IB 303
IBIZA 303
Puntuación del plan 4,4
Plan no comercializable
Contrato de Salud
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el
cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6
representada por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados
en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato
de Salud que contiene los derechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes
Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las
Condiciones Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de
Prestaciones Médicas. Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD
2020
Nº FOLIO FUN
IBIZA 303INDIVIDUAL GRUPAL
PRESTACIONES % DE BONIFICACIÓN
SOBRE EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
POR BENEF. AÑO
CONTRATO
COBERTURAS
PREFERENCIALES
nº veces AC. UF.
HOSPITALARIO
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama *(1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
90% Prestadores G 1
90% Prestadores G 2
90% Prestadores G 3
90% Prestadores G 4
75% Prestadores G 5
60% Prestadores G 6
(2)
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 13.00 AC
En Plan Grupal
los Honorarios
Médico
Quirúrgicos
aumentan en 2
A.C.
Honorarios Médico por Procedimiento 90% 1.60 AC
Consulta Médica Hospitalaria 90% 0.90 UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 1.10 UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 5.00 AC 35.00 UF
Traslados Médicos 90% 1.60 AC 1.20 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas V. Endovenosa
90% Prestadores G 1
90% Prestadores G 2
90% Prestadores G 3
90% Prestadores G 4
75% Prestadores G 5
60% Prestadores G 6
(2)
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 13.00 AC
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulatoria 70% 0.55 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 1.60 AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 1.60 AC
Lentes Opticos 70% 0.70 UF 0.70 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 1.60 AC 2.30 UF
Procedimientos 70% 1.60 AC
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 70% 1.60 AC 8.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 0.50 UF 1.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.50 UF 7.50 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 1.20 UF 36.00 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre
Elección, el que sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará
bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esta prestación.
(1): Para efectos de la bonificación de Hospitalización, se utilizará, el valor de la Habitación Individual con baño privado de menor
precio del prestador o la de menor valor efectivamente utilizada.
(2): Al reverso de la Selección de Prestaciones Valorizadas correspondiente a este plan se mencionan las Clínicas y Hospitales definidos
para G1, G2, G3, G4, G5 Y G6.
AC: Arancel Colmena 1
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago, a ......................... de .................................................................... de ................................................. entre
don ........................................................................................................... RUT ............................................................. en lo sucesivo "el
cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden Cross S.A., Institución de Salud Previsional Rut. 94.954.000-6
representada por su Gerente General, don Carlos Trucco Brito, Rut Nº 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados
en Avda. Apoquindo Nº 5009, Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato
de Salud que contiene los derechos, obligaciones y normas para su otorgamiento y ejercicio, de acuerdo a lo establecido en las Leyes
Nº 18.933, 19.381 y los Artículos 25 y 26 de la Ley Nº 18.469.
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el representante de la Isapre: las
Condiciones Generales, el Formulario Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y el Arancel Colmena de
Prestaciones Médicas. Este último documento no requiere de la firma del cotizante.
Artículo Primero
PLAN DE SALUD
2020
Nº FOLIO FUN
IBIZA 303INDIVIDUAL GRUPAL
PRESTACIONES % DE BONIFICACIÓN
SOBRE EL VALOR REAL
TOPE DE
BONIFICACIÓN
MÁXIMO DE
BONIFICACIÓN
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
POR BENEF. AÑO
CONTRATO
COBERTURAS
PREFERENCIALES
nº veces AC. UF.
HOSPITALARIO
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM)
Medicamentos, Insumos, Drogas Antineoplásicas
HOSPITALIZACIÓN INCLUYE:
Día cama *(1) Derecho Pabellón
UTI / UCI Incubadora / Fototerapia
Exámenes Laboratorio Monitoreos
Kinesiología
90% Prestadores G 1
90% Prestadores G 2
90% Prestadores G 3
90% Prestadores G 4
75% Prestadores G 5
60% Prestadores G 6
(2)
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 13.00 AC
En Plan Grupal
los Honorarios
Médico
Quirúrgicos
aumentan en 2
A.C.
Honorarios Médico por Procedimiento 90% 1.60 AC
Consulta Médica Hospitalaria 90% 0.90 UF
Interconsulta Médica Hospitalaria 90% 1.10 UF
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 90% 5.00 AC 35.00 UF
Traslados Médicos 90% 1.60 AC 1.20 UF
CIRUGIA Y QUIMIOTERAPIA AMBULATORIA
Día Cama Transitorio
Derecho Pabellón Ambulatorio
Drogas Antineoplásicas V. Endovenosa
90% Prestadores G 1
90% Prestadores G 2
90% Prestadores G 3
90% Prestadores G 4
75% Prestadores G 5
60% Prestadores G 6
(2)
Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos 90% 13.00 AC
AMBULATORIO
Consulta Médica Ambulatoria 70% 0.55 UF
Exámenes de Laboratorio 70% 1.60 AC
Imagenología (RX, ECO, TAC, RNM) 70% 1.60 AC
Lentes Opticos 70% 0.70 UF 0.70 UF
Rehabilitación, Kinesiología y/o Fonoaudiología 70% 1.60 AC 2.30 UF
Procedimientos 70% 1.60 AC
Prótesis / Ortesis / Elem. Osteosíntesis 70% 1.60 AC 8.00 UF
PSIQUIATRIA Y PSICOLOGIA
Consulta Psiquiátrica y/o Psicológica Ambulatoria 70% 0.50 UF 1.00 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.50 UF 7.50 UF
Hospitalización Psiquiátrica 90% 1.20 UF 36.00 UF
En ninguna circunstancia, el plan bonificará menos que el 25% de la cobertura general para la prestación genérica o la cobertura Fonasa Libre
Elección, el que sea mayor. Una vez alcanzado el tope de bonificación anual señalado en determinadas prestaciones, la Isapre continuará
bonificando a lo menos un 25% de la cobertura determinada para esta prestación.
(1): Para efectos de la bonificación de Hospitalización, se utilizará, el valor de la Habitación Individual con baño privado de menor
precio del prestador o la de menor valor efectivamente utilizada.
(2): Al reverso de la Selección de Prestaciones Valorizadas correspondiente a este plan se mencionan las Clínicas y Hospitales definidos
para G1, G2, G3, G4, G5 Y G6.
AC: Arancel Colmena 1
Plan de Salud Complementario IBIZA 303
Cobertura Internacional
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente y operará de la misma forma que la cobertura nacional para este item, de
acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
TABLA DE FACTORES RELATIVOS [18]
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 - 2 1.00 2.00 0.00 3.00 3.00
3 - 15 1.00 2.00 2.00 1.20 1.00
16 - 24 0.80 3.60 3.60 1.20 1.40
25 - 30 1.00 5.00 4.00 1.80 2.00
31 - 35 1.00 5.40 4.00 2.00 2.80
36 - 40 1.00 5.40 4.00 2.00 2.80
41 - 50 1.40 4.60 3.00 2.80 3.00
51 - 60 2.30 5.40 3.60 4.00 3.60
61 - 65 3.50 6.00 4.40 6.20 4.40
66 - 74 4.00 7.00 6.40 7.60 6.40
75 - y más 5.20 9.00 9.00 9.00 9.00
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: RED DE PRESTADORES L
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 2500 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el
valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N° de contrato)
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2
Cobertura Internacional
Ambulatoria: La bonificación será la correspondiente y operará de la misma forma que la cobertura nacional para este item, de
acuerdo a los porcentajes, topes y bonificaciones máximas citadas precedentemente.
Honorarios Médico Quirúrgicos: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional en este ítem.
Hospitalarias: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
TABLA DE FACTORES RELATIVOS [18]
TRAMO
EDAD
TITULAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENEFICIARIO
HOMBRE
BENEFICIARIO
MUJER
0 - 2 1.00 2.00 0.00 3.00 3.00
3 - 15 1.00 2.00 2.00 1.20 1.00
16 - 24 0.80 3.60 3.60 1.20 1.40
25 - 30 1.00 5.00 4.00 1.80 2.00
31 - 35 1.00 5.40 4.00 2.00 2.80
36 - 40 1.00 5.40 4.00 2.00 2.80
41 - 50 1.40 4.60 3.00 2.80 3.00
51 - 60 2.30 5.40 3.60 4.00 3.60
61 - 65 3.50 6.00 4.40 6.20 4.40
66 - 74 4.00 7.00 6.40 7.60 6.40
75 - y más 5.20 9.00 9.00 9.00 9.00
Para determinar el precio total del plan de salud complementario se debe multiplicar el precio base por los factores que
correspondan al afiliado y a los beneficiarios, de conformidad a la Tabla de Factores Relativos.
LA RED CATASTROFICA CORRESPONDIENTE A ESTE PLAN ES: RED DE PRESTADORES L
PRECIO DEL PLAN TOPE GENERAL
POR BENEFICIARIO 2500 UF
PRECIO TOTAL DEL PLAN
SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
NOMBRE DEL ARANCEL
UNIDAD ARANCEL
ARANCEL COLMENA (AC)
PESOS
El precio final del plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considerará el
valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior al día de pago.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
Se requiere de un mínimo de seis cotizantes vigentes, de una misma negociación (N° de contrato)
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma y Código Agente de Venta
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Firma Cotizante
2