.
l) La cobertura de consulta de uEenda rige s6lo en atenciones otoruadas en servicios de uruencia en hoGrio hebile inh6bil.
g) El tope se aplica por ciclo de quimioterapia e incluye s6lo drogas antineoplisicas para el tratamiento del cdncer. So entjende por ciclo de quimioterapia €l p€riodo
de tiempo que comprende el numero de dlas empleados en la se@encia de un determinado tratamiento antineopbsico.
h) Esta bonmcacidn regird s6lo para traslados originados por hospilalizacion€s e incluye solamente al paciente y deberal ser solicilado por el medico tatante, salvo
casos de uruencia, y su pago autodzado siempre por confalorla mddica de la lsapre.
i) Cofiesponder6 la bonifrcacidn de los narcos y cristales 6pticos s0lo con la presentaci6n d€ la receta mddica respec{va. Los anteojos para presbicia no .equieren
de receh medic€ para los mayores de 40 afros.
j) En el caso de los audifonG, sOlo se contempla coberlura a los mayores de 55 a6os de aqerdo al arancel.
k) Los medicamentos asociados altratamlento dE esclerosls mfitiple remilenle recurrente, s6lo tendren bonificaci6n de libre eleccidn, contorne al arancel Fonasa
modalidad libre eleccidn y la cobertura se otorgari sdlo cont a presenlacjdn de programa m6dico.
l) Los montos merimos por usuario/aio son tnbos y comprenden las bonificaciones de las prestacionar, de que se trate, por libro oleccion y por la olerta preferente.
El valor indicado rige para cada beneficiado por afro de vigencia de beneficios. La bonificacion coresponde a la difercncia enbe el precio de la prestacidn m€nos
el copago del afiliado. Cuando la surna de las bonifrcaciones en un affo sea superior al monto madmo anual, se otorgare b cobertura mlnima que establ€co la ley,
dete.rninandose de esta fornE el nuevo copago del afiliado.
El top€ genenl anual por beneficiario €s unico y comprende todas las bonifrcaciones otorgadas por la lsapre, tanto por libre elecci6n y por olerta preferente, en el
pedodo anual de vigencia de beneficios. Alcanzado est€ top€ general anual, se otorgara b cobertura minima que eslablece la ley.
m)Cuando se confrguE una insufrciencia de alguno de los p.estadores indicados en la of€rta preferente, es decir que se encuenlE imposibilitado de rcalizar alguna ds
las prestaciones que forman parte de la oforta prefetBnte, el benefciario o familiar debere solicihr a la lsapre la dedvacidn a algun preshdor indicado en la colunna
Prestadores oerivados. La solicitud de dorivacidn podrd realizarse en cualquier sucursal de Ia lsapre. La cobertura y tope de bonificacion sere b oxpresada en la
oferta preferente para la p|estacion de que se trate.
n) La cobertura mlnina del plan de sdud para cada prestacidn no podr6 ser inlerior al 25% de la cobertlra del plan para la prestacidn genedca correspondiente y
serd siempre la que resulte mayor €nbe dsta y la cobertura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libre Elecci6n. En el evento, que la cobertura eslipulada result€re inledor a la
fIEMPOS MAXIISOS DE ESPERAEN DIAS CORRIDOS EN LOS
IOENTIFICAOOS EN LA COBERTURA
(ni6tr !... m6diemd . sn$jabr€)
N' DIAS
Consulla M6die 10 dias
Examenas d€ Laboratodo 4 dlas
lmag€nologis 4 dias
Proc€dimienlos Oiaqn6slims y T€rap6uticos 5 dias
lnlerv€nciones Oulruroicas Prcor.madas I di6s
cobedura Fonasa ant€s indicada, la lsapre otoqara 6sb 0llima de acuerdo al a(lqtlo n" 190 d€ DFL n .1
, 2005 Salud.
o) La atenci6n donttl proceder, s6lo rcspecto de aquellas at€nciones que se oloquen a baves de centros o Fof€ional€s €n conr/enio con la lsapre. Est€ benefcio
dge por medio d€ d€scuentos acordadoG enfe h bapre y dichos cenfos o prcfesionales en convenio.
p) La lsapre oto[ara cobetura inbmaclxal de acusrdo a lo3 siguient€s critericl
El afliado y los beflefciarios del contato tendran derecho a bonificaci6n por |as pregbciones obrgadag en el exbanFro. La cobertura Intamaclonal ambulatoda y
hospitalizada se rb€ por los porBnbios de bonificaci6n, top€s y montos meximos usuario/afio indicadoG sn la cdumna Libre Eleccion d€l Plan de Salud. Los iterc
qug no tengan top6 expresadog en ella, tendran un tope de bonificaci6n dE un 90% del anncel d9 Cllnict Santa llarfa, con un tope en medicamsnlG y mabriahs
cllnicos de 300 UF por svento. Para r€quedr €sb cob€rtu€, elafiliado debera atene.se a lo indicado en olartlculo 10 letra b) d€ las Condiciones Generales del
Contato de Salud. La bonificacidn corespondienb se pagara en moneda nacional al cambio oficial vilente d€ la oreneda con qu€ se 6fec{u6 el pago, el timo dla del
mes anterior a la fscha de la prsstaci6n, Con todo, €l b€nefciado deberd requerir el re€mbobo de las prestaciones medicas presentando los documentos originales
legalizados traducidos alespafiol, que identifiquen y detallefl las Fesbdones m€dicas y su valor cuya bonifrcei6n se solicita y dentro d€lplazode 180 dias contados
desde la fedra de facluracirtn, transcurido dicho plazo la lsapre no 6tara oblgada a otoryar b€n€fcio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o cai6l0go valodzado de pr€sbciones s€ reajustare el primero d€ Abdl de cada ano hasta s{t un 100% de la variacidn experitnentada por el Indice de Precioo
del Consumidor (lPC) enlre el 10 de En€ro y31 de Diciembre delano antsrbr, con un mlnimo de 1%de la referida vadaci6n. Para elcago que desaparezca o reemplace
dicho Indice, se sEttuire por €l que la aub.itad competente disponga en lug{ de aqu6l.
(*} CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de uigencla y Traslado: lncoDorada3 sn l€t6 c) y h) de las Notas Explicativas del plan de $alud, Feced€nt€s.
T6rmlno o tlodifcaci6n dol Convonlo: El tCnnino del conwnio enfe la lsapre y alguno de los prestadorG prefeEntes o qralquier modificacidn que €stos h introduz-
can no afecbr, la oferla preterenle cd| dbho prBtador, hagta la anualidad que con$ponda al cotizanb.
T6mino ds la Efistencia Legal del Prolttdor u Otrcs: Si durdnte la ligencb de este plan termin6e h 6xblencia legal de alguno o algunos de los pr$tdores prcle
renles o experimenbre una pdrdi& total o parcial y p€manonto dE su infiaesbuctuft| o um pa€lizaci6n pemanente de sus aclividades, la lsapre comunicare po{ es{dto
dicho et/€nto a cada uno de los cotizantes, iunto con la o hs altemalivas do planes que dispone para €llos, o el o lo8 nuevos FBstador€s pref6rent$, si proc€diec.
tlodificaci6n de Contnto: En c6o de que el Afiliado nodifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significalivamenie el acceso de bs bqEfciad@
al preslador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atenci6n de salud al cotizante o beneficiado que se ha celtido a los procodimien-
tos de acceso y derivacidn definidos, la lsapre debera oftecq un nue\o plan si 6st6 es r€queddo por el afiliado fundarnenlrndce €n algunas d€ €stas cironshncias.
Dicha ofqla deb€ra contemplar, corno minimo, un plan de salud ente los en comercializaci6n, que tenga €l pBcio que figs se ajuste al monb de la cotizacido legal que
coresporda a la rcmun€raci6n del afiliado al momento de modifrcaFe el contrato.
Segunda Opinifu [6dica: Esta se podre obtener con otro profesional del mismo pEsbdor prebrente, un prcf€sional de oto prcslador preferenb y, si no hubiera un
prcstador preferente dblinb, con un prol€sional d€l o 106 pr8gbdoros dedvadc.
NORiIAS DE BONIFICACIoN
Odsn ]tdica: Toda pr€sbcidn ambulato.ia, sxcspb la coGulla mddica y los ant€ojos para p|€sbicia para mayores de 40 afi08, r€querirA lanto para obtener el rcenr
bolso como la oden de ate0ci6n, acompafiar la indicacbn nedica que b otin6 con su corT€spondi€nte diagndslico o hipdtesb diagnostico.
La cobedura del pld se detemina sobrc el valor lactura o boleta, adicando 6l porcontaje o el bpe de bonifc€cjdn, cuando cor$ponda, LoB bpeg de bonifc€cidn se
exprcgan en UF o €n vece6 arancel. Los bpes en uF indicados en las columnas Top€s de Bonificaci6n y Monho li4aximo€ Usuario/Ano, se calcuhren de acuerdo al
valor que terEa la UF el 0ltimo dla del mes antedor a la fecha de la Eestaci6n al igual que para e{ cebub de h cotizacidn.
Este Plan de Salud se finna en doe ejempl€res, quedando uno en poder del afiliado,
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsn|Jrc! [} .a nrn e d i { 11
, 2005 Salud.
o) La atenci6n donttl proceder, s6lo rcspecto de aquellas at€nciones que se oloquen a baves de centros o Fof€ional€s €n conr/enio con la lsapre. Est€ benefcio
dge por medio d€ d€scuentos acordadoG enfe h bapre y dichos cenfos o prcfesionales en convenio.
p) La lsapre oto[ara cobetura inbmaclxal de acusrdo a lo3 siguient€s critericl
El afliado y los beflefciarios del contato tendran derecho a bonificaci6n por |as pregbciones obrgadag en el exbanFro. La cobertura Intamaclonal ambulatoda y
hospitalizada se rb€ por los porBnbios de bonificaci6n, top€s y montos meximos usuario/afio indicadoG sn la cdumna Libre Eleccion d€l Plan de Salud. Los iterc
qug no tengan top6 expresadog en ella, tendran un tope de bonificaci6n dE un 90% del anncel d9 Cllnict Santa llarfa, con un tope en medicamsnlG y mabriahs
cllnicos de 300 UF por svento. Para r€quedr €sb cob€rtu€, elafiliado debera atene.se a lo indicado en olartlculo 10 letra b) d€ las Condiciones Generales del
Contato de Salud. La bonificacidn corespondienb se pagara en moneda nacional al cambio oficial vilente d€ la oreneda con qu€ se 6fec{u6 el pago, el timo dla del
mes anterior a la fscha de la prsstaci6n, Con todo, €l b€nefciado deberd requerir el re€mbobo de las prestaciones medicas presentando los documentos originales
legalizados traducidos alespafiol, que identifiquen y detallefl las Fesbdones m€dicas y su valor cuya bonifrcei6n se solicita y dentro d€lplazode 180 dias contados
desde la fedra de facluracirtn, transcurido dicho plazo la lsapre no 6tara oblgada a otoryar b€n€fcio alguno.
(.) REAJUSTE DEL ARANCEL:
El Arancel o cai6l0go valodzado de pr€sbciones s€ reajustare el primero d€ Abdl de cada ano hasta s{t un 100% de la variacidn experitnentada por el Indice de Precioo
del Consumidor (lPC) enlre el 10 de En€ro y31 de Diciembre delano antsrbr, con un mlnimo de 1%de la referida vadaci6n. Para elcago que desaparezca o reemplace
dicho Indice, se sEttuire por €l que la aub.itad competente disponga en lug{ de aqu6l.
(*} CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n de uigencla y Traslado: lncoDorada3 sn l€t6 c) y h) de las Notas Explicativas del plan de $alud, Feced€nt€s.
T6rmlno o tlodifcaci6n dol Convonlo: El tCnnino del conwnio enfe la lsapre y alguno de los prestadorG prefeEntes o qralquier modificacidn que €stos h introduz-
can no afecbr, la oferla preterenle cd| dbho prBtador, hagta la anualidad que con$ponda al cotizanb.
T6mino ds la Efistencia Legal del Prolttdor u Otrcs: Si durdnte la ligencb de este plan termin6e h 6xblencia legal de alguno o algunos de los pr$tdores prcle
renles o experimenbre una pdrdi& total o parcial y p€manonto dE su infiaesbuctuft| o um pa€lizaci6n pemanente de sus aclividades, la lsapre comunicare po{ es{dto
dicho et/€nto a cada uno de los cotizantes, iunto con la o hs altemalivas do planes que dispone para €llos, o el o lo8 nuevos FBstador€s pref6rent$, si proc€diec.
tlodificaci6n de Contnto: En c6o de que el Afiliado nodifique su domicilio acreditando de que dicho cambio dificulta significalivamenie el acceso de bs bqEfciad@
al preslador individualizado en el plan, o si se produce una falta de otorgamiento de la atenci6n de salud al cotizante o beneficiado que se ha celtido a los procodimien-
tos de acceso y derivacidn definidos, la lsapre debera oftecq un nue\o plan si 6st6 es r€queddo por el afiliado fundarnenlrndce €n algunas d€ €stas cironshncias.
Dicha ofqla deb€ra contemplar, corno minimo, un plan de salud ente los en comercializaci6n, que tenga €l pBcio que figs se ajuste al monb de la cotizacido legal que
coresporda a la rcmun€raci6n del afiliado al momento de modifrcaFe el contrato.
Segunda Opinifu [6dica: Esta se podre obtener con otro profesional del mismo pEsbdor prebrente, un prcf€sional de oto prcslador preferenb y, si no hubiera un
prcstador preferente dblinb, con un prol€sional d€l o 106 pr8gbdoros dedvadc.
NORiIAS DE BONIFICACIoN
Odsn ]tdica: Toda pr€sbcidn ambulato.ia, sxcspb la coGulla mddica y los ant€ojos para p|€sbicia para mayores de 40 afi08, r€querirA lanto para obtener el rcenr
bolso como la oden de ate0ci6n, acompafiar la indicacbn nedica que b otin6 con su corT€spondi€nte diagndslico o hipdtesb diagnostico.
La cobedura del pld se detemina sobrc el valor lactura o boleta, adicando 6l porcontaje o el bpe de bonifc€cjdn, cuando cor$ponda, LoB bpeg de bonifc€cidn se
exprcgan en UF o €n vece6 arancel. Los bpes en uF indicados en las columnas Top€s de Bonificaci6n y Monho li4aximo€ Usuario/Ano, se calcuhren de acuerdo al
valor que terEa la UF el 0ltimo dla del mes antedor a la fecha de la Eestaci6n al igual que para e{ cebub de h cotizacidn.
Este Plan de Salud se finna en doe ejempl€res, quedando uno en poder del afiliado,
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsn|Jrc! [} .a nrn e d i { 11
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
LIBRE ELECCION
%EONITrcACION TOPE S
(E) 100 124.530
(E) 100 43s.406
{E) 100 145.132
(E) 100 52.366
100 15. 70 3
(Pfrn :RAUll24 TOTAL ORO REGIONAJ,zllll)
PRESTACION ES HOSPITALARIAS
Deiecho d€ Pab.ll6n 6
Honondid Madicq
HonoE i@ Matont
Ar€rci6r lMediats R€cia N&ido
PARTO POR CESAtr.EA
D€@ho de Pabclltn 7
HooEios M:dic6
Hdndffios MrtbM
Ardcim lnrD€diata R€cia. N&ido
APENT'ICECTOMIA
Deieho de P.b.llon 7
HondariG Madicos
COLECISTECTOMTA FOR VIDEOLAPAROCOoPI
Dlrecho de P!bcll68 l0
H@oEi6 Mddi@s
HISTEif,CTOMh ToTAl,
DeGho d€ Pab.llon 8
Honoranos M€di@
AMICDALEICTOMIA
De@ho d. Pab€U6n 5
Hdnomrior M'idid.
CIRUCIA CARDIACA Df, COMPLEJTI'AI' MAYOR
Dd.cho de Prbcfiid 14
Honotuis Madioo€
EXTIRPACION DE TUMOR Ar'O QUTATI XNCT.AAT,ICO Y DE IiINOF|STS
D.rccho dc Plb€ll6t l2
Hdorei6 Mddimt
U.T.L Ad'nto
/\ U T.l. Pediatrid
' ' U.T.l. N.omrolosi!
.TdDICAMINTOS (B)
Apendicelomia
Horpilaliei6n Por Neumoi6
MATERIALES CLINICOS (B)
Aoddi@ctomia
Hospitalieid Por N.unotit
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS MEDICAS
Cdsulta Mddica Eleotiva o Urs!rcir
Cosufta Psiquintri€ (A)
EXAIiIENES Y PROCEDIMIENTOS
H€moF.rnr
Estudio UDidos s.nsuineos
Ps6l Bioquimco
orina Complek
Densil@rcbia Os.6
Cilodi.s!&lico Codimt€
Estudio Histopabl6gico CoEi.oL
ExDloraciad vitEoFldn l
El€cEo.{diosE@ D€ Retos
Ec()@dios.ru DopDle.
Gdlrcduodenoeopia (lNluyc Pabcll6n 3)
Hemodiafisis Coo Insl|ro IDcluido6
n Rodill.ra Bota Lss! o Coda d! Ye$
RadroFafi! d€ T6d
Mdofr.fia Bil dsl
Rrdios6fia B.ra, Codo, Mun o! o Simild
Tonosafi! Axial Computeiads de Ca.brc
Ecotomo,gafit AMomhd
EcotomosBfi. Ginsolfica
MEDICINA FISICA
Eieicicid RBpir|torios (A)
Reduca.i6n Motriz (A)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(El
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80
80
80
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€0
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80
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s0
80
80
80
80
80
80
80
r'15.967
532.640
145.132
52,366
15. ?03
115.961
522.054
410. 581
9A6.9!2
249.296
a32,443
8?.9?5
21A.994
8 06.535
2.904.424
615. 88 6
1.420.381
18s.384
69.791
305.338
305.338
305.338
r.570.308
1.570,308
785.154
? 85. 154
13. 08 6
13.086
2.151
4,343
4,062
2. t13
1.303
34.052
5,44 4
8.535
1.506
5.011
43.2r3
39.1?5
43.2r3
L8.040
13.I10
!4,641
5.958
.42.494
17 .319
8.941
1.953
934
T.BONIFIC
100
100
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1Q0
100
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1Q0
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100
sln
sin
NUM CONV
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1801
1801
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1401
1801
1801
1801
lBQ1
1801
18 01
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18 01
1801
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1801
1801
1801
1801
t 80l
coNvENros([')
TOPE$ COPAGO
sin
sin
sio
(A) Pct ci6n suj.ri.l lisridl. top€lul: Cosdb Ptiqld.iq: 3,5 UF Eiqddo.R..?iEbh.L 7,5 uF
(B) Et iop. de i.di@dto y tut@d6 s d.lqniB d. esdd .
Mordrld oridd.dicion ln6L u topeoul d.: 72 tJF
(c) Rajut bitidld. L@ V.ld6 @tdphdo€ 6 6n6nill. 6Eron C.lohdo. i 01r'06/2ol I .Ld Tot6 m t F 3. !€qutltAn *sno b 6pei6o.l @tdo d. $ld.
Id lop€ 6 re6 Amet s BjBi.n d Abtil. s€si. lo 6p4i66 .l 6.lr.10 ilo shd
lEl Es@in@iffi d.l dhio.l dds.
LIBRE ELECCION
%EONITrcACION TOPE S
(E) 100 124.530
(E) 100 43s.406
{E) 100 145.132
(E) 100 52.366
100 15. 70 3
(Pfrn :RAUll24 TOTAL ORO REGIONAJ,zllll)
PRESTACION ES HOSPITALARIAS
Deiecho d€ Pab.ll6n 6
Honondid Madicq
HonoE i@ Matont
Ar€rci6r lMediats R€cia N&ido
PARTO POR CESAtr.EA
D€@ho de Pabclltn 7
HooEios M:dic6
Hdndffios MrtbM
Ardcim lnrD€diata R€cia. N&ido
APENT'ICECTOMIA
Deieho de P.b.llon 7
HondariG Madicos
COLECISTECTOMTA FOR VIDEOLAPAROCOoPI
Dlrecho de P!bcll68 l0
H@oEi6 Mddi@s
HISTEif,CTOMh ToTAl,
DeGho d€ Pab.llon 8
Honoranos M€di@
AMICDALEICTOMIA
De@ho d. Pab€U6n 5
Hdnomrior M'idid.
CIRUCIA CARDIACA Df, COMPLEJTI'AI' MAYOR
Dd.cho de Prbcfiid 14
Honotuis Madioo€
EXTIRPACION DE TUMOR Ar'O QUTATI XNCT.AAT,ICO Y DE IiINOF|STS
D.rccho dc Plb€ll6t l2
Hdorei6 Mddimt
U.T.L Ad'nto
/\ U T.l. Pediatrid
' ' U.T.l. N.omrolosi!
.TdDICAMINTOS (B)
Apendicelomia
Horpilaliei6n Por Neumoi6
MATERIALES CLINICOS (B)
Aoddi@ctomia
Hospitalieid Por N.unotit
PRESTACIONES AMBULATORIAS
CONSULTAS MEDICAS
Cdsulta Mddica Eleotiva o Urs!rcir
Cosufta Psiquintri€ (A)
EXAIiIENES Y PROCEDIMIENTOS
H€moF.rnr
Estudio UDidos s.nsuineos
Ps6l Bioquimco
orina Complek
Densil@rcbia Os.6
Cilodi.s!&lico Codimt€
Estudio Histopabl6gico CoEi.oL
ExDloraciad vitEoFldn l
El€cEo.{diosE@ D€ Retos
Ec()@dios.ru DopDle.
Gdlrcduodenoeopia (lNluyc Pabcll6n 3)
Hemodiafisis Coo Insl|ro IDcluido6
n Rodill.ra Bota Lss! o Coda d! Ye$
RadroFafi! d€ T6d
Mdofr.fia Bil dsl
Rrdios6fia B.ra, Codo, Mun o! o Simild
Tonosafi! Axial Computeiads de Ca.brc
Ecotomo,gafit AMomhd
EcotomosBfi. Ginsolfica
MEDICINA FISICA
Eieicicid RBpir|torios (A)
Reduca.i6n Motriz (A)
(E)
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r'15.967
532.640
145.132
52,366
15. ?03
115.961
522.054
410. 581
9A6.9!2
249.296
a32,443
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21A.994
8 06.535
2.904.424
615. 88 6
1.420.381
18s.384
69.791
305.338
305.338
305.338
r.570.308
1.570,308
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13. 08 6
13.086
2.151
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4,062
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34.052
5,44 4
8.535
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5.011
43.2r3
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L8.040
13.I10
!4,641
5.958
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17 .319
8.941
1.953
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T.BONIFIC
100
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NUM CONV
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coNvENros([')
TOPE$ COPAGO
sin
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(A) Pct ci6n suj.ri.l lisridl. top€lul: Cosdb Ptiqld.iq: 3,5 UF Eiqddo.R..?iEbh.L 7,5 uF
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Mordrld oridd.dicion ln6L u topeoul d.: 72 tJF
(c) Rajut bitidld. L@ V.ld6 @tdphdo€ 6 6n6nill. 6Eron C.lohdo. i 01r'06/2ol I .Ld Tot6 m t F 3. !€qutltAn *sno b 6pei6o.l @tdo d. $ld.
Id lop€ 6 re6 Amet s BjBi.n d Abtil. s€si. lo 6p4i66 .l 6.lr.10 ilo shd
lEl Es@in@iffi d.l dhio.l dds.