TAU1107
TOTAL ORO 07/11
Puntuación del plan 2,9
Plan no comercializable
EHImeoica PLAN DE SALUD COIIPLEMENTARIO
Fuil il. [------------__-]
a _ de _ d€ _ s€ ha con!€nido el sijuiente Plan de Salud Conplemenbdo €[ r€ lsa[e Bauncdic€ S.A, Instlucion
de Salud Provisional, rcgislrada bajo el c6digo & opereion n0mero 99, Bpn6enlada por su Gerenb General, don Femando lilat$olrs Cftiz, Rut No 8.773,661{,
amb6 con domiilb en Santi4o, Awnida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, co.nuna dE Las Condes, por una parb, y pot la otra el aflido(a):
En
s(a): C€dula de ldentidad N":
Domicilado
que se regird por las condicion€s generdles aFobadas por la Supedntend€ncia de Salud:
K
,\
\, a
*
rU
vXX
rFl
:
\rl!-v
?
F:
r-JI
ttt
f'tff *
;-
t
?
I
-t-Xr-
'l
lr
lrlrlrlr
-II-l_ > Tope GeneralAnual por Benefciaio UF 5.m0 (l)
> Atencidn Dental mn d€scuento €n Cenbos en @nvenb mn la lsapre (o)
> Cobenura Int€tnacidd (p)
CALL CENTER
BANINFORTIA
600 600 3600 Las nolas explicativ6 s€ en$enlran en las
siguientes piginas de este Plan de Sdud
Fuil il. [------------__-]
a _ de _ d€ _ s€ ha con!€nido el sijuiente Plan de Salud Conplemenbdo €[ r€ lsa[e Bauncdic€ S.A, Instlucion
de Salud Provisional, rcgislrada bajo el c6digo & opereion n0mero 99, Bpn6enlada por su Gerenb General, don Femando lilat$olrs Cftiz, Rut No 8.773,661{,
amb6 con domiilb en Santi4o, Awnida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, co.nuna dE Las Condes, por una parb, y pot la otra el aflido(a):
En
s(a): C€dula de ldentidad N":
Domicilado
que se regird por las condicion€s generdles aFobadas por la Supedntend€ncia de Salud:
K
,\
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*
rU
vXX
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;-
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-II-l_ > Tope GeneralAnual por Benefciaio UF 5.m0 (l)
> Atencidn Dental mn d€scuento €n Cenbos en @nvenb mn la lsapre (o)
> Cobenura Int€tnacidd (p)
CALL CENTER
BANINFORTIA
600 600 3600 Las nolas explicativ6 s€ en$enlran en las
siguientes piginas de este Plan de Sdud
Para calcular la
equivalencia del
pecio gn moneda
nscional 9e utilizara
el valor que tenga
la IJF el 0ltimo
dia d€l mes €n
que s€ pagarcn o
pag6rs6 la9
remuner600nes del
1.E0
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.E0
3.90
t50
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.30
2.10
2.44
2.15
2.55
2.10
3.20
3.80
3.90
4.50
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.{D
1.20
1.30
1.@
2.10
2.70
3.m
3.80
1.50
25 a m6noe do 30
30amsnos&35
60 a n6no6 ds 65
0.80
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
@@
@i@ qi!F-.
nEi|pos MAxtMos DE EspEtta EN Dlas coRtuDos EN Los
I dbs
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(ni6tra. 4a m6diemnr. 66eja!1.)
PRESTACTON N'DIAS
Consltia M6dca lodias
Exam€neg do Laboratodo 4 dlas
tmagenologia 4 dias
Procsdimjenlos Diagn6sticos y T€6p6utcos 5 dlas
- Los tiempos se cuentan descle el dia siguiente, al dia on que
el paciente solicite la prestaci6n.
- En el caso que un prostador no pueda cumPlir con 1o3 tiempos
meximos d6 espera, el paclente s€r6 derivado a otro prestador
por la lsapre.
a) Las prcstaclonG hospitalaiias son aquellas en que la persona requiere indubitadament€ infraestuctura ho6dlalaria, cuando se pr$ente abuna do las siguientes
circunstancias:
i" frosO-faii.ucion fra ocunido po. indicacidn escrita, precisa y €speclfica del medico tralante del paciente de que se ffi o el plestdor ha facturado la utilizacidn de,
a b menog, un dia cama, cuahuiera sea el tipo de est€ confonne el arancel vigento en la lsapre
i"" "i.ol"i arOuf"torio asociadas a un cOiigo de pabell6n 5 o supeior tend-dn bonificaci6n como cob€rbra ho6pitalada .
ilili',tiii.iJJp-iiiiili" o" iliti;l;;.;;;brs# d" *uerdo aios porcentajes y top€s de bonificacion, y montos mtximos indicados en el plan complemenlario
de salud.
b) La cobertura Drelerente se realizare sOb con presentacidn dg bonos con los prestadores indbados en el plan d€ salud
-' iu oiaro pdt"t"nt" ttGpltalaria compBnde solo las prcstacion* que indica el plan de salud
G oterta ireterente. tanto amtutatoria domo troslLiarii, dependerd ce si exisb Aisponibilidad fisica y Gcnica en el eslablecimiento.indicado en el plan, en caso
il;;;li;;;i;]ili;Gia ""rr"ica"" ""n ii ts"pre, quien derivara a un prestabor, de entre los indicados en la columna Pr€sbdores Derivados
ia mteriura frosoitalaria de la oferta prelerente para dii cama naoitacion indivitiral simple so aplica hasla el valor dela habihcion individual simple con baiolrivado
il il1,ii,;iriioi .i[or"lil;i,; ffip1"#;. E; ; |35fds uso de una habitacion de mayor vabr tendra como bonificaci6n mexima la anterior v cualquier diterencia
Dor el uso de una habrtaci6n supedor a la indilada, gera de cargo del benefrciario
ffi;ffi;; Mdil el;iri,-r[*i O" t "Wt p,"t"16nte, se;en sin tope, sdlo con mddicos staff del osbblecrmiento, en convenio cln la lsapre v utilizando bono6.
.n ,ao cotrtntio, se lonincaraie acuerdo a los topes indicados en la libre eleccidn del plan de salud, para ese ltem -
irf,;o'--S-uf * "ir*di"" que fiene relacion conGi:tral vigonte con el prcstador de la Oferta Prefercnte y sG acoge alArdncel t\4edico paciado €ntrc dicho prestador
y la lsapre.
|i p-i'.tacion*" ae U oterta prelerente roleddas a Cllnba Santa Maria son soio las qu6 8e otorgan en Avda. Santa Maria 0500, Providencia'
c) En ceso de u mencia holDttalari. con o sin desgo vital o secuela luncional grave, para tener acceso a la cobertura pr€lerente debefa eudir al pr€stador indicado
";ffffi;$;.-ili!iil;;i.1gf;hg^"';prestadorindicadoonla-cobodurapreferente,s6deberascudiraqralquierseNicbdourgenciavdaravisoala
;;; ;;;";i#; "
p"r'meoio ie ramitiaiu orro, lentro de tas l8 noras sguientes aievento. siel plazo de 48 horas se cumple un dia sabado, domingo o festivo,
se pronogara dicho plazo aldia heb siguiente
i,"[ "oi,i"ifi Co,i,rt"" de la Olerta irehr;te del Plan, adergs de aviso en el plazo antes referido, el beneiciado debe ingresar electivamente al pres]adorlrefe
rente v en et tioo de habitaciOn que inOba ef cuadiJ de Uenlncios Oe ta oterta preferente, fecha a conhr de la cual tendre acceso a esta cobertura. Tanto el ben€iciado
;;:';i;;#;;jilil;;;fifi;;i'93]ico o"i pi"i"nte r'o"pitatitaoo al prestador prelerente cuando su estado de salud.lo pemita En todo caso' la
cobertum ei un prestador aleno ; b olerb prelerente s€r6 siempre por libre eleccion al igual que los conospondBntes gastos 0e traslaqo
.jl se Drocedere a b bonifrcacbn de los lledlcanontG y llaterialos Clinlcos s6lo en prestacione6 que requieran hospitalizaci6n y-en las p{Blaciones 6odad6 a
" ;"';;Ail;t"r";; i.dil;;,; ;;i6i;;;perioil. esta cotertura se apl6a por aventoib€neficiario. Se enti€nde por e\€ntoibeneficiario una misma hospitali-
#|; il]ffiffi;il:i6fiil;tril6;oriari"ntoi.i.tu"citr iio hoipitalizacion domiciliaria) l" *!yf ! !ryt :iltineopl6si:as para elralamiento
iiiJncei r"" iuares "" uonin&ran en sus poienta;es y topes especifcoi delcuadro de benefcioo delplan complementado de salud Asimismo, 3o exduye la
uonincacbn Oe mediomentos y materiales clinicos para diagn6sticos o tatamientos ambulatorios'
e) En el caso de los audlionos, sdlo se contempla cobertura a los mayores de 55 ano6 de acuedo al arancel
fl | , Atencidn lnteoral de Enlemerta conesDonde a la atencidn en C,entros de Enfemeria delAdulto Mayor o en el domicilio, electuada porlna Enfermera lJ niversitada,
" ;;;#6;;fiil"]#;6;tilr;Ghd;s. enfermos en condici6n terminal, pacientes oncol6gicos. portadores de secuehs severas o pacienles post
operadG.
o) El to0e se aDlica 0or ciclo de quimiotecpia 6 incluye s6lo drcgas antineopltslcas para el batamiento del cdncer Se €ntiende por ciclo de quimbterapia el periodo
" ;;f,!il qi;;;pdoe el ririmeo de dtas empieados en tJsecuencia de un deteminado tratamiento antineoplrsico.
h) prestacionos con Cobe(un Reducida indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre eleccidn en Prestaciones Hospitaladas de Psquiafla, Cirugla de Presticia
y Cirugia Bdiadca o de Oboeidad
lu corir,t " "oaou o" r"t prBtacbnes hqspitalarias de Psiquiat a, cirugia de PEsbicia y cin8la Badetica o de obesidad' s€ra b de mayor valor ente el 25% de
L-.o-l",tuo O"r'prun U" r"rrd pan r" prestacitin i"neri-ca "on&fonOiinre i ra couertun finincien mininu que establ€ce el Arancel Fonasa modalidad libre eleccidn
i-,< nmcrarinnps hosoitata*i a" cin oia nein&i"iGnoan criuertura retucioa en Libre Elecci6n y ole a Prcfercnte' y serd la de mayor valor entre el 50% de la
ffiJfi#;iil;jj',ifi iiri r"'piiiiiiiiii d";l;* -nesponoieni" y ta *u"rtura financiera minirna que ctablece elArancelFon6a modalidad libre elecci6n.
i"G p,*t"iiti"i""ora .t"it ra prlr"r"nreiot-"*nJo *"-liiiiiiii ":" cmi." oavila o clinica sanb Liarla, por r*dicos staff de esios establecimientos
il Esta bonifcacidn leqird s6lo Dara baslados solicihdos po{ el mddico tratante y odginados por hospitalizaciones sako casos ds uQencia' y su pago deb€ra ser
' autodzado siemprc i en lom; previa por la contsdloda modica de la lsapre. Esta bonifica€ion induye y se ext€noe soEmenB al paoenE
i) Corcsponder6 la boflificaci6n de los na.rG y ctistalos 6pticos s6lo con la pre3€nhcidn de la receta medica respecliva. Los anteojos para presbicia no requieren
' de receta fl€dica para los mayores de 40 aios.
k) Los medbamentos asociados altratamionto dg 93clercsis miltiplo remitente recurente, s6lo tendren bonificacion de libre elecci6n, conforme al arancel Fonasa
'' moaaioio tiUre efeccion y la cobertjra s€ otoQara s6lo contE pBsentaci6n de prograria m€dico
|) Los montos nerimos por usuario/aio son 0nicos y comprenden las bonifcaciones.de las prestaciones de que s€ trate, por libre eleccidn y por la olerta preferente
Ft vator indicado tue indiviOuatmente pan iaAi-ud*tcfirio po, uno Oe uig"ncia de b€neficios. La bonificacidn cofie6ponde a la dilerencia entte el precio de la
il l1irji",i6"'t'iiriljlii. iii liiiJi,I ci"iio" ri t"* de tas bonificaciories en un ano sea superior al monto or6ximo anual' se otorgara b cobertura mlnima que
;tablece la ley, determin,ndose de esta loftna el nuevo copago del afliado -
Et toDe oeneral .nual Dor uenenciano es unco i omprenie'todas las bonificaciones otorgadas por la lsapre, tianto por libre eleccidn y por ofetu prelerente en el
perioio inual de vigencia de beneficios Alcanzado est€ bpe general anual' se otoryar6 la cobetura mhlma quo eslaDEoe |a |ey
l. a F !' .i t{. }r rr-i 6 ci i {r .1
equivalencia del
pecio gn moneda
nscional 9e utilizara
el valor que tenga
la IJF el 0ltimo
dia d€l mes €n
que s€ pagarcn o
pag6rs6 la9
remuner600nes del
1.E0
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.E0
3.90
t50
1.80
0.80
0.70
0.70
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2.00
2.35
3.30
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2.10
2.44
2.15
2.55
2.10
3.20
3.80
3.90
4.50
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
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1.20
1.30
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60 a n6no6 ds 65
0.80
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0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
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1.60
2.10
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nEi|pos MAxtMos DE EspEtta EN Dlas coRtuDos EN Los
I dbs
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(ni6tra. 4a m6diemnr. 66eja!1.)
PRESTACTON N'DIAS
Consltia M6dca lodias
Exam€neg do Laboratodo 4 dlas
tmagenologia 4 dias
Procsdimjenlos Diagn6sticos y T€6p6utcos 5 dlas
- Los tiempos se cuentan descle el dia siguiente, al dia on que
el paciente solicite la prestaci6n.
- En el caso que un prostador no pueda cumPlir con 1o3 tiempos
meximos d6 espera, el paclente s€r6 derivado a otro prestador
por la lsapre.
a) Las prcstaclonG hospitalaiias son aquellas en que la persona requiere indubitadament€ infraestuctura ho6dlalaria, cuando se pr$ente abuna do las siguientes
circunstancias:
i" frosO-faii.ucion fra ocunido po. indicacidn escrita, precisa y €speclfica del medico tralante del paciente de que se ffi o el plestdor ha facturado la utilizacidn de,
a b menog, un dia cama, cuahuiera sea el tipo de est€ confonne el arancel vigento en la lsapre
i"" "i.ol"i arOuf"torio asociadas a un cOiigo de pabell6n 5 o supeior tend-dn bonificaci6n como cob€rbra ho6pitalada .
ilili',tiii.iJJp-iiiiili" o" iliti;l;;.;;;brs# d" *uerdo aios porcentajes y top€s de bonificacion, y montos mtximos indicados en el plan complemenlario
de salud.
b) La cobertura Drelerente se realizare sOb con presentacidn dg bonos con los prestadores indbados en el plan d€ salud
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G oterta ireterente. tanto amtutatoria domo troslLiarii, dependerd ce si exisb Aisponibilidad fisica y Gcnica en el eslablecimiento.indicado en el plan, en caso
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Dor el uso de una habrtaci6n supedor a la indilada, gera de cargo del benefrciario
ffi;ffi;; Mdil el;iri,-r[*i O" t "Wt p,"t"16nte, se;en sin tope, sdlo con mddicos staff del osbblecrmiento, en convenio cln la lsapre v utilizando bono6.
.n ,ao cotrtntio, se lonincaraie acuerdo a los topes indicados en la libre eleccidn del plan de salud, para ese ltem -
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y la lsapre.
|i p-i'.tacion*" ae U oterta prelerente roleddas a Cllnba Santa Maria son soio las qu6 8e otorgan en Avda. Santa Maria 0500, Providencia'
c) En ceso de u mencia holDttalari. con o sin desgo vital o secuela luncional grave, para tener acceso a la cobertura pr€lerente debefa eudir al pr€stador indicado
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i,"[ "oi,i"ifi Co,i,rt"" de la Olerta irehr;te del Plan, adergs de aviso en el plazo antes referido, el beneiciado debe ingresar electivamente al pres]adorlrefe
rente v en et tioo de habitaciOn que inOba ef cuadiJ de Uenlncios Oe ta oterta preferente, fecha a conhr de la cual tendre acceso a esta cobertura. Tanto el ben€iciado
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cobertum ei un prestador aleno ; b olerb prelerente s€r6 siempre por libre eleccion al igual que los conospondBntes gastos 0e traslaqo
.jl se Drocedere a b bonifrcacbn de los lledlcanontG y llaterialos Clinlcos s6lo en prestacione6 que requieran hospitalizaci6n y-en las p{Blaciones 6odad6 a
" ;"';;Ail;t"r";; i.dil;;,; ;;i6i;;;perioil. esta cotertura se apl6a por aventoib€neficiario. Se enti€nde por e\€ntoibeneficiario una misma hospitali-
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iiiJncei r"" iuares "" uonin&ran en sus poienta;es y topes especifcoi delcuadro de benefcioo delplan complementado de salud Asimismo, 3o exduye la
uonincacbn Oe mediomentos y materiales clinicos para diagn6sticos o tatamientos ambulatorios'
e) En el caso de los audlionos, sdlo se contempla cobertura a los mayores de 55 ano6 de acuedo al arancel
fl | , Atencidn lnteoral de Enlemerta conesDonde a la atencidn en C,entros de Enfemeria delAdulto Mayor o en el domicilio, electuada porlna Enfermera lJ niversitada,
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o) El to0e se aDlica 0or ciclo de quimiotecpia 6 incluye s6lo drcgas antineopltslcas para el batamiento del cdncer Se €ntiende por ciclo de quimbterapia el periodo
" ;;f,!il qi;;;pdoe el ririmeo de dtas empieados en tJsecuencia de un deteminado tratamiento antineoplrsico.
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y Cirugia Bdiadca o de Oboeidad
lu corir,t " "oaou o" r"t prBtacbnes hqspitalarias de Psiquiat a, cirugia de PEsbicia y cin8la Badetica o de obesidad' s€ra b de mayor valor ente el 25% de
L-.o-l",tuo O"r'prun U" r"rrd pan r" prestacitin i"neri-ca "on&fonOiinre i ra couertun finincien mininu que establ€ce el Arancel Fonasa modalidad libre eleccidn
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il Esta bonifcacidn leqird s6lo Dara baslados solicihdos po{ el mddico tratante y odginados por hospitalizaciones sako casos ds uQencia' y su pago deb€ra ser
' autodzado siemprc i en lom; previa por la contsdloda modica de la lsapre. Esta bonifica€ion induye y se ext€noe soEmenB al paoenE
i) Corcsponder6 la boflificaci6n de los na.rG y ctistalos 6pticos s6lo con la pre3€nhcidn de la receta medica respecliva. Los anteojos para presbicia no requieren
' de receta fl€dica para los mayores de 40 aios.
k) Los medbamentos asociados altratamionto dg 93clercsis miltiplo remitente recurente, s6lo tendren bonificacion de libre elecci6n, conforme al arancel Fonasa
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|) Los montos nerimos por usuario/aio son 0nicos y comprenden las bonifcaciones.de las prestaciones de que s€ trate, por libre eleccidn y por la olerta preferente
Ft vator indicado tue indiviOuatmente pan iaAi-ud*tcfirio po, uno Oe uig"ncia de b€neficios. La bonificacidn cofie6ponde a la dilerencia entte el precio de la
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;tablece la ley, determin,ndose de esta loftna el nuevo copago del afliado -
Et toDe oeneral .nual Dor uenenciano es unco i omprenie'todas las bonificaciones otorgadas por la lsapre, tianto por libre eleccidn y por ofetu prelerente en el
perioio inual de vigencia de beneficios Alcanzado est€ bpe general anual' se otoryar6 la cobetura mhlma quo eslaDEoe |a |ey
l. a F !' .i t{. }r rr-i 6 ci i {r .1
m) cuando se configura una insuficiencia de alguno de lo8 pr€sl,ador€s indicados en la olefb prelercnte es decl Qu€ se encuenta imposibilitado d€ |ealizal dguna d6
res orestaciones que tonnan patu de ra o1"; ;;;,ilr6. I uJ;'it"liiij "
iiiitia oeoeri iorutar a ta tsap'" la d€rivacion a algin presbdor indicado en la columna
it"#ffiffi;;-#;. Eiir. i"i, *tri"i6o1,ilnop""oilV'o"int g", la d€rivaci6n s€ efectlare a un Vrdainbsra de otra comuna' que lensa 6n esa
ooortunidad la caDeidad tdcnio v fsi.. 69dinOi"nte. G iiiCtrO o" Oe,i"aid podra reaiizarso en cualquier suql6al d€ la lsapc [a cobe ura y tope de boni-
##;#;d"d.- en ia oierra preterenb para la pnshi6n d€ que s€ lrats'
n) La cobertuE mlnima del plan de sdud para cada pr€sbcion no podre s€r inferior al 25% de h cobertura del phn para la pr€stacidn genetua conespondienh y
' sere siempre ra qus resune rnapr enr" osg-vlii6efr,ir,ii'reir'JJlrancer r*ara Libre ileccidn En el evinto, que la cobertura estipulada resultarc inledor a
ta c.bertura Fonasa anres ina'r"ru, ,"'r"pt" Lig;ffi;o'iffi;"";;ffi;;;fiio rgiioeroryet on ruet.u d; Lev N 1, de 2005' d€lMinistedo de Salud
.t I a ,lencl6n dontal oroc€ded s6lo tEsp€cb d6 aquellas atenciones que se ok4u6n a trav€6 d€ ceotros o prolesionales en @nvenio con la Isapre Este benefrcio
-' ,iga poi;adio A" O";*entos acoddos enfe h lgapre y dich6 cent$ o profesional€s en conveno
o) La lsap.e otoqara cobettura intomacional de aqedo a los siguiente! cdtedGl
Et afitiado v tos ben.ficiaios A"f-nn"m eta*i'i"i*t'" "
iiimc""on po, fas pt"stacion€s otomad6 en el€xlranpro La Gobortun intrmaclonal ambulabda y
hosoitatizaba ige por to6 pofc€"ta'" de b"ii;;;, ones i roni* .aiir*.itu"nu"ilo indic;os en la columna ubre Etecci6n oel Plan oe salud Los lter. qu€
no tenqan top6 expresado' en erra, tenaran ui'tope'de'oonlncatiin de un 9t)% del arancel di ctlnlca santa t{arir, con un bpe tnico y total en medicarn€ntoc y
maiedal€s cllnbo8 dc 300 uF anuaec. pan-requlrh;b cobeturd, elafiliado debera ateneF€ a lo indicado en el adlculo l0l6tra b)d€ las condicion€s Generalss
det conrrato de satud. La ronmcaclon coreipillf,riti'J il#;!i ;1"!;;+;;a ii ."ruio olri rt
"6-e de b mon€da con que se electlo €l paso, el tllimo
dta d€t rcs antedor a h f6d' * r. p*t iit. ii" i"Oo] eiLnetciario *Oea requerir el rc€mbobo 6 bs pt666ion€s rnddicas pre'€ntando los documenb€
ortuinals teqatizados tadu"io* "r op"no1'q'u" li*iiiri,i iii6it" ri-i*t^loites nteoica y su talor qrya bonifcacion ee solicita y d€nto d€l phzo d€ 180
;iX';fi#"1;il;ft;-il; r*ir,trOn, i"nt.niuo'Oictrir ptazo ta tsaire no otara obfigada a otoqar bsn€fcio dgum
o) TodG los msdicam€ntos, rnatedalG cllnbo€ e iNumos, incluidG h6 drog6 antineo_phic6 y los medicamentos para elhatamiento de la escleDsb multiple' se
" #il.f,iil;;iliiii" ,.iiil i* "jei'iiir'ijtJiii p"iJriltiiil"G sJ"o Ctiutica 1t.'s.e1 con nnes cuntiros (por lo que s€ exceptuan. en com€clencia,
loi medixmentos con fines de hvestigaci6n y expedmentacidn)
(-) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancel o caElogo valodzado de pr€staqone3 se reajugtara el pdmero deAbdlde cada ano.h6b en un 100% de l€ vdiacion exp€rimentada por el Indicg de Precio€
ilii'iiiii,i.ililriFCr l,iiilr "rl; oe!n"rovsr d" bii[fiir€ det ino anorior, con un minimode 1%deh rstedda variacltn Para elcso que d€saparczca o reomdace
Oi"no fnaice, se iusfiiuiA por sl que la aub.itad competenb dbponga en lugar de aqudl
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n ds Urgencia y Tratl.do: lrEolpocadas en lefs c), i) de 16 Notas Explitlativas d€l plan de salud' p'€c€denbs
T6mlno 0 llodificacl6n d€l conveoiol Eltomino delcolvEnio ente la lsapre y alguno de los prc5tador6 pref€renbs o cualqubr modificacion que €6to$ le infoduz-
iin'no arecti,e U otett" pretereob con dicho prestdof, hash la anualidad $€ corGponda alcolhanb
Timtno de la Erbtoncla Logrl dc p|rsbdor u otro6: si durante la vigglciado €ste plan termin6e la e)dstencia l€0al de al$Jno o abunog d€ los presbdor€s prefe-
Enrec o etnedmenta€ una o6.dila btal o oarcial v p€fnaneft€ d€ su inlra-estuctE o una paralizacltn p€manenb de stlt aclividades. la bapre comunbare por es.dto
;ffi ;;;#;ft;;6-;;;.6."il6ff E o 163 utterittuas o" ptanes que dbione para ellos, o el o los nuevo pt€stadores Fehrertes, 3i procediee
[odilicacl6n de Cootr.to: En c60 de que olAftiado modifque su domicilio ac{editando de que dicho cambio dificulta significalivamente el acceso de h6 beneficiarios
J "[rraoiinai"iauAUaAo g1 et Dlan. o si s€ ;rodu; unl tafj Oe otorgamieno te la atenci6n de salud al colizante o beflefciario que se ha csfiido a 1(6 ptDc€dimien-
;ft;;;;ffi;;fiiijii l" rlo^ii"Gii -trecer un nued pbn si esb es reque to por el afliado tunddn$t6ndos€ en alguna de estm circunstancias
ii.rr? j]t'Lioi'l i"i6iiii-rii i"-* ri"li", l" pu" u" satud entre bien conErcializeiitn, que tenga 6lFecio que mas s€ alusb almmtodo h cotizacidn l€galque
conesgonda a la remunelacion d€l aflado al momento de rnodificaF€ el contrab
Seounda Ooini6n t{6dica: Esla se podr6 obtener con oto prcfesional del mismo pr€gtado. prsf€rcnte, un Folesional de oto F€stador pde|€nte y, 3i no hubiera un
pdhdor p;ferente distinto, con un prolesional del o los prosbdores dedvados
NORIAS DE BONIFICACI6N
Odon lt6dicr: Toda pr€staci6n ambulak|ria, exc€pb la consufta m6dica y los anteqG para presticia para mayoBs d€ 40 aihs,.r€quefta tanto para obtener el reem-
Uofi-cor* |a orO"" Ai
"t"nci6n,
acompafrar'la indic€cidn medica que lo ortin6 con su corespondienl€ diagn66lico o hipotesis diagd8tho.
La cob€dura del plan se debrnina sobre el vabr fachrra o bol€ta, aplicando €l porcer aje o ellop€ d6 bonifc€cidn, ,cuando con6ponda Los 1op€3 de bonificaclln se
eioresan en Uniiades de Fomento o 'UF" o en vec€s aoncel. Los iopes en UF indbados en la cdumns Topes de Borificacion y ti4ontoE Maximos Usua tAio, so
;il6;" d";;;rdt.i *tor que tenga la UF et t]ttimo dla d€lme3 a;bdor a la feda do la prestacidn al igualque pa€ elcalcolo de la cotizaci6n.
Este PIan de Salud s€ fima en dG sjemplares, qusdando uno en pod6r del afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
Ns?ipr-{tr tf ;a ,r r,1 .: .t i L -l
res orestaciones que tonnan patu de ra o1"; ;;;,ilr6. I uJ;'it"liiij "
iiiitia oeoeri iorutar a ta tsap'" la d€rivacion a algin presbdor indicado en la columna
it"#ffiffi;;-#;. Eiir. i"i, *tri"i6o1,ilnop""oilV'o"int g", la d€rivaci6n s€ efectlare a un Vrdainbsra de otra comuna' que lensa 6n esa
ooortunidad la caDeidad tdcnio v fsi.. 69dinOi"nte. G iiiCtrO o" Oe,i"aid podra reaiizarso en cualquier suql6al d€ la lsapc [a cobe ura y tope de boni-
##;#;d"d.- en ia oierra preterenb para la pnshi6n d€ que s€ lrats'
n) La cobertuE mlnima del plan de sdud para cada pr€sbcion no podre s€r inferior al 25% de h cobertura del phn para la pr€stacidn genetua conespondienh y
' sere siempre ra qus resune rnapr enr" osg-vlii6efr,ir,ii'reir'JJlrancer r*ara Libre ileccidn En el evinto, que la cobertura estipulada resultarc inledor a
ta c.bertura Fonasa anres ina'r"ru, ,"'r"pt" Lig;ffi;o'iffi;"";;ffi;;;fiio rgiioeroryet on ruet.u d; Lev N 1, de 2005' d€lMinistedo de Salud
.t I a ,lencl6n dontal oroc€ded s6lo tEsp€cb d6 aquellas atenciones que se ok4u6n a trav€6 d€ ceotros o prolesionales en @nvenio con la Isapre Este benefrcio
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o) La lsap.e otoqara cobettura intomacional de aqedo a los siguiente! cdtedGl
Et afitiado v tos ben.ficiaios A"f-nn"m eta*i'i"i*t'" "
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hosoitatizaba ige por to6 pofc€"ta'" de b"ii;;;, ones i roni* .aiir*.itu"nu"ilo indic;os en la columna ubre Etecci6n oel Plan oe salud Los lter. qu€
no tenqan top6 expresado' en erra, tenaran ui'tope'de'oonlncatiin de un 9t)% del arancel di ctlnlca santa t{arir, con un bpe tnico y total en medicarn€ntoc y
maiedal€s cllnbo8 dc 300 uF anuaec. pan-requlrh;b cobeturd, elafiliado debera ateneF€ a lo indicado en el adlculo l0l6tra b)d€ las condicion€s Generalss
det conrrato de satud. La ronmcaclon coreipillf,riti'J il#;!i ;1"!;;+;;a ii ."ruio olri rt
"6-e de b mon€da con que se electlo €l paso, el tllimo
dta d€t rcs antedor a h f6d' * r. p*t iit. ii" i"Oo] eiLnetciario *Oea requerir el rc€mbobo 6 bs pt666ion€s rnddicas pre'€ntando los documenb€
ortuinals teqatizados tadu"io* "r op"no1'q'u" li*iiiri,i iii6it" ri-i*t^loites nteoica y su talor qrya bonifcacion ee solicita y d€nto d€l phzo d€ 180
;iX';fi#"1;il;ft;-il; r*ir,trOn, i"nt.niuo'Oictrir ptazo ta tsaire no otara obfigada a otoqar bsn€fcio dgum
o) TodG los msdicam€ntos, rnatedalG cllnbo€ e iNumos, incluidG h6 drog6 antineo_phic6 y los medicamentos para elhatamiento de la escleDsb multiple' se
" #il.f,iil;;iliiii" ,.iiil i* "jei'iiir'ijtJiii p"iJriltiiil"G sJ"o Ctiutica 1t.'s.e1 con nnes cuntiros (por lo que s€ exceptuan. en com€clencia,
loi medixmentos con fines de hvestigaci6n y expedmentacidn)
(-) REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancel o caElogo valodzado de pr€staqone3 se reajugtara el pdmero deAbdlde cada ano.h6b en un 100% de l€ vdiacion exp€rimentada por el Indicg de Precio€
ilii'iiiii,i.ililriFCr l,iiilr "rl; oe!n"rovsr d" bii[fiir€ det ino anorior, con un minimode 1%deh rstedda variacltn Para elcso que d€saparczca o reomdace
Oi"no fnaice, se iusfiiuiA por sl que la aub.itad competenb dbponga en lugar de aqudl
(*) CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n ds Urgencia y Tratl.do: lrEolpocadas en lefs c), i) de 16 Notas Explitlativas d€l plan de salud' p'€c€denbs
T6mlno 0 llodificacl6n d€l conveoiol Eltomino delcolvEnio ente la lsapre y alguno de los prc5tador6 pref€renbs o cualqubr modificacion que €6to$ le infoduz-
iin'no arecti,e U otett" pretereob con dicho prestdof, hash la anualidad $€ corGponda alcolhanb
Timtno de la Erbtoncla Logrl dc p|rsbdor u otro6: si durante la vigglciado €ste plan termin6e la e)dstencia l€0al de al$Jno o abunog d€ los presbdor€s prefe-
Enrec o etnedmenta€ una o6.dila btal o oarcial v p€fnaneft€ d€ su inlra-estuctE o una paralizacltn p€manenb de stlt aclividades. la bapre comunbare por es.dto
;ffi ;;;#;ft;;6-;;;.6."il6ff E o 163 utterittuas o" ptanes que dbione para ellos, o el o los nuevo pt€stadores Fehrertes, 3i procediee
[odilicacl6n de Cootr.to: En c60 de que olAftiado modifque su domicilio ac{editando de que dicho cambio dificulta significalivamente el acceso de h6 beneficiarios
J "[rraoiinai"iauAUaAo g1 et Dlan. o si s€ ;rodu; unl tafj Oe otorgamieno te la atenci6n de salud al colizante o beflefciario que se ha csfiido a 1(6 ptDc€dimien-
;ft;;;;ffi;;fiiijii l" rlo^ii"Gii -trecer un nued pbn si esb es reque to por el afliado tunddn$t6ndos€ en alguna de estm circunstancias
ii.rr? j]t'Lioi'l i"i6iiii-rii i"-* ri"li", l" pu" u" satud entre bien conErcializeiitn, que tenga 6lFecio que mas s€ alusb almmtodo h cotizacidn l€galque
conesgonda a la remunelacion d€l aflado al momento de rnodificaF€ el contrab
Seounda Ooini6n t{6dica: Esla se podr6 obtener con oto prcfesional del mismo pr€gtado. prsf€rcnte, un Folesional de oto F€stador pde|€nte y, 3i no hubiera un
pdhdor p;ferente distinto, con un prolesional del o los prosbdores dedvados
NORIAS DE BONIFICACI6N
Odon lt6dicr: Toda pr€staci6n ambulak|ria, exc€pb la consufta m6dica y los anteqG para presticia para mayoBs d€ 40 aihs,.r€quefta tanto para obtener el reem-
Uofi-cor* |a orO"" Ai
"t"nci6n,
acompafrar'la indic€cidn medica que lo ortin6 con su corespondienl€ diagn66lico o hipotesis diagd8tho.
La cob€dura del plan se debrnina sobre el vabr fachrra o bol€ta, aplicando €l porcer aje o ellop€ d6 bonifc€cidn, ,cuando con6ponda Los 1op€3 de bonificaclln se
eioresan en Uniiades de Fomento o 'UF" o en vec€s aoncel. Los iopes en UF indbados en la cdumns Topes de Borificacion y ti4ontoE Maximos Usua tAio, so
;il6;" d";;;rdt.i *tor que tenga la UF et t]ttimo dla d€lme3 a;bdor a la feda do la prestacidn al igualque pa€ elcalcolo de la cotizaci6n.
Este PIan de Salud s€ fima en dG sjemplares, qusdando uno en pod6r del afliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
Ns?ipr-{tr tf ;a ,r r,1 .: .t i L -l
SELECCION DE PRESTACIONES VAIORJZADAS
V.ldt'.da rr u d. Jdo & torl
(Plrn rTAUll0T TOTAL ORO 07/rr)
PRDSTACIONES IIOSPTTAII\RJAS
PAf,IO NORTIAI,
Dd@ho dc Ptbcllq 6
Horo@ios M'idi@s
Holoiariot MaFoda
At.nci6! Imedida Rccian N&ido
PARTO POR CESAREA
Derccho dc Pab€lld 7
Hdotuio3 M€di@3
Hmotui6 MalrcM
Atdci6r lnm€didt R@ien Neid,o
APENDICEC1OMIA
D.@ho de Pabelldn 7
Honlmi6 M€dicd
COLECISTECTOMIA P]OI VTDEOI,APAAOCqPIA
D.t€clto de Ptb.lloo l0
Hd(Eios Madi@
HISTERECTOML{ TOTAL
Der6ho de Ptb.lld 8
Hono@ios M'idi@s
AMIGDAI,ECTOMh
D@l'o de Pab.lldn 5
Hm(Ei6 Madicd
CIRUGIA CAiDI CA DE COMPLEJTDAD MAYOR
D.rcho de P$cll6tr l't
HooEios Madi@8
EXTIRTACION D' TUMOI Yr'O QUETA ENCIFAITCO Y DE IITPOFTIITS
De@ho do Pshc[6n 12
Hono6ios Madi@s
Sd! Cuta
/A U.T.l. Adulo
' ' lJTl P.diatri.
U.T.l. N€onatolosia
MODTCAMET{IOS {B)
Ap.ndic€ctmi6
H6pitdizacim Pq N€||l!mi!
MATERI{LES CLTNICOS lE)
Aoendic.ctoDi.
' H@Dittli&im Por Nem@is
PRESTACIONES AMBUI"ATORIAS
CONSUI,TAS MEI'ICAA
Cd3ulta Madi@ Elcctiva o Urs€ncia
Cdsult! Psiquiihict (A)
EXAf,IENES Y IR(,CEDIMIENT(Xi
HmoFar$
Estudio Uridos sartun€o3
Psfil Bioquimio
orina Compl€16
D€nsilom€Era o3en
Citodi4r!&li.o Cdiot€
E$udio Histoprlol6sico CoFidt€
ExDlotunin YitiMetinal
El€ctiocddiosarnl Dc R.eo8o
Ec(Eddloir&na DoPPld
G6lrcduodenMopie (lnchv€ P.bcll6n 3)
A\ Heinodlilisi! Con InButtoo Inchilos
. Rodllen Bota L.ras o Cqtc d. Y.s
IMAOENOI/'GI
Radionaff. de T6@
Mamotr.fia Bilaldd
RadioFttu Br.zo, Codo, Munec. o Simiht
Torcsafi! Axi.l Conpul[iada & C@bro
Ecolomossfis AModtiml
EotomoFatu citr@l6Fi6
MEDICINA FISICA
Eiercicios RcapiBtcio6 (A)
Red@ii,n Motriz (A)
{E)
(E)
(E)
(E)
(e)
(E)
(E)
(E)
(E)
1E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
1E)
siD
sin
sin
sin
s.in
siD
sin
sin
sin
sin
sin
sin
LIBRE ELf,CCION
./.BOMTICACION mPt 3
(E) 90 186.945
(E) 90 3 62.839
(E) 90 124.944
(E) 90 4 3. 638
90 9.150
90 263.951
90 {43.866
9A \20,944
90 4 3. 638
90 9.160
90 253.951
90 435.045
90 600.557
90 7 89.093
90 313.944
9A 693.702
90 131.962
9A 232.495
90 1.209.802
90 2.423.681
90 923.828
90 1.183.551
9Q 774.419
90 65.430
90 305.338
90 305.338
90 305,338
90 1.635.738
90 1.635.738
90 1.090.492
90 1.090.492
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
'10
70
'70
1A
70
70
70
70
70
70
'10
?0
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70
10
?0
70
10
7Q
?0
10
7A
'10
1,633
7.633
4.343
4.462
2.173
1.303
25. 53 9
{.083
6.,4 01
3.319
3.758
32.410
27 ,921,
32.410
13. 530
11. 996
12.416
5.213
31,t79
15,201
7.A23
1.536
7 31,
(E)
(E)
(E)
(E)
{E)
(E)
CoI\wENIOS (t)
TOPEJ COPAGO%EONIFIC
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
r00
100
100
100
100
100
r00
100
100
100
NUM COi{V
2311
231L
231L
231r
231!
2371
231L
?311
231r
2311
2311,
2311
2371,
2371,
2317
2311
2371
231L
231!
2371
2311
237 7
2311
?31L
237r
2317
2372
2312
2312
2312
2312
23t2
{E)
70
10
?0
70
'10
'10
70
'to
70
70
1A
2372
2372
2312
2312
N@i (A) P6ri6n surda rl.is!i6r. rop. sud r [email protected]] 25UF Ei.dd..Rdiidio.L 1 UF
(B) El lop. d. n ni.ssro y orrdde * .Lrdnir .L m6do .
Md€ri.ls .@id6 .diciontr@l. o roF du.l d. : loo t,l
(c) Rajst 6ilidld rr v.toE @r.6d.do! d 6r. .dilL nrcs c.ro!d.. .1 or/o6t0l | .14 ToD€ d uF $ riut .ir ssnn b 6pei6o .l dltrlo d. slld
L6rop€ d vG Ar|@l $ Fjun! d abril, !.gnd b 6pei6€.16.r.10 d. slud
lE) E!6in@iond d.l @trvdio .l .b@
V.ldt'.da rr u d. Jdo & torl
(Plrn rTAUll0T TOTAL ORO 07/rr)
PRDSTACIONES IIOSPTTAII\RJAS
PAf,IO NORTIAI,
Dd@ho dc Ptbcllq 6
Horo@ios M'idi@s
Holoiariot MaFoda
At.nci6! Imedida Rccian N&ido
PARTO POR CESAREA
Derccho dc Pab€lld 7
Hdotuio3 M€di@3
Hmotui6 MalrcM
Atdci6r lnm€didt R@ien Neid,o
APENDICEC1OMIA
D.@ho de Pabelldn 7
Honlmi6 M€dicd
COLECISTECTOMIA P]OI VTDEOI,APAAOCqPIA
D.t€clto de Ptb.lloo l0
Hd(Eios Madi@
HISTERECTOML{ TOTAL
Der6ho de Ptb.lld 8
Hono@ios M'idi@s
AMIGDAI,ECTOMh
D@l'o de Pab.lldn 5
Hm(Ei6 Madicd
CIRUGIA CAiDI CA DE COMPLEJTDAD MAYOR
D.rcho de P$cll6tr l't
HooEios Madi@8
EXTIRTACION D' TUMOI Yr'O QUETA ENCIFAITCO Y DE IITPOFTIITS
De@ho do Pshc[6n 12
Hono6ios Madi@s
Sd! Cuta
/A U.T.l. Adulo
' ' lJTl P.diatri.
U.T.l. N€onatolosia
MODTCAMET{IOS {B)
Ap.ndic€ctmi6
H6pitdizacim Pq N€||l!mi!
MATERI{LES CLTNICOS lE)
Aoendic.ctoDi.
' H@Dittli&im Por Nem@is
PRESTACIONES AMBUI"ATORIAS
CONSUI,TAS MEI'ICAA
Cd3ulta Madi@ Elcctiva o Urs€ncia
Cdsult! Psiquiihict (A)
EXAf,IENES Y IR(,CEDIMIENT(Xi
HmoFar$
Estudio Uridos sartun€o3
Psfil Bioquimio
orina Compl€16
D€nsilom€Era o3en
Citodi4r!&li.o Cdiot€
E$udio Histoprlol6sico CoFidt€
ExDlotunin YitiMetinal
El€ctiocddiosarnl Dc R.eo8o
Ec(Eddloir&na DoPPld
G6lrcduodenMopie (lnchv€ P.bcll6n 3)
A\ Heinodlilisi! Con InButtoo Inchilos
. Rodllen Bota L.ras o Cqtc d. Y.s
IMAOENOI/'GI
Radionaff. de T6@
Mamotr.fia Bilaldd
RadioFttu Br.zo, Codo, Munec. o Simiht
Torcsafi! Axi.l Conpul[iada & C@bro
Ecolomossfis AModtiml
EotomoFatu citr@l6Fi6
MEDICINA FISICA
Eiercicios RcapiBtcio6 (A)
Red@ii,n Motriz (A)
{E)
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(E)
(e)
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1E)
(E)
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