RFF1171
REGIONAL QUINTA 71/11
Puntuación del plan 3,1
Plan no comercializable
lsa pre
Banm6dica PLAN DE SALUD COMPLEiIENTARIO
FuNil.T--=l
a
-
de
-
de
-
se ha convenido el siguiente Phn de Salud Complementario enf€ lsapre Banf*dica S.A,, Institucidn
de Salud Previsional, regisfada bajo d cddigo de operaci6n nrimero gg, representada por su Gerente General, don Femando lrat$e{s Cgdiz, Rut No 8.773,661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una pade, y po. la otra d afliado(a)l
C,€dula de ldenlidad N':
oomidlado enl
En
\
que se regire por las condiciones generales apmbadas por la Supedntendencia de Saludi
La cobe.tura minima del dar de salud pa.a cada prestacion, conespondera d mayor valor enbs la cob€hlra gen&ica del plar de salud y la cobertura minima Fon6a (n)
PRESTACTONES HOSP|TALAR|TAS, CtE
AiIBULATORIAS {.) Y URGENCIAS (c)
SALACUNA
INCUBADORA
UTI.UCI-INTERiCDIO
oiA cAi|A lRANslroRto, oBsERvAcloN
DdrrENEs DE LAaoFAToRto
[',1AGENoLoclA
DERECHo t ABELLo|'I
xtNEstoLoclAY tGorcrNA FlslcA
PROCEDIHENTOS Y HOI'IORARIOS GDICOS
outRuRGlcos
tiEDlcAti,lENTos (d)
TaTERTALES CLINTCOS (d)
PRdTEsts Y dRTEsts
80% or
HqrpilalClinico Univ€rsidad d6 Chle (m)
lilodrlrH ln.dt ion6l
(Hrh. sdr H'ipors.ftl)
80% or
Cllnica Ciudad del Mar
PROCEDIi,{ENTOS Y Ho|.IORARIOS MEDICOS
outRURGtcos
DERECHo PA8€llofl AT€ULATORIo
FoNoAuototoGh
xtNEstoLoGlA Y MEotctNA FIstcA
ll'IMUI,IOTERAPIA
coNsuLTA" TR TAIT ENTo pstqj|ATRlA y pslcotocla
ATEI.ICION INTEGRA DE NUTRICIONISTA
OTRAS PRESTACIONES
TRAS|.^TTOS (g)
trA cos Y cRtsTAr-Es omms {h)
PRoTEsrs Y oRrEsrs (D
IVIEDICAITTENTOS IR TAI{EI'ITO ESCLEROSIS
u0tnPLE 0
M
,l
,firl,
,l
!t
tw
rFt
L'
--r
.'v3
?L
f
lr
fl
tt
A
rX
-t
L
*-
'l tt-t_rttl
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (k)
> Atencidn Dental con descuento en Centros en mnvenio mn la lsapre (o)
> Cobedura Intemacional (p)
L6 not6 s(plicativas se encuentan en 16
siguientes paginas de este Plan de Salud
I
I
I
I
I
Banm6dica PLAN DE SALUD COMPLEiIENTARIO
FuNil.T--=l
a
-
de
-
de
-
se ha convenido el siguiente Phn de Salud Complementario enf€ lsapre Banf*dica S.A,, Institucidn
de Salud Previsional, regisfada bajo d cddigo de operaci6n nrimero gg, representada por su Gerente General, don Femando lrat$e{s Cgdiz, Rut No 8.773,661-K,
ambos con domicilio en Santiago, Avenida Apoquindo Nro. 3.600 piso 3ro, comuna de Las Condes, por una pade, y po. la otra d afliado(a)l
C,€dula de ldenlidad N':
oomidlado enl
En
\
que se regire por las condiciones generales apmbadas por la Supedntendencia de Saludi
La cobe.tura minima del dar de salud pa.a cada prestacion, conespondera d mayor valor enbs la cob€hlra gen&ica del plar de salud y la cobertura minima Fon6a (n)
PRESTACTONES HOSP|TALAR|TAS, CtE
AiIBULATORIAS {.) Y URGENCIAS (c)
SALACUNA
INCUBADORA
UTI.UCI-INTERiCDIO
oiA cAi|A lRANslroRto, oBsERvAcloN
DdrrENEs DE LAaoFAToRto
[',1AGENoLoclA
DERECHo t ABELLo|'I
xtNEstoLoclAY tGorcrNA FlslcA
PROCEDIHENTOS Y HOI'IORARIOS GDICOS
outRuRGlcos
tiEDlcAti,lENTos (d)
TaTERTALES CLINTCOS (d)
PRdTEsts Y dRTEsts
80% or
HqrpilalClinico Univ€rsidad d6 Chle (m)
lilodrlrH ln.dt ion6l
(Hrh. sdr H'ipors.ftl)
80% or
Cllnica Ciudad del Mar
PROCEDIi,{ENTOS Y Ho|.IORARIOS MEDICOS
outRURGtcos
DERECHo PA8€llofl AT€ULATORIo
FoNoAuototoGh
xtNEstoLoGlA Y MEotctNA FIstcA
ll'IMUI,IOTERAPIA
coNsuLTA" TR TAIT ENTo pstqj|ATRlA y pslcotocla
ATEI.ICION INTEGRA DE NUTRICIONISTA
OTRAS PRESTACIONES
TRAS|.^TTOS (g)
trA cos Y cRtsTAr-Es omms {h)
PRoTEsrs Y oRrEsrs (D
IVIEDICAITTENTOS IR TAI{EI'ITO ESCLEROSIS
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CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600
> Tope General Anual por Beneficiario UF 3.500 (k)
> Atencidn Dental con descuento en Centros en mnvenio mn la lsapre (o)
> Cobedura Intemacional (p)
L6 not6 s(plicativas se encuentan en 16
siguientes paginas de este Plan de Salud
I
I
I
I
I
Para calcular la
€quival€ncia del
pr€cio en moneda
nacional se utilizara
el valor qu6 tenga
la UF el lltimo
dia del m6s en
qu€ se pagaron o
debieron pagaB€ las
remuneracion€s del
cotizanta.
20, m6nos & 25
25 a monos d€ 30
30 a m€mr d€ 35
60 , nenos ds 65
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.2{)
3.E0
1.50
+10
0.8{
0.70
0_70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
240
z1l
215
2.ta
2.70
3.20
3.80
3.90
1.50
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.5{)
0.70
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
210
3.20
3.80
1.50
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
o80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
3.90
1.50
Hr@
E@@=@
- Los tiempoE se cuentan d6sde el dia siguiente, al dia en que
el pociente solicite la presteci6n.
- En el caso que un prostador no pueda cumplir con los tiempog
mdximos de espera, 6l peciente ser6 derivado a otro prestad;r
por la lsapre.
a) Las prBtaciongs hotpltalada! son aquelhs en qu€ la persona requiere indubitadamente infraeslruc{uc hcpitalaria, cuardo se presente alguna de las siguienhs
cirqlnstanciasl
La hospitalizacidn ha ocunido por indi;acbn escdta, precisa y especifca del medico tatante del paciente de qu€ se tate o el prestador ha factu|"ado la ulilizaci6n de,
a lo menos, un dla cama, cuahuiera s€a €l lipo de €9te conforne el arancel vigente en la lsapfe.
Las ciruglas ambulatodas Gociadas a un cddigo de pabelldn 5 o superior tendren bonificacidn como coberlura hospitalada.
La cobertura ho6pilalaria de libre eleccidn se otorgad de acuerdo a los porcentajes y bpes de bonificaidn, y monts mAximos i0dicado! en ol plan complenentado
desalud,
b) La cob€rtun preferente se realizar6 s6lo con presenlacidn de bonos con 106 presbdores indicados en el plan d€ salud.
Lq.ottda preterclt9 logpiblarla comprende s6lo las prestaciones que indica el plan de salud. La oferta preferente d€pender6 de si existe dbponibilidad fisica
y t'lcnica en €l eslablecimiento indicado en €l plan, en c6o conttado, el beneficiario deber6 comunicaFe con la lsapre, quien derivare a un Fesddor, de entre los
indicados en la columna Prestadores De vados.
Los Honorarioslrlddicos Quir[qicos de h ofeda preferente, seran sin tope, s6lo con nodicos staff del establecimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso conbado, 5e bonifrc€re de euerdo a los top€g indicados en la libre eleccidn del plan de salud, para ese item,
[4edico Slalf 93 el mdico que liene rclaci6n contractual vigente con el prestador de la Ofsrh Pr€ferente y se eoge al Arancel Medico paclado 6ntre dicho prstador
y la lsapre.
c) En caso de urgoncia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuola funcional grave, para t6ner acceso a la coberlura preferonte debere acudh al prestador indic€do
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirso al prestador indhado en la cobe.fura prcterente, se d€b€rA acudir a cuahuier seMcio de uryencia y dar avjso a la
lsapre, peBonalmente o por medio d€ tamiliar u otto, denfo de las 48 horas siguientes al e\ento. Si el plazo de 48 hora6 se cumplg un dia sebado, doiingo o festivo,
se pfonogara dicho phzo al dia hAbil siguiente.
Para obtener la Cobertura de h Oferta PrelerEnte del Plan, ad€mas de aviso en el plaz o antes refeddo, el beneficiario d€b€ ingresar et€clivamente al prestador prefe-
rente y en el tpo de hatitacidn que indica el clladrc de benefcica de la ofeda preferent€, fecha a contar de la cual tendra acceso a Esta cobefura, Tanb et beneiciario
como la lsapre est n teultados para disponer el lraslado del paciente hospilalizado al pEstador preferente clando su estado de salud lo pennita. En todo c6o, la
coberlura en un prestador ajeno a la oferta preferente sera siempre por libre elecci6n al igual qu€ 1o3 consrpondbntes ga9to6 de trashdo.
d) Se proced€ra a h bonifcacidn de los t{gdicamentos y ilataritlgg Cllnlcos sOlo en prestaciones que requi€fan hospitalizacidn y en las pr€staciones asociad6 a
Cirug ias Ambulatoias (cddigo de pab€ll6n 5 o superior). Esta cobetura se aplica por evento/b€nefciario, se entiende por evento/bbneficiario una mbma hospitdiza-
ci6n con indepondencia del lugar de la mbma, esb es eslabbcimiento asistencial seguido de hcapitalizacidn domiciliaria o viceveFa. Excluye drogas antin€opbsicas
para el tratami€nto del cdncer, las cuales s€ bonificaren €n sus porcentajes y top€s e3pEcificos dsl cuado de beneficiG del plan complementado de salud. fuimismo,
se excluye la bonifcaci6n de medicamentos y matoriales clinicos para diagnosticos o tratamientos ambulatorios.
e) Praqtaciones con Cobedura Reducida indicadas en el phn, sdlo con cobedura libre oleccidn 6n Pr€staciones Hospitahias de Psiquiatria, Cirugla Refractiva,
Cirugia de Presbicia y Cirugla Badafica o de Obesidad.
La cob€nura reducida de las prestaciones hospilala.iG de Pshuhtria, Cirugla de Presbicia y Cirugla Bairtica o de Ob6idad, sed la de mayor vabr enfe el25%de
la cobertura delplan de salud pan h prestacidn gen&ica conespondbnte y la cobertura financiera mlnima que eslabbce elArancelFonasa modallrad libr6 elecci6n.
La cob€dura r€ducida de 16 preslaciones hospihlarias de Cirugia Refractiya, sere b de mayor valor entre el50%de la cobertura del plan desalud para h pr$lacidn
generica corespondiente y la cobertura financiera mlnima que establece el kancel Fonasa modalidd librc elecci6n.
0 El tope se aplica po. ciclo de quimioterapia e incluye s6lo drcga3 antineopl,slcas para el katamiento del cencer. S€ onti€nde por cido d6 quimioterapia el periodo
de tiempo que comprende el numero de dlas empleados en la secuencia de un d€teminado tratamiento antineodbico.
g) Esta bonific€ci6n r€gira sC'lo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solam€nte al peient€ y debera ser solicitado por €l m6dico tratante, sah/o
casos de urgencia, y su pago autodzado siempre por conlraloda medica de la lsapre.
h) Conespondera b bonificaci6n de los marcos y cristaleg 6pticos s6lo con h presentacion de h receta medica respectiva. Los anteojos para presbicia no requie.en
de r€c€ta mddica para los mayores de 40 aflc,
i) En ol ca6o de 106 audllgnos, stlo se contempla cobertura a los mayores de 55 aios de acuedo al aGncel.
j) Los medicamentos asociados al tratamignio de gscleroslE miltiplg remitente recunents, s6lo t€ndr6n bonificacion de libre eleccidn, confome al arancel Fonasa
modalidad libre elecci6n y la cobertura se otorga.6 s6lo conlra presentacbn de programa m€dico.
k) Los montos miximG por usuario/affo son lnicos y comprenden las bonificacionog de las prestacion€s, de que se trate, por libre elecci6n y por la oferta prcfer€nte.
El valor indicado rige para cada benefciario por aio de vigencia de benefrcios. La bonifcaci6n conesponde a la diferencia enlre el precio de la prestaci6n menos
el copago delafiliado, Cuando la suma de las bonificaciones en un aio sea supeior al monto meximo anual, s€ otoEad la cob€rtura mlnima que eslablece la ley,
determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El tope genenl anual por beneficiado ss Unico y comprende todas las bonifcaciones otorgadas por la lsapre, tanto po. libre elecci6n y por oferta preferente, en el
pedodo anualde vigencia do beneficioo. Alcanzado esle tope general anual, se otoeara b coberlura mlnima que establece la ley.
l) Cuando se confrgura una insuficiencia de alguno de b€ preghdores indicados en la olerb pr€ferente, es deci que se encu€nta impo€ibililado de realizar alguna de
las prestaciones que fonnan parte de la oferb preferenle, el beneficia.io o familiar debera solicitar a la lsap|e la derivacidn a algln prestador indicado en la columna
PreEtadoEE DerlvadG. La solicitud de derivacidn podra roaliza|se en cualquier sucursal d€ la lsapl€, La cobedura y topo de bonifcacion seri h exp,esada en la
oferta preferenb para la prcslacion de que re bate.
m)La npdalidad lmtituclonal significa que el HoBpital asigna al beneficiado el o los profesionabs m&bos del stafi que b atenderen y el tipo de habitaci6n es sala
duripersonal.
n) La cobertura minima del plan de salud para cada prestaci6n no podre ser inferior al 25olo de la coberlura del plan pan la preslacidn gen6.ba corespondi€nte y
sora siempre la quo resulte mayor enbe esh y la cobedura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libr6 Elecci6n. En el ev6nto, que la cobertura estipuhda resultare inferior a la
cobertura Fon6a antes indioada, Ia lsapre otoeard €sb iltima de acuerdo al articulo n" 1 90 de DFL n'1 , 2005 Salud.
o) La a!9ncl6n dental procedere sdo respecto de aquellas atenciones que se otoeuen a bavds de centc o prof€sionales en convenio con la lsapre. Este beneficio
rige por medio de descuenlos acodados €nlre la lsapre y dichos centrcs o prolesionales en convenio.
Consulla M€dlca t0 dias
Ex6menes d€ Laboralorio 4 dtas
lmaganologla 4 dbs
Proc€dimi€nlos DiagnosticG y T€fap6uricos 5 dtas
lnleflen<ion€s Ouinifgicas Programadss I dtas
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€quival€ncia del
pr€cio en moneda
nacional se utilizara
el valor qu6 tenga
la UF el lltimo
dia del m6s en
qu€ se pagaron o
debieron pagaB€ las
remuneracion€s del
cotizanta.
20, m6nos & 25
25 a monos d€ 30
30 a m€mr d€ 35
60 , nenos ds 65
1.80
0.80
0.70
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1.50
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- Los tiempoE se cuentan d6sde el dia siguiente, al dia en que
el pociente solicite la presteci6n.
- En el caso que un prostador no pueda cumplir con los tiempog
mdximos de espera, 6l peciente ser6 derivado a otro prestad;r
por la lsapre.
a) Las prBtaciongs hotpltalada! son aquelhs en qu€ la persona requiere indubitadamente infraeslruc{uc hcpitalaria, cuardo se presente alguna de las siguienhs
cirqlnstanciasl
La hospitalizacidn ha ocunido por indi;acbn escdta, precisa y especifca del medico tatante del paciente de qu€ se tate o el prestador ha factu|"ado la ulilizaci6n de,
a lo menos, un dla cama, cuahuiera s€a €l lipo de €9te conforne el arancel vigente en la lsapfe.
Las ciruglas ambulatodas Gociadas a un cddigo de pabelldn 5 o superior tendren bonificacidn como coberlura hospitalada.
La cobertura ho6pilalaria de libre eleccidn se otorgad de acuerdo a los porcentajes y bpes de bonificaidn, y monts mAximos i0dicado! en ol plan complenentado
desalud,
b) La cob€rtun preferente se realizar6 s6lo con presenlacidn de bonos con 106 presbdores indicados en el plan d€ salud.
Lq.ottda preterclt9 logpiblarla comprende s6lo las prestaciones que indica el plan de salud. La oferta preferente d€pender6 de si existe dbponibilidad fisica
y t'lcnica en €l eslablecimiento indicado en €l plan, en c6o conttado, el beneficiario deber6 comunicaFe con la lsapre, quien derivare a un Fesddor, de entre los
indicados en la columna Prestadores De vados.
Los Honorarioslrlddicos Quir[qicos de h ofeda preferente, seran sin tope, s6lo con nodicos staff del establecimiento, en convenio con la lsapre y utilizando bonos,
en caso conbado, 5e bonifrc€re de euerdo a los top€g indicados en la libre eleccidn del plan de salud, para ese item,
[4edico Slalf 93 el mdico que liene rclaci6n contractual vigente con el prestador de la Ofsrh Pr€ferente y se eoge al Arancel Medico paclado 6ntre dicho prstador
y la lsapre.
c) En caso de urgoncia hospitalaria con o sin riesgo vital o secuola funcional grave, para t6ner acceso a la coberlura preferonte debere acudh al prestador indic€do
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirso al prestador indhado en la cobe.fura prcterente, se d€b€rA acudir a cuahuier seMcio de uryencia y dar avjso a la
lsapre, peBonalmente o por medio d€ tamiliar u otto, denfo de las 48 horas siguientes al e\ento. Si el plazo de 48 hora6 se cumplg un dia sebado, doiingo o festivo,
se pfonogara dicho phzo al dia hAbil siguiente.
Para obtener la Cobertura de h Oferta PrelerEnte del Plan, ad€mas de aviso en el plaz o antes refeddo, el beneficiario d€b€ ingresar et€clivamente al prestador prefe-
rente y en el tpo de hatitacidn que indica el clladrc de benefcica de la ofeda preferent€, fecha a contar de la cual tendra acceso a Esta cobefura, Tanb et beneiciario
como la lsapre est n teultados para disponer el lraslado del paciente hospilalizado al pEstador preferente clando su estado de salud lo pennita. En todo c6o, la
coberlura en un prestador ajeno a la oferta preferente sera siempre por libre elecci6n al igual qu€ 1o3 consrpondbntes ga9to6 de trashdo.
d) Se proced€ra a h bonifcacidn de los t{gdicamentos y ilataritlgg Cllnlcos sOlo en prestaciones que requi€fan hospitalizacidn y en las pr€staciones asociad6 a
Cirug ias Ambulatoias (cddigo de pab€ll6n 5 o superior). Esta cobetura se aplica por evento/b€nefciario, se entiende por evento/bbneficiario una mbma hospitdiza-
ci6n con indepondencia del lugar de la mbma, esb es eslabbcimiento asistencial seguido de hcapitalizacidn domiciliaria o viceveFa. Excluye drogas antin€opbsicas
para el tratami€nto del cdncer, las cuales s€ bonificaren €n sus porcentajes y top€s e3pEcificos dsl cuado de beneficiG del plan complementado de salud. fuimismo,
se excluye la bonifcaci6n de medicamentos y matoriales clinicos para diagnosticos o tratamientos ambulatorios.
e) Praqtaciones con Cobedura Reducida indicadas en el phn, sdlo con cobedura libre oleccidn 6n Pr€staciones Hospitahias de Psiquiatria, Cirugla Refractiva,
Cirugia de Presbicia y Cirugla Badafica o de Obesidad.
La cob€nura reducida de las prestaciones hospilala.iG de Pshuhtria, Cirugla de Presbicia y Cirugla Bairtica o de Ob6idad, sed la de mayor vabr enfe el25%de
la cobertura delplan de salud pan h prestacidn gen&ica conespondbnte y la cobertura financiera mlnima que eslabbce elArancelFonasa modallrad libr6 elecci6n.
La cob€dura r€ducida de 16 preslaciones hospihlarias de Cirugia Refractiya, sere b de mayor valor entre el50%de la cobertura del plan desalud para h pr$lacidn
generica corespondiente y la cobertura financiera mlnima que establece el kancel Fonasa modalidd librc elecci6n.
0 El tope se aplica po. ciclo de quimioterapia e incluye s6lo drcga3 antineopl,slcas para el katamiento del cencer. S€ onti€nde por cido d6 quimioterapia el periodo
de tiempo que comprende el numero de dlas empleados en la secuencia de un d€teminado tratamiento antineodbico.
g) Esta bonific€ci6n r€gira sC'lo para traslados originados por hospitalizaciones e incluye solam€nte al peient€ y debera ser solicitado por €l m6dico tratante, sah/o
casos de urgencia, y su pago autodzado siempre por conlraloda medica de la lsapre.
h) Conespondera b bonificaci6n de los marcos y cristaleg 6pticos s6lo con h presentacion de h receta medica respectiva. Los anteojos para presbicia no requie.en
de r€c€ta mddica para los mayores de 40 aflc,
i) En ol ca6o de 106 audllgnos, stlo se contempla cobertura a los mayores de 55 aios de acuedo al aGncel.
j) Los medicamentos asociados al tratamignio de gscleroslE miltiplg remitente recunents, s6lo t€ndr6n bonificacion de libre eleccidn, confome al arancel Fonasa
modalidad libre elecci6n y la cobertura se otorga.6 s6lo conlra presentacbn de programa m€dico.
k) Los montos miximG por usuario/affo son lnicos y comprenden las bonificacionog de las prestacion€s, de que se trate, por libre elecci6n y por la oferta prcfer€nte.
El valor indicado rige para cada benefciario por aio de vigencia de benefrcios. La bonifcaci6n conesponde a la diferencia enlre el precio de la prestaci6n menos
el copago delafiliado, Cuando la suma de las bonificaciones en un aio sea supeior al monto meximo anual, s€ otoEad la cob€rtura mlnima que eslablece la ley,
determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
El tope genenl anual por beneficiado ss Unico y comprende todas las bonifcaciones otorgadas por la lsapre, tanto po. libre elecci6n y por oferta preferente, en el
pedodo anualde vigencia do beneficioo. Alcanzado esle tope general anual, se otoeara b coberlura mlnima que establece la ley.
l) Cuando se confrgura una insuficiencia de alguno de b€ preghdores indicados en la olerb pr€ferente, es deci que se encu€nta impo€ibililado de realizar alguna de
las prestaciones que fonnan parte de la oferb preferenle, el beneficia.io o familiar debera solicitar a la lsap|e la derivacidn a algln prestador indicado en la columna
PreEtadoEE DerlvadG. La solicitud de derivacidn podra roaliza|se en cualquier sucursal d€ la lsapl€, La cobedura y topo de bonifcacion seri h exp,esada en la
oferta preferenb para la prcslacion de que re bate.
m)La npdalidad lmtituclonal significa que el HoBpital asigna al beneficiado el o los profesionabs m&bos del stafi que b atenderen y el tipo de habitaci6n es sala
duripersonal.
n) La cobertura minima del plan de salud para cada prestaci6n no podre ser inferior al 25olo de la coberlura del plan pan la preslacidn gen6.ba corespondi€nte y
sora siempre la quo resulte mayor enbe esh y la cobedura Nivel 1 del Arancel Fonasa Libr6 Elecci6n. En el ev6nto, que la cobertura estipuhda resultare inferior a la
cobertura Fon6a antes indioada, Ia lsapre otoeard €sb iltima de acuerdo al articulo n" 1 90 de DFL n'1 , 2005 Salud.
o) La a!9ncl6n dental procedere sdo respecto de aquellas atenciones que se otoeuen a bavds de centc o prof€sionales en convenio con la lsapre. Este beneficio
rige por medio de descuenlos acodados €nlre la lsapre y dichos centrcs o prolesionales en convenio.
Consulla M€dlca t0 dias
Ex6menes d€ Laboralorio 4 dtas
lmaganologla 4 dbs
Proc€dimi€nlos DiagnosticG y T€fap6uricos 5 dtas
lnleflen<ion€s Ouinifgicas Programadss I dtas
| :i u p r {: IJ.r r} r!! {l d i c;r
p) !a llapre otoryare cobertura inlemacionalde acuerdo a los sigujentes criterios:
El afrliado y los beneficiarios del conlrato tendrdn derecho a bonificaci6n por las prestaciones oloeadas en el extranjero. La cobertura intemacional ambulatoda y
hospilalizada se rige por los po.centajes de bonificacidn, topes y montos meximos usuario/af,o in;icados en la colurirna Libre gbccion oeiilan ce satuu. Los items
que no tengan topes expresados en ella, tendran un tope de bonificacion de Un 90% del anncel de Clinica D6vila, con un hpi en mdicamentos y rnateriales
clinicos de 1^00 UF por ev-ento' Para rcque r esla cobetura, el afiliado debere atenerse a lo indicado en et articuto io ietra fie as doia-itiones cenerates oet
Contalo de Salud- La bonificaci6n conespondiente se pagaftt en moneda nacional al cambio ofcial vigente de la monedacon que se efeauo ei pago, elultimouiadel
mes.anterior a la fecha de la prestacidn Con todo, el benefrciado debera requedr el re€mbolso de b; preslaciones medicas presentando ios Cic-umentos originales
legalizados baducidos alespaflol, que ftrenlifquen y delallen las preshcionea medicis y su vator cuya boniRcacion se soticG y oentro a"tliiio a" tao ala conraao.
desde la iecha de lacturacidn, Uanscunido dicho plazo la lsapre no estara obloada a otorgar beneficio alguno.
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElArancelo catilogo valodzado de preslaciones se reajustari el primero de Abrilde cada aio hasta en un 100%de la variacidn experimenlada por ellndice de precios
del.Cons-umidor {lPC) entre el 1" d€ Enero y 31 de Diciembre delaffo antedor, con un minimo de t%de la referida variaci6n. Para eicaso que deiiparezca o reemplace
dicho indice, se sustituini porelque la auto{idad competenie disponga en lugarde aqu6l.
r) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Alenci6n d9 urgenciay Traslado: Incoeoradas en letr6 c)y g)de las Nol6 Explhativas delplan de salud, precedenles.
T6rminoo lrlodificaci6n dslConvonio: Eltermino delconvenio enbe la lsapre y alguno de los p.estadores prefercntes o cualquier modificacidn que estos le inboduz-
can no afectar, la ofeda preferente con dicho prestador, hasla la anualidad que coneiponda alcotizante.
Tdmino de la Existoncia Legaldel Prestador u Obos: Si durante lat(lencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores pref+
renles o experimentare una pedida totalo parcialy pemanente de su infraestructura o una paralizacion permanente de;us actividades, la lsapre comunicard por escrito
dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las allemativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preierentes, si procediere.
Modificacidn de Contrato: E0 caso de que elAfiliado modifique su domicilio acredil€ndo d6 que dicho cambio difculla significativamente elacceso de los beneficiados
alprestador individualizado en elplan, o sise produce una falta de otorgamiento de la atencion desalud alcotizante o b€neficiado que se ha ceflido a los procedimien-
toste acceso y derivacidn definidos, la lsapre debera ofrecer un nuevo plan si dste es requerido por el afliado fundamentAndose en algunas de estas circunstancias.
Dicha oferta deberiA contemplar, comominimo, un plan de salud-entre los en comercializaci6n, que tenga elprecio que mds so ajuste alnionto de la colizaci6n legalque
coresponda a la femuneracion del afliado al momento de modificaFe elcontrato.
Segunda Opini6n Mddlca: Esta se podre obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un prolesional de obo prestador preferente y, si no hubjera un
prestador preferenle distinto, con un profesionaldelo los prestadores dedvado$.
NORMAS DE BONIFICACIoN
Oden ddica: Toda prestacion ambulatoria, excepto la consulta medica y los anteojos para presLicia para mayores de 40 affos, requerirA tanto para obtener el reem-
bolso como la orden de atencion, acompaiar la indicacidn medic€ que lo odgino con su corespondiente diagnoslico o hipdtesis diagndstico.
La cobertura del plan se detemina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificacion, cuando coresponda. Los topes de bonifcacion se
expresan en UF o en veces arancel, Los top€s en UF indicados en las columnas Topes de Bonifcacidn y Montos lreximos Usuado/Afio, se calcubran de acuerdo al
valor que tenga la UF el Ultjmo dia del mes antedor a la fecha de la prestacidn al igual que para el ce|c1tb de la col,zaci6n.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder delafrliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
i:;;npr'l: lJ ,r r! rr'r *r <J r c ;r
El afrliado y los beneficiarios del conlrato tendrdn derecho a bonificaci6n por las prestaciones oloeadas en el extranjero. La cobertura intemacional ambulatoda y
hospilalizada se rige por los po.centajes de bonificacidn, topes y montos meximos usuario/af,o in;icados en la colurirna Libre gbccion oeiilan ce satuu. Los items
que no tengan topes expresados en ella, tendran un tope de bonificacion de Un 90% del anncel de Clinica D6vila, con un hpi en mdicamentos y rnateriales
clinicos de 1^00 UF por ev-ento' Para rcque r esla cobetura, el afiliado debere atenerse a lo indicado en et articuto io ietra fie as doia-itiones cenerates oet
Contalo de Salud- La bonificaci6n conespondiente se pagaftt en moneda nacional al cambio ofcial vigente de la monedacon que se efeauo ei pago, elultimouiadel
mes.anterior a la fecha de la prestacidn Con todo, el benefrciado debera requedr el re€mbolso de b; preslaciones medicas presentando ios Cic-umentos originales
legalizados baducidos alespaflol, que ftrenlifquen y delallen las preshcionea medicis y su vator cuya boniRcacion se soticG y oentro a"tliiio a" tao ala conraao.
desde la iecha de lacturacidn, Uanscunido dicho plazo la lsapre no estara obloada a otorgar beneficio alguno.
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
ElArancelo catilogo valodzado de preslaciones se reajustari el primero de Abrilde cada aio hasta en un 100%de la variacidn experimenlada por ellndice de precios
del.Cons-umidor {lPC) entre el 1" d€ Enero y 31 de Diciembre delaffo antedor, con un minimo de t%de la referida variaci6n. Para eicaso que deiiparezca o reemplace
dicho indice, se sustituini porelque la auto{idad competenie disponga en lugarde aqu6l.
r) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Alenci6n d9 urgenciay Traslado: Incoeoradas en letr6 c)y g)de las Nol6 Explhativas delplan de salud, precedenles.
T6rminoo lrlodificaci6n dslConvonio: Eltermino delconvenio enbe la lsapre y alguno de los p.estadores prefercntes o cualquier modificacidn que estos le inboduz-
can no afectar, la ofeda preferente con dicho prestador, hasla la anualidad que coneiponda alcotizante.
Tdmino de la Existoncia Legaldel Prestador u Obos: Si durante lat(lencia de este plan terminase la existencia legal de alguno o algunos de los prestadores pref+
renles o experimentare una pedida totalo parcialy pemanente de su infraestructura o una paralizacion permanente de;us actividades, la lsapre comunicard por escrito
dicho evento a cada uno de los cotizantes, junto con la o las allemativas de planes que dispone para ellos, o el o los nuevos prestadores preierentes, si procediere.
Modificacidn de Contrato: E0 caso de que elAfiliado modifique su domicilio acredil€ndo d6 que dicho cambio difculla significativamente elacceso de los beneficiados
alprestador individualizado en elplan, o sise produce una falta de otorgamiento de la atencion desalud alcotizante o b€neficiado que se ha ceflido a los procedimien-
toste acceso y derivacidn definidos, la lsapre debera ofrecer un nuevo plan si dste es requerido por el afliado fundamentAndose en algunas de estas circunstancias.
Dicha oferta deberiA contemplar, comominimo, un plan de salud-entre los en comercializaci6n, que tenga elprecio que mds so ajuste alnionto de la colizaci6n legalque
coresponda a la femuneracion del afliado al momento de modificaFe elcontrato.
Segunda Opini6n Mddlca: Esta se podre obtener con otro profesional del mismo prestador preferente, un prolesional de obo prestador preferente y, si no hubjera un
prestador preferenle distinto, con un profesionaldelo los prestadores dedvado$.
NORMAS DE BONIFICACIoN
Oden ddica: Toda prestacion ambulatoria, excepto la consulta medica y los anteojos para presLicia para mayores de 40 affos, requerirA tanto para obtener el reem-
bolso como la orden de atencion, acompaiar la indicacidn medic€ que lo odgino con su corespondiente diagnoslico o hipdtesis diagndstico.
La cobertura del plan se detemina sobre el valor factura o boleta, aplicando el porcentaje o el tope de bonificacion, cuando coresponda. Los topes de bonifcacion se
expresan en UF o en veces arancel, Los top€s en UF indicados en las columnas Topes de Bonifcacidn y Montos lreximos Usuado/Afio, se calcubran de acuerdo al
valor que tenga la UF el Ultjmo dia del mes antedor a la fecha de la prestacidn al igual que para el ce|c1tb de la col,zaci6n.
Este Plan de Salud se firma en dos ejemplares, quedando uno en poder delafrliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
i:;;npr'l: lJ ,r r! rr'r *r <J r c ;r
PRESTACIONES HOSPITAI,{RIAS
PARTO NORMAL
D€6ho de Pabell6n 6
Honorai$ Madi@s
Ho@ios Mrliona
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Vidnrda.l ot d. Junto&4I
LIER,E ELECCION
TOPE S
51.237
145.135
50.020
1?.455
44.492
12.342
L11-547
50. 02 0
l-1 .455
4 4 .492
'| 2 .342
174 .018
158,795
315.63?
102.488
211 .481
36.161
92.998
331.5-75
969.415
253.19?
473.4 60
58.88t
19.629
737.4Q2
131.442
!31.4a2
239.908
?39.908
109 - 049
109.04 9
31 .017
31 .017
2 .165
5.584
5.223
2. 194
1. 6t5
45.917
r.350
11,.522
6.083
6.7 65
58.337
44. 12L
58.337
24.354
17. 138
18.309
1,448
53.113
2r.724
11. 176
2.560
1.218
(Plan :RFFIlTl RDGIONAL QUINTA TUrr)
coNyENros(E)
%EONITrcACION
(E) 100
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(E) 100
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TOPE $ COPAGO
Atocid lm€diara R@i':n Nacido
PARTO PIOR CESAiEA
De.echo d€ Pab.lldn 7
Honoreiff M':dicog
Honoreios Mat.ma
At€nciiiD Imedilra Recidn Nacido
APENDICECTOMI
D.r€cfto d. Prb.ll6n 7
Hoamios M€dico3
COLECISTECTOM| PloR !'IDEOLAPAROCOSPI
D€reho d. Pabell6n l0
Honordio3 Mddi@s
IIISTERECTOMI,{ TOTAL
D@cho & Pab€ll6n E
Honotuio! M':dicos
AM ICDALECTOMIA
Derecho d. Pab€116tr t
Honotui6 M.idicd
CTRUGI{ CAIIDL{CA DE COMPLEJTI'AI' MAYOf,
De@ho d. Pabcll6n l,l
Honmios MddicG
f,xTnPACION DE IUMOR Yr'O QUTSTE ENCIFALTCO y DE rrrpon$rs
De.echo d€ Pab.ll6n 12
Hon@ios M6di6
SdaCuna
U.T.l. P.diatria
U.T.l. Nsmtoloair
MEDICAMENTOS (B)
ADddicsiomis
Hosoitaliei6n Por Nernonia
MATORhLES CLtr\|tCOS (B)
Apddi@1omi6
H$Ditalizaci6n Po. Ne|lnonia
PRESTACIONf, S AMBUI]\TORIAS
CONSULTAS MEDICAA
Cotuulta Mddi€ Elecliv. o Ursencia
Colsdta Psiquiir.ica (A)
EXAi'ENES Y PROCEDIMIENTOS
Estudro LiDidos Sosuin@s
Pofil Bioquinico
orina ComDl.t
Demitom.tria osea
Cft odiafna'stico Coni€nte
Estudio HisloDatolfi @ Cniot.
Explo@i6n Vil@Eeti.al
Elecl@ddiosaro Dc R.Doe
Ecoc.rdioFaiu Dopple.
ca{rcduod.nosDi. t IncluE Psb.lldn 3 |
A nemoararisis co insmr lncluid,m
Rodillei4 Bola Lar*a o Corla de Ycao
RrdioFafia de T68
Mdosafia Bil.te.al
Rddiosatu Btuo, Codo, Muneca o Snnik
To@Faffa Axial Coopulaiz.da d. c.rcko
Ecotomonafia Abdomiml
Ecotomo,{r.fi a Ginsol6Ai€
MEDICINAFISICA
Eiocicios R.rpiratorio, (A)
R..ducaci6r Molriz (A)
(E) 100
(E) 100
{e) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
(E) 100
sin
Sin
sin
sin
sin
(E)
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(A) P6t c'6i 3uj.t .l sisui€.t. toF dul : Conrull! hiqui.rri€ :
(B) El toF d. n.dicdalo y dr.ri.ld 3e d€r€mir d. adado a
Mot6ial6 @nsid.6tdicio6lo.nt utoF6u.l d. :
Ejdd.lo.Repl6h.l6L 4,5 UF
(C) R€jBlibilid.d. lj. V.lord onlmplttld 6 drenilh iFon C.lol.d$.l 0l/06,201I .Lc Top6.n UF s. ajuelldn *sid lo sD*in€ ol coriro de nl$d.
Ls !op6 d M Atu€l * rajB..n d Abril. *sitr lo Bpeifi€ cl @.rr.to d. $rud.
lE) Eso*ifiddon6 d.l @vdio d do@.
PARTO NORMAL
D€6ho de Pabell6n 6
Honorai$ Madi@s
Ho@ios Mrliona
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Vidnrda.l ot d. Junto&4I
LIER,E ELECCION
TOPE S
51.237
145.135
50.020
1?.455
44.492
12.342
L11-547
50. 02 0
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158,795
315.63?
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331.5-75
969.415
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473.4 60
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109 - 049
109.04 9
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2. 194
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45.917
r.350
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44. 12L
58.337
24.354
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2r.724
11. 176
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(Plan :RFFIlTl RDGIONAL QUINTA TUrr)
coNyENros(E)
%EONITrcACION
(E) 100
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TOPE $ COPAGO
Atocid lm€diara R@i':n Nacido
PARTO PIOR CESAiEA
De.echo d€ Pab.lldn 7
Honoreiff M':dicog
Honoreios Mat.ma
At€nciiiD Imedilra Recidn Nacido
APENDICECTOMI
D.r€cfto d. Prb.ll6n 7
Hoamios M€dico3
COLECISTECTOM| PloR !'IDEOLAPAROCOSPI
D€reho d. Pabell6n l0
Honordio3 Mddi@s
IIISTERECTOMI,{ TOTAL
D@cho & Pab€ll6n E
Honotuio! M':dicos
AM ICDALECTOMIA
Derecho d. Pab€116tr t
Honotui6 M.idicd
CTRUGI{ CAIIDL{CA DE COMPLEJTI'AI' MAYOf,
De@ho d. Pabcll6n l,l
Honmios MddicG
f,xTnPACION DE IUMOR Yr'O QUTSTE ENCIFALTCO y DE rrrpon$rs
De.echo d€ Pab.ll6n 12
Hon@ios M6di6
SdaCuna
U.T.l. P.diatria
U.T.l. Nsmtoloair
MEDICAMENTOS (B)
ADddicsiomis
Hosoitaliei6n Por Nernonia
MATORhLES CLtr\|tCOS (B)
Apddi@1omi6
H$Ditalizaci6n Po. Ne|lnonia
PRESTACIONf, S AMBUI]\TORIAS
CONSULTAS MEDICAA
Cotuulta Mddi€ Elecliv. o Ursencia
Colsdta Psiquiir.ica (A)
EXAi'ENES Y PROCEDIMIENTOS
Estudro LiDidos Sosuin@s
Pofil Bioquinico
orina ComDl.t
Demitom.tria osea
Cft odiafna'stico Coni€nte
Estudio HisloDatolfi @ Cniot.
Explo@i6n Vil@Eeti.al
Elecl@ddiosaro Dc R.Doe
Ecoc.rdioFaiu Dopple.
ca{rcduod.nosDi. t IncluE Psb.lldn 3 |
A nemoararisis co insmr lncluid,m
Rodillei4 Bola Lar*a o Corla de Ycao
RrdioFafia de T68
Mdosafia Bil.te.al
Rddiosatu Btuo, Codo, Muneca o Snnik
To@Faffa Axial Coopulaiz.da d. c.rcko
Ecotomonafia Abdomiml
Ecotomo,{r.fi a Ginsol6Ai€
MEDICINAFISICA
Eiocicios R.rpiratorio, (A)
R..ducaci6r Molriz (A)
(E) 100
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