Preferente
TSM1126
TOTAL PLATA SANTA MARIA 26/11
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
BElimeaica PLAN DE SALUD CO]UIPLEMENTARIO
FUN N'[------------..l
En . a _ de _ de _ s€ ha convenido €l siguients Plah de Salud Complernentario €nlro lsaple Banm(#icas.A. Inslituci6n
; S.hrd p",t.l"""h"Sbi"da l-ajo "t cOt-igode operaciOn 'rrnero 99, Gp.erenlada por su G€renle Gen€ral, don F€nando MatlhewE C6diz, Rut N" 8 /l3 66tK
urG .- O*ni.ifio un i"ntiago, A,/enida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna de La! cmdes, por una pade, y por la olfa el afiliado(a):
cddula de ldsnlidad M:
oomicilado
e
2
\.
€
?
dr
t' ___-tr_D1 > Tope GeneralAnual por Benofciado UF 2.560 (m)
> Atencr6n Dental con descuento en Cenfos en convenio con la lsapre (p)
> Cobetura Intemacional (q)I
I
I
I
I
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600 Las notas explllaiivas s€ sncuenfan en las
siguientes p6ginas de este Plan de Salud
que se r€girA por las condiciones gercral€s aprobadas por la Superint€ndencia ds Saludl
!l
tt
1U
Lr'
*w
#:
u
r$
p
*
*
:-
m
1!rX
2,5 UF
1UF
5,5UF
lOUF
Cllnic€ DSvih
Clinica
Ve6pucjo
90% or
Hrbibctdd lndlvldu.l Simolo on:
clinica Santa Maria
PREETACIOT{ES XOSPITALARIAS, CII
AMBT LATORIAS (.) Y URGEiCnA lc)
INCUBAOOM
DIA CAMA CUIDAoO INTENSIVO, INTERIIIEDIO O
coRoNAfilo
DIA CAMA TRANSTTORO U OSSERVACIoN
EX{MENES DE LAsoMToRlo
nracENoLoclA
DEREoHo mBflrdN
xrNEstolociA. MEDtctNA FlslcA Y FlsloTE'lAPlA
PRocEB tENTos Y HoNoMRtos MtDlcos
auR0RG0os
70o/o
Clinice Santa lvaria
pRocEDrMrEr,lTos HoNoFtAROS r,€DICOS
auR0Rctcos {D
oEREcHo PABELT6N AMBULAToRIo
FoNoAUDroLoclA
(INESIOLOGIA, MEOICINAFISICAY FISIOTEMPIA
PROTESS Y oRrEsls ls)
ATENC|ON TNTEGRAL DE NurRlcloNlsra Y
ENFERI'IEfIA (l)
PRESTACIONES
crRUG|A REFRAcTiva, clRl
ctRUGh BARATRICAo DE
MARCOS Y CRTSTALE€ oPnCOS 0)
MEOICAMENTOS TRATAUIENTO ESCLEROSIS
MULNPE ft) (d
FUN N'[------------..l
En . a _ de _ de _ s€ ha convenido €l siguients Plah de Salud Complernentario €nlro lsaple Banm(#icas.A. Inslituci6n
; S.hrd p",t.l"""h"Sbi"da l-ajo "t cOt-igode operaciOn 'rrnero 99, Gp.erenlada por su G€renle Gen€ral, don F€nando MatlhewE C6diz, Rut N" 8 /l3 66tK
urG .- O*ni.ifio un i"ntiago, A,/enida Apoquindo Nro. 3.600 pbo 3ro, comuna de La! cmdes, por una pade, y por la olfa el afiliado(a):
cddula de ldsnlidad M:
oomicilado
e
2
\.
€
?
dr
t' ___-tr_D1 > Tope GeneralAnual por Benofciado UF 2.560 (m)
> Atencr6n Dental con descuento en Cenfos en convenio con la lsapre (p)
> Cobetura Intemacional (q)I
I
I
I
I
CALL CENTER
BANINFORMA
600 600 3600 Las notas explllaiivas s€ sncuenfan en las
siguientes p6ginas de este Plan de Salud
que se r€girA por las condiciones gercral€s aprobadas por la Superint€ndencia ds Saludl
!l
tt
1U
Lr'
*w
#:
u
r$
p
*
*
:-
m
1!rX
2,5 UF
1UF
5,5UF
lOUF
Cllnic€ DSvih
Clinica
Ve6pucjo
90% or
Hrbibctdd lndlvldu.l Simolo on:
clinica Santa Maria
PREETACIOT{ES XOSPITALARIAS, CII
AMBT LATORIAS (.) Y URGEiCnA lc)
INCUBAOOM
DIA CAMA CUIDAoO INTENSIVO, INTERIIIEDIO O
coRoNAfilo
DIA CAMA TRANSTTORO U OSSERVACIoN
EX{MENES DE LAsoMToRlo
nracENoLoclA
DEREoHo mBflrdN
xrNEstolociA. MEDtctNA FlslcA Y FlsloTE'lAPlA
PRocEB tENTos Y HoNoMRtos MtDlcos
auR0RG0os
70o/o
Clinice Santa lvaria
pRocEDrMrEr,lTos HoNoFtAROS r,€DICOS
auR0Rctcos {D
oEREcHo PABELT6N AMBULAToRIo
FoNoAUDroLoclA
(INESIOLOGIA, MEOICINAFISICAY FISIOTEMPIA
PROTESS Y oRrEsls ls)
ATENC|ON TNTEGRAL DE NurRlcloNlsra Y
ENFERI'IEfIA (l)
PRESTACIONES
crRUG|A REFRAcTiva, clRl
ctRUGh BARATRICAo DE
MARCOS Y CRTSTALE€ oPnCOS 0)
MEOICAMENTOS TRATAUIENTO ESCLEROSIS
MULNPE ft) (d
Para calcular la
equivalencia del
pteqo en moneda
naclonal se utillzare
€l valor que lerEa
la UF el iiltimo
dla d€l mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
€muneraciones del
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
r.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.m
3.20
3.80
3!0
1.80
0.80
070
0.70
0.70
2.@
235
3.30
3.3n
2.14
2.10
2.15
2.55
2.70
320
380
3.S0
'l50
180
0.60
0.50
050
050
0.50
070
100
1.00
1.20
1.30
160
210
2.70
3.20
380
4!{
0.€0
0.70
070
0.70
080
090
100
1.00
1.n
1.30
1m
2.10
2.m
3.m
380
4.50
@@I rrF ll AB2{.} |
FWFW
IDENNFICADOS EN LA COBERTURA
ln*rnlrd *s m6di€mdt r$.jsble)
PREISTACION N'DIAS
Con6ulta M6dica 10 dia.
Ex6m6n.. d. Lrbofetorio 4 diar
lmag.nologia 4 dle3
Proc.dlml.oto! Diagn&ti@6 y T€€paut..s 5 dias
, Los tiempos se denlan desde eldta sigulont€, al clla en que el
paciente solicite la Prestaci6n.
- En el caso que on plestador no pueda cumplir con los tiempos
m6ximo6 de espera, el pecienle ser6 derivado a otro prestador
por la lsapa€.
a) Las pr9staclonsi hogpllalarlas so{| aquellas fi que la porsona roquiore indubitadamente infaeslr6tum hoopitah a, cuando s€ presento alguna de las si!)ui€ot€s
cir.|lnslancias:
La hospitalizaci6n ha ocurido por indicacidn 6crita, precisa y especifc€ dol m6dico lratanle del pajeols de que se lrale o d preshdor ha lactuiado la utilizacion de,
a lo menos, un dia cama, cualquiem sea el lipo d€ 6s1e confonne el arancel viJente en la lsapre.
Las cirugias ambulato.ias aEociadas a un c6digo de pabell6n 5 o supeiof lendr6n bonificaci6n como cobertura hospitalada.
La cobe-rtura hospitalada de libre e,ecci6n se oioeara de acuedo a los porcenlajes y topes de bonifrcaci6n, y montos marimc indicados en el dan comdemenlario
desalud.
b) La cobenura preferente so realizara s6lo con pr$onlaci6n de bonos con loo presladores indicados en el plan de salud
La ofonr prefarcnta hGplislarir comprende 3do las pr€staciorEs que indic€ el plan de salud
La ofeda ircfuionte, tanto ambulatoria cdno hoGpitalada, depended de si existe disponibilidad flsic€ y Gdlica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
cootrario, el beneficiario debed comunicarso @n ia lsaprc, quien dedvad a un prestadof, ds entre 106 indicado6 en la columna Presladores DerivadG.
La cobertufa hospitalaria de la ofeda prefe@nto para dia cama habitaci6n individoal simple se adic€ hasta el valor de la habilaci6o individual simpls con baffo ptivado
de menor vdor d;l establecimiento ho+italario. En el c6o de uso do una habitaci6n de mayor valor lendd como bonifrcao6n mSxima la anterior y cualquier diferenaja
por el uso d€ una habilaci6n superior a la indjcada, serS de cargo del beneficjado.
L6 Honofarioo [46dico6 Quinlrgico6 de la oferta Feferenle, seren sin lope, sOlo con medicos stalf del eslabiecimienlo, en convenio con la lsaple y utilizando bonos,
en c;so conlrado, se bonficarA de adlefdo a los topes indicados en la libre elecci6n del plan do salud, para ese ltem
Medico Staff es el modico que liene relaaj6n contractud vi{rent6 con 6l prestador de la Oferta Prefelente y se acoge al Arancel lv6dico paclado entrc dhho preslador
yla lsapro.
Las prestaciones d€ la oferla prcferente rafsriras a Clinica Santa l\,lada son s6lo las que se oto€an on Avda. Sanla Maria 0500, Providencia.
c) En caso de urgencia hospltala,la con o sin desgo vilal o se{rlela funcional grar/e, para lener a@eso a la cob€.tuE preterenle deber6 acudir al Festador indicado
' en el Ptan de Slafud. En caso de no poder dirigirse al Festadof indicado en la coberlura preferenle, so debera acudir a cualquier servicio de uQencia y dar aviso a la
lsapre, peFonalmente o por medio de ldniliaiu olro, dento de 16 rE horas siguientes al evento. Si el daz o de 48 hotas 3e olmde un dia sabado, domingo o feslivo,
se pronogar6 dicho plazo al dia h&il siguiente.
paia oblsner la Cobefura de la Oferta Prel€rente del Plan, adernds de aviso en el plazo antes rsfurido, el benefciario debe ingresar efectivamente al preslador prefe-
rente y en el lipo d€ habitaci6n que indica el cuadro de benefcios de la oferta prof€r€nle, fucha a conlar de la cual tendra acc€50 a osta cobertula. Tanlo el benefciado
comola lsapr; es6n facultados para disponef el baslado del p&ienl€ ho6pitalizado al prestador Feferenle cuando su estado de salud lo pdrmih. En todo c6o, la
cobertura en un preslador alono a 16 ofeda plefercnis s€r6 siompro por librc elecci6o al igualque los core6pondientes gdtoc de traslado.
d) Se procoder6 a la bonficaci6n d6 b6 madlcamenlos y lilaterialg6 Clinicos s6lo en prcstaciooos que rcqui€ran hosfitslizaci6n y- en las prcstacione6 asociadas a
- Ciruglas Ambulatodas (c6digo de pab€ll6n 5 o supeior). Esta cobedura se aplica por eventdbeneficiaio. Se snliende por evenlo/beneficiado una misma ho6pilali
zacran con independoncia del lugal de la mbma (€stablecimienlo asislencial y/o hospitalizacidn domiciliaria). Se excluyen drcgas antineopl&icas para ol tratamionlo
del c6ncgr, las cudes se bonifcar6n en sus porcenlajes y topes especfi@s del cuadrc ds beneficios del plan complementerio do salud. Asimismo, se excluye Ia
bonifcacidn de medicamentoo y materiales clinic6 pala diagn6slico€ o tral,amientos ambulalodos.
e) En el caso de los audifonoS, s6lo se conlempla coberlura a los mayores de 55 aio€ d€ acueado al aranc€l
0 La Atencion Inlegral do Enfelmeaia cor€sponde a la ateoci6n en Cenlro6 de Enfemeria delAdulto l\4ayor o €n el domicilio, efucluada por una Enfermora UniveFitada,
a pacientes mayorcs de 55 aioe o pacientes postados, enformo6 en condicidn tefminal, pacienles oncologicos, porladores de secuel6 severas o pacienl€s posl
operadoo.
q) El tope so aplica por ciclo de quimioterapia e induye s6lo d,ogas antlnoopli3ic$ para sllratamienlo delcenc€r. Se eoliendo por ciclo de quimiolerapia el pefiodo
- de liempo que comprende sl nimoro d€ dias empleadoG en la secuencia d€ un dot€rminado lfatamienlo antineopbsico.
h) pregtaclono8 con CobrfuJa Raduclda indicadas en el plan, s6lo con cobodu@ libre eleccidn €n Preslacion€s Ho6pitalarias do Psiquiatria, Cirugia Rofradiva,
Cirugia de Pf€sbicia y Cirugia Bad6fica o d€ Ob€6idad.
La c;bortura reducida d6 16 pr€slaciones hGpitalarias do Psiquialria, Cirugia Refracliva, Cirugia de Presbicia y Cirugia Barietica o de obesklad, s€re la de mayot
valor enlr6 el 25% de la cobertura d6l plan de salud para la pr€6laci6n g6o5rica conespondionte y la cobedura fnanciera minima que eslablece el fuancel Fonasa
modalkiad libre el6cci6n.
i) Esta bonificaci6n regir6 s6lo para tra8lado! solicitadog por el m6dico tratanto y orbinadoc po{ hoopitalizacion€o, salvo casoo do urgencia, y su paoo deber, ser
autorizado siempre y en forma provia por la cont aloria medica d€ la lsap.e. Esta bonmcacion incluye y so e{gnde solamente al pacienle.
j) Conespondera h bonificaci6n de los marcos y crbtalos 6pticos s6lo con la pr€sentacio.r de la receta m6dica respectiva. Los anteojos para presbicia no r€quieren
de r€c€ta m6dica para 106 mayor€s de 40 6fr0s.
k) Los m€dicamentoe asociados altratamionto d€ ggclerosb multpla remitenle reofiente, s6lo londdn bonificacion de libre el€ccion, confonno al srrmel Fonesa
modalidad libfe €l€ccidn y la cobedum se otorgar6 s6lo contra presentaci6n de prcgrama medico.
l) Atenci6n de tJlgencla Ambulatoda on paestidor pr9leronia 'ncluye: @nsulla msdc€, exrmgn€e do laboralono y €x6mones d€ imag€nologia de urgencia, qu€
' requiera el ben;ficiario duranle esla at€naion. Eslo nd se exliende a las prcscdpcionos y preslacion€€ posleriorcs, dedvadd de la consulla de urgencia ambulaloria,
aunqu€ tonga relacidn con ella, las que tendfen hs cob€r1ur6 del dan de salud segrin cooGponda. Esta cob€.tura dgo sdlo con prcssntacidn_do bono€, on €l pres-
ladoi paefer;nte indicado 6n €l plan de salud o en el pB6lador dedvado 6n €l caso de qus 106 prestdorcs dtt€riores no tengan disponibilidad fisica o se encu€nfen
imposibililadoo de otorgar algund d9 las prestaciones conlempladas sn €6to ilem. Si el afiliado aqde a un pfestador distinto a 106 anterioes, la cobetura sed la
indicada para preotaciones ambulatodas do Ubro Aoccbn delplan.
m)Los mont6 mixinog por usuarida6o son inicos y comprsnd€n las bonifcaciooes d€ ld preslacionas ds que s€ lrat€, pot libre €lecd6n y por la ofeda prefeGnts.
' El valor indicado rig6 individualmqtte para cada bonoficia o por aio de vigencia de bdEido6. La bonificacidn coffesponde a la diferencia €nlr€ €l pr€cio de la
preslaci6n meno6 el copago d6l afiliado. Cuando la suma de las bonifcaoones eo un ano sga superior d monto maximo anual, se otorgare la cobe ura minima que
establec€ la ley, deterninendGe d€ esla forma el nue\o copago del afiliado. s
El topo geno;l gn ugl por b€nefciario €s inico y componde-toda las bonificaciones otoeadas por la lsapre, tanto por libfe eleccion y por oforta pr€f€rento, an el p
pedodo ,nual de vigencia de benofcioc. Alcanzado esle tope general anual, se otorgar6 la cobedura minima que eslablece la ley.
I s i t:) r-r B n ,r,rr i,l r r: a
equivalencia del
pteqo en moneda
naclonal se utillzare
€l valor que lerEa
la UF el iiltimo
dla d€l mes en
que se pagaron o
debieron pagarse las
€muneraciones del
0.60
0.50
0.50
0.50
0.80
1.50
r.85
1.75
1.60
1.80
1.85
2.10
2.m
3.20
3.80
3!0
1.80
0.80
070
0.70
0.70
2.@
235
3.30
3.3n
2.14
2.10
2.15
2.55
2.70
320
380
3.S0
'l50
180
0.60
0.50
050
050
0.50
070
100
1.00
1.20
1.30
160
210
2.70
3.20
380
4!{
0.€0
0.70
070
0.70
080
090
100
1.00
1.n
1.30
1m
2.10
2.m
3.m
380
4.50
@@I rrF ll AB2{.} |
FWFW
IDENNFICADOS EN LA COBERTURA
ln*rnlrd *s m6di€mdt r$.jsble)
PREISTACION N'DIAS
Con6ulta M6dica 10 dia.
Ex6m6n.. d. Lrbofetorio 4 diar
lmag.nologia 4 dle3
Proc.dlml.oto! Diagn&ti@6 y T€€paut..s 5 dias
, Los tiempos se denlan desde eldta sigulont€, al clla en que el
paciente solicite la Prestaci6n.
- En el caso que on plestador no pueda cumplir con los tiempos
m6ximo6 de espera, el pecienle ser6 derivado a otro prestador
por la lsapa€.
a) Las pr9staclonsi hogpllalarlas so{| aquellas fi que la porsona roquiore indubitadamente infaeslr6tum hoopitah a, cuando s€ presento alguna de las si!)ui€ot€s
cir.|lnslancias:
La hospitalizaci6n ha ocurido por indicacidn 6crita, precisa y especifc€ dol m6dico lratanle del pajeols de que se lrale o d preshdor ha lactuiado la utilizacion de,
a lo menos, un dia cama, cualquiem sea el lipo d€ 6s1e confonne el arancel viJente en la lsapre.
Las cirugias ambulato.ias aEociadas a un c6digo de pabell6n 5 o supeiof lendr6n bonificaci6n como cobertura hospitalada.
La cobe-rtura hospitalada de libre e,ecci6n se oioeara de acuedo a los porcenlajes y topes de bonifrcaci6n, y montos marimc indicados en el dan comdemenlario
desalud.
b) La cobenura preferente so realizara s6lo con pr$onlaci6n de bonos con loo presladores indicados en el plan de salud
La ofonr prefarcnta hGplislarir comprende 3do las pr€staciorEs que indic€ el plan de salud
La ofeda ircfuionte, tanto ambulatoria cdno hoGpitalada, depended de si existe disponibilidad flsic€ y Gdlica en el establecimiento indicado en el plan, en caso
cootrario, el beneficiario debed comunicarso @n ia lsaprc, quien dedvad a un prestadof, ds entre 106 indicado6 en la columna Presladores DerivadG.
La cobertufa hospitalaria de la ofeda prefe@nto para dia cama habitaci6n individoal simple se adic€ hasta el valor de la habilaci6o individual simpls con baffo ptivado
de menor vdor d;l establecimiento ho+italario. En el c6o de uso do una habitaci6n de mayor valor lendd como bonifrcao6n mSxima la anterior y cualquier diferenaja
por el uso d€ una habilaci6n superior a la indjcada, serS de cargo del beneficjado.
L6 Honofarioo [46dico6 Quinlrgico6 de la oferta Feferenle, seren sin lope, sOlo con medicos stalf del eslabiecimienlo, en convenio con la lsaple y utilizando bonos,
en c;so conlrado, se bonficarA de adlefdo a los topes indicados en la libre elecci6n del plan do salud, para ese ltem
Medico Staff es el modico que liene relaaj6n contractud vi{rent6 con 6l prestador de la Oferta Prefelente y se acoge al Arancel lv6dico paclado entrc dhho preslador
yla lsapro.
Las prestaciones d€ la oferla prcferente rafsriras a Clinica Santa l\,lada son s6lo las que se oto€an on Avda. Sanla Maria 0500, Providencia.
c) En caso de urgencia hospltala,la con o sin desgo vilal o se{rlela funcional grar/e, para lener a@eso a la cob€.tuE preterenle deber6 acudir al Festador indicado
' en el Ptan de Slafud. En caso de no poder dirigirse al Festadof indicado en la coberlura preferenle, so debera acudir a cualquier servicio de uQencia y dar aviso a la
lsapre, peFonalmente o por medio de ldniliaiu olro, dento de 16 rE horas siguientes al evento. Si el daz o de 48 hotas 3e olmde un dia sabado, domingo o feslivo,
se pronogar6 dicho plazo al dia h&il siguiente.
paia oblsner la Cobefura de la Oferta Prel€rente del Plan, adernds de aviso en el plazo antes rsfurido, el benefciario debe ingresar efectivamente al preslador prefe-
rente y en el lipo d€ habitaci6n que indica el cuadro de benefcios de la oferta prof€r€nle, fucha a conlar de la cual tendra acc€50 a osta cobertula. Tanlo el benefciado
comola lsapr; es6n facultados para disponef el baslado del p&ienl€ ho6pitalizado al prestador Feferenle cuando su estado de salud lo pdrmih. En todo c6o, la
cobertura en un preslador alono a 16 ofeda plefercnis s€r6 siompro por librc elecci6o al igualque los core6pondientes gdtoc de traslado.
d) Se procoder6 a la bonficaci6n d6 b6 madlcamenlos y lilaterialg6 Clinicos s6lo en prcstaciooos que rcqui€ran hosfitslizaci6n y- en las prcstacione6 asociadas a
- Ciruglas Ambulatodas (c6digo de pab€ll6n 5 o supeior). Esta cobedura se aplica por eventdbeneficiaio. Se snliende por evenlo/beneficiado una misma ho6pilali
zacran con independoncia del lugal de la mbma (€stablecimienlo asislencial y/o hospitalizacidn domiciliaria). Se excluyen drcgas antineopl&icas para ol tratamionlo
del c6ncgr, las cudes se bonifcar6n en sus porcenlajes y topes especfi@s del cuadrc ds beneficios del plan complementerio do salud. Asimismo, se excluye Ia
bonifcacidn de medicamentoo y materiales clinic6 pala diagn6slico€ o tral,amientos ambulalodos.
e) En el caso de los audifonoS, s6lo se conlempla coberlura a los mayores de 55 aio€ d€ acueado al aranc€l
0 La Atencion Inlegral do Enfelmeaia cor€sponde a la ateoci6n en Cenlro6 de Enfemeria delAdulto l\4ayor o €n el domicilio, efucluada por una Enfermora UniveFitada,
a pacientes mayorcs de 55 aioe o pacientes postados, enformo6 en condicidn tefminal, pacienles oncologicos, porladores de secuel6 severas o pacienl€s posl
operadoo.
q) El tope so aplica por ciclo de quimioterapia e induye s6lo d,ogas antlnoopli3ic$ para sllratamienlo delcenc€r. Se eoliendo por ciclo de quimiolerapia el pefiodo
- de liempo que comprende sl nimoro d€ dias empleadoG en la secuencia d€ un dot€rminado lfatamienlo antineopbsico.
h) pregtaclono8 con CobrfuJa Raduclda indicadas en el plan, s6lo con cobodu@ libre eleccidn €n Preslacion€s Ho6pitalarias do Psiquiatria, Cirugia Rofradiva,
Cirugia de Pf€sbicia y Cirugia Bad6fica o d€ Ob€6idad.
La c;bortura reducida d6 16 pr€slaciones hGpitalarias do Psiquialria, Cirugia Refracliva, Cirugia de Presbicia y Cirugia Barietica o de obesklad, s€re la de mayot
valor enlr6 el 25% de la cobertura d6l plan de salud para la pr€6laci6n g6o5rica conespondionte y la cobedura fnanciera minima que eslablece el fuancel Fonasa
modalkiad libre el6cci6n.
i) Esta bonificaci6n regir6 s6lo para tra8lado! solicitadog por el m6dico tratanto y orbinadoc po{ hoopitalizacion€o, salvo casoo do urgencia, y su paoo deber, ser
autorizado siempre y en forma provia por la cont aloria medica d€ la lsap.e. Esta bonmcacion incluye y so e{gnde solamente al pacienle.
j) Conespondera h bonificaci6n de los marcos y crbtalos 6pticos s6lo con la pr€sentacio.r de la receta m6dica respectiva. Los anteojos para presbicia no r€quieren
de r€c€ta m6dica para 106 mayor€s de 40 6fr0s.
k) Los m€dicamentoe asociados altratamionto d€ ggclerosb multpla remitenle reofiente, s6lo londdn bonificacion de libre el€ccion, confonno al srrmel Fonesa
modalidad libfe €l€ccidn y la cobedum se otorgar6 s6lo contra presentaci6n de prcgrama medico.
l) Atenci6n de tJlgencla Ambulatoda on paestidor pr9leronia 'ncluye: @nsulla msdc€, exrmgn€e do laboralono y €x6mones d€ imag€nologia de urgencia, qu€
' requiera el ben;ficiario duranle esla at€naion. Eslo nd se exliende a las prcscdpcionos y preslacion€€ posleriorcs, dedvadd de la consulla de urgencia ambulaloria,
aunqu€ tonga relacidn con ella, las que tendfen hs cob€r1ur6 del dan de salud segrin cooGponda. Esta cob€.tura dgo sdlo con prcssntacidn_do bono€, on €l pres-
ladoi paefer;nte indicado 6n €l plan de salud o en el pB6lador dedvado 6n €l caso de qus 106 prestdorcs dtt€riores no tengan disponibilidad fisica o se encu€nfen
imposibililadoo de otorgar algund d9 las prestaciones conlempladas sn €6to ilem. Si el afiliado aqde a un pfestador distinto a 106 anterioes, la cobetura sed la
indicada para preotaciones ambulatodas do Ubro Aoccbn delplan.
m)Los mont6 mixinog por usuarida6o son inicos y comprsnd€n las bonifcaciooes d€ ld preslacionas ds que s€ lrat€, pot libre €lecd6n y por la ofeda prefeGnts.
' El valor indicado rig6 individualmqtte para cada bonoficia o por aio de vigencia de bdEido6. La bonificacidn coffesponde a la diferencia €nlr€ €l pr€cio de la
preslaci6n meno6 el copago d6l afiliado. Cuando la suma de las bonifcaoones eo un ano sga superior d monto maximo anual, se otorgare la cobe ura minima que
establec€ la ley, deterninendGe d€ esla forma el nue\o copago del afiliado. s
El topo geno;l gn ugl por b€nefciario €s inico y componde-toda las bonificaciones otoeadas por la lsapre, tanto por libfe eleccion y por oforta pr€f€rento, an el p
pedodo ,nual de vigencia de benofcioc. Alcanzado esle tope general anual, se otorgar6 la cobedura minima que eslablece la ley.
I s i t:) r-r B n ,r,rr i,l r r: a