PLAN PREFERENTE PREFERENTE PUNTA ARENAS 6 21FUN N° 13-PREFPA6-21FOLIO TIPO DE PLAN:Individual %TOPE (6)%TOPE ANUAL (7)(UF) HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA DIA CAMA: CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA DIA CAMA: SALA CUNA DIA CAMA CUIDADOS INTENSIVOS O CORONARIOS DERECHO A PABELLON DIA CAMA: INCUBADORA, INTERMEDIO,OBSERVACION,AISLAMIENTO IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA (RESONANCÍA, SCANNER ) PROCEDIMIENTOS KINESIOLOGÍA Y FISIOTERAPIA9 EXÁMENES LABORATORIO HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS VISITA POR MÉDICO INTERCONSULTOR VISITA POR MÉDICO TRATANTE MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)100 MATERIALES E INSUMOS CLINICOS (2)80 PROTESIS, ÓRTESIS Y ELEMENTOS OSTEOSINTESIS60 TRASLADOS MÉDICOSSin Tope QUIMIOTERAPIA (8)300 AMBULATORIAS CONSULTA MEDICA DE TELEMEDICINA EN ESPECIALIDADES*** (12) CONSULTA MEDICA EXAMENES DE LABORATORIO PROCEDIMIENTOS PABELLON AMBULATORIO HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS KINESIOLOGIA Y FISIOTERAPIA7 IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA) IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER) RADIOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA5 QUIMIOTERAPIA (8)100%300 PROTESIS/ORTESIS80 ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERA (4a Y 4b)1,8 CONSULTA Y ATENCIÓN INTEGRAL NUTRICIONISTA (5)1,8 PRESTACIONES DENTALES (PAD) (10) PAD CLÍNICA DE LACTANCIA (0 A 6 MESES DE EDAD) (13) PAD MAL NUTRICIÓN INFANTIL (7 A 72 MESES DE EDAD) (14) PRESTACIONES RESTRINGIDAS Sin Tope HOSPITALIZACIÓN PSIQUIATRICA (3)7 CONSULTA/TRATAMIENTO PSIQUIATRIA Y/O PSICOLOGIA4,5 OTRAS COBERTURAS TERAPIA OCUPACIONAL90%5 MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA80%1,5 OPTICA (MARCOS Y CRISTALES) (9)80%3,4 TRASLADOS MÉDICOS100% BOX AMBULATORIO90% ATENCIÓN DE URGENCIA (D) (E) Sin Tope Sin Tope 80%Sin Tope:Clínica RedSalud Providencia 90% 90% Centros Médicos RedSalud (11) Sin Tope Clínica RedSalud Santiago, Clínica Cordillera Hospital Clínico Universidad de Chile Clínica Dávila 70%Sin Tope:Clínica RedSalud Vitacura Clínica RedSalud Providencia Clínica RedSalud Santiago 90%Sin Tope: Hospital Clínico Universidad de Chile 80%Sin Tope: 1,5 AC2 1,5 AC2 2,0 AC2 2,0 AC2 1,8 AC2 0,9 UF 1,7 AC2 1,5 AC2 30 UF 2,0 AC2 1,7 AC2 1,5 AC2 1,6 AC2 3,7 AC2 1,6 AC2 PRESTACIONES(1) OFERTA PREFERENTE (*)LIBRE ELECCIÓN (*) BONIFICACIÓNBONIFICACIÓN TOPE(6) 7,0 UF 3,0 UF Sin Tope 90%Sin Tope: Solo Cobertura Libre Elección 0,9 UF 1,7 AC2 CIRUGÍA BARIATRICA, SEPTOPLASTÍA, TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD Solo Cobertura Libre Elección 1,5 AC2 1,0 AC2 1,8 AC2 25% con tope Libre Elección 1,3 AC2 1,2 AC2 1,3 UF 1,5 UF COBERTURA INTERNACIONAL (F) Igual a la cobertura Libre Elección nacional del plan de Salud, considerando el precio arancel de la prestación como si fuera otorgada en Clínica RedSalud Santiago, tanto en ambulatorio como en hospitalario. En el caso que la prestación no contemple tope, este será de 2 VA (AC2) 70% Sin Tope (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO. (***) En Notas explicativas del plan se individualizan las especialidades de telemedicina. PRESTADORES DERIVADOS Hospital Clínico Universidad de Chile, Clínica Redsalud Providencia y Clínica Redsalud Santiago. Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos, pabellón y honorarios médicos en Clínica Cordillera, Clínica RedSalud Santiago, Clínica RedSalud Providencia, Clínica RedSalud Vitacura, Clínica Dávila, Hospital Clínico Universidad de Chile según cobertura establecida en el cuadro de la oferta preferente para prestaciones ambulatorias. (Habitación Individual) (A) 100%0,72 UF 0,78 UF 0,9 UF Solo Cobertura Libre Elección 2,3 AC2 1,1 UF 1,4 AC2 30 UF 1,2 AC2 1,2 AC2 2,0 AC2 Sin Tope Solo Cobertura Libre Elección 100%2,4 AC2 0,9 UF 100%Sin Tope: Clínica Dávila Clínica Cordillera 60 UF 50 UF 30 UF 12 UF Clínica RedSalud Vitacura 2,0 AC2 (Modalidad Institucional (A.1)) XGrupal13-PREFPA6-21 1 / 5
PRECIO DEL PLAN EDAD D) E) F) G)604 H) ARANCEL NOMBRE DEL ARANCEL:AC2UNIDAD : PESOS TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA) CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA) CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA) TIEMPOS DE ESPERA - EXÁMENES - INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS BOX AMBULATORIO FIRMAAFILIADO:FIRMAREPRESENTANTEISAPRE NOMBRE :NOMBRE : RUT :RUT : FECHA :FECHA : HUELLA DACTILAR AFILIADO TIPO DE BENEFICIARIO COTIZANTECARGASEl precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por edad:0 a menos de 20 años0,600,60 20 a menos de 25 años0,900,70 25 a menos de 35 años1,000,70VALOR BASEU.F. 35 a menos de 45 años1,300,90 U.F. 55 a menos de 65 años2,001,40 65 y más años2,402,20El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo seutilizará el valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que correspondedescontar la cotización de la remuneración del cotizante. 45 a menos de 55 años1,401,00VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR N° Días CorridosInicio del Tiempo de Espera IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100%de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC) entre el mes precedente a aquél en que se efectuó el último reajuste y el mes ante precedente a aquél en que se aplique el último reajuste, ambos inclusive.Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los beneficios,como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente. 5.000 UF(7) 1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tresmeses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio. 2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ..................Personas. 3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no podrá ser inferior a $ .......................o al menos, deberá llegar a un 85% de dicha suma. 4) Que el plan o planes de salud contratados se deberán financiar en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento al cuociente entre la suma decotizaciones pagadas de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores. 5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones deSalud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período. NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentesde cotización de salud. A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa. B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD. A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD. B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial. Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que elbeneficiario suscriba el formulario pertinente que la isapre dispondrá en sussucursales. - CONSULTAS MÉDICAS EN ESPECIALIDAD14 *PARA CONSULTAS MÉDICAS EN LAS ESPECIALIDADES DE:GASTROENTOROLOGÍA, REUMATOLOGÍA, DERMATOLOGÍA, UROLOGÍA, ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA. 28 9 - PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPEÚTICOS21 21 - HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGÍA -NEUROCIRUGÍA42 - CONSULTAS MÉDICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA913-PREFPA6-21 2 / 5