LINE 208
LINE 208
Puntuación del plan 3,3
Plan no comercializable
TIPO PLAN INDIVIDUAL X GRUPAL Nº FOLIO FUN
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-1 LINE 208 3032
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Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Prestaciones Psiquiátricas
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
90% Prestadores G13
90% Prestadores G14
75% Prestadores G15
60% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 90% 1.50 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 15.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 0.90 UF
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.20 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 5.00 AC 35.00 UF
Traslados Médicos 90% 1.50 AC 1.20 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0.45 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 70% 1.50 AC
Imagenología 70% 1.50 AC
Procedimientos 70% 1.50 AC
Kinesiología 70% 1.40 AC 3.00 UF
Fonoaudiología 70% 1.40 AC 3.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 1.50 AC 2.00 UF
Radioterapia 70% 1.50 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 70% 1.50 AC 10.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 15.00 AC
Sin TopePabellón Ambulatorio 90% 1.50 AC
Box Ambulatorio 90% 1.50 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 70% 0.50 UF 1.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.50 UF 6.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por día 37.50 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea 25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.60 UF 0.60 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
Identificación del ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO SP-1 LINE 208 3032
LINE 208
Plan con Cobertura restringida de Parto, Neonatología y Prestaciones Psiquiátricas
PRESTACIONES % DE BONIFICACION TOPE DE BONIFICACION
TOPE MAXIMO
AÑO CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día cama
90% Prestadores G11
90% Prestadores G12
90% Prestadores G13
90% Prestadores G14
75% Prestadores G15
60% Prestadores G16
Sin Tope Sin Tope
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Imagenología
Kinesiología
Medicamentos
Materiales e Insumos Clínicos
Quimioterapia
Procedimientos 90% 1.50 AC
Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 15.00 AC
Visita por Médico Tratante 90% 0.90 UF
Visita por Médico Interconsultor 90% 1.20 UF
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 90% 5.00 AC 35.00 UF
Traslados Médicos 90% 1.50 AC 1.20 UF
AMBULATORIAS
Consulta Médica 70% 0.45 UF
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio 70% 1.50 AC
Imagenología 70% 1.50 AC
Procedimientos 70% 1.50 AC
Kinesiología 70% 1.40 AC 3.00 UF
Fonoaudiología 70% 1.40 AC 3.00 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista 70% 1.50 AC 2.00 UF
Radioterapia 70% 1.50 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 70% 1.50 AC 10.00 UF
Honorarios Médico Quirúrgicos (HMQ) 90% 15.00 AC
Sin TopePabellón Ambulatorio 90% 1.50 AC
Box Ambulatorio 90% 1.50 AC
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiatría y/o Psicología 70% 0.50 UF 1.50 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 90% 0.50 UF 6.00 UF
Hospitalización por Enfermedad Psiquiátrica 90% 1.25 UF por día 37.50 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea 25% de la Cobertura General
Hospitalización Neonatológica 25% de la Cobertura General
OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0.60 UF 0.60 UF
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional prestaciones Ambulatorias y HMQ Igual a la cobertura nacional
Cobertura Internacional prestaciones Hospitalarias Igual a la cobertura nacional con un tope máximo para cada prestación igual al precio de las
mismas en Nivel Institucional en el HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE
Cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas En Listado Prestadores CAEC Red de Atención L
Plan de Salud Complementario
Modalidad Libre Elección LINE 208
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut:
Modalidad Libre Elección LINE 208
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PRECIO BASE U.F COTIZACION LEGAL %
IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES 20
GRUPOS DE EDAD COTIZANTE
MASCULINO
COTIZANTE
FEMENINO
CARGA
HOMBRE
CARGA
MUJER
0 a menos de 2 años 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 años 0.80 0.70 0.80 0.70
5 a menos de 10 años 0.60 0.50 0.60 0.50
10 a menos de 15 años 0.60 0.50 0.60 0.50
15 a menos de 20 años 0.70 1.20 0.60 0.70
20 a menos de 25 años 0.70 1.60 0.60 0.90
25 a menos de 30 años 0.80 2.00 0.60 1.40
30 a menos de 35 años 1.00 2.80 0.60 2.00
35 a menos de 40 años 1.10 2.70 0.70 2.00
40 a menos de 45 años 1.30 2.10 0.90 1.70
45 a menos de 50 años 1.40 2.10 0.90 1.70
50 a menos de 55 años 1.70 2.30 1.20 1.90
55 a menos de 60 años 2.10 2.50 1.60 2.10
60 a menos de 65 años 2.60 2.80 2.10 2.40
65 a menos de 70 años 3.40 3.10 2.90 2.80
70 a menos de 75 años 4.00 3.10 3.80 3.10
75 a menos de 80 años 4.50 3.70 4.50 3.70
80 y más 4.90 4.30 4.90 4.30
IDENTIFICACION UNICA DEL
ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL
ARANCEL PESOS
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 3000 U.F
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL
REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL
Firma Gerente General Firma y Código Agente de Venta Firma Cotizante
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS Nombre:
FECHA: Rut: