TAU11A5
TOTAL ORO A5/11
Puntuación del plan 3,6
Plan no comercializable
E?'iimeaica PLAN DE SALUD COMPLETIEI{TARIO
FUI{ N'
En . a
-
de
-
de
-
se ha-conwnilo el siguiente-Phn ds Salud C'onplen€ntado ent€ lsaFe Banmddi:a S A ' Institucion
d6 salud Prcvisional, registrada bajo el codEo de-;Eraci ^:u'*t 99' '"p'o"nttda por su G€rent€ Genetal ion Femando Mathfls Cediz' Rd N" 8 773 66'1'l('
ffiffi; ffiffi;ffidi,, riJ,al,d" &*ii-rir.iiiii pso J., o'una oe La" condes, por una part€, v po' h ora elafiliado(a);
C6dula de ldentirad No:
s(a):
que se regire por las condliones g€neral€s aprcbadas por la Suporintendencia de Salud:
XK
,l
Yx
-rv
tJ
IK
rtQ
Y
,ar
'ty
I
Fi-
?b
J,
tv
Atl
{
\
?
\-
/
*i- --------,
! call ceHren
! eanrrronma
I eoo eoo geoo
> Tope GeneralAnual por Benefciatu UF 5.000 (l)
> Atencidn Dental mn descuento en Conlroc en mnvenio mn la lsapte (o)
> Cobertura Internacbnal (p)
Ls not6 exdicalivas se encuentran en las
sbuientes pfuinas de este Plan de Salud
FUI{ N'
En . a
-
de
-
de
-
se ha-conwnilo el siguiente-Phn ds Salud C'onplen€ntado ent€ lsaFe Banmddi:a S A ' Institucion
d6 salud Prcvisional, registrada bajo el codEo de-;Eraci ^:u'*t 99' '"p'o"nttda por su G€rent€ Genetal ion Femando Mathfls Cediz' Rd N" 8 773 66'1'l('
ffiffi; ffiffi;ffidi,, riJ,al,d" &*ii-rir.iiiii pso J., o'una oe La" condes, por una part€, v po' h ora elafiliado(a);
C6dula de ldentirad No:
s(a):
que se regire por las condliones g€neral€s aprcbadas por la Suporintendencia de Salud:
XK
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I eoo eoo geoo
> Tope GeneralAnual por Benefciatu UF 5.000 (l)
> Atencidn Dental mn descuento en Conlroc en mnvenio mn la lsapte (o)
> Cobertura Internacbnal (p)
Ls not6 exdicalivas se encuentran en las
sbuientes pfuinas de este Plan de Salud
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizara
elv6lor que tenga
la UF el iltimo
que s6 pagaron o
debieron pagarse lag
remun€racionos del
cotizantg.
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
3.30
3.30
2.4
2.14
2.15
2.70
3.20
3.80
3.90
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.@
1.00
1_n
1.30
1.60
2.10
2.70
3.80
1.50
4?0
25 a nsno6 do 30
50 a m€nos rh 55
60amonos&65
0.80
0.70
0.?0
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
470
##
ffi#
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(ni6rr!t $. meidh.ni. l.d*j.bl.)
PRESTACTON N'DIAS
consutta M6dica lodias
E)dm€n€s de Laboratofio 4 dlas
lmagenologla 4dias
Proc€dimienlos olagnosticos y Tefapdulicos 5 dias
ESPERA EN DIAA CORRIDOS EN LOS
g dlas
- Los tiempos se cuentan desde el dia siguiente' al dia en que
€l paciEnt€ solicrte ls pre6taci6n.
- En €l caso que un prestador no pu€da cumplr con los tbmpos
mermos d€ eipera, el paci€nte sera d€rivado s otro prestador
por la lsapre.
a) Las prestaciones hospltalarias son aquellas en que la p€rsona rcquiere indubitadarnente infEestudura hosritalaria, dando se presente alguna de las siguientes
circunstanci6l
i;'h-os-;itail;6n ha ocunido por indicacbn sscril,a, precisa y especifrca del medico tral,ante del paciente de que se trate o el pEstador ha facturado la ulilizacidn de'
a lo menos, un dia cama, dalquiera sea el tipo de este confonne el arancel vuente en la lsapre
iai iiruoiai imUufatorie aso.iadas a ,n c6igo d" pabe 6n 5 o supedor tend-dn bonificacidn como cobertura hospitalada
ii';H'^fiffiili#6]ili-fr;;; ; ,i;td;a;; .cuerdo a ios porcentajes y top€s de bonmcacion, y montos msximos indicados en el plan complern€nbdo
de salud.
hl La cobertura orelereflte se realizara s6b con pr€sentacion de bonos con los pr€stadores indicado6 en €l plan de salud'
-' G oi"rt" pdt"r"nt" t otpitalatla comprende sdlo las prestaciones que indica elplan de s-alud
| , ^6nq ^6rahni. renrd .mhutatoria mmo i;;i;i";;, d*;fu;E si €xiste dbponibilidad lisica y tccnica en el establecimi€nto indicado en el plan en caso
;"H15,:i'#!ffi#J'}"#[",ilfijirJ[i]ifi'ri-riliil'.-il; d;ft;;;dior, de enrre tos idi:ados en ra corumna Pr€stadores Dedvadc
iiJ.:'-di-'i,iiri*i'i6i"i"oetaofertapre|erentepaiaoii'"'.."t'.oit,.ioninoiuioua|simp|eseap|kraha5taelva|orde|ahabi|6nindjd
;; ;;;;; ilE;tk;mbnu hdspitalario. Ln et caso de uso do una habitacidn de mayor vilor tendra mmo bonifcaci6n mexima la anterior y cualqui€r dilerencia
por el uso de una habitaci6n sup€dor a la indicada' ser6 d€ caruo del beneficiatio'
iiii"-,ii.iir-, l,1eoi.6t o,rir,;riicos oe ta ote-[-iieG,ent", "eLn siniop", soro con mddicos staff d€l eshbl€cimiento, en convenio con la lsapre y utilkando bono€'
ir-*i-i tiiiirq-ri ir ncaralJacuerao a ns topes indicados en ta tibre etecci6n detptan de satud, para es€ ltem.
iiJ- s-t"n * J ,*oi- qla tiene retaclon co-1r-raitrai Genie con ei prestaoor oe la oferta Preferente y se acoge al Atancel lledico paclado entre dicho prestador
y la lsapre.
La! p-;taciones Oe ta oterta prelerente referidas a Cllnica Sanla lllarla son sdb las que so otorgan €n Avda Santa laria 0500, Providoncia'
.t Fn raso ds uroencia hGDitalarla con o sin riesqo vital o secuela funcional grave, para tener ac@so a la coberfura plelercnte debere acudir al pr6tador indicado
" il;ft;?;'sil;.il;$;;;;il;;,isi;;rprusaooiinti."oo un r" --b€rtura prorerente, se deber6 acudir a cualquier s€rvbio de uqencia v dar avbo I la
;;il,;;.;fi;t" " p"imeoio,ie ramiriaiu oii, leniro G ii. ng troras siguientes aiev6nto. si el plazo de 48 horas se cumple un dia sebado, domimo o festivo,
se pronogare didp plao aldla hdbilsiguiente.
F"i""lti"ificoirt.dobofedap-referc;bdelptan,ademesdeavisoenelplazoantesrefedlo,elbeneiciadodebeingresarefectivamentealprcstadorlrefe
*-nr" uln "f ri- o" truUitaiOn que inOlE et cu;; de beneficios de la ofurta prelerente, fecha a contar de la cual tendre acceso a €gta cobe.tura. Tanto el beneficiado
;ji]""i:;#;;; ffii;;;;Jd;;i-ga5raoJ o"r pu"i",'te r'ospiatizado at pr€stador p(eferents cuando su estado de salud.lo pemita En todo caso, la
@bedura en un preslador aj€no ir b ofsda preterente sera siempre por libre elecci6n al igual que los conespond@ntes g.lslos de tr6|a00
d) Se Droc€dera a la bonificaci6n de los odlcamsntos y ]{atodales Clinicos s6lo en presbciones que requie6n hospitalizacion y-en las 9f€6iaciones Godad6 a
" ;i"i;i";ffi;bb;; iild; d" D.b"t6; a;iperioi). Esta cobertura se aptica por ;ventoib€neficiario. Se entierde por evento/b€neficiario una misma ho€pibli-
;ffi;;;l;;;;il;;l; diiruga', dJb riirut;bb6cimiento asistencialiio hdpitalizacidn domicilia.ia). se excluy€n drcgas antineodasicas para eltatamiento
del cdncsr, bs;ua|€s se bonitiaran en sus porienL;es y topes especlficoi oelcuadro de b€neficios del plan complemenlario d€ salud Asimismo, se exduye la
bonficaci6n de medicsmentos y materiales clinic6 para diagnGticos o tratamientos ambllabrios'
e) En el caso de los audiionos, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 af,os de acu€do al arancel
fl LaAtencidn Intearalde Entemena @respondea la atenci6n en C€ntro6 de Enleme a delAdulto Mayor o en eldomicilio, efectuada por una Enfenrrcra UniveBitada,
" ;;;;];; ;;il;de ss anos Jp""i"nres posf"aos, enfernos en condicion teminal, pacientes oncoldgicos, po adores de secuelas severas o paci€ntes post
operado6.
o) Et tooe se aolica 0or ciclo de quimiotorapia e incluye solo droga3 antinoopllslcas para eltratamiento del cancer Se entiende por ciclo de quimioterapia el pellodo
" G ti!.po qi" -inpr"nde el ;umero de dlas empieados en dsEcuencia de un determinado tratamiento antineopldtico
h) pr6tacion6 con Cob€rtura Roducida indicadas en el plan, s6lo con cobertuBlibfe el€cci6n en Pr€staciones Hospitalarias de Psiquiattja, Cirugla de PEsbicia
y Cirugla Baria$ca o de Obesidad.
L-col""rtur reOuclO" O" fas prestaciones hospitaladas de Psiquiatrla, Ckugia de Presbicia y Cirug la Barietdca o do Obgsidad, ser, la de olayor valor entre el 25% d€
L-oGrtui" o"f pfan Oe saud para la yestacion gen€rica conelpondiente y la cobertura financiera minima qu€ establece el kancel Fon6a modalidad libre eleccidn
;;Gffiil d;il;l"rial Oe Cirugia netmiriva tendren cobertura ducida en Libre El€cci6n y Ofeda Prcferente, y.ser6 la de mayor valor enlte el 50% de la
"oLitiu," J"i pl"n O"
""trO
para b pdtacidn generica cofiespondiente y la cobertura.fnanciera ninina que establece elAranc€lFonasa modalidad libre €lecci6n.
i;A;*h"ld;i;.d'6;teirura priferente sOL cuando sea electuada eir Cllnica D6vila o Cllnica Santa lraria, por medicos staff de eetos establecimientos
i) Esta bonifrcacion reqira s6lo para fiasladog solicitados por el medico batante y o ginados por hospitalizaciones, salvo casos d€ uEencia, y su pago deb€re ser
' aulodzado siempre i en forma previa por la contraloda m€dica de la lsapre. Esta bonificacidn induye y 9e extiende solamente al paciente
Cor.espondere b bonificacidn de 106 matcog y cri3tal€ 6ptlco6 sdlo con la pregentacidn de la receta medica resp€ctiva, Los anteoios para presbicia no requiercn
de receb medica para los mayores de 40 affos.
k) Los medicamentos asociados al trataniento de esclerosis miltiplo remitente recurrente,_ sdlo tendr6n bonificacidn d€ libre elecclin, confome al arancel Fonasa
' modalidad libre eleccion y la cobedura se otoqara s6b conlra prcsenlacion de prcgrama m€dico
I Los montos m6rlnoa oor usuado/aio son tnicos y comorenden las bonificacionos de las prestaciones de que s€ trale, por libre oleccidn y por la olerta prelerente
' iiuuloi inOi."Oo ,ig" inbMdualmente para cada b;nefrciario por ano de vigencia de benefcios. La bonificaci6n coresponde a la diferencia entre el p{ecio de la
ore"uiiln menos di
"opugo
del afliad;. Cuando la suma de las bonificacionis en un a6o sea supedor al monto maximo anual, se otoEari la cobedura minima que
establece la ley, determin6ndose de €sta loma el nuevo copago delafiliado
El tops qgneral anual por benefrciario es inico y comprenie todas las bonifrcaciones otoeada por la lsap.e, tanto por libre ele6i6n y por ofeda preferenle, en el
periodo inual Oe vigencia d€ bsnefrcios. Alcanzado este lope general anual, se otoqare b cobeltura mlnima que eslablece la ley
| ! :r t' , : t! -1 rr t" !- .l ' r
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizara
elv6lor que tenga
la UF el iltimo
que s6 pagaron o
debieron pagarse lag
remun€racionos del
cotizantg.
1.80
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
3.30
3.30
2.4
2.14
2.15
2.70
3.20
3.80
3.90
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.@
1.00
1_n
1.30
1.60
2.10
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1.50
4?0
25 a nsno6 do 30
50 a m€nos rh 55
60amonos&65
0.80
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0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
4.50
470
##
ffi#
IDENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(ni6rr!t $. meidh.ni. l.d*j.bl.)
PRESTACTON N'DIAS
consutta M6dica lodias
E)dm€n€s de Laboratofio 4 dlas
lmagenologla 4dias
Proc€dimienlos olagnosticos y Tefapdulicos 5 dias
ESPERA EN DIAA CORRIDOS EN LOS
g dlas
- Los tiempos se cuentan desde el dia siguiente' al dia en que
€l paciEnt€ solicrte ls pre6taci6n.
- En €l caso que un prestador no pu€da cumplr con los tbmpos
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por la lsapre.
a) Las prestaciones hospltalarias son aquellas en que la p€rsona rcquiere indubitadarnente infEestudura hosritalaria, dando se presente alguna de las siguientes
circunstanci6l
i;'h-os-;itail;6n ha ocunido por indicacbn sscril,a, precisa y especifrca del medico tral,ante del paciente de que se trate o el pEstador ha facturado la ulilizacidn de'
a lo menos, un dia cama, dalquiera sea el tipo de este confonne el arancel vuente en la lsapre
iai iiruoiai imUufatorie aso.iadas a ,n c6igo d" pabe 6n 5 o supedor tend-dn bonificacidn como cobertura hospitalada
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de salud.
hl La cobertura orelereflte se realizara s6b con pr€sentacion de bonos con los pr€stadores indicado6 en €l plan de salud'
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iiJ- s-t"n * J ,*oi- qla tiene retaclon co-1r-raitrai Genie con ei prestaoor oe la oferta Preferente y se acoge al Atancel lledico paclado entre dicho prestador
y la lsapre.
La! p-;taciones Oe ta oterta prelerente referidas a Cllnica Sanla lllarla son sdb las que so otorgan €n Avda Santa laria 0500, Providoncia'
.t Fn raso ds uroencia hGDitalarla con o sin riesqo vital o secuela funcional grave, para tener ac@so a la coberfura plelercnte debere acudir al pr6tador indicado
" il;ft;?;'sil;.il;$;;;;il;;,isi;;rprusaooiinti."oo un r" --b€rtura prorerente, se deber6 acudir a cualquier s€rvbio de uqencia v dar avbo I la
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*-nr" uln "f ri- o" truUitaiOn que inOlE et cu;; de beneficios de la ofurta prelerente, fecha a contar de la cual tendre acceso a €gta cobe.tura. Tanto el beneficiado
;ji]""i:;#;;; ffii;;;;Jd;;i-ga5raoJ o"r pu"i",'te r'ospiatizado at pr€stador p(eferents cuando su estado de salud.lo pemita En todo caso, la
@bedura en un preslador aj€no ir b ofsda preterente sera siempre por libre elecci6n al igual que los conespond@ntes g.lslos de tr6|a00
d) Se Droc€dera a la bonificaci6n de los odlcamsntos y ]{atodales Clinicos s6lo en presbciones que requie6n hospitalizacion y-en las 9f€6iaciones Godad6 a
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bonficaci6n de medicsmentos y materiales clinic6 para diagnGticos o tratamientos ambllabrios'
e) En el caso de los audiionos, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 af,os de acu€do al arancel
fl LaAtencidn Intearalde Entemena @respondea la atenci6n en C€ntro6 de Enleme a delAdulto Mayor o en eldomicilio, efectuada por una Enfenrrcra UniveBitada,
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operado6.
o) Et tooe se aolica 0or ciclo de quimiotorapia e incluye solo droga3 antinoopllslcas para eltratamiento del cancer Se entiende por ciclo de quimioterapia el pellodo
" G ti!.po qi" -inpr"nde el ;umero de dlas empieados en dsEcuencia de un determinado tratamiento antineopldtico
h) pr6tacion6 con Cob€rtura Roducida indicadas en el plan, s6lo con cobertuBlibfe el€cci6n en Pr€staciones Hospitalarias de Psiquiattja, Cirugla de PEsbicia
y Cirugla Baria$ca o de Obesidad.
L-col""rtur reOuclO" O" fas prestaciones hospitaladas de Psiquiatrla, Ckugia de Presbicia y Cirug la Barietdca o do Obgsidad, ser, la de olayor valor entre el 25% d€
L-oGrtui" o"f pfan Oe saud para la yestacion gen€rica conelpondiente y la cobertura financiera minima qu€ establece el kancel Fon6a modalidad libre eleccidn
;;Gffiil d;il;l"rial Oe Cirugia netmiriva tendren cobertura ducida en Libre El€cci6n y Ofeda Prcferente, y.ser6 la de mayor valor enlte el 50% de la
"oLitiu," J"i pl"n O"
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para b pdtacidn generica cofiespondiente y la cobertura.fnanciera ninina que establece elAranc€lFonasa modalidad libre €lecci6n.
i;A;*h"ld;i;.d'6;teirura priferente sOL cuando sea electuada eir Cllnica D6vila o Cllnica Santa lraria, por medicos staff de eetos establecimientos
i) Esta bonifrcacion reqira s6lo para fiasladog solicitados por el medico batante y o ginados por hospitalizaciones, salvo casos d€ uEencia, y su pago deb€re ser
' aulodzado siempre i en forma previa por la contraloda m€dica de la lsapre. Esta bonificacidn induye y 9e extiende solamente al paciente
Cor.espondere b bonificacidn de 106 matcog y cri3tal€ 6ptlco6 sdlo con la pregentacidn de la receta medica resp€ctiva, Los anteoios para presbicia no requiercn
de receb medica para los mayores de 40 affos.
k) Los medicamentos asociados al trataniento de esclerosis miltiplo remitente recurrente,_ sdlo tendr6n bonificacidn d€ libre elecclin, confome al arancel Fonasa
' modalidad libre eleccion y la cobedura se otoqara s6b conlra prcsenlacion de prcgrama m€dico
I Los montos m6rlnoa oor usuado/aio son tnicos y comorenden las bonificacionos de las prestaciones de que s€ trale, por libre oleccidn y por la olerta prelerente
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del afliad;. Cuando la suma de las bonificacionis en un a6o sea supedor al monto maximo anual, se otoEari la cobedura minima que
establece la ley, determin6ndose de €sta loma el nuevo copago delafiliado
El tops qgneral anual por benefrciario es inico y comprenie todas las bonifrcaciones otoeada por la lsap.e, tanto por libre ele6i6n y por ofeda preferenle, en el
periodo inual Oe vigencia d€ bsnefrcios. Alcanzado este lope general anual, se otoqare b cobeltura mlnima que eslablece la ley
| ! :r t' , : t! -1 rr t" !- .l ' r
m) Cuando s€ confEura una insufciencia ds alguno de los prestadores indicadG en la oferla preferente, E3 deck que se encuentra imposibililado d€ r€alizar abum de
' ta gestaciones-que lorman part6 de la olerh prefelenta, el benetciado o familiar debere soficitar a la lsapr€ la derivaci6n a algtn F€skdor indicado en la columna
pft;tadores Ddivado!. En caso que este prestador conEspoMa a Vtdaintegra, la derivacidn s€ efectuara a un Mdaintegra de otra comuna, que telEa en esa
oportunidad h capacidad tdcflica y fi;ica condspondiente. La soliciM de d€rivaci6n podra E€fizaEe en cualquier sucursal de la lsapre. La cobetura y tope de boni-
6caci6n ser, la expresada en la oferta pElel€nte para la preslaci6n de que se fate.
n) La cobgdura mlnlna dol plan de salud para cada p.€sbci6n no podre s€r inlerior al 25% de la cob€rtura del phn para la prestacidn generila conespondi€nb y
' sera siernpr€ la que resutte mapr eme esta y ta codertura Nivel 1 delArancsl Fon6a Libr6 Elecci6n. En el evento, que la cobertura Etipulada resultare inledo. a
la cobedul,a Fon;a anles indic;da, ta lsapre ;toEare €sb rlltima de acuerdo al adlculo 190 d€l Decreto con Fueza de Ley No 1 , de 2005, d€l Minittedo d€ Salud.
o) La atencl6n dsntal p.oc€dera sdo rcspedo ds aquellas atenciones qu€ se obluen a bav€s de c€ntros o prof6ionde6 en convenio cofl la lsaprs. Este beneficb
' rige por m€dio de descuontos acodadGg ente la lsapre y di$os centos o prchskxd€s en conwnio.
D) La lsapre otorpare cobertura intemacional de acu€rdo a 106 siguientes cdterios:
" gt untiiOo y toi t"netrlaioE delcont'ato bndren derecho a bonificaci6n por las pr€stacion€s otorgada en elgxtranFr,o EgqgttuP lntemacional ambulaMa y
hoodtatizada .igs por los porcenhFs de bonificacidn, bpes y monbs meximos lslaritaio indirados 6n la columna Lible El€ccidn del Plan de Salud. Los ibnE que
no i.truan topd eip.esadc en elh, tendran un tope dabonlficacidn de un 90% delar.ocolde Clinica Stnta Hada, con un lope unbo y toblen npdicamentos y
mabd;es diflicos ie 300 uF.nuatg3. Para rsquedr esh cobertura, elafiliado deberA at€nerse a lo indbado €n elartlculo 10l€tra b)de lasCondicion€s G€n€ral€s
dei Contato de Salud. La bonificacbn corcspondienb se pagara en moneda nacional al canbio ofcid vigente de b moneda con que s€ €l€clu6 €l pago, el Ullimo
dla del rnes an&kr a la f6cha de h prestacido. Con bdo, ei lenenciario aeOed requ€dr el .eembobo de las pre6taciones nr€dicas pres€ntando 1o3 documenios
orioinalos l€oalizado6 traducidos al a;oanol, que id€ntifiquen y debllen las prostaciones m&icas y su valo( cuya bo.lificacidn s€ solidb y dsnto d€l plazo de 180
dla-s contad; desde la leda de lacluraci6n, tianscunido dicho plazo la lsapre no €shre o$igada a obqar b€nefcio alguno
a) Todos los modicamenbs, m€tedales cllnicos e imumos, inclui{ias las drog6 antheopbsk6 y los medicamenhs para elbatamiento de la escl€roeb mtltiple, se
-' bonifrcaren unicamente efl la medkla que estgn |egistradc po( el Institubde Salud Piblica (l.S.P,) cori fn€ fratirios (por lo qu6 9€ €i(cep[an, en consefeocia,
los rnedicamentos con fines de invesligacion y expedmenbci6n).
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
El Arancel o caElogo valorizado de prcstacionB s€ tBaiustad el prirnero de Abdl de cada ano hab en un 100% do h variacion expedrnenbda por el lndics de Precios
Gl Consumidor (lpt) enfe el 1o de Lnero y 31 de Dici€hbrc del ano at edor, con un minimo de 1% de la Fhdda variaci6n. Para el c6o que d€sapaBzca o reamplace
di$o Indic6, so suslituire por €l que la autoddad competeote dbponga 6n lugar de aqudl
(-.) CONDICIONES Y CAMCTERISTrcAS DE LA OFERTA PREFERE TE:
Atanci6n de Urgeocia y Tr.3lado: Inconot"d6 en l€tas c), i) de las Notc Explicativa$ del plan de salud, HBcedent€8
T6mino o Xodmcacidn d€l Convsniol El temino del convpnio entrc la lsapre y alguno ds los pl€stadol6 prcfersnt€s o c{alquier modifcacion que dsbs l€ htlduz-
can no afschre b ofeda preferente con didlo presbdor, hasta h anualltad que con6ponda alcotizante.
Tarmino do la Exlstencia Logal del Pa6tador u Ot!G: Si durante la vigencia de este phn teminas€ la €xitGncia l€gal ds alg]rno o algunos de los prcsladotes prefe
rentes o
"roerirnentare
una p6fuida bhl o parcial y peinanente ds su intraeshrclura o una paralizaci6n permaneflb de sus aclividadeg, h bapre comunicara por egcrito
Oido euEnlti cadi uno Ue tos cotizantes, lunto 6i b o h6 altemativas de plane$ que dispone para €1b6, o elo lo3 nuevos Fesladores prtor€ntes, si procediere
t{odificacl6n ds Contrato: En caso de qu€ el Afilido modiftque su domhilio acreditando de que didrc cambio diiculta sbnifcdivam€nte el acc€so de los b€Nt€fciari6
aipresAloifrOiviOuapaOo en el&n, o sise produce una falta de otorgamienb d€ la atencidn de salud al cothante o benefciario que sE ha cefiido a l(6 pmcedinien-
tdae Jceso y A*vaUOn defniaos, la b8prc deberd of€cer un nuevd phn si Oste es reque ro por el afliado_tundan€ntAndos€.en algunA de eata circunsl,ancias
iii*,j of"tt" a"U"A *rtarplar, conro miniito, un plan de salud ente logen cornercializacidn, qus bnga elplec,i) que mas se aiusto almonto de la colizacidn l€galque
coresponda a la remuneracioo dd afliado al rnomento de fipdifcars€ €l cont|ato.
Sggunda Opini6n mddk!: Esta se podra obtener con otro prcfesional del mbmo pestador prclerente, un prclesionaldo ot! prGhdor pt€hrent6 y, 3i no huti€ra un
prestador preftrente distinto, con un pof€sioflal del o los pr€sladorcs dedvados.
NOR]f,AS DE BONIFICACI6iI
Odsn l6dka: Toda prestaci6n ambulatoda, excepb la consulta nddica y los antgoFs para presblia para mayo.es d€ 40 aftos,.r€qu8fta tanto para obteo€r €l rs€rn-
Uotso como la orOen aL abnci6n, acompafiar la indicaci{tn m6dica qu6 lo origind con 8u co.respondbnb dqlndstico o hiStesb diagndstico.
La cobsdlra del plan se detemiM sobrc el valor hctura o boleta, aplicando el porcentaje o elfope d€ bonificacltn,.qlando conesponda Loe iop€6 de bonificacidn se
"ioresin "n UniiaOes O" Fome0to o 'UF o €n v€ces anncel. Los iopes en UF indicad,os en 16 colunnas Top€8 de Bonificaci6n y ilontog t'46ximos UsualidAf,o, se
caLularan de acuerdo al valor que bnga la L.lF el 0ltirno dla del mes anledor a la feda d€ la prcslacidn al igual qu€ para el cahub de la colizaci6n
Este Plan de Salud se fima en dos eiefldares, quedando uno en poder del afiliado
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsrtrrll fl ^ rr.rr 4 €i; c.n
' ta gestaciones-que lorman part6 de la olerh prefelenta, el benetciado o familiar debere soficitar a la lsapr€ la derivaci6n a algtn F€skdor indicado en la columna
pft;tadores Ddivado!. En caso que este prestador conEspoMa a Vtdaintegra, la derivacidn s€ efectuara a un Mdaintegra de otra comuna, que telEa en esa
oportunidad h capacidad tdcflica y fi;ica condspondiente. La soliciM de d€rivaci6n podra E€fizaEe en cualquier sucursal de la lsapre. La cobetura y tope de boni-
6caci6n ser, la expresada en la oferta pElel€nte para la preslaci6n de que se fate.
n) La cobgdura mlnlna dol plan de salud para cada p.€sbci6n no podre s€r inlerior al 25% de la cob€rtura del phn para la prestacidn generila conespondi€nb y
' sera siernpr€ la que resutte mapr eme esta y ta codertura Nivel 1 delArancsl Fon6a Libr6 Elecci6n. En el evento, que la cobertura Etipulada resultare inledo. a
la cobedul,a Fon;a anles indic;da, ta lsapre ;toEare €sb rlltima de acuerdo al adlculo 190 d€l Decreto con Fueza de Ley No 1 , de 2005, d€l Minittedo d€ Salud.
o) La atencl6n dsntal p.oc€dera sdo rcspedo ds aquellas atenciones qu€ se obluen a bav€s de c€ntros o prof6ionde6 en convenio cofl la lsaprs. Este beneficb
' rige por m€dio de descuontos acodadGg ente la lsapre y di$os centos o prchskxd€s en conwnio.
D) La lsapre otorpare cobertura intemacional de acu€rdo a 106 siguientes cdterios:
" gt untiiOo y toi t"netrlaioE delcont'ato bndren derecho a bonificaci6n por las pr€stacion€s otorgada en elgxtranFr,o EgqgttuP lntemacional ambulaMa y
hoodtatizada .igs por los porcenhFs de bonificacidn, bpes y monbs meximos lslaritaio indirados 6n la columna Lible El€ccidn del Plan de Salud. Los ibnE que
no i.truan topd eip.esadc en elh, tendran un tope dabonlficacidn de un 90% delar.ocolde Clinica Stnta Hada, con un lope unbo y toblen npdicamentos y
mabd;es diflicos ie 300 uF.nuatg3. Para rsquedr esh cobertura, elafiliado deberA at€nerse a lo indbado €n elartlculo 10l€tra b)de lasCondicion€s G€n€ral€s
dei Contato de Salud. La bonificacbn corcspondienb se pagara en moneda nacional al canbio ofcid vigente de b moneda con que s€ €l€clu6 €l pago, el Ullimo
dla del rnes an&kr a la f6cha de h prestacido. Con bdo, ei lenenciario aeOed requ€dr el .eembobo de las pre6taciones nr€dicas pres€ntando 1o3 documenios
orioinalos l€oalizado6 traducidos al a;oanol, que id€ntifiquen y debllen las prostaciones m&icas y su valo( cuya bo.lificacidn s€ solidb y dsnto d€l plazo de 180
dla-s contad; desde la leda de lacluraci6n, tianscunido dicho plazo la lsapre no €shre o$igada a obqar b€nefcio alguno
a) Todos los modicamenbs, m€tedales cllnicos e imumos, inclui{ias las drog6 antheopbsk6 y los medicamenhs para elbatamiento de la escl€roeb mtltiple, se
-' bonifrcaren unicamente efl la medkla que estgn |egistradc po( el Institubde Salud Piblica (l.S.P,) cori fn€ fratirios (por lo qu6 9€ €i(cep[an, en consefeocia,
los rnedicamentos con fines de invesligacion y expedmenbci6n).
(.) REAJUSTE DELARANCEL:
El Arancel o caElogo valorizado de prcstacionB s€ tBaiustad el prirnero de Abdl de cada ano hab en un 100% do h variacion expedrnenbda por el lndics de Precios
Gl Consumidor (lpt) enfe el 1o de Lnero y 31 de Dici€hbrc del ano at edor, con un minimo de 1% de la Fhdda variaci6n. Para el c6o que d€sapaBzca o reamplace
di$o Indic6, so suslituire por €l que la autoddad competeote dbponga 6n lugar de aqudl
(-.) CONDICIONES Y CAMCTERISTrcAS DE LA OFERTA PREFERE TE:
Atanci6n de Urgeocia y Tr.3lado: Inconot"d6 en l€tas c), i) de las Notc Explicativa$ del plan de salud, HBcedent€8
T6mino o Xodmcacidn d€l Convsniol El temino del convpnio entrc la lsapre y alguno ds los pl€stadol6 prcfersnt€s o c{alquier modifcacion que dsbs l€ htlduz-
can no afschre b ofeda preferente con didlo presbdor, hasta h anualltad que con6ponda alcotizante.
Tarmino do la Exlstencia Logal del Pa6tador u Ot!G: Si durante la vigencia de este phn teminas€ la €xitGncia l€gal ds alg]rno o algunos de los prcsladotes prefe
rentes o
"roerirnentare
una p6fuida bhl o parcial y peinanente ds su intraeshrclura o una paralizaci6n permaneflb de sus aclividadeg, h bapre comunicara por egcrito
Oido euEnlti cadi uno Ue tos cotizantes, lunto 6i b o h6 altemativas de plane$ que dispone para €1b6, o elo lo3 nuevos Fesladores prtor€ntes, si procediere
t{odificacl6n ds Contrato: En caso de qu€ el Afilido modiftque su domhilio acreditando de que didrc cambio diiculta sbnifcdivam€nte el acc€so de los b€Nt€fciari6
aipresAloifrOiviOuapaOo en el&n, o sise produce una falta de otorgamienb d€ la atencidn de salud al cothante o benefciario que sE ha cefiido a l(6 pmcedinien-
tdae Jceso y A*vaUOn defniaos, la b8prc deberd of€cer un nuevd phn si Oste es reque ro por el afliado_tundan€ntAndos€.en algunA de eata circunsl,ancias
iii*,j of"tt" a"U"A *rtarplar, conro miniito, un plan de salud ente logen cornercializacidn, qus bnga elplec,i) que mas se aiusto almonto de la colizacidn l€galque
coresponda a la remuneracioo dd afliado al rnomento de fipdifcars€ €l cont|ato.
Sggunda Opini6n mddk!: Esta se podra obtener con otro prcfesional del mbmo pestador prclerente, un prclesionaldo ot! prGhdor pt€hrent6 y, 3i no huti€ra un
prestador preftrente distinto, con un pof€sioflal del o los pr€sladorcs dedvados.
NOR]f,AS DE BONIFICACI6iI
Odsn l6dka: Toda prestaci6n ambulatoda, excepb la consulta nddica y los antgoFs para presblia para mayo.es d€ 40 aftos,.r€qu8fta tanto para obteo€r €l rs€rn-
Uotso como la orOen aL abnci6n, acompafiar la indicaci{tn m6dica qu6 lo origind con 8u co.respondbnb dqlndstico o hiStesb diagndstico.
La cobsdlra del plan se detemiM sobrc el valor hctura o boleta, aplicando el porcentaje o elfope d€ bonificacltn,.qlando conesponda Loe iop€6 de bonificacidn se
"ioresin "n UniiaOes O" Fome0to o 'UF o €n v€ces anncel. Los iopes en UF indicad,os en 16 colunnas Top€8 de Bonificaci6n y ilontog t'46ximos UsualidAf,o, se
caLularan de acuerdo al valor que bnga la L.lF el 0ltirno dla del mes anledor a la feda d€ la prcslacidn al igual qu€ para el cahub de la colizaci6n
Este Plan de Salud se fima en dos eiefldares, quedando uno en poder del afiliado
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsrtrrll fl ^ rr.rr 4 €i; c.n
SELECCION DE PRESTACTONES VALORIZADAS
VdnhLrn 0r-Jrlo42otr
(Plrn lTAUllAs TOTAL ORO A5/r r)
PRESTACTONES HOSPITAII\RIAS
PANTO NORNfii
Dc@ho d. Pab.llo 6
Hootui6 Mddi@3
Horo.ario Matona
Al{ci6a Im.dida R@idn Nacido
N€on 1610*0
PAR-TO FOR CE'S,AIIA
De@ho d€ Pab.llor 7
Hootuios Madi@s
Hdotuid Mstrom
Arenci6n Im.dirts Re.i6n N|.ido
Neonst6loso
APENDICECTOMIA
D€6ho d€ Pab€lld 7
Hoodid Madi@s
COLI CISTECTOMIA PON I'IDBoIJ\PAR('GOSPIA
Dere€no d. Pabcllo|| 10
Hooris Madid
IIIIiTERECTOMIA TOIAL
D€6ho d€ Pab.lld E
Honotui$ Mddims
AntIGDA|,ECIOMI
Dere.ho d€ P.bclon 5
Hoorios Medicot
CIIUGI{ CAADIACA T'f COIIPLE.'IDAD MATOR
Dere.ho de Prbclon 14
Honon ios M€dico3
IXTTTTACION DE TI,MOR Y/IO QUlaIf, ENCEIAIJCO Y DE l|Illof$T$
D€rccnd d. Pib€ll6n l2
H@oruios M6di@g
/r\ U.T.l. Adulro
U.T.l Pediatria
U.T.l. N@n lolosi.
MEDICAi'ENTOA (B)
Ap.ndi€ctomi.
H6piLli4i6r P6 NMni.
MA'ERI{LES CLTNICOS {E)
Apodr@toqda
H6pi..liai6r Pd NMoni.
PRESTACIONf, S AMBUINTORIAS
CONAULAAS MEDICAS
Conrutn M6dica El.ctii? o Urseloii
Con$ft. Psiquiiriq (A)
EXAMENES Y PR(rcEDIMIDNT('S
H€morrma
Bludio Upido! SDsrinos
Pcrfl Bioquimioo
Orir. Compl.ra
D€rsitom.tii o3.r
Citodiarnodtim Cori.nt€
Eshtdio Hislopatol6si@ Cmi.ntc
Eroloraci6n Viieorctind
Elecbocridiorrrm D. ReDos
Ecoc€rdiosrana Dopda
Gasboduodetra@Dia (hchy. P.bcll6n 3)
n H€modid,lii! Con l!8uno8 Incluidos
Rodillda aota h.sa o Corta dc Yqo
IMAGENOLOGIA
Radiosda tte Tda
Mmos!ff. Bilalei.l
Radosafa Bm"r, Codo, Mule.! o Sinila
Tomosr.ffr Axial CMDut.tiads d. Cwhro
E-ootonolratr. AMmird
[email protected] . Ciracol6sicr
MEDICINA SISICA
Ei.rcici6 R6Di6tqi@ (A)
R..d@rci6n Mot iz (A)
Notas: (A)Pr6ta.i6n 3ujdrl risliot lop.uud r ComulrrPsiqlidiei
%B{)NTFTCACION
(E) 90
(E) 90
(E) 90
(E) 90
90
(E) 90
(E) 90
(E) 90
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'10
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?0
70
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7o
'1Q
70
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TOPE $
124.630
314.160
104.818
37.820
13.08 6
175.96?
384.584
104.818
31.420
13. 08 6
\15.961
377.039
400.3?8
683.881
249.296
601.209
87.9?5
2QL.496
806.535
2.100.528
615. 88 6
1.025.831
130. 8s9
4 5. 801
239.908
239.908
239.908
981 . 4,4 3
981 . 4,4 3
812.394
812.394
10.905
10. 905
2.165
5.584
5.223
2.194
7.675
'16.6\A
!2.250
19.203
10. 138
\1.?15
91 .229
68.397
91.229
4 0.590
17.138
18.309
7.448
53. 113
21.124
11. 176
2.048
975
%BONITrc
100
100
100
100
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100
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70
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70
10
10
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70
NUM COIry
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2311
23 7L
237|
231|
23'11
2311
231L
2311
2311
2311,
2311
231L
237 |
231L
231t
231t
231L
231L
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2311
23'71
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LIBR.E ELXCCION cowEri(x (E)
TOPf,J COPAGO
Sin lope
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9o
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2364
2364
2364
sin
sin
Ej&Uo.R.+bdo.L 6 uF
(B) El roF d. n.dimto y mrai.l6 s daqfliD .L s.rdo .
Mnerirl6 .didd.diciodlnEr. un ro!. xun dG i
(C) Ra.ju$.!nij.d. t6 v.lo6 @nt nDLdo d 6n6n!lti tu@n C.loltds n 0lm5/201l .L6 roF.n Ur $ Eq,cr.r& 3.gtu lo 6Fitod @intro.L rdud
r4 rop6 €n !66 A'l@l e 6jult .n Abrit, r.s'itr lo 6pei6€ .l mr!.to d. ..rud.
aEl Et@in*ion6 &l 6n@io .l dm
?0
70
3,5 UF
VdnhLrn 0r-Jrlo42otr
(Plrn lTAUllAs TOTAL ORO A5/r r)
PRESTACTONES HOSPITAII\RIAS
PANTO NORNfii
Dc@ho d. Pab.llo 6
Hootui6 Mddi@3
Horo.ario Matona
Al{ci6a Im.dida R@idn Nacido
N€on 1610*0
PAR-TO FOR CE'S,AIIA
De@ho d€ Pab.llor 7
Hootuios Madi@s
Hdotuid Mstrom
Arenci6n Im.dirts Re.i6n N|.ido
Neonst6loso
APENDICECTOMIA
D€6ho d€ Pab€lld 7
Hoodid Madi@s
COLI CISTECTOMIA PON I'IDBoIJ\PAR('GOSPIA
Dere€no d. Pabcllo|| 10
Hooris Madid
IIIIiTERECTOMIA TOIAL
D€6ho d€ Pab.lld E
Honotui$ Mddims
AntIGDA|,ECIOMI
Dere.ho d€ P.bclon 5
Hoorios Medicot
CIIUGI{ CAADIACA T'f COIIPLE.'IDAD MATOR
Dere.ho de Prbclon 14
Honon ios M€dico3
IXTTTTACION DE TI,MOR Y/IO QUlaIf, ENCEIAIJCO Y DE l|Illof$T$
D€rccnd d. Pib€ll6n l2
H@oruios M6di@g
/r\ U.T.l. Adulro
U.T.l Pediatria
U.T.l. N@n lolosi.
MEDICAi'ENTOA (B)
Ap.ndi€ctomi.
H6piLli4i6r P6 NMni.
MA'ERI{LES CLTNICOS {E)
Apodr@toqda
H6pi..liai6r Pd NMoni.
PRESTACIONf, S AMBUINTORIAS
CONAULAAS MEDICAS
Conrutn M6dica El.ctii? o Urseloii
Con$ft. Psiquiiriq (A)
EXAMENES Y PR(rcEDIMIDNT('S
H€morrma
Bludio Upido! SDsrinos
Pcrfl Bioquimioo
Orir. Compl.ra
D€rsitom.tii o3.r
Citodiarnodtim Cori.nt€
Eshtdio Hislopatol6si@ Cmi.ntc
Eroloraci6n Viieorctind
Elecbocridiorrrm D. ReDos
Ecoc€rdiosrana Dopda
Gasboduodetra@Dia (hchy. P.bcll6n 3)
n H€modid,lii! Con l!8uno8 Incluidos
Rodillda aota h.sa o Corta dc Yqo
IMAGENOLOGIA
Radiosda tte Tda
Mmos!ff. Bilalei.l
Radosafa Bm"r, Codo, Mule.! o Sinila
Tomosr.ffr Axial CMDut.tiads d. Cwhro
E-ootonolratr. AMmird
[email protected] . Ciracol6sicr
MEDICINA SISICA
Ei.rcici6 R6Di6tqi@ (A)
R..d@rci6n Mot iz (A)
Notas: (A)Pr6ta.i6n 3ujdrl risliot lop.uud r ComulrrPsiqlidiei
%B{)NTFTCACION
(E) 90
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70
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TOPE $
124.630
314.160
104.818
37.820
13.08 6
175.96?
384.584
104.818
31.420
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\15.961
377.039
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683.881
249.296
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87.9?5
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806.535
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615. 88 6
1.025.831
130. 8s9
4 5. 801
239.908
239.908
239.908
981 . 4,4 3
981 . 4,4 3
812.394
812.394
10.905
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