TSM1126
TOTAL PLATA SANTA MARIA 26/11
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
BElimeaica PLAN DE SALUD CO]UIPLEMENTARIO
FUN N'[------------..l
En . a _ de _ de _ s€ ha convenido €l siguients Plah de Salud Complernentario €nlro lsaple Banm(#icas.A. Inslituci6n
; S.hrd p",t.l"""h"Sbi"da l-ajo "t cOt-igode operaciOn 'rrnero 99, Gp.erenlada por su G€renle Gen€ral, don F€nando MatlhewE C6diz, Rut N" 8 /l3 66tK
urG .- O*ni.ifio un i"ntiago, A,/enida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna de La! cmdes, por una pade, y por la olfa el afiliado(a):
cddula de ldsnlidad M:
oomicilado
e
2
\.
€
?
dr
t' ___-tr_D1 > Tope GeneralAnual por Benofciado UF 2.560 (m)
> Atencr6n Dental con descuento en Cenfos en convenio con la lsapre (p)
> Cobetura Intemacional (q)I
I
I
I
I
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600 Las notas explllaiivas s€ sncuenfan en las
siguientes p6ginas de este Plan de Salud
que se r€girA por las condiciones gercral€s aprobadas por la Superint€ndencia ds Saludl
!l
tt
1U
Lr'
*w
#:
u
r$
p
*
*
:-
m
1!rX
2,5 UF
1UF
5,5UF
lOUF
Cllnic€ DSvih
Clinica
Ve6pucjo
90% or
Hrbibctdd lndlvldu.l Simolo on:
clinica Santa Maria
PREETACIOT{ES XOSPITALARIAS, CII
AMBT LATORIAS (.) Y URGEiCnA lc)
INCUBAOOM
DIA CAMA CUIDAoO INTENSIVO, INTERIIIEDIO O
coRoNAfilo
DIA CAMA TRANSTTORO U OSSERVACIoN
EX{MENES DE LAsoMToRlo
nracENoLoclA
DEREoHo mBflrdN
xrNEstolociA. MEDtctNA FlslcA Y FlsloTE'lAPlA
PRocEB tENTos Y HoNoMRtos MtDlcos
auR0RG0os
70o/o
Clinice Santa lvaria
pRocEDrMrEr,lTos HoNoFtAROS r,€DICOS
auR0Rctcos {D
oEREcHo PABELT6N AMBULAToRIo
FoNoAUDroLoclA
(INESIOLOGIA, MEOICINAFISICAY FISIOTEMPIA
PROTESS Y oRrEsls ls)
ATENC|ON TNTEGRAL DE NurRlcloNlsra Y
ENFERI'IEfIA (l)
PRESTACIONES
crRUG|A REFRAcTiva, clRl
ctRUGh BARATRICAo DE
MARCOS Y CRTSTALE€ oPnCOS 0)
MEOICAMENTOS TRATAUIENTO ESCLEROSIS
MULNPE ft) (d
FUN N'[------------..l
En . a _ de _ de _ s€ ha convenido €l siguients Plah de Salud Complernentario €nlro lsaple Banm(#icas.A. Inslituci6n
; S.hrd p",t.l"""h"Sbi"da l-ajo "t cOt-igode operaciOn 'rrnero 99, Gp.erenlada por su G€renle Gen€ral, don F€nando MatlhewE C6diz, Rut N" 8 /l3 66tK
urG .- O*ni.ifio un i"ntiago, A,/enida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna de La! cmdes, por una pade, y por la olfa el afiliado(a):
cddula de ldsnlidad M:
oomicilado
e
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t' ___-tr_D1 > Tope GeneralAnual por Benofciado UF 2.560 (m)
> Atencr6n Dental con descuento en Cenfos en convenio con la lsapre (p)
> Cobetura Intemacional (q)I
I
I
I
I
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600 Las notas explllaiivas s€ sncuenfan en las
siguientes p6ginas de este Plan de Salud
que se r€girA por las condiciones gercral€s aprobadas por la Superint€ndencia ds Saludl
!l
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1U
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*
*
:-
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1!rX
2,5 UF
1UF
5,5UF
lOUF
Cllnic€ DSvih
Clinica
Ve6pucjo
90% or
Hrbibctdd lndlvldu.l Simolo on:
clinica Santa Maria
PREETACIOT{ES XOSPITALARIAS, CII
AMBT LATORIAS (.) Y URGEiCnA lc)
INCUBAOOM
DIA CAMA CUIDAoO INTENSIVO, INTERIIIEDIO O
coRoNAfilo
DIA CAMA TRANSTTORO U OSSERVACIoN
EX{MENES DE LAsoMToRlo
nracENoLoclA
DEREoHo mBflrdN
xrNEstolociA. MEDtctNA FlslcA Y FlsloTE'lAPlA
PRocEB tENTos Y HoNoMRtos MtDlcos
auR0RG0os
70o/o
Clinice Santa lvaria
pRocEDrMrEr,lTos HoNoFtAROS r,€DICOS
auR0Rctcos {D
oEREcHo PABELT6N AMBULAToRIo
FoNoAUDroLoclA
(INESIOLOGIA, MEOICINAFISICAY FISIOTEMPIA
PROTESS Y oRrEsls ls)
ATENC|ON TNTEGRAL DE NurRlcloNlsra Y
ENFERI'IEfIA (l)
PRESTACIONES
crRUG|A REFRAcTiva, clRl
ctRUGh BARATRICAo DE
MARCOS Y CRTSTALE€ oPnCOS 0)
MEOICAMENTOS TRATAUIENTO ESCLEROSIS
MULNPE ft) (d
Para calcular la
equivalencia del
pteqo en moneda
naclonal se utillzare
€l valor que lerEa
la UF el iiltimo
dla d€l mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
€muneraciones del
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
r.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.m
3.20
3.80
3!0
1.80
0.80
070
0.70
0.70
2.@
235
3.30
3.3n
2.14
2.10
2.15
2.55
2.70
320
380
3.S0
'l50
180
0.60
0.50
050
050
0.50
070
100
1.00
1.20
1.30
160
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2.70
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0.€0
0.70
070
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080
090
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1.n
1.30
1m
2.10
2.m
3.m
380
4.50
@@I rrF ll AB2{.} |
FWFW
IDENNFICADOS EN LA COBERTURA
ln*rnlrd *s m6di€mdt r$.jsble)
PREISTACION N'DIAS
Con6ulta M6dica 10 dia.
Ex6m6n.. d. Lrbofetorio 4 diar
lmag.nologia 4 dle3
Proc.dlml.oto! Diagn&ti@6 y T€€paut..s 5 dias
, Los tiempos se denlan desde eldta sigulont€, al clla en que el
paciente solicite la Prestaci6n.
- En el caso que on plestador no pueda cumplir con los tiempos
m6ximo6 de espera, el pecienle ser6 derivado a otro prestador
por la lsapa€.
a) Las pr9staclonsi hogpllalarlas so{| aquellas fi que la porsona roquiore indubitadamente infaeslr6tum hoopitah a, cuando s€ presento alguna de las si!)ui€ot€s
cir.|lnslancias:
La hospitalizaci6n ha ocurido por indicacidn 6crita, precisa y especifc€ dol m6dico lratanle del pajeols de que se lrale o d preshdor ha lactuiado la utilizacion de,
a lo menos, un dia cama, cualquiem sea el lipo d€ 6s1e confonne el arancel viJente en la lsapre.
Las cirugias ambulato.ias aEociadas a un c6digo de pabell6n 5 o supeiof lendr6n bonificaci6n como cobertura hospitalada.
La cobe-rtura hospitalada de libre e,ecci6n se oioeara de acuedo a los porcenlajes y topes de bonifrcaci6n, y montos marimc indicados en el dan comdemenlario
desalud.
b) La cobenura preferente so realizara s6lo con pr$onlaci6n de bonos con loo presladores indicados en el plan de salud
La ofonr prefarcnta hGplislarir comprende 3do las pr€staciorEs que indic€ el plan de salud
La ofeda ircfuionte, tanto ambulatoria cdno hoGpitalada, depended de si existe disponibilidad flsic€ y Gdlica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
cootrario, el beneficiario debed comunicarso @n ia lsaprc, quien dedvad a un prestadof, ds entre 106 indicado6 en la columna Presladores DerivadG.
La cobertufa hospitalaria de la ofeda prefe@nto para dia cama habitaci6n individoal simple se adic€ hasta el valor de la habilaci6o individual simpls con baffo ptivado
de menor vdor d;l establecimiento ho+italario. En el c6o de uso do una habitaci6n de mayor valor lendd como bonifrcao6n mSxima la anterior y cualquier diferenaja
por el uso d€ una habilaci6n superior a la indjcada, serS de cargo del beneficjado.
L6 Honofarioo [46dico6 Quinlrgico6 de la oferta Feferenle, seren sin lope, sOlo con medicos stalf del eslabiecimienlo, en convenio con la lsaple y utilizando bonos,
en c;so conlrado, se bonficarA de adlefdo a los topes indicados en la libre elecci6n del plan do salud, para ese ltem
Medico Staff es el modico que liene relaaj6n contractud vi{rent6 con 6l prestador de la Oferta Prefelente y se acoge al Arancel lv6dico paclado entrc dhho preslador
yla lsapro.
Las prestaciones d€ la oferla prcferente rafsriras a Clinica Santa l\,lada son s6lo las que se oto€an on Avda. Sanla Maria 0500, Providencia.
c) En caso de urgencia hospltala,la con o sin desgo vilal o se{rlela funcional grar/e, para lener a@eso a la cob€.tuE preterenle deber6 acudir al Festador indicado
' en el Ptan de Slafud. En caso de no poder dirigirse al Festadof indicado en la coberlura preferenle, so debera acudir a cualquier servicio de uQencia y dar aviso a la
lsapre, peFonalmente o por medio de ldniliaiu olro, dento de 16 rE horas siguientes al evento. Si el daz o de 48 hotas 3e olmde un dia sabado, domingo o feslivo,
se pronogar6 dicho plazo al dia h&il siguiente.
paia oblsner la Cobefura de la Oferta Prel€rente del Plan, adernds de aviso en el plazo antes rsfurido, el benefciario debe ingresar efectivamente al preslador prefe-
rente y en el lipo d€ habitaci6n que indica el cuadro de benefcios de la oferta prof€r€nle, fucha a conlar de la cual tendra acc€50 a osta cobertula. Tanlo el benefciado
comola lsapr; es6n facultados para disponef el baslado del p&ienl€ ho6pitalizado al prestador Feferenle cuando su estado de salud lo pdrmih. En todo c6o, la
cobertura en un preslador alono a 16 ofeda plefercnis s€r6 siompro por librc elecci6o al igualque los core6pondientes gdtoc de traslado.
d) Se procoder6 a la bonficaci6n d6 b6 madlcamenlos y lilaterialg6 Clinicos s6lo en prcstaciooos que rcqui€ran hosfitslizaci6n y- en las prcstacione6 asociadas a
- Ciruglas Ambulatodas (c6digo de pab€ll6n 5 o supeior). Esta cobedura se aplica por eventdbeneficiaio. Se snliende por evenlo/beneficiado una misma ho6pilali
zacran con independoncia del lugal de la mbma (€stablecimienlo asislencial y/o hospitalizacidn domiciliaria). Se excluyen drcgas antineopl&icas para ol tratamionlo
del c6ncgr, las cudes se bonifcar6n en sus porcenlajes y topes especfi@s del cuadrc ds beneficios del plan complementerio do salud. Asimismo, se excluye Ia
bonifcacidn de medicamentoo y materiales clinic6 pala diagn6slico€ o tral,amientos ambulalodos.
e) En el caso de los audifonoS, s6lo se conlempla coberlura a los mayores de 55 aio€ d€ acueado al aranc€l
0 La Atencion Inlegral do Enfelmeaia cor€sponde a la ateoci6n en Cenlro6 de Enfemeria delAdulto l\4ayor o €n el domicilio, efucluada por una Enfermora UniveFitada,
a pacientes mayorcs de 55 aioe o pacientes postados, enformo6 en condicidn tefminal, pacienles oncologicos, porladores de secuel6 severas o pacienl€s posl
operadoo.
q) El tope so aplica por ciclo de quimioterapia e induye s6lo d,ogas antlnoopli3ic$ para sllratamienlo delcenc€r. Se eoliendo por ciclo de quimiolerapia el pefiodo
- de liempo que comprende sl nimoro d€ dias empleadoG en la secuencia d€ un dot€rminado lfatamienlo antineopbsico.
h) pregtaclono8 con CobrfuJa Raduclda indicadas en el plan, s6lo con cobodu@ libre eleccidn €n Preslacion€s Ho6pitalarias do Psiquiatria, Cirugia Rofradiva,
Cirugia de Pf€sbicia y Cirugia Bad6fica o d€ Ob€6idad.
La c;bortura reducida d6 16 pr€slaciones hGpitalarias do Psiquialria, Cirugia Refracliva, Cirugia de Presbicia y Cirugia Barietica o de obesklad, s€re la de mayot
valor enlr6 el 25% de la cobertura d6l plan de salud para la pr€6laci6n g6o5rica conespondionte y la cobedura fnanciera minima que eslablece el fuancel Fonasa
modalkiad libre el6cci6n.
i) Esta bonificaci6n regir6 s6lo para tra8lado! solicitadog por el m6dico tratanto y orbinadoc po{ hoopitalizacion€o, salvo casoo do urgencia, y su paoo deber, ser
autorizado siempre y en forma provia por la cont aloria medica d€ la lsap.e. Esta bonmcacion incluye y so e{gnde solamente al pacienle.
j) Conespondera h bonificaci6n de los marcos y crbtalos 6pticos s6lo con la pr€sentacio.r de la receta m6dica respectiva. Los anteojos para presbicia no r€quieren
de r€c€ta m6dica para 106 mayor€s de 40 6fr0s.
k) Los m€dicamentoe asociados altratamionto d€ ggclerosb multpla remitenle reofiente, s6lo londdn bonificacion de libre el€ccion, confonno al srrmel Fonesa
modalidad libfe €l€ccidn y la cobedum se otorgar6 s6lo contra presentaci6n de prcgrama medico.
l) Atenci6n de tJlgencla Ambulatoda on paestidor pr9leronia 'ncluye: @nsulla msdc€, exrmgn€e do laboralono y €x6mones d€ imag€nologia de urgencia, qu€
' requiera el ben;ficiario duranle esla at€naion. Eslo nd se exliende a las prcscdpcionos y preslacion€€ posleriorcs, dedvadd de la consulla de urgencia ambulaloria,
aunqu€ tonga relacidn con ella, las que tendfen hs cob€r1ur6 del dan de salud segrin cooGponda. Esta cob€.tura dgo sdlo con prcssntacidn_do bono€, on €l pres-
ladoi paefer;nte indicado 6n €l plan de salud o en el pB6lador dedvado 6n €l caso de qus 106 prestdorcs dtt€riores no tengan disponibilidad fisica o se encu€nfen
imposibililadoo de otorgar algund d9 las prestaciones conlempladas sn €6to ilem. Si el afiliado aqde a un pfestador distinto a 106 anterioes, la cobetura sed la
indicada para preotaciones ambulatodas do Ubro Aoccbn delplan.
m)Los mont6 mixinog por usuarida6o son inicos y comprsnd€n las bonifcaciooes d€ ld preslacionas ds que s€ lrat€, pot libre €lecd6n y por la ofeda prefeGnts.
' El valor indicado rig6 individualmqtte para cada bonoficia o por aio de vigencia de bdEido6. La bonificacidn coffesponde a la diferencia €nlr€ €l pr€cio de la
preslaci6n meno6 el copago d6l afiliado. Cuando la suma de las bonifcaoones eo un ano sga superior d monto maximo anual, se otorgare la cobe ura minima que
establec€ la ley, deterninendGe d€ esla forma el nue\o copago del afiliado. s
El topo geno;l gn ugl por b€nefciario €s inico y componde-toda las bonificaciones otoeadas por la lsapre, tanto por libfe eleccion y por oforta pr€f€rento, an el p
pedodo ,nual de vigencia de benofcioc. Alcanzado esle tope general anual, se otorgar6 la cobedura minima que eslablece la ley.
I s i t:) r-r B n ,r,rr i,l r r: a
equivalencia del
pteqo en moneda
naclonal se utillzare
€l valor que lerEa
la UF el iiltimo
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que se pagaron o
debieron pagarse las
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0.60
0.50
0.50
0.50
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1.85
2.10
2.m
3.20
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IDENNFICADOS EN LA COBERTURA
ln*rnlrd *s m6di€mdt r$.jsble)
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Con6ulta M6dica 10 dia.
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paciente solicite la Prestaci6n.
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m6ximo6 de espera, el pecienle ser6 derivado a otro prestador
por la lsapa€.
a) Las pr9staclonsi hogpllalarlas so{| aquellas fi que la porsona roquiore indubitadamente infaeslr6tum hoopitah a, cuando s€ presento alguna de las si!)ui€ot€s
cir.|lnslancias:
La hospitalizaci6n ha ocurido por indicacidn 6crita, precisa y especifc€ dol m6dico lratanle del pajeols de que se lrale o d preshdor ha lactuiado la utilizacion de,
a lo menos, un dia cama, cualquiem sea el lipo d€ 6s1e confonne el arancel viJente en la lsapre.
Las cirugias ambulato.ias aEociadas a un c6digo de pabell6n 5 o supeiof lendr6n bonificaci6n como cobertura hospitalada.
La cobe-rtura hospitalada de libre e,ecci6n se oioeara de acuedo a los porcenlajes y topes de bonifrcaci6n, y montos marimc indicados en el dan comdemenlario
desalud.
b) La cobenura preferente so realizara s6lo con pr$onlaci6n de bonos con loo presladores indicados en el plan de salud
La ofonr prefarcnta hGplislarir comprende 3do las pr€staciorEs que indic€ el plan de salud
La ofeda ircfuionte, tanto ambulatoria cdno hoGpitalada, depended de si existe disponibilidad flsic€ y Gdlica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
cootrario, el beneficiario debed comunicarso @n ia lsaprc, quien dedvad a un prestadof, ds entre 106 indicado6 en la columna Presladores DerivadG.
La cobertufa hospitalaria de la ofeda prefe@nto para dia cama habitaci6n individoal simple se adic€ hasta el valor de la habilaci6o individual simpls con baffo ptivado
de menor vdor d;l establecimiento ho+italario. En el c6o de uso do una habitaci6n de mayor valor lendd como bonifrcao6n mSxima la anterior y cualquier diferenaja
por el uso d€ una habilaci6n superior a la indjcada, serS de cargo del beneficjado.
L6 Honofarioo [46dico6 Quinlrgico6 de la oferta Feferenle, seren sin lope, sOlo con medicos stalf del eslabiecimienlo, en convenio con la lsaple y utilizando bonos,
en c;so conlrado, se bonficarA de adlefdo a los topes indicados en la libre elecci6n del plan do salud, para ese ltem
Medico Staff es el modico que liene relaaj6n contractud vi{rent6 con 6l prestador de la Oferta Prefelente y se acoge al Arancel lv6dico paclado entrc dhho preslador
yla lsapro.
Las prestaciones d€ la oferla prcferente rafsriras a Clinica Santa l\,lada son s6lo las que se oto€an on Avda. Sanla Maria 0500, Providencia.
c) En caso de urgencia hospltala,la con o sin desgo vilal o se{rlela funcional grar/e, para lener a@eso a la cob€.tuE preterenle deber6 acudir al Festador indicado
' en el Ptan de Slafud. En caso de no poder dirigirse al Festadof indicado en la coberlura preferenle, so debera acudir a cualquier servicio de uQencia y dar aviso a la
lsapre, peFonalmente o por medio de ldniliaiu olro, dento de 16 rE horas siguientes al evento. Si el daz o de 48 hotas 3e olmde un dia sabado, domingo o feslivo,
se pronogar6 dicho plazo al dia h&il siguiente.
paia oblsner la Cobefura de la Oferta Prel€rente del Plan, adernds de aviso en el plazo antes rsfurido, el benefciario debe ingresar efectivamente al preslador prefe-
rente y en el lipo d€ habitaci6n que indica el cuadro de benefcios de la oferta prof€r€nle, fucha a conlar de la cual tendra acc€50 a osta cobertula. Tanlo el benefciado
comola lsapr; es6n facultados para disponef el baslado del p&ienl€ ho6pitalizado al prestador Feferenle cuando su estado de salud lo pdrmih. En todo c6o, la
cobertura en un preslador alono a 16 ofeda plefercnis s€r6 siompro por librc elecci6o al igualque los core6pondientes gdtoc de traslado.
d) Se procoder6 a la bonficaci6n d6 b6 madlcamenlos y lilaterialg6 Clinicos s6lo en prcstaciooos que rcqui€ran hosfitslizaci6n y- en las prcstacione6 asociadas a
- Ciruglas Ambulatodas (c6digo de pab€ll6n 5 o supeior). Esta cobedura se aplica por eventdbeneficiaio. Se snliende por evenlo/beneficiado una misma ho6pilali
zacran con independoncia del lugal de la mbma (€stablecimienlo asislencial y/o hospitalizacidn domiciliaria). Se excluyen drcgas antineopl&icas para ol tratamionlo
del c6ncgr, las cudes se bonifcar6n en sus porcenlajes y topes especfi@s del cuadrc ds beneficios del plan complementerio do salud. Asimismo, se excluye Ia
bonifcacidn de medicamentoo y materiales clinic6 pala diagn6slico€ o tral,amientos ambulalodos.
e) En el caso de los audifonoS, s6lo se conlempla coberlura a los mayores de 55 aio€ d€ acueado al aranc€l
0 La Atencion Inlegral do Enfelmeaia cor€sponde a la ateoci6n en Cenlro6 de Enfemeria delAdulto l\4ayor o €n el domicilio, efucluada por una Enfermora UniveFitada,
a pacientes mayorcs de 55 aioe o pacientes postados, enformo6 en condicidn tefminal, pacienles oncologicos, porladores de secuel6 severas o pacienl€s posl
operadoo.
q) El tope so aplica por ciclo de quimioterapia e induye s6lo d,ogas antlnoopli3ic$ para sllratamienlo delcenc€r. Se eoliendo por ciclo de quimiolerapia el pefiodo
- de liempo que comprende sl nimoro d€ dias empleadoG en la secuencia d€ un dot€rminado lfatamienlo antineopbsico.
h) pregtaclono8 con CobrfuJa Raduclda indicadas en el plan, s6lo con cobodu@ libre eleccidn €n Preslacion€s Ho6pitalarias do Psiquiatria, Cirugia Rofradiva,
Cirugia de Pf€sbicia y Cirugia Bad6fica o d€ Ob€6idad.
La c;bortura reducida d6 16 pr€slaciones hGpitalarias do Psiquialria, Cirugia Refracliva, Cirugia de Presbicia y Cirugia Barietica o de obesklad, s€re la de mayot
valor enlr6 el 25% de la cobertura d6l plan de salud para la pr€6laci6n g6o5rica conespondionte y la cobedura fnanciera minima que eslablece el fuancel Fonasa
modalkiad libre el6cci6n.
i) Esta bonificaci6n regir6 s6lo para tra8lado! solicitadog por el m6dico tratanto y orbinadoc po{ hoopitalizacion€o, salvo casoo do urgencia, y su paoo deber, ser
autorizado siempre y en forma provia por la cont aloria medica d€ la lsap.e. Esta bonmcacion incluye y so e{gnde solamente al pacienle.
j) Conespondera h bonificaci6n de los marcos y crbtalos 6pticos s6lo con la pr€sentacio.r de la receta m6dica respectiva. Los anteojos para presbicia no r€quieren
de r€c€ta m6dica para 106 mayor€s de 40 6fr0s.
k) Los m€dicamentoe asociados altratamionto d€ ggclerosb multpla remitenle reofiente, s6lo londdn bonificacion de libre el€ccion, confonno al srrmel Fonesa
modalidad libfe €l€ccidn y la cobedum se otorgar6 s6lo contra presentaci6n de prcgrama medico.
l) Atenci6n de tJlgencla Ambulatoda on paestidor pr9leronia 'ncluye: @nsulla msdc€, exrmgn€e do laboralono y €x6mones d€ imag€nologia de urgencia, qu€
' requiera el ben;ficiario duranle esla at€naion. Eslo nd se exliende a las prcscdpcionos y preslacion€€ posleriorcs, dedvadd de la consulla de urgencia ambulaloria,
aunqu€ tonga relacidn con ella, las que tendfen hs cob€r1ur6 del dan de salud segrin cooGponda. Esta cob€.tura dgo sdlo con prcssntacidn_do bono€, on €l pres-
ladoi paefer;nte indicado 6n €l plan de salud o en el pB6lador dedvado 6n €l caso de qus 106 prestdorcs dtt€riores no tengan disponibilidad fisica o se encu€nfen
imposibililadoo de otorgar algund d9 las prestaciones conlempladas sn €6to ilem. Si el afiliado aqde a un pfestador distinto a 106 anterioes, la cobetura sed la
indicada para preotaciones ambulatodas do Ubro Aoccbn delplan.
m)Los mont6 mixinog por usuarida6o son inicos y comprsnd€n las bonifcaciooes d€ ld preslacionas ds que s€ lrat€, pot libre €lecd6n y por la ofeda prefeGnts.
' El valor indicado rig6 individualmqtte para cada bonoficia o por aio de vigencia de bdEido6. La bonificacidn coffesponde a la diferencia €nlr€ €l pr€cio de la
preslaci6n meno6 el copago d6l afiliado. Cuando la suma de las bonifcaoones eo un ano sga superior d monto maximo anual, se otorgare la cobe ura minima que
establec€ la ley, deterninendGe d€ esla forma el nue\o copago del afiliado. s
El topo geno;l gn ugl por b€nefciario €s inico y componde-toda las bonificaciones otoeadas por la lsapre, tanto por libfe eleccion y por oforta pr€f€rento, an el p
pedodo ,nual de vigencia de benofcioc. Alcanzado esle tope general anual, se otorgar6 la cobedura minima que eslablece la ley.
I s i t:) r-r B n ,r,rr i,l r r: a
n I c,,an.h re ..nfioura une insufciencia de alquno d€ los Drestador€s indicadoo eo la oterta pret€rente. es decir que se enc1|gnfa impcibilitado de lealizar alguna de
'" ;"#;#;';; ffili-J"-,iJailj" oleii rLter*rj, eitenetciaio o tamitiar oeber6 aotiotar a la Isapre la de va.j6n a algun prestador indica(b en la columna
fi":fi;:;;t#;;. ;";iri,J aJ i"i"'*0" p"oie""tiza6e en cuatquier rucusal de la lsapre. La cobetura y tope de bonificaci6n sera b expresada eo la
oferta Fefefente para la prc5taci6o de que se trale
ol l, cob.rtu|r mlnlna dd olan de salud para cada p.estaci6n no podr6 ser infuiior al 25% de Ia cob€nura dd plan pala la preslaci6n gsndrica cofiespondienle y
" #,ii.',iii,i rJqi,liiiilil;"y;;; tr" yi; ;6edura Nivet I delAranc€t Fon6a ulre Elecci6n. En el evento, que la cobertura e6lipul6da rssuharc infe.ior a
iu *GruLlonii -tuu lnotiroa, ta tsapre 6orga* osta 0ltima d6 adrerdo al adldlo 190 del Decreio con Fuerza de lty M I ' de 2005, del Minist€rio de salud
D) La aloncl6n dentrl Droceder6 sdlo re6peclo de a$ellas at€nciones que se otoaguen a travos d€ cenlroc o prcfesiondes en convenio con la lsapfs. Est€ benefrcio
'' rige por m€dio de d€5cuento6 aaordadoi entr€ la lsape y dldrce centrod o Folesiollal€s en conv€nio
o) La lsaor€ oloruale cobenura internacional de acu€do a lo€ siguientes cril€tios:
" il"i]ii-" "G;'iir"ia* o"iconirao t"noran o"t"a,o a ionifcacidn por las preslacion€s oloruadas en el extraniero La coborhrrg lnlo.naclonel ambulalooa
ilil;it"d; ;;; t66 porcentaies de bonifrcacidn, topes y marte m6ximos usuaio/do indicade en la columna Ubre Elecci6o del Plan de Salud Lo6 llems
lue nt tenoan to'oes exorejados en €lla, lenddn un bpe ds bonificai6n de un 90% dol aaanc€l do Clinlca ltivlla, con un top€ inico y lotal en medicamento6 y
i?ji,-"iiiiiiiiiill a"l6oni anuit"". b"ra r"qu",i, *ta cobe.hna, etafli€do deb€re arcners€ a lo indicado en slartidJlo l0lelra b) de las condiciones G€n€€l6s
o"i c*rrao oe Sata. u uonifrcaci6n correeporidiente so pagara en moneda nacional d csnbio oficial vigenle de la moneda con que se efecb6 d pago, el ihimo
aL Ooi mes anterior a ta ted|a d9 la prestacidn. Con todo, eiUenefrciario deb€.a ,equerir el reembobo de las pr€€laaiones mddcd pres€nlando loc dodlmenloe
;irinates hEdizad6 traducidos at dpafiol, quo identifiqu€n y d€tallen las prestadones m6dic6 y su valor cuya bonmcacidn se solicita y dentro del dazo de t80
Oii contado-s Cesde la tedra de fad acidn, i€nscurido di$o dao la Isapre no €6lad obligada a otqgar benofcio alg0no
r) Todo6 1o3 medicamento8, materiales clinico6 e insumo€, incluidG las drogd antineopbicas y loe medbdnent6 para el lraldnionto de la e6dero6is m[hipie, s€
'Uoni*an,inia"*nt""nlamedidaqu€€st6oregbtradoopor€lInstiMtdeSaludPublica(l.S.P)confn€6curativ(js(porIoqueseexcaptuan,en@nsedencia,
106 m€dicamenloe @n fnes de inv€slilFci6n y exp€rimenlaai6o).
(.) REAJUSTE DEL ARA CEL:
Eltuatcelo calAlogo valorizado de prestaciones se reaiustara el pdmero deAbrild€ cada affo hastia en un 100% de la vaiacidn expedmentada por el Indico do Precioc
Oa ConiuriOo. (ib) "nt" el l. de Enefo y 31 d€ Dici;nbre del afro anterior, con un mlnimo de 1% de la referija variaci6n. Para el caso que desaparezca o rcemplace
dido indice, s€ sustituira por d quo la auloddad compebnle disponga en lugd de aqu6l
(*} CONOICIONES Y CARACTERIST|GAS OE I-A OFERTA PREFERENTE:
At ncl6n do urgencla y Tnllado: lncorpor€das en lotr6 c), i) y l) d6 las Notas Exdicativas del pian do salud, prcc€donlG.
Tarmlno o Modli€cl6n dol Convonlo: El t6mi0o del con,r€nio enlre la lsapre y dguno de lo€ pr€st€dores prsferenl€€ o cualquier modifc*i6n que 6stoo lo introduz-
can no afeckra h oforta prefercnto con dicho pr€6tador, hasta la aualidad que conegponda al cotizanle
T6.mino d. la Exbtgncta L.gal dol P.gqt do, u Otro!: Si duranle la vigencja d6 este plan l€rminase la existencia l€gal de algono o dgun6 de los p.6tador65 prefe
rent66 o exp€rimenlare una Sftida toial o parcial y pormanqrte do su infra€slructura o una pddizaci6n pdrnanento ds sus aclividad€€, la lsapre @municara poa esc|ilo
didtJevorio a cada uno de loe cotizantee, junto con la o ld altemalivas de plsno6 quo dispone para dlo6, o el o 106 nuev6 pr€stadorcs pref€{6ntes, si procediere.
Modificacldn do Cor*rato: En caso do qu€ elAflido modifiqu€ su domicjlio a.{€ditando do que didr cambio dif.ulla significalivamenle sl acc€6o do.loo b€neficidios
ii pestador individualizado en el plan, o si se poduco una fd6 ds olorgamiento de la atenci6n do salud al cotizante o b€nofidario quo se ha ceffftto a los proc€dimi€n-
ld de sca€6o y dorivaci6n aennidoe, ia tsaprd aemra otrecer un nuevo plan 6i 6sto €6 rcquetido por el afiliado fundamqltendo6€ en dgunar de 6slas circunsiancias.
Dicha oferta de'bera contomplar, cono minimo, un plan ds salud dire lor €n com6rcializacidn, qus torEa el precio que mAs se aiusto al fil.onto do la colizaci6n legd que
conesponda a la remun€raq6o del afiliado al monFnto do modificarso sl contrato
Segunda Oplnldn at6dlca: Esta s€ podra obten€r con ollo prof€sionaldel mbmo prestador preferente, un prcf€sional do ot o prsstador Fd€renle y, si no hubiera un
prGtador prefer€nte dblinb, con un protesional dol o los prcsladores derivados.
NOR AS DE BOI{lFlCACl6t{
Ordon it6dlcr: Toda pr€stacidn amtulatoria, 6x6pto la consulta ri*dica y 106 anteojo6 para presbicia paIa mayorc€ d€ O a1os,.requerire bnb para obtener sl reem'
bolso como la orden d; atsncion, aco.npaffd la indiceioo medica que lo ofuin6 con su con€spondiente diagn66tico o hip6hsb diagndctico.
Ia cobortura del plan se dstermina gohe d vdoa laclura o boleta, aplicddo 6l porcentajo o ol topo de boniicadofl, oEndo con€sponda. Lo6 lop€€ de bonificaci6n se
exDr6an en Unidad€s d6 Fcrnonlo o 'UP o en vece6 aranc€|. Lor iop€s €n UF indicadoo en 16 columnas Top€6 d€ Bonficacidn y t!,lontoe MeximG Usuaio/Afro, 8€
caicllar5n de aclerdo al valor que tenga la UF ol iltimo dia d€l rn€6 a.{odor a la fscha do la p.eltacido al igual que pda €l cd.;ulo do la cotizaci6o
Est€ Plan de Salud s6 ima en dc €iemplares, qu€dando uno en pod€r del afiliado
FFirma Afiliado {a)
lsal:r{} B ;r !r tr'! 3 d i c "1
'" ;"#;#;';; ffili-J"-,iJailj" oleii rLter*rj, eitenetciaio o tamitiar oeber6 aotiotar a la Isapre la de va.j6n a algun prestador indica(b en la columna
fi":fi;:;;t#;;. ;";iri,J aJ i"i"'*0" p"oie""tiza6e en cuatquier rucusal de la lsapre. La cobetura y tope de bonificaci6n sera b expresada eo la
oferta Fefefente para la prc5taci6o de que se trale
ol l, cob.rtu|r mlnlna dd olan de salud para cada p.estaci6n no podr6 ser infuiior al 25% de Ia cob€nura dd plan pala la preslaci6n gsndrica cofiespondienle y
" #,ii.',iii,i rJqi,liiiilil;"y;;; tr" yi; ;6edura Nivet I delAranc€t Fon6a ulre Elecci6n. En el evento, que la cobertura e6lipul6da rssuharc infe.ior a
iu *GruLlonii -tuu lnotiroa, ta tsapre 6orga* osta 0ltima d6 adrerdo al adldlo 190 del Decreio con Fuerza de lty M I ' de 2005, del Minist€rio de salud
D) La aloncl6n dentrl Droceder6 sdlo re6peclo de a$ellas at€nciones que se otoaguen a travos d€ cenlroc o prcfesiondes en convenio con la lsapfs. Est€ benefrcio
'' rige por m€dio de d€5cuento6 aaordadoi entr€ la lsape y dldrce centrod o Folesiollal€s en conv€nio
o) La lsaor€ oloruale cobenura internacional de acu€do a lo€ siguientes cril€tios:
" il"i]ii-" "G;'iir"ia* o"iconirao t"noran o"t"a,o a ionifcacidn por las preslacion€s oloruadas en el extraniero La coborhrrg lnlo.naclonel ambulalooa
ilil;it"d; ;;; t66 porcentaies de bonifrcacidn, topes y marte m6ximos usuaio/do indicade en la columna Ubre Elecci6o del Plan de Salud Lo6 llems
lue nt tenoan to'oes exorejados en €lla, lenddn un bpe ds bonificai6n de un 90% dol aaanc€l do Clinlca ltivlla, con un top€ inico y lotal en medicamento6 y
i?ji,-"iiiiiiiiiill a"l6oni anuit"". b"ra r"qu",i, *ta cobe.hna, etafli€do deb€re arcners€ a lo indicado en slartidJlo l0lelra b) de las condiciones G€n€€l6s
o"i c*rrao oe Sata. u uonifrcaci6n correeporidiente so pagara en moneda nacional d csnbio oficial vigenle de la moneda con que se efecb6 d pago, el ihimo
aL Ooi mes anterior a ta ted|a d9 la prestacidn. Con todo, eiUenefrciario deb€.a ,equerir el reembobo de las pr€€laaiones mddcd pres€nlando loc dodlmenloe
;irinates hEdizad6 traducidos at dpafiol, quo identifiqu€n y d€tallen las prestadones m6dic6 y su valor cuya bonmcacidn se solicita y dentro del dazo de t80
Oii contado-s Cesde la tedra de fad acidn, i€nscurido di$o dao la Isapre no €6lad obligada a otqgar benofcio alg0no
r) Todo6 1o3 medicamento8, materiales clinico6 e insumo€, incluidG las drogd antineopbicas y loe medbdnent6 para el lraldnionto de la e6dero6is m[hipie, s€
'Uoni*an,inia"*nt""nlamedidaqu€€st6oregbtradoopor€lInstiMtdeSaludPublica(l.S.P)confn€6curativ(js(porIoqueseexcaptuan,en@nsedencia,
106 m€dicamenloe @n fnes de inv€slilFci6n y exp€rimenlaai6o).
(.) REAJUSTE DEL ARA CEL:
Eltuatcelo calAlogo valorizado de prestaciones se reaiustara el pdmero deAbrild€ cada affo hastia en un 100% de la vaiacidn expedmentada por el Indico do Precioc
Oa ConiuriOo. (ib) "nt" el l. de Enefo y 31 d€ Dici;nbre del afro anterior, con un mlnimo de 1% de la referija variaci6n. Para el caso que desaparezca o rcemplace
dido indice, s€ sustituira por d quo la auloddad compebnle disponga en lugd de aqu6l
(*} CONOICIONES Y CARACTERIST|GAS OE I-A OFERTA PREFERENTE:
At ncl6n do urgencla y Tnllado: lncorpor€das en lotr6 c), i) y l) d6 las Notas Exdicativas del pian do salud, prcc€donlG.
Tarmlno o Modli€cl6n dol Convonlo: El t6mi0o del con,r€nio enlre la lsapre y dguno de lo€ pr€st€dores prsferenl€€ o cualquier modifc*i6n que 6stoo lo introduz-
can no afeckra h oforta prefercnto con dicho pr€6tador, hasta la aualidad que conegponda al cotizanle
T6.mino d. la Exbtgncta L.gal dol P.gqt do, u Otro!: Si duranle la vigencja d6 este plan l€rminase la existencia l€gal de algono o dgun6 de los p.6tador65 prefe
rent66 o exp€rimenlare una Sftida toial o parcial y pormanqrte do su infra€slructura o una pddizaci6n pdrnanento ds sus aclividad€€, la lsapre @municara poa esc|ilo
didtJevorio a cada uno de loe cotizantee, junto con la o ld altemalivas de plsno6 quo dispone para dlo6, o el o 106 nuev6 pr€stadorcs pref€{6ntes, si procediere.
Modificacldn do Cor*rato: En caso do qu€ elAflido modifiqu€ su domicjlio a.{€ditando do que didr cambio dif.ulla significalivamenle sl acc€6o do.loo b€neficidios
ii pestador individualizado en el plan, o si se poduco una fd6 ds olorgamiento de la atenci6n do salud al cotizante o b€nofidario quo se ha ceffftto a los proc€dimi€n-
ld de sca€6o y dorivaci6n aennidoe, ia tsaprd aemra otrecer un nuevo plan 6i 6sto €6 rcquetido por el afiliado fundamqltendo6€ en dgunar de 6slas circunsiancias.
Dicha oferta de'bera contomplar, cono minimo, un plan ds salud dire lor €n com6rcializacidn, qus torEa el precio que mAs se aiusto al fil.onto do la colizaci6n legd que
conesponda a la remun€raq6o del afiliado al monFnto do modificarso sl contrato
Segunda Oplnldn at6dlca: Esta s€ podra obten€r con ollo prof€sionaldel mbmo prestador preferente, un prcf€sional do ot o prsstador Fd€renle y, si no hubiera un
prGtador prefer€nte dblinb, con un protesional dol o los prcsladores derivados.
NOR AS DE BOI{lFlCACl6t{
Ordon it6dlcr: Toda pr€stacidn amtulatoria, 6x6pto la consulta ri*dica y 106 anteojo6 para presbicia paIa mayorc€ d€ O a1os,.requerire bnb para obtener sl reem'
bolso como la orden d; atsncion, aco.npaffd la indiceioo medica que lo ofuin6 con su con€spondiente diagn66tico o hip6hsb diagndctico.
Ia cobortura del plan se dstermina gohe d vdoa laclura o boleta, aplicddo 6l porcentajo o ol topo de boniicadofl, oEndo con€sponda. Lo6 lop€€ de bonificaci6n se
exDr6an en Unidad€s d6 Fcrnonlo o 'UP o en vece6 aranc€|. Lor iop€s €n UF indicadoo en 16 columnas Top€6 d€ Bonficacidn y t!,lontoe MeximG Usuaio/Afro, 8€
caicllar5n de aclerdo al valor que tenga la UF ol iltimo dia d€l rn€6 a.{odor a la fscha do la p.eltacido al igual que pda €l cd.;ulo do la cotizaci6o
Est€ Plan de Salud s6 ima en dc €iemplares, qu€dando uno en pod€r del afiliado
FFirma Afiliado {a)
lsal:r{} B ;r !r tr'! 3 d i c "1
SELECCION DE PRESTACIONES VAIORIZADAS
r v&.t'.drd ar & o.rt ld.rll
(Plar'r TSM1I26 TOTAL PI"ATA SANTA MAf,IA 26'111)
PN,ESTACIONES IIOSPITAI.ARIAS
PARTO NOiTIIAL
- D!f3c&o & Pltcll6o 6
H@o€ri6 M6di@s
Hond.do6 Matroo
At3rci@ hDcdi.t Reiao NeftlD
PAI-TO POI CISAIEA
|)q!d$ & Plb.lldn 7
Hdsdbs M€dic{3
Hdullio. Mltrona
Ao3rci6n lo.Eiliat Reiar Nlcib
APENDICECTOMIA
D€rccfto d. P.bcll6n 7
Honodid M6di@3
COLIIC'IT ECTOMIAPIOBVID9OIAPAf,OCOSPIA
D€rcclrc & P.b.[6n r0
Eonor..io€ M6di:o6
IIISTEIEC-ION,OA TOTAL
Derecho d. Pbbcll,6d 8
Hoooruis M6di6
lurl:D^t [cTol|lla
DeEho dc P!b.I@ 5
LIBBE EIJCCIOI{ BTNEFICTOS AAOCIIIX)S A DETANMINATXX PRESTAIX)BES
C1BUCTA
IODG I
sin tope
SLn Tope
sin loPe
Sin ToPe
sin Tope
Sin ToPe
Stn lop€
Sln Tope
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
2399
tlolfiEtclctoi !oi! I laof,rtlc
(E) 90 59.239 90
(E) 90 338.649 90
{E} 90 112.881 90
{E) go 40.729 s0
90 11.887
(E) 90 9?.?60 90
{E) 90 414.275 90
(E) 90 112.881 90
(E) go 40.729 90
90 11.88?
cotMrc r|ao rrt PRlaDo*(!)
2399
2399
2399
2399
Dddho dc Prb€lld ll
91.160
406.O42
222.432
736.487
138.498
54?.,155
48.875
216.995
448.075
2.262.104
342.r59
1.104.?41
55.032
22.013
121.0?0
121.070
1,21.070
220.121
220.!21
110,063
110.063
9.905
9.906
2 .1,51
4 .313
4.062
2.!73
1.303
12.566
6.806
10.668
5.632
6.261
54.016
42.437
54.016
22.550
13.710
14.617
5.958
42.490
77.379
8. 941
1.536
?31
(E)
(E)
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
90
70
7Q
70
10
70
(E)
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(E)
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(E) 90
(E) 90
(E) 90
(E) 90
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(E) 90
(E) 90
90
90
(E)
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(El
(E)
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90
90
90
90
90
90
90
90
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90
90
90
90
90
q0
xatof,
t o QttaTE ENcrr^Irll Y lrr rlrAoFlats
DqEcho & Plbcll6o l2
Bdoradoo M6dico!
DIAS CAMA
A u.r.t. eaurc
' 'lJTLP6di.!ri.
U.T.l. N.on toloFs
MEI'ICAIIENT(N (!)
AD€ndioetonla
HorDitsliz.ci,6i Por N€udoria
MAT-EnIALIS CIIMOOS (E)
Ar6ndi@tq|dr
Hosoidiai6Nr Por N.uod|
PR.ESTACIONES AMBUI,ATORIAS
CT'NAOLTAS MEDTCAI
Cotrlilts M€dcr Elccrirt o Utsotrci!
Conrltta Pliauirtic! (A)
txaurNEslYl*{tc[t lNrltS
Estudio UDiL. Slostireod
P.rffl Bioqrilmi,
orildCdnpLi.
D.'|snoncti! O!€!
Cirodisro6sti@ Cotricot
Esbdio EstoDdoLiEio Coni.ot
E oloeioo Vitlorcttud
ElFtroo{dioslm Do R.o@
Eoe{rdioFoM DoDpt r
Curloduod.no€coDL (lrcluF P.bcllir 3]
n Henodiili'i' Cor Ir Ddlrcluidq
' Rodi[.r& Boh rts o Cslt d. Yc.o
Rrdio,r.ff! dc T6r|
Manorrdr Bib&nl
R6diog.tr! Br.zo, Codo, Mder o Simil{
Tomosafa Ardd Cobput{riz.d! ib C€ftbro
E otomorr.ff! AbdomiDd
E{ob|nos.ff. Ginocol6sict
MIDTC|NA FU'ICA
Ebroicio' ReDintorio. (A)
R.cduei6r Moriz (A)
10
10
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70
10
70
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'10
70
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'70
70
70
70
70
70
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70
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70
70
s.in Tope
s1n Tope
2400
2400
2400
2100
2400
2400
(E)
(E)
(E)
(E)
(E)
{E)
70
70
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'10
70
70
2400
2400
2400
2400
240A
2400
10
'10
No{,l: (A) Psr.ci6d ej.E.l tigli..rt ioFdu.t: Coos!ft.PtiquiFql 2'5 Ut Elrdd6R.r*ft.L a uF
(B) Bl !o!. d. n diqdb r orti.ls..LiiDio d...!ado. PuEwrto ll6Diubrio
Itt6.[c odnb.rhotdrdr. o toF.n ld.:
(c) n ijulrbili&! La vj6 sraic|llt. d ..i.drilL nEd c.l6L&..l otroror r .le ToF a ir $ qiodrr! !.gn! loaD-ifo.l.oor.do &!.hd
td!op.alE6tui@l$ciub!dAltil, 'dd lostei66.l @nido {t slud
rE| Ildividrdi*ili! d.l rsrrL. d L. t bL cort ht.l.loE
Firma Afiliado : Fecha:
r v&.t'.drd ar & o.rt ld.rll
(Plar'r TSM1I26 TOTAL PI"ATA SANTA MAf,IA 26'111)
PN,ESTACIONES IIOSPITAI.ARIAS
PARTO NOiTIIAL
- D!f3c&o & Pltcll6o 6
H@o€ri6 M6di@s
Hond.do6 Matroo
At3rci@ hDcdi.t Reiao NeftlD
PAI-TO POI CISAIEA
|)q!d$ & Plb.lldn 7
Hdsdbs M€dic{3
Hdullio. Mltrona
Ao3rci6n lo.Eiliat Reiar Nlcib
APENDICECTOMIA
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