TOP1149
TOTAL ORO PLUS 49/11
Puntuación del plan 4,7
Plan no comercializable
EHlimeoica PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
rul H. f------------__l
a _ de _ d€ _se ha con\renido elsigui€nte Plan de Salud Complementario entre lsapre Banmddica S.A, lmt'tucion
de Salud prevbional, rsgisbada b4o el c6digo de operaciih ntmero 99, reprGentada por su Ctrent€ G€neral, don Femando lathe{,s Cediz, Rut N" 8.773 661'K
ambos con dornidlio en Santiaqo, Avenida Apoquindo No. 3.600 piso 3ro, comuna do L6 Cond$, pof una pade, y por la otra el afiliado(a):
C6dula de ldentidad No:s(a):
que se regir6 por 16 condiciones general€s aprobadd por la Supedntendench de Saludl
K
ltl
\t
IY
!,
v
'q,
FF
-stI
rlll
1t,
AIt
>
\
> Tope GeneralAnual por geneficiario UF 5.000 (m)
> Atencidn Dental mn descuento en C,entro6 en convenio con la lsapre (p)
> Cob€rtura Intemacional (q)I
I
I
I
I
CALL CENTER
BANINFORIIIA
600 600 3600 L6 notas explicativas se encuentran en las
siguientes pfoinas de este Plan de Salud
rul H. f------------__l
a _ de _ d€ _se ha con\renido elsigui€nte Plan de Salud Complementario entre lsapre Banmddica S.A, lmt'tucion
de Salud prevbional, rsgisbada b4o el c6digo de operaciih ntmero 99, reprGentada por su Ctrent€ G€neral, don Femando lathe{,s Cediz, Rut N" 8.773 661'K
ambos con dornidlio en Santiaqo, Avenida Apoquindo No. 3.600 piso 3ro, comuna do L6 Cond$, pof una pade, y por la otra el afiliado(a):
C6dula de ldentidad No:s(a):
que se regir6 por 16 condiciones general€s aprobadd por la Supedntendench de Saludl
K
ltl
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IY
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FF
-stI
rlll
1t,
AIt
>
\
> Tope GeneralAnual por geneficiario UF 5.000 (m)
> Atencidn Dental mn descuento en C,entro6 en convenio con la lsapre (p)
> Cob€rtura Intemacional (q)I
I
I
I
I
CALL CENTER
BANINFORIIIA
600 600 3600 L6 notas explicativas se encuentran en las
siguientes pfoinas de este Plan de Salud
Para calcular la
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizard
elvalor que tenga
la UF el Ultimo
dia del mes en
que se pagarcn o
debieron pa96rse las
remune€ciones del
cotizanla.
15 a msno! ds 20
20 a fiionos d6 25
25 a m€nos do q)
30 a rn€nos d6 35
35 a menos de {0
45 a monos de 50
60 a runos d6 65
1.80
0.&)
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
1.50
110
1.60
0.E0
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.1)
2.Q
2.ln
2.45
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
450
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.m
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.n
3.80
1.50
470
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.m
3.80
3.90
450
;-#
--
- Los tiempos se cu€ntan desde el dia siguiente, al dis en que
el paciente solicite la prcstaci6n.
- En el c€so que un prestador no pueda cumplir crn los liempos
maximos de 6sper5, el pacionte sere dedvado a otrc preslador
por la lsapre.
Notas icativas del Plan de Salud:
a) Las prestaclones hospltalariar son aquollas en que la persona rcquiere indubitadamente infra$buctura hospitahda, cuando s€ prgs€nt€ alguna de las siguientes
circunstancias:
La hospihlizaci6n ha ocunido por indicaci6n escdta, precisa y especlfica del medico trahnte del pacbnte de que se l|ate o el prostador ha lelurado la ulilizacftSn d€,
a lo menos, un dia cama, qlalquiera sea el tipo de dste confome el a.ancelvigente en la lgapre.
Las cirugi6 ambulatodas asociadas a un cddigo de pabell6n 5 o supodor iendrrn bonifcachn como cob€rtura hospilalada.
La cobefura hospihlaria de libre eleccion se oto0are de acuerdo a los porcentaFs y top€3 de bonificei6n, y montos meximos indicados en el phr cornplemEntario
de salud.
b) La cobortura prefercnte se realizara sdo con pres€nlacidn de bon6 con los prcstadores indicados en el plan de salud.
La oferla preteente hGpitalada comprende solo las prestaciones que indica el phn de salud.
La oferta prefeEnte, tanb amtulatc'ria como ho$piblaia, dependera de si existe dbponibilidad fisica y t6cnica en el Gbbl€cimi€nto indicado en el plan, en caso
conlrario, el ben€fciario debera comunicarse con la lsapr€, quien derivarg a un preslador, de enfe los indicados €n h columna Presladores Dgrivados.
La cobertura hospilalada de la ofe(a preferenb para dia callE habitacidn indivilual simple se aplica hagta el valo. de h habitacion individual simple con bafio privado
de menor valor del establocimbnb hospitalario. En el caso de uso de una habitaci6n de mayor valo'r tendrl como bonificacion figxima la anterior y cualqui€r difor€ncia
por el uso de una habihci6n supedor a la indicada, se.e de caEo del beneficiario.
Los Hono.arios M6dicos Quiruruicos de la oferta preferente, seran gin tope, 9610 con medicos staff del establecimiento, en convenio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contrado, se bonificarl de acuerdo a los topes indicados on la libre eleccion del plan de salud, para ese ltem.
Medico Staff €s el mddico qoe liene relaci6n contractual vigente @n el prcstador de la Oferta Preferente y se acoge al Aancel Medico padado entre dicho prestador
y la lsapre.
Las prestaciones de h ofeda proferonb refeddas a Cllnica Santa Ma.ia son s6lo 1a5 que se otorgan en Avda. Santa lrada 0500, Prcvidencia.
Las preslacion$ de la oferla preferente referidB a Cenbo M6dbo Cllnica Santa Maria La Dehesa son s6lo lat que 9e otorgan en Ada. La Dehesa 1445, Lo BaF
nechea.
c) En caso de urg€ncia hGpitalaria con o sin desgo vital o socuela funcional glave, para ten€r acceso a la cobefura preferente debera acudh al prsstador indicado
en el Plan de Salud. En caso d€ no poder di4li6e al prestador indicado en la cobertura prefer€nte, se debere acudir a cualquiq servicio de urgencia y dar avbo a la
lsapre, personalmenh o po( medio de familiar u otro, dento de las 48 hor6 siguientes al evento. Si 9l plazo de 48 horas se cumple un dla sabado, domingo o feslivo,
se pror.ogare dicho plazo al dla hab siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Ofeda Preferente del Plan, adem6s de aviso en el plazo antes roleddo, el beneficiab debe ingresar efectivdmente al prestador p.efe-
rente y en el lipo de habitaci6n que indica el cuadrc de beneficios d€ la oferb preferenle, fecha a contar d€ la cual tendrA acceso a esta cobe.tura. Tanlo el beneficiado
como la lsapre €sHn facultados pa.a dbponer el fdlado del paciente hospitalizado al pr6bdor preferente cuando 3u estado de galud lo p€mita. En todo caso, la
cob€rtura €n un prestador ajeno a la ofe a prglorent€ seri siempre por librg €l€ccion al igual que lo€ colr$pondientes g6tos de lraslado.
d) Se procedere a b bonfic€ci6n de los liledkamenloa y llate.ialgs Clinicos s6lo en prestaciones que requieran hospitalizaci6n y en 16 pr$laciones asociadas a
Cirugias Arnbulatodas (c6digo de pab€ll6n 5 o sup€dor), Esta cobertura se aplica por ewnto/b€neficialio. Se enliende por ewnbbeneficiado una misma ho6plbli-
zaciOn con independ€ncia dellugarde la misma (establecimiento asbtencialy/o hospitalizaci6n domiciliari€). Se exduyen drog6 anlineophsicas para elttatamiento
del cancer, las c1rales se bonificaran €n sus porcentaje.r y topes €sp€clfcos del dadro de b€noficios del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la
bonificacion de medbanentos y matedahs cllnicos para diagndsticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el cso de los audiiono3, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 aflos de acuedo al arancel.
0 La Atencidn lnteglal de Enlermeria conesponde a la atenci6n en C€ntros de Enlemeda delAdulto Mayor o en €l domllilio, efectuada por una Enfenn€ra ljniveBitalia,
a pacienbs mayores de 55 affos o pacientes postrados, enlermos en condici6n tominal, peientes oncobgicc, po.tadores de secuelas se',/er6 o pacientes po$t
operados.
9) El tope se aplica por ciclo de quimiotecpia e incluye s6lo drcga! anlineoplisicas para el tratamiento delc6ncer. Se enliende por ciclo de quimioterapia el perlodo
de tiempo que comprende €l n0mero de dlas empl€adcF en la secuencia de un detenninado lratamiento antineopbsico.
h) Prestaclones con coborlun Reduclda indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre elecci6n en Prestaciong Hospitaladas d€ Pshuiatrla, Cin4la de Presbicia
y Cirugla Bada$ca o de Obaeidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarid de Psiquiatria, Cirug ia de Presbicia y Cirugla Ba.iatica o de Ob€sidad, serd la de mayor valor entro el 25% de
la cobe.tura del plan de salud para la prestaci6n generica corespondiente y la cobertura financiera minima que establece el Alancel Fonfra modalidad libre elecci6n.
Las prestaciones hoGpitalariag de Cirugla Refra6liva tendren cobetura reducida en Libr6 Eleccion y Oforta Preferente, y sera b de mayor valor ente el 50% d€ la
coberlura del plan de salud para la prestacidn gsndrica corespondiente y la cobedura financiora mlnima que establece elAtancel Fonasa modalidad lib.e el€cci6n.
Esh prestacidn tendre cobertura prefercnte s6lo cuando sea efectuada en Clinl;a Davila o Cllnica Sanla Marla, por medicos staff de estos establecimientoG.
i) Esta bonmcacidn regid s6lo para baslados solicitados por el m&ico batante y odginados por hotpitalizaciones, sako casos de ueencia, y su p4o debed ser
autodzado siempro y 6n lorma pr€vja por la conlraloda medica de la lsapre. Esta booificaci6n induye y s€ extiende solamente al pacienle.
j) Corespondera b bonifrcacidn de los marcG y c.istalee 6ptlcG s6lo con la presentacidn de la recata mddica respectiva. Los anteojos para presbicia no rcquieren
de receta m6dba para los mayores de 40 aios.
k) Lo€ rn€dicamentos asociados al t'atamiento de egchrcsk mtlltiple remitente recun€nle, s6lo tendran bonificaci6n de libre elecci6n, confome al aranc€t Fonasa
modalidad libre eleccidn y la cobortura se otorgara s6lo conlra presentacidn de programa medico.
l) Atencidn de urgencia Ambulatoda en prgstador p|9terente induyer consulta medica, exarnenes de laboratorio, €xamen€s de imagenologla, der€cho pab6ll6n y
procedimi€ntos de utgencia, que requie€ el beneficiado durante esla atonci6n. Esto no se extiends a 16 prescdpciones y prestaciones posteriores, dedvadas de la
consull" de uryencia ambulatofia, aunque tenga releidn mn ella, las que tendran las cobeduras del plan de salud seg0n coresponda. Esta cobertura rige sdlo con
presentaci6n de bonos, en el presbdor prefo.ente indicado en el plan de salud o en el prestador derivado en el caso de que los prestadoFs anteriores no tengan
disponitilidad fbica o se encuenten impo6ibilitados de otoruar algunas de las Festaciones conbmpladd en este item. Si el afiliado acude a un preslador dblinto a
los anteriores, la cobertura sed la indicada para gestaciones ambulatorias de Libre Eleccidn dd plan.
TIEMPOS OE ESPERA EN DIAS CORRIDOS
IOEI{TIFICADOS EN LA COBERTURA
(ni&Fd! s6 madiemnr€ .6ej.u.)
N' DI,AS
lnteftendones aoinidcas Prooram.das s dlrs
Consutta M6dica lodias
Exam€nss de Laboratorio 4 dia6
lmagenobgia 4 dlss
Proc€dimi€nlos Di6sn6slico6 y TeEp6ulicos 5 dias
equivalencia del
precio en moneda
nacional se utilizard
elvalor que tenga
la UF el Ultimo
dia del mes en
que se pagarcn o
debieron pa96rse las
remune€ciones del
cotizanla.
15 a msno! ds 20
20 a fiionos d6 25
25 a m€nos do q)
30 a rn€nos d6 35
35 a menos de {0
45 a monos de 50
60 a runos d6 65
1.80
0.&)
0.70
0.70
0.70
0.80
0.90
1.00
1.00
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.20
3.80
1.50
110
1.60
0.E0
0.70
0.70
0.70
2.00
2.35
3.30
3.1)
2.Q
2.ln
2.45
2.55
2.70
3.20
3.80
3.90
450
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.50
0.70
1.00
1.m
1.20
1.30
1.60
2.10
2.70
3.n
3.80
1.50
470
1.80
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
1.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.70
3.m
3.80
3.90
450
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- Los tiempos se cu€ntan desde el dia siguiente, al dis en que
el paciente solicite la prcstaci6n.
- En el c€so que un prestador no pueda cumplir crn los liempos
maximos de 6sper5, el pacionte sere dedvado a otrc preslador
por la lsapre.
Notas icativas del Plan de Salud:
a) Las prestaclones hospltalariar son aquollas en que la persona rcquiere indubitadamente infra$buctura hospitahda, cuando s€ prgs€nt€ alguna de las siguientes
circunstancias:
La hospihlizaci6n ha ocunido por indicaci6n escdta, precisa y especlfica del medico trahnte del pacbnte de que se l|ate o el prostador ha lelurado la ulilizacftSn d€,
a lo menos, un dia cama, qlalquiera sea el tipo de dste confome el a.ancelvigente en la lgapre.
Las cirugi6 ambulatodas asociadas a un cddigo de pabell6n 5 o supodor iendrrn bonifcachn como cob€rtura hospilalada.
La cobefura hospihlaria de libre eleccion se oto0are de acuerdo a los porcentaFs y top€3 de bonificei6n, y montos meximos indicados en el phr cornplemEntario
de salud.
b) La cobortura prefercnte se realizara sdo con pres€nlacidn de bon6 con los prcstadores indicados en el plan de salud.
La oferla preteente hGpitalada comprende solo las prestaciones que indica el phn de salud.
La oferta prefeEnte, tanb amtulatc'ria como ho$piblaia, dependera de si existe dbponibilidad fisica y t6cnica en el Gbbl€cimi€nto indicado en el plan, en caso
conlrario, el ben€fciario debera comunicarse con la lsapr€, quien derivarg a un preslador, de enfe los indicados €n h columna Presladores Dgrivados.
La cobertura hospilalada de la ofe(a preferenb para dia callE habitacidn indivilual simple se aplica hagta el valo. de h habitacion individual simple con bafio privado
de menor valor del establocimbnb hospitalario. En el caso de uso de una habitaci6n de mayor valo'r tendrl como bonificacion figxima la anterior y cualqui€r difor€ncia
por el uso de una habihci6n supedor a la indicada, se.e de caEo del beneficiario.
Los Hono.arios M6dicos Quiruruicos de la oferta preferente, seran gin tope, 9610 con medicos staff del establecimiento, en convenio con la lsapre y ulilizando bonos,
en caso contrado, se bonificarl de acuerdo a los topes indicados on la libre eleccion del plan de salud, para ese ltem.
Medico Staff €s el mddico qoe liene relaci6n contractual vigente @n el prcstador de la Oferta Preferente y se acoge al Aancel Medico padado entre dicho prestador
y la lsapre.
Las prestaciones de h ofeda proferonb refeddas a Cllnica Santa Ma.ia son s6lo 1a5 que se otorgan en Avda. Santa lrada 0500, Prcvidencia.
Las preslacion$ de la oferla preferente referidB a Cenbo M6dbo Cllnica Santa Maria La Dehesa son s6lo lat que 9e otorgan en Ada. La Dehesa 1445, Lo BaF
nechea.
c) En caso de urg€ncia hGpitalaria con o sin desgo vital o socuela funcional glave, para ten€r acceso a la cobefura preferente debera acudh al prsstador indicado
en el Plan de Salud. En caso d€ no poder di4li6e al prestador indicado en la cobertura prefer€nte, se debere acudir a cualquiq servicio de urgencia y dar avbo a la
lsapre, personalmenh o po( medio de familiar u otro, dento de las 48 hor6 siguientes al evento. Si 9l plazo de 48 horas se cumple un dla sabado, domingo o feslivo,
se pror.ogare dicho plazo al dla hab siguiente.
Para obtener la Cobertura de la Ofeda Preferente del Plan, adem6s de aviso en el plazo antes roleddo, el beneficiab debe ingresar efectivdmente al prestador p.efe-
rente y en el lipo de habitaci6n que indica el cuadrc de beneficios d€ la oferb preferenle, fecha a contar d€ la cual tendrA acceso a esta cobe.tura. Tanlo el beneficiado
como la lsapre €sHn facultados pa.a dbponer el fdlado del paciente hospitalizado al pr6bdor preferente cuando 3u estado de galud lo p€mita. En todo caso, la
cob€rtura €n un prestador ajeno a la ofe a prglorent€ seri siempre por librg €l€ccion al igual que lo€ colr$pondientes g6tos de lraslado.
d) Se procedere a b bonfic€ci6n de los liledkamenloa y llate.ialgs Clinicos s6lo en prestaciones que requieran hospitalizaci6n y en 16 pr$laciones asociadas a
Cirugias Arnbulatodas (c6digo de pab€ll6n 5 o sup€dor), Esta cobertura se aplica por ewnto/b€neficialio. Se enliende por ewnbbeneficiado una misma ho6plbli-
zaciOn con independ€ncia dellugarde la misma (establecimiento asbtencialy/o hospitalizaci6n domiciliari€). Se exduyen drog6 anlineophsicas para elttatamiento
del cancer, las c1rales se bonificaran €n sus porcentaje.r y topes €sp€clfcos del dadro de b€noficios del plan complementario de salud. Asimismo, se excluye la
bonificacion de medbanentos y matedahs cllnicos para diagndsticos o tratamientos ambulatorios.
e) En el cso de los audiiono3, s6lo se contempla cobertura a los mayores de 55 aflos de acuedo al arancel.
0 La Atencidn lnteglal de Enlermeria conesponde a la atenci6n en C€ntros de Enlemeda delAdulto Mayor o en €l domllilio, efectuada por una Enfenn€ra ljniveBitalia,
a pacienbs mayores de 55 affos o pacientes postrados, enlermos en condici6n tominal, peientes oncobgicc, po.tadores de secuelas se',/er6 o pacientes po$t
operados.
9) El tope se aplica por ciclo de quimiotecpia e incluye s6lo drcga! anlineoplisicas para el tratamiento delc6ncer. Se enliende por ciclo de quimioterapia el perlodo
de tiempo que comprende €l n0mero de dlas empl€adcF en la secuencia de un detenninado lratamiento antineopbsico.
h) Prestaclones con coborlun Reduclda indicadas en el plan, s6lo con cobertura libre elecci6n en Prestaciong Hospitaladas d€ Pshuiatrla, Cin4la de Presbicia
y Cirugla Bada$ca o de Obaeidad.
La cobertura reducida de las prestaciones hospitalarid de Psiquiatria, Cirug ia de Presbicia y Cirugla Ba.iatica o de Ob€sidad, serd la de mayor valor entro el 25% de
la cobe.tura del plan de salud para la prestaci6n generica corespondiente y la cobertura financiera minima que establece el Alancel Fonfra modalidad libre elecci6n.
Las prestaciones hoGpitalariag de Cirugla Refra6liva tendren cobetura reducida en Libr6 Eleccion y Oforta Preferente, y sera b de mayor valor ente el 50% d€ la
coberlura del plan de salud para la prestacidn gsndrica corespondiente y la cobedura financiora mlnima que establece elAtancel Fonasa modalidad lib.e el€cci6n.
Esh prestacidn tendre cobertura prefercnte s6lo cuando sea efectuada en Clinl;a Davila o Cllnica Sanla Marla, por medicos staff de estos establecimientoG.
i) Esta bonmcacidn regid s6lo para baslados solicitados por el m&ico batante y odginados por hotpitalizaciones, sako casos de ueencia, y su p4o debed ser
autodzado siempro y 6n lorma pr€vja por la conlraloda medica de la lsapre. Esta booificaci6n induye y s€ extiende solamente al pacienle.
j) Corespondera b bonifrcacidn de los marcG y c.istalee 6ptlcG s6lo con la presentacidn de la recata mddica respectiva. Los anteojos para presbicia no rcquieren
de receta m6dba para los mayores de 40 aios.
k) Lo€ rn€dicamentos asociados al t'atamiento de egchrcsk mtlltiple remitente recun€nle, s6lo tendran bonificaci6n de libre elecci6n, confome al aranc€t Fonasa
modalidad libre eleccidn y la cobortura se otorgara s6lo conlra presentacidn de programa medico.
l) Atencidn de urgencia Ambulatoda en prgstador p|9terente induyer consulta medica, exarnenes de laboratorio, €xamen€s de imagenologla, der€cho pab6ll6n y
procedimi€ntos de utgencia, que requie€ el beneficiado durante esla atonci6n. Esto no se extiends a 16 prescdpciones y prestaciones posteriores, dedvadas de la
consull" de uryencia ambulatofia, aunque tenga releidn mn ella, las que tendran las cobeduras del plan de salud seg0n coresponda. Esta cobertura rige sdlo con
presentaci6n de bonos, en el presbdor prefo.ente indicado en el plan de salud o en el prestador derivado en el caso de que los prestadoFs anteriores no tengan
disponitilidad fbica o se encuenten impo6ibilitados de otoruar algunas de las Festaciones conbmpladd en este item. Si el afiliado acude a un preslador dblinto a
los anteriores, la cobertura sed la indicada para gestaciones ambulatorias de Libre Eleccidn dd plan.
TIEMPOS OE ESPERA EN DIAS CORRIDOS
IOEI{TIFICADOS EN LA COBERTURA
(ni&Fd! s6 madiemnr€ .6ej.u.)
N' DI,AS
lnteftendones aoinidcas Prooram.das s dlrs
Consutta M6dica lodias
Exam€nss de Laboratorio 4 dia6
lmagenobgia 4 dlss
Proc€dimi€nlos Di6sn6slico6 y TeEp6ulicos 5 dias
m)Los tnonlG miximot por Guatfu/ano son lnicos y co_mprenden las bonificacion€s d6 las prestacioneg de que se trab, por lhre d€cci6n y por la ofeda preferente.
El valor jndicado rigE indMdualmente pa€ cada ben€ficiado por ano de vigencb de beneficios. La bonificacidn coresponde a la diferericia entre el piecio de la
preslacion.menoo si copago del afiliado. Cuando la suma de 16 bonifrcacioo€s en un aio sea superior almoflb mrxino anual, se otolgara b coberfura minima qu€
establece la ley, determinendose de esta foma el nuero copago del afiliado,
El topo g€oeral anual por benefcjaio es 0nico y compende todas las bonificacion€s oto.!ad6 por la lsapre, tanb por lihe elecci6n y por oterta preferont€, en el
peiodo anual dE vb€ncia de benefcios. Alcanzado €st€ bpe gene|al anual, se obqara b coberbra mlnina que eshbl€ce la ley.
n) Cuando se confgura uns imuficiencia de alguno d€ los p.esladores indbados en la oleda prefe.ente, es decir que 9e encuenlra impooiulitado de realizar alguna de
ls p{esbciones que fo En parte dE la ofetu preferenG, d benefciado o familiar deb€r, solicitar a la lsaple la d€rivacidn a alg0n presbdo. indicado en b 6umna
Prcltadocs lledvado3. En caso que €ste preslado. coregponda a Vidaintegra, la dedvaci(h s€ efectuara a un Vtdaintegn de ota @muna, que terga en ela
oportunidad_la capacidad t6cnba y fisica corespondisnte, La solicifud de derivaci6n podre reatzaEe en cualqui6r sucutsal de la lsapre. La cobetura y to6 de boni-
ficacidn sere h €xpresada en la ofeia preferente pa|a la presbci6n de qu€ se tab.
o) La cobcrtura mlnima del plan de salud para cada prsstacbn no podre s€r inferior al 25% de la cobertura del plan para la presbci6n gen€rba corespondients y
s€re siempre la que resulte mayor ente dsta y la cobedura Nivol 1 delArancel Fonasa Librc Ebccidn. En el evento, que la cobertura estiFihda resultaie inf€dor;
la cobertura Fonasa anbs indicada, h lsap(e otoEare 6sb 0ltima de acuerdo al a cllo 190 dd Dscreto con Fueza de Ley No 1, de 2005; del Minisledo de Salud.
p) La atcnoion dontal proe6derd solo resp€d0 d€ aquelhs atencioms que se otffguen a lBvd6 d€ centros 0 profecional€s ff convsnio con la lsapre. Ests beneficio
*Je por medio de descu€ntos acordadoe entre la lsaprs y dichos cenfos o profesbnales en conv€nio.
q) La lsapre obryare cob€rtura intemacional de aqerdo a los sEuiontBs critedos:
Elafilisdo y los benefciados delconlralo brdrdn d€recho a bonificsci6n por las presleiofles otoqad6 en elexfanjeF. La coboltura intgmaclonil anbulabria y
hospilalizada dge por lo3 porcenhj$ de bonificaci6n, bp€s y monlos maximos usuario/afio indic€dos en la cdumm Lihe Eleccion del Plan de Salud. Los items qu;
no telEan bp€s expresados en ella, tendjan un t@€ de bonificaci6n d€ un $% d€l arancol de Cllnlca Santa arla, con un tope tnico y tolal en medir,anentoi y
malefules cllnicos de 300 UF anurlos. Para requedr esta cobe.tura, el afliado debera atenerse a lo indicado en eladlculo 10 letra b) de las Condiciones Gen€rales
del Conffio de Salud. La bonificacidn co.respodient€ se pagari en moneda nacioml al c€mbio oicial vigenb de la noneda con que s€ efoclud el pa0o, el Ullinb
dla del mes anl€dor a la fecha de la presbciJn. Con dq el benefciario debore requerir el reemboho de h presbciones m6dicas presentando bs documenbs
originales l€9alizad6 traducidos al espafiol, que id€nlfiquen y dehll€n 16 pr€stacione m6dic6 y su valor qrya bonificacidn se solicita y denbo de1 plazo de 18O
dias conlados desde la techa de fadurackln, tnnscunilo dicho plazo la lsapre no estare obligada a obqar ben€fcio alguno
4 Todos 1o3 medic€mentoe, mahdales clinicos e insumo8, induidas las drogas antineopbsicas y los medicamentos pa|a el hatami6nb de la esderosis mUltiple, s€
bonificar6n Unicamenb en la msdida que est'4n registrados por el Inst'tulo de Salud P0blica (l.S.P) con in6 curalivos {por lo que se excspt0an, en clnssctencia,
los medic€montos con 6n€s de invesligaci6n y exp€dm€ntacidn).
(") REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancelo ca€logo valorizado de prestaciones se rcajwtara d prirnero deAbdlde cda a6o h6la en un 100% de la vadeidn exlerimenlada por €l Indice de PEcbs
delCrnsumidor (lPC) ente el 'lo de Enero y 31 d€ Diciembre delafio antedor, con un mlnimod6 1%de la lglqida vadaci6n. Para elcaoque d€sapar€zca o rcamplace
dicho Indic€, s€ su3tituir6 por elque la aub ,ad compet€nb disponga en lugar de aquel
(*) CONDICIOI{ES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n do ullench y Tr.elado: Incorporada en l€t6 c), i) y l) de hs Nolas Explioativ6 del plan de salud, pr€ced€ntes.
Tdmlno o tlhdncacl6n dol Convenio: El tdmino del corwnio entrc h lsapre y alguno d€ los p.EsHo.es preferentes o cualquisr modific€Mn que 69bs le intoduz-
can no afedare b ofurb preferente con dicho prgstador, hasta la anualidad que corGponda alcotizanb.
Tdrmino dg la Existencia Lggal dol Pnttador u Otsls: Si durante la vigencia de €ste dan lemims€ la €xistench legal de alguno o algunos d6 106 preslador€g prele
rentes o experimentar€ una p€dida blal o parcial y pemanents de su infra€shrdura o una paralizacion pemanenb de gus ac{vklad€s, la lsapre comunbarA por escdio
dicho e'/ento a cada uno d€ los cotizant€s, junto con la o las aftemalivas de planes que dispone para ellos, o el o 106 nu€vos FBstadores preferent€s, si pocediere,
lrodlficacl6n ds Conbato: En caso de que el pfrliado modfiqu€ su domicilio ereditando de que dicho canbio dificulta signifcativament€ el acceso de los bensfcia.ios
al preslador indMdualizado en €l plan, o si se prcduc€ una falta de otoqamiento de la atencirtfl de salud al cotizante o beneficiado que se ha ceffido a los proc€dimhr-
tos d€ acceso y dedlraci6fl d€fnidos, la bapre deber, ofecer un nuevo plan si 6ste es requeddo por 6l afiliado fundamsntAndoge en algunas d€ €sbs circllnsbncias.
Dicha ofeda deb€r6 contsmplar, conn mlnimo, un plan de sdud Enbe los en comercializacion, que terEa el precio que m6s se aiusb al monto d€ la cotizaci6n legal que
con€sponda a la cmunsraci6n del afliado al finmerlto de modificaFe el cootrato.
S€gunda Oplnl6n adica: Esb se Mr, obtener con otro prclesional del mbno prestador preferenle, un profegional de oto pr$tador prefeEnte y, si no hutiera un
Festador preferenb distinto, con un prof$ionaldelo 106 Feshdor6 derivados.
NORi'AS DE BONIFICACIoN
Odsn ftica; Toda preshci6n ambulatoda, ex6pb 18 consulta m€dica y los anteoir para ple$iria paa mayo.es de 40 afios, r€qu€drd tu{o para obtener el reem-
bobo conE la orden de abnci6n, acompa,lar la indbacidn rn€dica qu€ lo origin6 con su conespondienb diagn66tico o hipdt€sb diagnd€tico.
La cobedura del phn se debnnina sohs el valor felura o boleta, aplilando el porcenlaje o el bpe de bonificaci6n, cuando coriBsponda. Los top€s de bonificacion se
expr6an en Unidadss ds Fomento o 'UF o en \€ces arancel. Los bpes en UF indic€dG 6n las columnas Tope6 de Eonificaci6n y Montos llr6ximos Usuado/Aio, 3€
calcubran de acuerdo al valor que hnga la UF el Ultimo dla dal m€s anlerior a la fecha de la prestacidn al igual que para el cebub de la colizaci6n.
Este Phn de Salud so frma 6n do6 oFmplar€s, quedando uno en poder d6l afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsil,'!r {:! a,1 .rr *., i {: !
El valor jndicado rigE indMdualmente pa€ cada ben€ficiado por ano de vigencb de beneficios. La bonificacidn coresponde a la diferericia entre el piecio de la
preslacion.menoo si copago del afiliado. Cuando la suma de 16 bonifrcacioo€s en un aio sea superior almoflb mrxino anual, se otolgara b coberfura minima qu€
establece la ley, determinendose de esta foma el nuero copago del afiliado,
El topo g€oeral anual por benefcjaio es 0nico y compende todas las bonificacion€s oto.!ad6 por la lsapre, tanb por lihe elecci6n y por oterta preferont€, en el
peiodo anual dE vb€ncia de benefcios. Alcanzado €st€ bpe gene|al anual, se obqara b coberbra mlnina que eshbl€ce la ley.
n) Cuando se confgura uns imuficiencia de alguno d€ los p.esladores indbados en la oleda prefe.ente, es decir que 9e encuenlra impooiulitado de realizar alguna de
ls p{esbciones que fo En parte dE la ofetu preferenG, d benefciado o familiar deb€r, solicitar a la lsaple la d€rivacidn a alg0n presbdo. indicado en b 6umna
Prcltadocs lledvado3. En caso que €ste preslado. coregponda a Vidaintegra, la dedvaci(h s€ efectuara a un Vtdaintegn de ota @muna, que terga en ela
oportunidad_la capacidad t6cnba y fisica corespondisnte, La solicifud de derivaci6n podre reatzaEe en cualqui6r sucutsal de la lsapre. La cobetura y to6 de boni-
ficacidn sere h €xpresada en la ofeia preferente pa|a la presbci6n de qu€ se tab.
o) La cobcrtura mlnima del plan de salud para cada prsstacbn no podre s€r inferior al 25% de la cobertura del plan para la presbci6n gen€rba corespondients y
s€re siempre la que resulte mayor ente dsta y la cobedura Nivol 1 delArancel Fonasa Librc Ebccidn. En el evento, que la cobertura estiFihda resultaie inf€dor;
la cobertura Fonasa anbs indicada, h lsap(e otoEare 6sb 0ltima de acuerdo al a cllo 190 dd Dscreto con Fueza de Ley No 1, de 2005; del Minisledo de Salud.
p) La atcnoion dontal proe6derd solo resp€d0 d€ aquelhs atencioms que se otffguen a lBvd6 d€ centros 0 profecional€s ff convsnio con la lsapre. Ests beneficio
*Je por medio de descu€ntos acordadoe entre la lsaprs y dichos cenfos o profesbnales en conv€nio.
q) La lsapre obryare cob€rtura intemacional de aqerdo a los sEuiontBs critedos:
Elafilisdo y los benefciados delconlralo brdrdn d€recho a bonificsci6n por las presleiofles otoqad6 en elexfanjeF. La coboltura intgmaclonil anbulabria y
hospilalizada dge por lo3 porcenhj$ de bonificaci6n, bp€s y monlos maximos usuario/afio indic€dos en la cdumm Lihe Eleccion del Plan de Salud. Los items qu;
no telEan bp€s expresados en ella, tendjan un t@€ de bonificaci6n d€ un $% d€l arancol de Cllnlca Santa arla, con un tope tnico y tolal en medir,anentoi y
malefules cllnicos de 300 UF anurlos. Para requedr esta cobe.tura, el afliado debera atenerse a lo indicado en eladlculo 10 letra b) de las Condiciones Gen€rales
del Conffio de Salud. La bonificacidn co.respodient€ se pagari en moneda nacioml al c€mbio oicial vigenb de la noneda con que s€ efoclud el pa0o, el Ullinb
dla del mes anl€dor a la fecha de la presbciJn. Con dq el benefciario debore requerir el reemboho de h presbciones m6dicas presentando bs documenbs
originales l€9alizad6 traducidos al espafiol, que id€nlfiquen y dehll€n 16 pr€stacione m6dic6 y su valor qrya bonificacidn se solicita y denbo de1 plazo de 18O
dias conlados desde la techa de fadurackln, tnnscunilo dicho plazo la lsapre no estare obligada a obqar ben€fcio alguno
4 Todos 1o3 medic€mentoe, mahdales clinicos e insumo8, induidas las drogas antineopbsicas y los medicamentos pa|a el hatami6nb de la esderosis mUltiple, s€
bonificar6n Unicamenb en la msdida que est'4n registrados por el Inst'tulo de Salud P0blica (l.S.P) con in6 curalivos {por lo que se excspt0an, en clnssctencia,
los medic€montos con 6n€s de invesligaci6n y exp€dm€ntacidn).
(") REAJUSTE DEL ARANCEL:
ElArancelo ca€logo valorizado de prestaciones se rcajwtara d prirnero deAbdlde cda a6o h6la en un 100% de la vadeidn exlerimenlada por €l Indice de PEcbs
delCrnsumidor (lPC) ente el 'lo de Enero y 31 d€ Diciembre delafio antedor, con un mlnimod6 1%de la lglqida vadaci6n. Para elcaoque d€sapar€zca o rcamplace
dicho Indic€, s€ su3tituir6 por elque la aub ,ad compet€nb disponga en lugar de aquel
(*) CONDICIOI{ES Y CARACTERISTICAS DE LA OFERTA PREFERENTE:
Atenci6n do ullench y Tr.elado: Incorporada en l€t6 c), i) y l) de hs Nolas Explioativ6 del plan de salud, pr€ced€ntes.
Tdmlno o tlhdncacl6n dol Convenio: El tdmino del corwnio entrc h lsapre y alguno d€ los p.EsHo.es preferentes o cualquisr modific€Mn que 69bs le intoduz-
can no afedare b ofurb preferente con dicho prgstador, hasta la anualidad que corGponda alcotizanb.
Tdrmino dg la Existencia Lggal dol Pnttador u Otsls: Si durante la vigencia de €ste dan lemims€ la €xistench legal de alguno o algunos d6 106 preslador€g prele
rentes o experimentar€ una p€dida blal o parcial y pemanents de su infra€shrdura o una paralizacion pemanenb de gus ac{vklad€s, la lsapre comunbarA por escdio
dicho e'/ento a cada uno d€ los cotizant€s, junto con la o las aftemalivas de planes que dispone para ellos, o el o 106 nu€vos FBstadores preferent€s, si pocediere,
lrodlficacl6n ds Conbato: En caso de que el pfrliado modfiqu€ su domicilio ereditando de que dicho canbio dificulta signifcativament€ el acceso de los bensfcia.ios
al preslador indMdualizado en €l plan, o si se prcduc€ una falta de otoqamiento de la atencirtfl de salud al cotizante o beneficiado que se ha ceffido a los proc€dimhr-
tos d€ acceso y dedlraci6fl d€fnidos, la bapre deber, ofecer un nuevo plan si 6ste es requeddo por 6l afiliado fundamsntAndoge en algunas d€ €sbs circllnsbncias.
Dicha ofeda deb€r6 contsmplar, conn mlnimo, un plan de sdud Enbe los en comercializacion, que terEa el precio que m6s se aiusb al monto d€ la cotizaci6n legal que
con€sponda a la cmunsraci6n del afliado al finmerlto de modificaFe el cootrato.
S€gunda Oplnl6n adica: Esb se Mr, obtener con otro prclesional del mbno prestador preferenle, un profegional de oto pr$tador prefeEnte y, si no hutiera un
Festador preferenb distinto, con un prof$ionaldelo 106 Feshdor6 derivados.
NORi'AS DE BONIFICACIoN
Odsn ftica; Toda preshci6n ambulatoda, ex6pb 18 consulta m€dica y los anteoir para ple$iria paa mayo.es de 40 afios, r€qu€drd tu{o para obtener el reem-
bobo conE la orden de abnci6n, acompa,lar la indbacidn rn€dica qu€ lo origin6 con su conespondienb diagn66tico o hipdt€sb diagnd€tico.
La cobedura del phn se debnnina sohs el valor felura o boleta, aplilando el porcenlaje o el bpe de bonificaci6n, cuando coriBsponda. Los top€s de bonificacion se
expr6an en Unidadss ds Fomento o 'UF o en \€ces arancel. Los bpes en UF indic€dG 6n las columnas Tope6 de Eonificaci6n y Montos llr6ximos Usuado/Aio, 3€
calcubran de acuerdo al valor que hnga la UF el Ultimo dla dal m€s anlerior a la fecha de la prestacidn al igual que para el cebub de la colizaci6n.
Este Phn de Salud so frma 6n do6 oFmplar€s, quedando uno en poder d6l afiliado.
Firma Afiliado (a) Firma Representante lsapre
lsil,'!r {:! a,1 .rr *., i {: !
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS (Phn :TOPll49 TOTAL ORO PLUS 49/1t)
Vrldlad.r.l 0l & Jrlo d. fi rr
PRESTACIONf, S HOSPITAI,/IRIAS
PART(' NORi'AL
D.rc..rb dc P$ell60 6
Hoio.an6 M6di@s
HooEiN Mat dr
Almcl5tr lMedirta Reon:n N&i.lo
N6n toloFo
PAR.IO POR CESAXTA
D€@ho d€ Pab€ld 7
Hon(miG M{drco6
Hono@id M.troF
Arcnci6n lnmdiErr R6id Nacido
N@at6'loso
APENDICECTOMIA
D..ccho d! P.b€uor 7
Hl)'l<Ei@ Mdd'cos
CO|,ECIgTECTOMIA POR III}ML,APAf, OC\,SPIA
D6@ho d. P.bo[6n l0
Hootuios M6dico.
IIISTEREICTOMIA TOTAI,
D@ho & Pab.lldn 8
HmlEiq Madico€
AMIGDA|,ECTOMI{
D.r€cho <h PrbcllM 5
Hooruio! Mddi@i
CTRUCT,{ CARDTACA I'E COMPLE.IIDAD MAYOB
Derlcho d€ Pah.ll6D 14
Ho(rio8 M€dico6
EXTTRPACION I'X IUMOT Yr'O QUIITE ENCIFALIOO I I'E IIIPIOFtrITS
Deiecho de P6bG[6n 12
Holoroio6 Madic6
^r
U.T.l. M'iro
U T-1. P.di.rtia
u.T.l. Neonaaolosia
MODICAMINIOS {B)
AD€ndi@tmia
Ho6rn.liz.ci6n Pd N.monia
MATEAIALE$ CLII{ICOS (E)
fuendrc€ctmi!
H6pitalizs.i6t Por N€uoni.
PRESTACIONES AMBUI-I\TORIAS
CONST'LTAS MEI'ICAs
Cmult! M.dba ElectiE o Ursdcia
Cor'lulia Psiqui6ltics (A)
EXAMENES Y PROCIII'IMII]|VTOS
Hernof!'amr
Biudio Lipidq S{t|guiooot
Perfil Bioqulmico
dm CmDl€t5
n€n.ifdm*rtu Osa
Citodrngrorti@ Cmiot
Esnldio Histopatol6si@ cniato
EiDld&i6r vitreodednd
El@trccsdiosNh! D. RcaxN
Ecocsdiosrlttn DoDplct
C.foduodf,ospi! (Imlult Pab€ld 3)
/A H.mdiililiscdrolmdllcluido!
Rodill@, Bota L!r!B o cqlt dc Y.!o
TMAGENOI,OCIA
Rrdiorr.fis & T6rax
Mmos{tr. BiL.dd
Pddiosafi! Bt!4, codo, Mun€oa o Sinilq
T<)mrrafa Alid ComDul8iad! & C6.bto
EcotomolF.fi. Abdmiml
EcolmoFsfi . Cincool6*ic.
MEDICINA FISICA
Eiercicio. R€spidorio! (A)
R€duc&i6n Mobiz (A)
LIBX.E ELECCTON
T"EONIIICACION TOPf, $
(E) 90 290.803
(E) 90 624.920
(E) 90 209.636
{E) 90 ?5.640
90 2 8.78 9
cot\.vDNros (f,)
I1OPES COPAGO
(E)
{E)
%BONITTC
100
100
1Q0
100
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80
80
80
80
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80
sin
sit
sin
sin
sin
siD
NUM CONV
23 55
23 55
2355
2355
2355
2355
2355
2355
2355
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2 355
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23 5s
2355
2355
2355
2 355
2355
2355
2355
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2 355
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23 55
2355
2355
2347
2341
23A1
2341
2341
2347
(E)
{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(6)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
90 410.5 90
90 ? 69.3 68
90 2 09. 636
90 75.6{0
90 28.?89
90 410.590
90 ?54 .0r 9
90 934.216
90 1.361 .16L
90 581.691
9A 1,.202.411
90 205.214
90 402.99r
90 1 . 881,915
90 4.201.051
90 1.43?.066
90 2.051.662
90 283.524
90 98.14 4
90 414.38?
90 ,414 .38?
90 414 .38 7
90 3.211.416
90 3.21r.476
90 1.635.?38
90 1.635.738
7A
'ta
?0
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70
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10
70
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23,991
23.99r
2,165
5.584
5.223
2.194
1.675
7 6. 61€
!2,250
19.203
L 0. 138
),r.215
97 .229
58,397
97 ,229
40.590
17.138
18.309
7 .444
53. 113
2t.t24
11.176
2.O4A
915
sin
sin
sin
sin
sin
{E)
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
2341
2341
2341
234-1
2347
2347
80
80
80
80
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(A) Pdt .i6n $j.lr .l risdan rop. sEl : Cmulr. Priquic.o : 1,5 UF
(B) El rop. & n diffiro y nddi.le * dtdd@ de Flqdo .
M.rdid6 @di.ls. .diciodhot u lop. 6ud d. :
Ej*nio. R..tr-ir l_ 6 uF
(c) Rajuttbilid.<L rs Vdo6 cdrdrddo! @ srranrill. fil.d [email protected]. al ouo6,2or l b. T096 d UI * 6jubr& s.sit' lo 6poifio.l @'firro d.slud.
rd Iop-.n vE6 Annc.l $ 6jur.n 6 Abril, s.giLn lo Gpeino el mr.ro d. sdud
lE) EsMi6@id6 d.l @n@io d ddo
Vrldlad.r.l 0l & Jrlo d. fi rr
PRESTACIONf, S HOSPITAI,/IRIAS
PART(' NORi'AL
D.rc..rb dc P$ell60 6
Hoio.an6 M6di@s
HooEiN Mat dr
Almcl5tr lMedirta Reon:n N&i.lo
N6n toloFo
PAR.IO POR CESAXTA
D€@ho d€ Pab€ld 7
Hon(miG M{drco6
Hono@id M.troF
Arcnci6n lnmdiErr R6id Nacido
N@at6'loso
APENDICECTOMIA
D..ccho d! P.b€uor 7
Hl)'l<Ei@ Mdd'cos
CO|,ECIgTECTOMIA POR III}ML,APAf, OC\,SPIA
D6@ho d. P.bo[6n l0
Hootuios M6dico.
IIISTEREICTOMIA TOTAI,
D@ho & Pab.lldn 8
HmlEiq Madico€
AMIGDA|,ECTOMI{
D.r€cho <h PrbcllM 5
Hooruio! Mddi@i
CTRUCT,{ CARDTACA I'E COMPLE.IIDAD MAYOB
Derlcho d€ Pah.ll6D 14
Ho(rio8 M€dico6
EXTTRPACION I'X IUMOT Yr'O QUIITE ENCIFALIOO I I'E IIIPIOFtrITS
Deiecho de P6bG[6n 12
Holoroio6 Madic6
^r
U.T.l. M'iro
U T-1. P.di.rtia
u.T.l. Neonaaolosia
MODICAMINIOS {B)
AD€ndi@tmia
Ho6rn.liz.ci6n Pd N.monia
MATEAIALE$ CLII{ICOS (E)
fuendrc€ctmi!
H6pitalizs.i6t Por N€uoni.
PRESTACIONES AMBUI-I\TORIAS
CONST'LTAS MEI'ICAs
Cmult! M.dba ElectiE o Ursdcia
Cor'lulia Psiqui6ltics (A)
EXAMENES Y PROCIII'IMII]|VTOS
Hernof!'amr
Biudio Lipidq S{t|guiooot
Perfil Bioqulmico
dm CmDl€t5
n€n.ifdm*rtu Osa
Citodrngrorti@ Cmiot
Esnldio Histopatol6si@ cniato
EiDld&i6r vitreodednd
El@trccsdiosNh! D. RcaxN
Ecocsdiosrlttn DoDplct
C.foduodf,ospi! (Imlult Pab€ld 3)
/A H.mdiililiscdrolmdllcluido!
Rodill@, Bota L!r!B o cqlt dc Y.!o
TMAGENOI,OCIA
Rrdiorr.fis & T6rax
Mmos{tr. BiL.dd
Pddiosafi! Bt!4, codo, Mun€oa o Sinilq
T<)mrrafa Alid ComDul8iad! & C6.bto
EcotomolF.fi. Abdmiml
EcolmoFsfi . Cincool6*ic.
MEDICINA FISICA
Eiercicio. R€spidorio! (A)
R€duc&i6n Mobiz (A)
LIBX.E ELECCTON
T"EONIIICACION TOPf, $
(E) 90 290.803
(E) 90 624.920
(E) 90 209.636
{E) 90 ?5.640
90 2 8.78 9
cot\.vDNros (f,)
I1OPES COPAGO
(E)
{E)
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100
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(A) Pdt .i6n $j.lr .l risdan rop. sEl : Cmulr. Priquic.o : 1,5 UF
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