ASCLA11114
ASPEN LOS ANDES 11114
Puntuación del plan 8,0
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-74 ASPEN LOS ANDES
111145870
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría ASCLA11114
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% en Clínica U. de Los Andes en Habitación
Individual Estándar, Sin Tope
Sin Tope
100% Libre Elección Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos Sin Tope Sin Tope
Materiales e Insumos Clínicos Sin Tope Sin Tope
Procedimientos
95% con Médicos staff en convenio en Clínica U.
de Los Andes, Sin Tope 95%
5.60 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 40.00 AC
Visita por Médico Tratante 2.05 UF
Visita por Médico Interconsultor 2.05 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 100%
6.60 AC 90.00 UF
Traslados Médicos 5.60 AC 2.50 UF
Quimioterapia Sin Tope Sin Tope
AMBULATORIAS
Consulta Médica Copago Fijo 0.12 UF con Médicos staff en
convenio en Clínica U. de Los Andes
Sin Tope
90%
2.50 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Serv. de Urgencia Copago Fijo 0.20 UF en Clínica U. de Los Andes
Procedimientos
90% en Clínica U. de Los Andes
5.60 AC
Imagenología 5.60 AC
Exámenes de Laboratorio 5.60 AC
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista
Sin Cobertura Preferente
5.60 AC 9.00 UF
Radioterapia 7.60 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 6.60 AC 20.00 UF
Fonoaudiología 5.60 AC 13.00 UF
Kinesiología
Pabellón Ambulatorio 100% en Clínica U. de Los Andes, Sin Tope Sin Tope 100% 8.40 AC
Sin TopeBox Ambulatorio 8.40 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 95% 40.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
90% 0.80 UF 4.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.00 UF 15.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 2.30 UF por
día 66.70 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 10.00 UF en Instituto Oftalmológico
Puerta del Sol Sin Tope 60% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos
Sin Cobertura Preferente
90% 1.90 UF 1.90 UF
Instrumental Robótico 100% 25.00 UF Sin Tope
Medicamentos e Insumos en Servicio de
Urgencia 90% 2.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente CLINICA INDISA .
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención H
ATENCIONES DE URGENCIA En servicio de Urgencia de Clínica Los Andes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Tabancura y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO PF-74 ASPEN LOS ANDES
111145870
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Pediatría ASCLA11114
OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION COPAGO FIJO
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
% DE BONIFICACION TOPE DE
BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO
CONTRATO
POR
BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama
100% en Clínica U. de Los Andes en Habitación
Individual Estándar, Sin Tope
Sin Tope
100% Libre Elección Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos Sin Tope Sin Tope
Materiales e Insumos Clínicos Sin Tope Sin Tope
Procedimientos
95% con Médicos staff en convenio en Clínica U.
de Los Andes, Sin Tope 95%
5.60 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 40.00 AC
Visita por Médico Tratante 2.05 UF
Visita por Médico Interconsultor 2.05 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis
Sin Cobertura Preferente 100%
6.60 AC 90.00 UF
Traslados Médicos 5.60 AC 2.50 UF
Quimioterapia Sin Tope Sin Tope
AMBULATORIAS
Consulta Médica Copago Fijo 0.12 UF con Médicos staff en
convenio en Clínica U. de Los Andes
Sin Tope
90%
2.50 UF
Sin Tope
Consulta Médica en Serv. de Urgencia Copago Fijo 0.20 UF en Clínica U. de Los Andes
Procedimientos
90% en Clínica U. de Los Andes
5.60 AC
Imagenología 5.60 AC
Exámenes de Laboratorio 5.60 AC
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista
Sin Cobertura Preferente
5.60 AC 9.00 UF
Radioterapia 7.60 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 6.60 AC 20.00 UF
Fonoaudiología 5.60 AC 13.00 UF
Kinesiología
Pabellón Ambulatorio 100% en Clínica U. de Los Andes, Sin Tope Sin Tope 100% 8.40 AC
Sin TopeBox Ambulatorio 8.40 AC
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) Igual a HMQ Hospitalario 95% 40.00 AC
Prestaciones Dentales (PAD) Sin Cobertura Preferente 100% 1.00 AC Uno anual
por código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica
Sin Cobertura Preferente
90% 0.80 UF 4.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 1.00 UF 15.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 2.30 UF por
día 66.70 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
25% de la Cobertura General
Hospitalización Pediátrica y Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorrefractiva o Fototerapeútica Copago Fijo 10.00 UF en Instituto Oftalmológico
Puerta del Sol Sin Tope 60% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos
Sin Cobertura Preferente
90% 1.90 UF 1.90 UF
Instrumental Robótico 100% 25.00 UF Sin Tope
Medicamentos e Insumos en Servicio de
Urgencia 90% 2.00 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones
Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Internacional prestaciones
Hospitalarias
Según cobertura nacional de libre elección con un tope máximo para cada prestación igual a precio convenido con
prestador preferente CLINICA INDISA .
Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas En listado Prestadores CAEC Red de Atención H
ATENCIONES DE URGENCIA En servicio de Urgencia de Clínica Los Andes con la cobertura señalada precedentemente para cada ítem de
prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Clínica Tabancura y Centro Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente. (**) La forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas
Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
Plan de Salud Complementario
Modalidad Prestadores Preferentes ASPEN LOS ANDES 11114
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 6000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital
Modalidad Prestadores Preferentes ASPEN LOS ANDES 11114
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL % TABLA Nº 22
TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 2.00 2.00 2.00 2.00
2 a menos de 5 años 0.90 0.90 0.90 0.90
5 a menos de 10 años 0.70 0.60 0.70 0.60
10 a menos de 15 años 0.60 0.60 0.60 0.60
15 a menos de 20 años 0.75 0.80 0.80 0.80
20 a menos de 25 años 0.75 1.00 0.80 1.00
25 a menos de 30 años 0.85 1.50 0.90 1.10
30 a menos de 35 años 1.00 1.90 0.90 1.10
35 a menos de 40 años 1.15 1.90 0.90 1.20
40 a menos de 45 años 1.40 1.90 0.90 1.40
45 a menos de 50 años 1.50 2.20 1.00 1.60
50 a menos de 55 años 1.90 2.40 1.20 1.80
55 a menos de 60 años 2.50 2.70 1.80 1.90
60 años y más 4.00 3.90 4.00 3.90
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 6000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Huella Digital