MA 2705B
MASTER 2705B
Puntuación del plan 6,4
Plan no comercializable
l c 1 0 5 1 2 0 0 2
%anl,wtuú.%/./
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago,a.......
en lo sucesivo"el cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden C¡oss S.A., Institución de Salud P¡evisional Rur. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco B¡ito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones
y n o r m a s p a r a s u o t o r g a m i e n t o y e j e r c i c i o , d e a c u e r d o a l o e s t a b l e c i d o e n l a s L e y e s N o s .1 8 . 9 3 3 , 1 9 . 3 8 1 y l o s A r r í c u l o s 2 5 y 2 6 d e l a k y N " 1 8 . 4 6 9 .
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el represenante de la Isapre: las Condiciones Generales, el
Formula¡io Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y e[ Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este úhimo documento
no requiere de la fi¡ma del cotizante.
-úr¿.^tá &rirrono
PI-AN DE SALUD
N" FOLIO FTIN
tor
MASTER27058
PRESTACIONES % D E
BONIFICACION
SOBREELVATORREAI
TOPEDE
BONIFICACION M¡0üi{0DEBoNl¡lcrctoN
T,{MDETIIMIN¡D¡S
PREgIÁCIOI\TJIIOR
BEN¡¡ICI¡XIO¡L¡ÑO
COBWTUnÁS
No yee¡ el
rmcel IIF PR[FIRENCIALES
HOSPITALARIO
HOSPiTAIIZACION INCLI.IYE:
Dla Cama Moniroreos
UTVUCI DerechoPabellón
ExámenesLabo¡ato¡io Kinesiologla
Imagenología(RX, ECO, TAC, RNM) '
Medicamentos,Insumos,DrogasArtineoplásicas
lncubadora/Fototerapia
1OO7LIBREETECCI()N
gOUENCTINICAUNIVERSIDADCATOLICAS.A
902ENCI¡NICASANTAlilARIAS.A.
8O1IENCLINICAALEIIANADESANTIAGOS.A.
SO,IENCLINICALASIIIEVESS.A.
701ENCr.tNrcALASCoNDESS.A.
iIN IOPE SIN TOPE
Honorarios Médico Oui¡ú¡eicos r00z r6,00Ac
Honora¡ios Médico por Procedimienros 100u 2,20 AC
Consulta Médica Hosoitala¡ia r00't 1 , 3 0 u F
Interconsuka Médica Hospiralaria 100i( 1 , 8 0 u F
P¡ótesis/ O¡tesis / Elem. Osreosfntesis 100Í 2 . 6 0 A C r 3 , 0 0u F
TiasladosMédicos r00i( 2,20 AC 1 , 4 0 U F
CIRUGIA Y QT'IMIOTERAPIA AMBTJI*{TORIA
Dla Cama T¡".sito.io
Derecho PabellónAmbularo¡io
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
IOOJ(TIBREETECCION
9OI ENCTINICAUNIVERSIDADCATOI.ICAS.A
90Í ENCTINICASANTAI'IARIAS.A.
801 ENCTINICAATEMNADESANTIAGOS.A.
8OUENCI¡NICAtASNIEVESS.A.
7OZENCL¡NICATASCONDESS.A.
SIN TOPE SIN TOPE
Honora¡ios Médico Quirúrgicos 100:/, 16,00Ac
AMBI,JIáTORIO
Consulra Médica Ambulato¡ia 80Í 0,85 UF
Exámenesde Laborarorio 807 2,20 AC
Imagenología(RX, ECO, TAC, RNM) 80:/, 2 , 2 0 A C
Lentes (cristalesno neutros) 80Í I , 6 0 U F 1 , 6 0 u F
RehabiliraciónKinésicav/o Fonoaudiolosla 801 2 . 2 0A C 5 , 5 0 U F
P¡ocedimientos 80'l 2,20 AC
P¡ótesis/ Ortesis / Elem. Osteoslnrcsrs 80t 2,60 AC tir,00 uF
PSIQTIIATRIA Y PSICOI,OGIA
ConsultaPsiquiárricay/o PsicolóeicaAmbularoria 8oil 1 , 0 0 u F 3 , O OU F
Consulm PsiquiátricaHospitalaria 1002 I , O O U F r 5 , 0 0u F
Hospiralización Psiquiátrica r007
NOTA:Et PORCENTAJEDEB0NIFICACI()NPARAEt VALORDIA CAMASE APLICAR¡,C0il0MAXIrc,S0BREEL VAI()R DEt DIA CAMAINDTVIDUAL
ESTANDARCONBANOPRIVADOO LA DE TIENORVATOREFECTIVAI.IENTEUTITIZADA.CUALQUIERDIFERENCIAPORHABITACIONESESPEC¡AIES
NOIENDRAC()BERTURAPORPARTEDEtA ISAPRE.
\ AC: ArancclColmena.
%anl,wtuú.%/./
DISPOSICIONES GENERALES
En Santiago,a.......
en lo sucesivo"el cotizante", por una parte y por la otra, Isapre Colmena Golden C¡oss S.A., Institución de Salud P¡evisional Rur. 94.954.000-6 representada
por su Gerente General, don Carlos Tiucco B¡ito, Rut N" 6.424.588-0, chileno, Ingeniero Comercial, ambos domiciliados en Avda. Apoquindo N. 5009,
Las Condes, Región Metropolitana, en adelante también la Isapre, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud que contiene los derechos, obligaciones
y n o r m a s p a r a s u o t o r g a m i e n t o y e j e r c i c i o , d e a c u e r d o a l o e s t a b l e c i d o e n l a s L e y e s N o s .1 8 . 9 3 3 , 1 9 . 3 8 1 y l o s A r r í c u l o s 2 5 y 2 6 d e l a k y N " 1 8 . 4 6 9 .
Integran el presente Contrato de Salud los siguientes documentos, firmados por el cotizante y el represenante de la Isapre: las Condiciones Generales, el
Formula¡io Unico de Notificación (FUN), el Plan de Salud, la Declaración de Salud y e[ Arancel Colmena de PrestacionesMédicas. Este úhimo documento
no requiere de la fi¡ma del cotizante.
-úr¿.^tá &rirrono
PI-AN DE SALUD
N" FOLIO FTIN
tor
MASTER27058
PRESTACIONES % D E
BONIFICACION
SOBREELVATORREAI
TOPEDE
BONIFICACION M¡0üi{0DEBoNl¡lcrctoN
T,{MDETIIMIN¡D¡S
PREgIÁCIOI\TJIIOR
BEN¡¡ICI¡XIO¡L¡ÑO
COBWTUnÁS
No yee¡ el
rmcel IIF PR[FIRENCIALES
HOSPITALARIO
HOSPiTAIIZACION INCLI.IYE:
Dla Cama Moniroreos
UTVUCI DerechoPabellón
ExámenesLabo¡ato¡io Kinesiologla
Imagenología(RX, ECO, TAC, RNM) '
Medicamentos,Insumos,DrogasArtineoplásicas
lncubadora/Fototerapia
1OO7LIBREETECCI()N
gOUENCTINICAUNIVERSIDADCATOLICAS.A
902ENCI¡NICASANTAlilARIAS.A.
8O1IENCLINICAALEIIANADESANTIAGOS.A.
SO,IENCLINICALASIIIEVESS.A.
701ENCr.tNrcALASCoNDESS.A.
iIN IOPE SIN TOPE
Honorarios Médico Oui¡ú¡eicos r00z r6,00Ac
Honora¡ios Médico por Procedimienros 100u 2,20 AC
Consulta Médica Hosoitala¡ia r00't 1 , 3 0 u F
Interconsuka Médica Hospiralaria 100i( 1 , 8 0 u F
P¡ótesis/ O¡tesis / Elem. Osreosfntesis 100Í 2 . 6 0 A C r 3 , 0 0u F
TiasladosMédicos r00i( 2,20 AC 1 , 4 0 U F
CIRUGIA Y QT'IMIOTERAPIA AMBTJI*{TORIA
Dla Cama T¡".sito.io
Derecho PabellónAmbularo¡io
DrogasAntineoplásicasEndovenosa
IOOJ(TIBREETECCION
9OI ENCTINICAUNIVERSIDADCATOI.ICAS.A
90Í ENCTINICASANTAI'IARIAS.A.
801 ENCTINICAATEMNADESANTIAGOS.A.
8OUENCI¡NICAtASNIEVESS.A.
7OZENCL¡NICATASCONDESS.A.
SIN TOPE SIN TOPE
Honora¡ios Médico Quirúrgicos 100:/, 16,00Ac
AMBI,JIáTORIO
Consulra Médica Ambulato¡ia 80Í 0,85 UF
Exámenesde Laborarorio 807 2,20 AC
Imagenología(RX, ECO, TAC, RNM) 80:/, 2 , 2 0 A C
Lentes (cristalesno neutros) 80Í I , 6 0 U F 1 , 6 0 u F
RehabiliraciónKinésicav/o Fonoaudiolosla 801 2 . 2 0A C 5 , 5 0 U F
P¡ocedimientos 80'l 2,20 AC
P¡ótesis/ Ortesis / Elem. Osteoslnrcsrs 80t 2,60 AC tir,00 uF
PSIQTIIATRIA Y PSICOI,OGIA
ConsultaPsiquiárricay/o PsicolóeicaAmbularoria 8oil 1 , 0 0 u F 3 , O OU F
Consulm PsiquiátricaHospitalaria 1002 I , O O U F r 5 , 0 0u F
Hospiralización Psiquiátrica r007
NOTA:Et PORCENTAJEDEB0NIFICACI()NPARAEt VALORDIA CAMASE APLICAR¡,C0il0MAXIrc,S0BREEL VAI()R DEt DIA CAMAINDTVIDUAL
ESTANDARCONBANOPRIVADOO LA DE TIENORVATOREFECTIVAI.IENTEUTITIZADA.CUALQUIERDIFERENCIAPORHABITACIONESESPEC¡AIES
NOIENDRAC()BERTURAPORPARTEDEtA ISAPRE.
\ AC: ArancclColmena.
ror COBERTURA DE PARTO
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no s€ encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optat entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los ajustes pertinentes en relacién al precio del nuevo plan.
COBERTURA INTERNACIONAL
AMBUI-{TORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximx citadas precedentemente.
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificeción será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en crrNrcA rND¡s¡
TABI-A DE FACTORES RELATTVOS
TRAMO
EDAD
NTI]IAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENERCTARIO
HOMBRE
BENE[ICIARIO
MUJER
0 0- 0 2 1 . 0 1 . 0
1 . 0 1 . 0
L 6 - 2 4 0 . 8 1 . 8 0 . 6 0 . 7
2 . 0 0 . 9
J I - J 5 1 . 1 2 . 7 1 . 4
3 6 - ¿ 0 2 . 7 2 . O
{ 1 - 5 0 2 . 3 1 . 4
2 . 7 1 . 8 2 , 0
3 , 1 3 . 0
6 6 - 74 3 . 2
75 y más 4 . 8 4 . 8 ¿ . 8 ¿ . 8 ¿ . 8
Para determinar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar ei precio del plan
por el factor de cada integrante estipulado en la Tabla de Factores Relativos de acuerdo a edad, sexo y tipo de
beneficiario como lo estableceel A¡tículo Séptimo, N" 1 de las Disposiciones Generales-
PLAN MASTER27058 REDDE PRESTADORESM
lol
PRECIO DEL PIAN TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 4.000uF
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considera¡á el valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior
al día de pago. (Art. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) I.INIDADAMNCEL PESOS
HONORARIOSMEDICOOUIRURGICOSAUMENTANEN2 AC,
,Fr?¡t, a 9¿zez /¿ lQn"*l
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Tz;,,,,av '72,/,?".,q"./. ,/.7/;-l.
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
CONDICIONES PARA I-A. MAN'TENCION DE PIANES GRUPALES
COBERTURAS ESPECIALES PARA PL,ANES GRUPALES
.F'¿qa ?n/tkaz¿l¿
2
Si el Plan de Salud es sin cobertura de parto, el cotizante puede solicitar cambio a un plan con cobertura de parto, a condición que
en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según
sea el caso, no s€ encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optat entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios que se sustituye y que otorgue cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse
los ajustes pertinentes en relacién al precio del nuevo plan.
COBERTURA INTERNACIONAL
AMBUI-{TORIA: La bonificación será la correspondiente a la cobertura nacional para este item, de acuerdo a los porcentajes,
topes y bonificaciones máximx citadas precedentemente.
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS: La bonificeción será correspondiente a la cobertura nacional en este item.
HOSPITALARIA: La hospitalización se bonificará según la cobertura nacional con un tope de bonificación equivalente al valor
convenido para cada prestación en crrNrcA rND¡s¡
TABI-A DE FACTORES RELATTVOS
TRAMO
EDAD
NTI]IAR
HOMBRE
TITULAR
MUJER
CONYUGE
MUJER
BENERCTARIO
HOMBRE
BENE[ICIARIO
MUJER
0 0- 0 2 1 . 0 1 . 0
1 . 0 1 . 0
L 6 - 2 4 0 . 8 1 . 8 0 . 6 0 . 7
2 . 0 0 . 9
J I - J 5 1 . 1 2 . 7 1 . 4
3 6 - ¿ 0 2 . 7 2 . O
{ 1 - 5 0 2 . 3 1 . 4
2 . 7 1 . 8 2 , 0
3 , 1 3 . 0
6 6 - 74 3 . 2
75 y más 4 . 8 4 . 8 ¿ . 8 ¿ . 8 ¿ . 8
Para determinar el precio total del plan del cotizante y sus beneficiarios, se debe multiplicar ei precio del plan
por el factor de cada integrante estipulado en la Tabla de Factores Relativos de acuerdo a edad, sexo y tipo de
beneficiario como lo estableceel A¡tículo Séptimo, N" 1 de las Disposiciones Generales-
PLAN MASTER27058 REDDE PRESTADORESM
lol
PRECIO DEL PIAN TOPEGENEML
PORBENEFICIARIO 4.000uF
NOMBREDELARANCEL ARANCELCOLMENA(AC)
El precio final del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se
considera¡á el valor que tenga la U.F. el último día del mes anterior
al día de pago. (Art. Séptimo, N"3 de las Disposiciones Generales) I.INIDADAMNCEL PESOS
HONORARIOSMEDICOOUIRURGICOSAUMENTANEN2 AC,
,Fr?¡t, a 9¿zez /¿ lQn"*l
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
Tz;,,,,av '72,/,?".,q"./. ,/.7/;-l.
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS
CONDICIONES PARA I-A. MAN'TENCION DE PIANES GRUPALES
COBERTURAS ESPECIALES PARA PL,ANES GRUPALES
.F'¿qa ?n/tkaz¿l¿
2