TOP1146
TOTAL ORO PLUS 46/11
Puntuación del plan 4,6
Plan no comercializable
EH'fimeaica PLAN DE SALUD COI'PLEI{ENTARIO
FUN N. [------------__-l
a _ de _ d6 _ se ha convenido el siguient€ Plan de Salud Comdementado ente lsapte Bann*dica S.A., Institucion
de Salud Prevbional, regbbada biio el codigo de op€reltn ntmso 99, represer{ada por su Gerente General, don Femando Mafilerrs Cediz, Rut No 8.773.661-K,
ambos con domiilio en Santiaoo, Av€nida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna d€ L6 Condes, por una pa&, y por la otrd el afiliado(a):
s(a): &duh de ldentilad N"l
Domicilado
qu€ se regira po.las condicionos gen€ral€s apobads por h Sup€dntondencia de Salud:
*rx
,l:
\, *
ry
al
v
*K
||t
v
,rr'V
l-L
r:
nT
rv
,-.
*a
a)
ulr.
r\-
> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 5.000 (m)
> Atencion Dentalmn descuento en Centros en mnvenio cofl la lsap(e (p)
> Coberlura Inlemsbnal (q)
Las notas explicatjvG se eno€ntran en las
siguieotes p4lin6 de este Plan d6 Salud
FUN N. [------------__-l
a _ de _ d6 _ se ha convenido el siguient€ Plan de Salud Comdementado ente lsapte Bann*dica S.A., Institucion
de Salud Prevbional, regbbada biio el codigo de op€reltn ntmso 99, represer{ada por su Gerente General, don Femando Mafilerrs Cediz, Rut No 8.773.661-K,
ambos con domiilio en Santiaoo, Av€nida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna d€ L6 Condes, por una pa&, y por la otrd el afiliado(a):
s(a): &duh de ldentilad N"l
Domicilado
qu€ se regira po.las condicionos gen€ral€s apobads por h Sup€dntondencia de Salud:
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> Tope GeneralAnual por Benefciario UF 5.000 (m)
> Atencion Dentalmn descuento en Centros en mnvenio cofl la lsap(e (p)
> Coberlura Inlemsbnal (q)
Las notas explicatjvG se eno€ntran en las
siguieotes p4lin6 de este Plan d6 Salud
Para cslcllar la
equival€ncia del
precio en moneda
nacional 5e utiliza.d
el v6lor qu€ tenga
la UF el iltimo
dia del mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
remun6racioneS d6l
cotizante.
0.80
0.70
0.70
0.70
2.00
3.30
3.30
2.10
2.&
2.15
2.55
2.70
3.m
3.80
3.90
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
070
Lm
Lm
ln
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
1.50
0.60
0.50
0.50
0.50
0.60
1.50
1.85
1.75
160
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
390
15 a nenos d6 m
m a menos d€ 25
25amsnos&30
30 a ti€|ros ds 35
15 a m€nos do 50
50 a monff d€ 55
55 a monos do 60
60am€nos&65
65am€nos&70
1.80
0.80
0.?0
0.70
0.70
0.80
0.9
1.00
1.00
t.m
1.30
1.60
2.10
2.m
3.m
3.80
4.50
470
F#ffiffi
IOENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(d.nn . $. m6dim.r . @n$i.hl.)
PRESIACION N. DIAS
consulla Medica lodlac
ExtuEnss de Laboratorio 4 diae
lmqgenolools 4 dias
Proc€dlnt€ntos Oia€n65ticos y T€rap6uticos 5 dias
DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS EN LOS
- Los tiempos se cuentan desde 6l dia sigui€nte, al dia en que
el p6crente solicte la pre3tacr6n.
- En el c€so qu€ un prestiBclor no pueda cumplk con los tiempos
maximG de esp€ra, €l pact€nt€ serS derivado a otro prestador
por la lsapG-
a) Las prestaclonss hospltalariag son aquellas sn que la persona requiere indubitadamente infraestuctura hospitalada, cuando s€ Fesente alguna de las siguie{ es
circunslancias:
ii-no"piAfi.atlOn fru o"unUo por indbacidn escdta, precisa y especlfica del medico tralant€ del paciente de que s6 trate o el preslador ha hclurado la uiilbaci6n de,
a lo nenos, un dia @ma, dlalquiera sea el tipo do esb confo.me el a.ancel vigente en la lsapre
Las ciruglaa ambulatodas Gociadas a un codigo de paboll6n 5 o supedor tendren bonificaci6n como cobertufa hospitalada,
liiot""rt rra trospitat"ria Ue libre eleccidn se oiorgari de acuerdo a ios porcenta,es y topes de bonifrcacion, y montos meximo€ indicados en el plan complemenlario
desalud.
b) ta cobedura prefereflte se roalizare s6b con presonbci6n de bono6 con lo8 preslaiorcs indicado€ en €lplan de s8lud.
La oferta prcfgrcnts hGpltala a comprende s6lo las pFstacjonss que indica el plan de safud
La ofeda preterente, tanto'ambulatoria domo hospiblada, dopondera de si existe dbponibilidad fbica y tacnica en €l eslablecimiento.indicado en el dan, en caso
contrado, el benefciario debere comunicars€ con ia lsapre, quien derivara a un prest8dor, de enbe los indicados €n h columna Presladorcs Dedvados
La cobertura hospitatada de la ofe(a preferente pa|a dla cama habitaci6n individual simple se aplica hasla elvalor de_h habitacion individual simple con baflopdvdo
de menor valor d;l establecimiento hdspilalario. En el caso de uso de una habitacidn do mayor valor tendre como bonific€ci6n maxima la anterior y cualquier dilerencia
por el uso de una habitacidn supedor a la indicada, s€ra de caqo del beneficiado.
Los Honorarios lr€dbos Quirlriicos de la oferla preferonte, seran sin tope, s6lo con m6dicos slaff del establecimiento, on convenio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contrado, se bonifcar6 do acuerdo a 16 bpes indicados 6n la libre elecci6n del plan de salud, para ese item
Medico Staff e3 el m6dico que liene rclacidn contac.lual ligente con el prestador d€ la oferta Pr€terente y se acog€ d A|ancel M6dico paclado ent€ dido prestador
y la lsapre.
Ls prestaciones de la oferta profer€nte refeddas a Cllnica S6nta l\4aria son s6lo las que sE otoruan en Avda. Santa Marla 0500, Providencia.
Las pregl,aciones de la oferta preferente referidd a Cento [r'gdico Cllnica Sanla Marla La Dehesa son 3610 16 que se ototgan en Avda. La D€ho3a 1,|45, Lo Bar-
nechea.
c) En caso de uE€ncia hogpitalada con o sin desgo lilal o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura prefe.eflte debera acudir al pr€stador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobefuE preterente, se deberd acudir a cualquier s€rvbio de uQencia y dar aviso a la
lsapr€, peFonalmente o por nrEdio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes alevenb. Si 8l plao de48 horas se cumple un dia s6bado, domingo o festivo,
se pronogare dicho plazo al dla h6bil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oeda Preferente d6l Pl€n, ademas de aviso en el plazo antes referido, el beneficiado deb€ ingresar efeclivamente al prestador prefe-
rente y en el tipo de habikci6n que indica el cuadro de benefcio€ de la olerta preferente, fecha a conlar de la c-tlal tendd acc€so a ssla cobetura. Tanto el beneficiado
como la lsapre eslin lacultados para di6poner el traslado del paciente hospitalizado al preshdor preferente cuando su eshdo de salud lo pennila. En todo caso, la
cobedura en un prestador ajeno a la oferta preferente sera siempre por libre elecciofl al igual que los corespondisntes gastc de haslado.
d) Se procedora a b bonmcacidn de los Hodicamsfos y ltalerialos Clinicos s6lo en presbciones que requi€ran h6pitalizaci6n y en la€ pre$taciones asociadas a
Ciruglas Ambulatorias (cddigo de pabell6n 5 o superio4. Esta cobertura s6 aplica por evento/ban€fciado. S€ enli€nd€ por eventoiban€ficiado una misma h6pitali-
zacion con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hGfttalizacidn domiciliaria). Se excluyen drogas antin€odeoicas para €l balami€nto
del c6nc€r, 16 cuales se bonifcaren en sus porcenbjes y topes especlfrcos delcuadro de benefcios del plan compbmenbdo de salud. Asimismo, se excluye la
bonifrcaciOn de medic€mentos y materiales dlnicos para diagndsticos o tratamientos ambolatolios.
e) En elcaso de los auditonos, s6lo se contempla cob€rtura a los mayores de 55 anos de acu€rdo ala.ancel.
D La Atenci6n Integral de Enfem€ria conesponde a la atenci6n en Centrcs de Enfernerla del Adulto lrayor o en el domicilio, elecbada por.una Enfermera Universitada,
- a pacientes matgres de 55 a6os o pacientes pctrados, enfernos e[ condicidn terminal, pacienles oncoldgicos, poiadores de s€cuelas severas o pacientes post
operados.
g) El tope se aplica por ciclo de quimiobrapia e incluye s6lo drogas antineopligicag para eltatamienlo del c6ncer. Se entigndo por ciclo de quimiot€rapia el p€riodo
- de liempo que cornprende €l numero de dlas empleados en la secuencia de un determinado trabmiento antineopldsico.
h) Prestacion$ con Cobgltura Roduclda indicadas en €l plan, s6lo con coberfufa libre eleccidn en Preslaciones Hospihlatias de Psiquiatris, Cirugia de Presticia
y Chrlgla B{i6,trica o de Ob6idad.
La cobertura reduclta de las prestacione hospitalarias de Psiquialrla, Cirug ia de Presbicia y Cirug la Baiatica o de Ob€6idad, sere b de mayor valor €ntre el 25% de
la cob€rtura d€l plan de salud para la prestacion generica comspondiente y la cobgrtura financiera minima que esbblece elArancel Fon6a modalidad librc eleccidn.
Las prestaciones ho6pitaladas de Cirugla Refractiya tendren cobertura reducida 6n Libre Eleccidn y Oferta Preferente, y sere b de mayor valor ente el 50% de la
cobertura del plan de salud para la preslacidn genedca corespondiente y la cobertura fnanciera mlnima que €stablec€ 6lArancol Fonasa modalk ad libre elecci6n.
Esla prestacidn tendre cobertura preferente s6lo cuando sea €lecluada en Cllnica Devib o Clinica Santa Marta, por medicos shff de eslos eslablecimientos.
i) Esta bonifc€cion r€gire s6b para lrasltdos solicitados por el medico lratante y originado8 por hospitalizaciones, salvo casos de uEencia, y su pago debere ser
autodzado siempre y en forma previa por la conlraloria mddica de la lsapre. Esla bonifrceion incluyo y se extiende sohmenb al paciente.
j) Corespondera la bonificacidn d6 los maEos y cristales 6pticos sdlo con la presenlacidn de la Eceta medica respectiva. Los anleoios pan presbicia no requieren
de receta mddica para los mayores de 40 anos.
k) Los medi;amentG asociadG altnt|nlento de osclerosls m{luple rernitenle recurente, sdb tendran bonifcacidn de libre el€cci6n, confor.ne al arancel Fonasa
modalidad libre elecci6n y h coberiura s€ otorgara s6lo contra presenl,aci6n de programa m6dico.
l) Alenci6n de Uryencla Ambulatoria en pEstador preferenle incluye: consulta m6dica, ex6menes de laboratorio, exemenes de imagenologla, derecho pab€llon y
proc€dimientos de uryencia, que requiera elbeneficiario durant€ esta atencidn. Esto no se exliende a las prescripciones y prestacbnes @tedores, detivadas de la
consulla de uqencia ambulEtoria, aunque tenga r€lacion con ella, las que t€ndr6n las cobeduras d€l plan de salud seg0n conesponda. Esb cobefura dge s6lo con
presentacidn de bono6, sn el prestado. prelerente indicado en el plan de salud o en el pr6tado. derivado en el cago de que los pr€stadoros antedores no tengan
disponibilidad fisica o se encuentren imposibilitados de oloear algunas de las pre6taciones contempladas en este ltem. Si el afiliado acude a un prcsbdor distinlo a
los antedores, la cobertuE sera b indicada para prestaciones ambulatodas de Libre Eleccidn dol plan.
Is;!pri: [] i] r] i_.1 d (i i {r irt
equival€ncia del
precio en moneda
nacional 5e utiliza.d
el v6lor qu€ tenga
la UF el iltimo
dia del mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
remun6racioneS d6l
cotizante.
0.80
0.70
0.70
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2.00
3.30
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2.10
2.&
2.15
2.55
2.70
3.m
3.80
3.90
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
070
Lm
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ln
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
1.50
0.60
0.50
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0.50
0.60
1.50
1.85
1.75
160
1.80
1.85
2.10
2.70
3.20
3.80
390
15 a nenos d6 m
m a menos d€ 25
25amsnos&30
30 a ti€|ros ds 35
15 a m€nos do 50
50 a monff d€ 55
55 a monos do 60
60am€nos&65
65am€nos&70
1.80
0.80
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0.70
0.70
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0.9
1.00
1.00
t.m
1.30
1.60
2.10
2.m
3.m
3.80
4.50
470
F#ffiffi
IOENTIFICADOS EN LA COBERTURA
(d.nn . $. m6dim.r . @n$i.hl.)
PRESIACION N. DIAS
consulla Medica lodlac
ExtuEnss de Laboratorio 4 diae
lmqgenolools 4 dias
Proc€dlnt€ntos Oia€n65ticos y T€rap6uticos 5 dias
DE ESPERA EN DIAS CORRIDOS EN LOS
- Los tiempos se cuentan desde 6l dia sigui€nte, al dia en que
el p6crente solicte la pre3tacr6n.
- En el c€so qu€ un prestiBclor no pueda cumplk con los tiempos
maximG de esp€ra, €l pact€nt€ serS derivado a otro prestador
por la lsapG-
a) Las prestaclonss hospltalariag son aquellas sn que la persona requiere indubitadamente infraestuctura hospitalada, cuando s€ Fesente alguna de las siguie{ es
circunslancias:
ii-no"piAfi.atlOn fru o"unUo por indbacidn escdta, precisa y especlfica del medico tralant€ del paciente de que s6 trate o el preslador ha hclurado la uiilbaci6n de,
a lo nenos, un dia @ma, dlalquiera sea el tipo do esb confo.me el a.ancel vigente en la lsapre
Las ciruglaa ambulatodas Gociadas a un codigo de paboll6n 5 o supedor tendren bonificaci6n como cobertufa hospitalada,
liiot""rt rra trospitat"ria Ue libre eleccidn se oiorgari de acuerdo a ios porcenta,es y topes de bonifrcacion, y montos meximo€ indicados en el plan complemenlario
desalud.
b) ta cobedura prefereflte se roalizare s6b con presonbci6n de bono6 con lo8 preslaiorcs indicado€ en €lplan de s8lud.
La oferta prcfgrcnts hGpltala a comprende s6lo las pFstacjonss que indica el plan de safud
La ofeda preterente, tanto'ambulatoria domo hospiblada, dopondera de si existe dbponibilidad fbica y tacnica en €l eslablecimiento.indicado en el dan, en caso
contrado, el benefciario debere comunicars€ con ia lsapre, quien derivara a un prest8dor, de enbe los indicados €n h columna Presladorcs Dedvados
La cobertura hospitatada de la ofe(a preferente pa|a dla cama habitaci6n individual simple se aplica hasla elvalor de_h habitacion individual simple con baflopdvdo
de menor valor d;l establecimiento hdspilalario. En el caso de uso de una habitacidn do mayor valor tendre como bonific€ci6n maxima la anterior y cualquier dilerencia
por el uso de una habitacidn supedor a la indicada, s€ra de caqo del beneficiado.
Los Honorarios lr€dbos Quirlriicos de la oferla preferonte, seran sin tope, s6lo con m6dicos slaff del establecimiento, on convenio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contrado, se bonifcar6 do acuerdo a 16 bpes indicados 6n la libre elecci6n del plan de salud, para ese item
Medico Staff e3 el m6dico que liene rclacidn contac.lual ligente con el prestador d€ la oferta Pr€terente y se acog€ d A|ancel M6dico paclado ent€ dido prestador
y la lsapre.
Ls prestaciones de la oferta profer€nte refeddas a Cllnica S6nta l\4aria son s6lo las que sE otoruan en Avda. Santa Marla 0500, Providencia.
Las pregl,aciones de la oferta preferente referidd a Cento [r'gdico Cllnica Sanla Marla La Dehesa son 3610 16 que se ototgan en Avda. La D€ho3a 1,|45, Lo Bar-
nechea.
c) En caso de uE€ncia hogpitalada con o sin desgo lilal o secuela funcional grave, para tener acceso a la cobertura prefe.eflte debera acudir al pr€stador indicado
en el Plan de Salud. En caso de no poder dirigirse al prestador indicado en la cobefuE preterente, se deberd acudir a cualquier s€rvbio de uQencia y dar aviso a la
lsapr€, peFonalmente o por nrEdio de familiar u otro, dentro de las 48 horas siguientes alevenb. Si 8l plao de48 horas se cumple un dia s6bado, domingo o festivo,
se pronogare dicho plazo al dla h6bil siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Oeda Preferente d6l Pl€n, ademas de aviso en el plazo antes referido, el beneficiado deb€ ingresar efeclivamente al prestador prefe-
rente y en el tipo de habikci6n que indica el cuadro de benefcio€ de la olerta preferente, fecha a conlar de la c-tlal tendd acc€so a ssla cobetura. Tanto el beneficiado
como la lsapre eslin lacultados para di6poner el traslado del paciente hospitalizado al preshdor preferente cuando su eshdo de salud lo pennila. En todo caso, la
cobedura en un prestador ajeno a la oferta preferente sera siempre por libre elecciofl al igual que los corespondisntes gastc de haslado.
d) Se procedora a b bonmcacidn de los Hodicamsfos y ltalerialos Clinicos s6lo en presbciones que requi€ran h6pitalizaci6n y en la€ pre$taciones asociadas a
Ciruglas Ambulatorias (cddigo de pabell6n 5 o superio4. Esta cobertura s6 aplica por evento/ban€fciado. S€ enli€nd€ por eventoiban€ficiado una misma h6pitali-
zacion con independencia del lugar de la misma (establecimiento asistencial y/o hGfttalizacidn domiciliaria). Se excluyen drogas antin€odeoicas para €l balami€nto
del c6nc€r, 16 cuales se bonifcaren en sus porcenbjes y topes especlfrcos delcuadro de benefcios del plan compbmenbdo de salud. Asimismo, se excluye la
bonifrcaciOn de medic€mentos y materiales dlnicos para diagndsticos o tratamientos ambolatolios.
e) En elcaso de los auditonos, s6lo se contempla cob€rtura a los mayores de 55 anos de acu€rdo ala.ancel.
D La Atenci6n Integral de Enfem€ria conesponde a la atenci6n en Centrcs de Enfernerla del Adulto lrayor o en el domicilio, elecbada por.una Enfermera Universitada,
- a pacientes matgres de 55 a6os o pacientes pctrados, enfernos e[ condicidn terminal, pacienles oncoldgicos, poiadores de s€cuelas severas o pacientes post
operados.
g) El tope se aplica por ciclo de quimiobrapia e incluye s6lo drogas antineopligicag para eltatamienlo del c6ncer. Se entigndo por ciclo de quimiot€rapia el p€riodo
- de liempo que cornprende €l numero de dlas empleados en la secuencia de un determinado trabmiento antineopldsico.
h) Prestacion$ con Cobgltura Roduclda indicadas en €l plan, s6lo con coberfufa libre eleccidn en Preslaciones Hospihlatias de Psiquiatris, Cirugia de Presticia
y Chrlgla B{i6,trica o de Ob6idad.
La cobertura reduclta de las prestacione hospitalarias de Psiquialrla, Cirug ia de Presbicia y Cirug la Baiatica o de Ob€6idad, sere b de mayor valor €ntre el 25% de
la cob€rtura d€l plan de salud para la prestacion generica comspondiente y la cobgrtura financiera minima que esbblece elArancel Fon6a modalidad librc eleccidn.
Las prestaciones ho6pitaladas de Cirugla Refractiya tendren cobertura reducida 6n Libre Eleccidn y Oferta Preferente, y sere b de mayor valor ente el 50% de la
cobertura del plan de salud para la preslacidn genedca corespondiente y la cobertura fnanciera mlnima que €stablec€ 6lArancol Fonasa modalk ad libre elecci6n.
Esla prestacidn tendre cobertura preferente s6lo cuando sea €lecluada en Cllnica Devib o Clinica Santa Marta, por medicos shff de eslos eslablecimientos.
i) Esta bonifc€cion r€gire s6b para lrasltdos solicitados por el medico lratante y originado8 por hospitalizaciones, salvo casos de uEencia, y su pago debere ser
autodzado siempre y en forma previa por la conlraloria mddica de la lsapre. Esla bonifrceion incluyo y se extiende sohmenb al paciente.
j) Corespondera la bonificacidn d6 los maEos y cristales 6pticos sdlo con la presenlacidn de la Eceta medica respectiva. Los anleoios pan presbicia no requieren
de receta mddica para los mayores de 40 anos.
k) Los medi;amentG asociadG altnt|nlento de osclerosls m{luple rernitenle recurente, sdb tendran bonifcacidn de libre el€cci6n, confor.ne al arancel Fonasa
modalidad libre elecci6n y h coberiura s€ otorgara s6lo contra presenl,aci6n de programa m6dico.
l) Alenci6n de Uryencla Ambulatoria en pEstador preferenle incluye: consulta m6dica, ex6menes de laboratorio, exemenes de imagenologla, derecho pab€llon y
proc€dimientos de uryencia, que requiera elbeneficiario durant€ esta atencidn. Esto no se exliende a las prescripciones y prestacbnes @tedores, detivadas de la
consulla de uqencia ambulEtoria, aunque tenga r€lacion con ella, las que t€ndr6n las cobeduras d€l plan de salud seg0n conesponda. Esb cobefura dge s6lo con
presentacidn de bono6, sn el prestado. prelerente indicado en el plan de salud o en el pr6tado. derivado en el cago de que los pr€stadoros antedores no tengan
disponibilidad fisica o se encuentren imposibilitados de oloear algunas de las pre6taciones contempladas en este ltem. Si el afiliado acude a un prcsbdor distinlo a
los antedores, la cobertuE sera b indicada para prestaciones ambulatodas de Libre Eleccidn dol plan.
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