14-EUSP1-17
ELEMENTAL ULTRASALUD PRO 1
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
FUN Nº
FOLIO
TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL GRUPAL
PRESTACIONES (1) PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL
TOPE DE BONIFICACION
N° DE VECES EL
ARANCEL
MAXIMO DE BONIFICACION
PARA DETERMINADAS
PRESTACIONES (6)
COPAGO FIJO (5)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
0.9 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80%
80%
80%
80%
80%
80%
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
5,0 UF
100 UF
1,2 UF
1,2 UF
1,1 UF
5,0 UF
OFERTA CERRADA
70 % Sin Tope:
Clínica Bicentenario
60 % Sin Tope:
Clínica Avansalud
50 % Sin Tope:
Clínica Tabancura
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
DÍA CAMA : CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA
DÍA CAMA : SALA CUNA
DÍA CAMA : CUIDADOS INTENSIVOS
DÍA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, OBSERVACIÓN
DERECHO DE PABELLÓN
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFIA)
IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER)
KINESIOLOGIA
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (11)
MATERIALES CLINICOS HOSPITALARIOS
QUIMIOTERÁPIA (10)
PROCEDIMIENTOS
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
VISITA POR MÉDICO TRATANTE
VISITA POR MÉDICO INTERCONSULTOR
PROTESIS / ORTESIS
TRASLADOS MÉDICOS (7)
AMBULATORIA
CONSULTA MÉDICA TITULAR
CONSULTA ESPECIALIDADES (GINECOLOGIA, OFTALMOLOGIA, PEDIATRIA)
CONSULTA ESPECIALIDADES
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA)
IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER)
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (9)
BOX AMBULATORIO
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS AMBULATORIOS
PABELLON AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA
CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA
KINESIOLOGIA
FONOAUDILOGIA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
HOSPITALIZACION DE PARTO, CIRUGIA RINOPLASTICA,
CIRUGIA BARIATRICA, TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
OTRAS COBERTURAS
PROTESIS / ORTESIS
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA (10)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERÍA EN CENTRO DE DOMICILIO (3)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERÍA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR (4)
MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (8)
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2)
(*) La complejidad está definida por la realización de exámenes de imagenología de los subgrupos 03, TAC, 04 ( a excepción de los códigos 0404002, 0404005 y
0404006 para urgencias de maternidad) ultrasonografía y subgrupo 05 resonancias y procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas
atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital.
(**) La atencion ambulatoria se realiza exclusivamente en los Centros de Megasalud indicados en el sitio web www.consalud.cl /salud_administrada.html
(Hab. Individual) (A)
(Médicos Megasalud
s t a f f
del Plan)
X
10 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
10 UF
Clínica
Bicentenario
POR EVENTO
(Para prestaciones
señaladas en la letra N)
(Médicos Megasalud staff del Plan)
50 UF
30 UF
100 UF
1.2 UF
100 %
80 %
SIN TOPE
SIN TOPE
MEGASALUD (**) 0.15 UF
0.20 UF
0.25 UF
70%
Megasalud
(**)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
25% DE LA COBERTURA GENERAL DEL PLAN
ELEMENTAL ULTRASALUD PRO 1 14-EUSP1-17
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PARTO
ATENCION INTEGRAL DE URGENCIA
(D) (Ñ)
Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y
honorarios médicos solo en las siguientes Clínicas: Clínica Bicentenario. En
Clínica Avansalud se puede acceder solo a urgencia adulto normal y compleja.
URGENCIA NORMAL URGENCIA COMPLEJA (*)
URGENCIA ADULTO
URGENCIA PEDIATRICA
Copago Fijo de 1,8 UF
Copago Fijo de 1,5 UF
Copago Fijo de 4,7 UF
Copago Fijo de 2,9 UF
PRESTADORES DERIVADOS AVANSALUD, CLÍNICA BICENTENARIO, CLÍNICA TABANCURA14-EUSP1-17
1 / 5
FOLIO
TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL GRUPAL
PRESTACIONES (1) PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL
TOPE DE BONIFICACION
N° DE VECES EL
ARANCEL
MAXIMO DE BONIFICACION
PARA DETERMINADAS
PRESTACIONES (6)
COPAGO FIJO (5)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
0.9 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
80%
80%
80%
80%
80%
80%
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
5,0 UF
100 UF
1,2 UF
1,2 UF
1,1 UF
5,0 UF
OFERTA CERRADA
70 % Sin Tope:
Clínica Bicentenario
60 % Sin Tope:
Clínica Avansalud
50 % Sin Tope:
Clínica Tabancura
HOSPITALARIAS Y CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA
DÍA CAMA : CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA
DÍA CAMA : SALA CUNA
DÍA CAMA : CUIDADOS INTENSIVOS
DÍA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, OBSERVACIÓN
DERECHO DE PABELLÓN
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFIA)
IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER)
KINESIOLOGIA
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (11)
MATERIALES CLINICOS HOSPITALARIOS
QUIMIOTERÁPIA (10)
PROCEDIMIENTOS
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
VISITA POR MÉDICO TRATANTE
VISITA POR MÉDICO INTERCONSULTOR
PROTESIS / ORTESIS
TRASLADOS MÉDICOS (7)
AMBULATORIA
CONSULTA MÉDICA TITULAR
CONSULTA ESPECIALIDADES (GINECOLOGIA, OFTALMOLOGIA, PEDIATRIA)
CONSULTA ESPECIALIDADES
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGÍA (RAYOS, ECOTOMOGRAFÍA)
IMAGENOLOGÍA (RESONANCIA, SCANNER)
PRESTACIONES DENTALES (PAD) (9)
BOX AMBULATORIO
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS AMBULATORIOS
PABELLON AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA
CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA
KINESIOLOGIA
FONOAUDILOGIA
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
HOSPITALIZACION DE PARTO, CIRUGIA RINOPLASTICA,
CIRUGIA BARIATRICA, TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
OTRAS COBERTURAS
PROTESIS / ORTESIS
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA (10)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERÍA EN CENTRO DE DOMICILIO (3)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERÍA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR (4)
MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (8)
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2)
(*) La complejidad está definida por la realización de exámenes de imagenología de los subgrupos 03, TAC, 04 ( a excepción de los códigos 0404002, 0404005 y
0404006 para urgencias de maternidad) ultrasonografía y subgrupo 05 resonancias y procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas
atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital.
(**) La atencion ambulatoria se realiza exclusivamente en los Centros de Megasalud indicados en el sitio web www.consalud.cl /salud_administrada.html
(Hab. Individual) (A)
(Médicos Megasalud
s t a f f
del Plan)
X
10 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
10 UF
Clínica
Bicentenario
POR EVENTO
(Para prestaciones
señaladas en la letra N)
(Médicos Megasalud staff del Plan)
50 UF
30 UF
100 UF
1.2 UF
100 %
80 %
SIN TOPE
SIN TOPE
MEGASALUD (**) 0.15 UF
0.20 UF
0.25 UF
70%
Megasalud
(**)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
25% DE LA COBERTURA GENERAL DEL PLAN
ELEMENTAL ULTRASALUD PRO 1 14-EUSP1-17
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA EN PARTO
ATENCION INTEGRAL DE URGENCIA
(D) (Ñ)
Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y
honorarios médicos solo en las siguientes Clínicas: Clínica Bicentenario. En
Clínica Avansalud se puede acceder solo a urgencia adulto normal y compleja.
URGENCIA NORMAL URGENCIA COMPLEJA (*)
URGENCIA ADULTO
URGENCIA PEDIATRICA
Copago Fijo de 1,8 UF
Copago Fijo de 1,5 UF
Copago Fijo de 4,7 UF
Copago Fijo de 2,9 UF
PRESTADORES DERIVADOS AVANSALUD, CLÍNICA BICENTENARIO, CLÍNICA TABANCURA14-EUSP1-17
1 / 5
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES
1 ) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de día cama.
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definición anterior.
c ) Medicamentos Hospitalarios: Son aquellos medicamentos recibidos por el beneficiario por causa de prestaciones hospitalarias. Sólo serán objeto de
bonificación, aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Para calcular la bonificación, el valor del
arancel estará directamente relacionado con el nivel del pabellón asociado a la prestación principal otorgada al paciente. Se excluyen medicamentos y
materiales clínicos por tratamiento de cáncer.
2 ) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificación por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban
durante la hospitalización, se deben sumar en un año de beneficios para considerar la aplicación del tope de bonificación. A modo de ejemplo y sin que
esta enumeración sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarán para la determinación de este tope: días cama, medicamen-
tos, exámenes, consultas médicas. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado
al tope, será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada. Los prestadores
hospitalarios serán exclusivamente los definidos en la Letra A.1) de las Condiciones y Caracteristicas del Plan Cerrado. En estos establecimientos
asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la modalidad libre elección,
que se establece en el artículo 31 de la Ley N° 19.966.
A ) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
A ) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)
1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres
meses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no sea inferior a $ .............................
o al menos, alcance un 85% de dicha suma.
4) Que el plan de salud contratado se financie en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento el cuociente entre la suma de cotizaciones pagadas
de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de
Salud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período.
NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentes
de cotización de salud.
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
U.F. 2.100 (6)
NOMBRE DEL ARANCEL: AC2 UNIDAD : PESOS
ARANCEL
El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC)
entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente.
PRECIO DEL PLAN
VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
VALOR BASE
El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se
determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
U.F.
U.F.
TIEMPOS DE ESPERA
- CONSULTAS MEDICAS EN ATENCION PRIMARIA
- CONSULTAS MEDICAS EN ESPECIALIDAD
- EXAMENES
- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
- INTERVENCIONES QUIRURGICAS
- HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGÍA
Nº Días Corridos Inicio del Tiempo de Espera
5
7
4
10
14
30
Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el
beneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilización del Tiempo
de Espera en nuestras oficinas.
El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo se utilizará el
valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que corresponde descontar la cotización de
la remuneración del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER MUJERHOMBRE
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
5 a menos de 10 años
10 a menos de 15 años
15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
35 a menos de 40 años
40 a menos de 45 años
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
75 a menos de 80 años
80 y más años
1,80
0,80
0,80
0,80
1,30
2,17
2,50
2,78
2,60
2,45
2,70
2,99
3,34
3,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
1,00
1,05
1,26
1,30
1,75
1,90
2,60
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,75
1,00
1,40
1,60
1,60
1,60
1,75
2,10
2,20
2,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,70
0,70
0,70
0,70
0,90
1,00
1,05
1,26
1,40
1,75
2,22
2,70
3,70
4,00
4,50
5,00
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° 59214-EUSP1-17
2 / 5
1 ) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de día cama.
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definición anterior.
c ) Medicamentos Hospitalarios: Son aquellos medicamentos recibidos por el beneficiario por causa de prestaciones hospitalarias. Sólo serán objeto de
bonificación, aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Para calcular la bonificación, el valor del
arancel estará directamente relacionado con el nivel del pabellón asociado a la prestación principal otorgada al paciente. Se excluyen medicamentos y
materiales clínicos por tratamiento de cáncer.
2 ) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificación por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban
durante la hospitalización, se deben sumar en un año de beneficios para considerar la aplicación del tope de bonificación. A modo de ejemplo y sin que
esta enumeración sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarán para la determinación de este tope: días cama, medicamen-
tos, exámenes, consultas médicas. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado
al tope, será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada. Los prestadores
hospitalarios serán exclusivamente los definidos en la Letra A.1) de las Condiciones y Caracteristicas del Plan Cerrado. En estos establecimientos
asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la modalidad libre elección,
que se establece en el artículo 31 de la Ley N° 19.966.
A ) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
A ) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)
1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres
meses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no sea inferior a $ .............................
o al menos, alcance un 85% de dicha suma.
4) Que el plan de salud contratado se financie en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento el cuociente entre la suma de cotizaciones pagadas
de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de
Salud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período.
NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentes
de cotización de salud.
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
U.F. 2.100 (6)
NOMBRE DEL ARANCEL: AC2 UNIDAD : PESOS
ARANCEL
El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC)
entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente.
PRECIO DEL PLAN
VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
VALOR BASE
El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se
determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
U.F.
U.F.
TIEMPOS DE ESPERA
- CONSULTAS MEDICAS EN ATENCION PRIMARIA
- CONSULTAS MEDICAS EN ESPECIALIDAD
- EXAMENES
- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
- INTERVENCIONES QUIRURGICAS
- HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGÍA
Nº Días Corridos Inicio del Tiempo de Espera
5
7
4
10
14
30
Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el
beneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilización del Tiempo
de Espera en nuestras oficinas.
El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo se utilizará el
valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que corresponde descontar la cotización de
la remuneración del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER MUJERHOMBRE
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
5 a menos de 10 años
10 a menos de 15 años
15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
35 a menos de 40 años
40 a menos de 45 años
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
75 a menos de 80 años
80 y más años
1,80
0,80
0,80
0,80
1,30
2,17
2,50
2,78
2,60
2,45
2,70
2,99
3,34
3,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
1,00
1,05
1,26
1,30
1,75
1,90
2,60
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,75
1,00
1,40
1,60
1,60
1,60
1,75
2,10
2,20
2,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,70
0,70
0,70
0,70
0,90
1,00
1,05
1,26
1,40
1,75
2,22
2,70
3,70
4,00
4,50
5,00
IDENTIFICACIÓN ÚNICA DE LA TABLA DE FACTORES N° 59214-EUSP1-17
2 / 5
3 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando sean mayores de
55 años, o mayores de 15 años que se encuentren postrados o en estado terminal.
4 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando
sean mayores de 55 años.
5 ) COPAGO FIJO: Eventos hospitalarios: Para efecto de cobertura, se entiende incluido dentro del copago fijo, el costo de todas las prestaciones contenidas en el
Arancel del Plan, que reciba el beneficiario durante una hospitalización, que pertenezcan a los items detallados en el anverso de este plan, desde el día de ingreso
hasta el Alta médica.
6 ) TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Máximo de Bonificación, se contabilizarán las prestaciones que correspondan, las que
en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarán según el valor que tenga dicha unidad el día en que se bonifica la prestación por un periodo máximo
de un año de vigencia de beneficios. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado al tope,
será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada, ni podrán tener una bonificación
inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en modalidad libre elección a todas las prestaciones contempladas en el arancel que
se refiere el articulo 31 de la Ley Nª19.666 que establece el Régimen General de Garantías de Salud.
7) TRASLADOS: Los traslados sólo cubren al paciente y deben ser autorizados previamente por la Isapre.
8) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la boleta correspondiente.
9) PAD DENTAL FONASA : Podrán acceder a la bonificación de los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios que tengan
entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales. Los códigos FONASA de los PAD sujetos a cobertura son:
2503001, 2503002, 2503003, 2503004, 2503005 y 25-03-006. La cobertura se entregará vía IMED en los prestadores en convenio y de acceder a la prestación
en un prestador sin convenio la cobertura se entregará vía reembolso.
10) QUIMIOTERAPIA: Corresponde a medicamentos para tratamiento de cáncer exclusivamente, con acción citotóxica y/o citostática sobre éste. También se
incluyen antieméticos y estimulantes de colonias que se administren en forma concomitante, es decir los mismos días de infusión, de la quimioterapia. No
tendrán cobertura medicamentos que correspondan a inmunoterapia, inmunomoduladores, hormonoterapia, bifosfonatos, medicamentos coadyuvantes de la
quimioterapia y aquéllos que previenen los efectos no deseados de ésta, y procedimientos no arancelados asociados a la quimioterapia (preparación de
drogas, administración de quimioterapia, administración en pabellón).
Sólo se dará cobertura a medicamentos aprobados por el ISP de acuerdo a la autorización sanitaria de dicho organismo.
11) MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS: No tendrán cobertura medicamentos que correspondan a inmunoterapia, inmunomoduladores y hormonoterapia. Sólo se
dará cobertura a medicamentos aprobados por el ISP de acuerdo a la autorización sanitaria de dicho organismo.
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO
A) Cobertura Hospitalaria: La cobertura de atención hospitalaria en los términos señalados en el plan de salud complementario cerrado, corresponderá sólo si ha
sido prescrito por el Médico Titular o por uno de los médicos interconsultores que Megasalud a establecido para los beneficiarios de este plan, y se efectúa
exclusivamente en los prestadores preferentes que corresponde a : Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud y Clínica Tabancura o en los preferentes derivados
señalados en el plan de salud.
Para que puedan tener derecho a la cobertura del plan de salud, en lo referente a las prestaciones hospitalarias, los beneficiarios del plan deberán ser hospitalizados
en el tipo de habitación individual y bajo modalidad de Honorarios Médicos Quirúrgicos del staff de médicos convenidos para estos Planes Salud Administrada. La
Habitación Individual se utilizará según disponibilidad del Prestador y en caso de no existir disponibilidad, se utilizará habitación doble o la siguiente que exista
disponible de menor valor. La bonificación del día cama, tendrá como tope máximo la que corresponde al día cama individual estándar (habitación con baño privado
de menor precio del prestador) y las diferencias de uso por habitaciones superiores (suite , departamentos u otras) serán de cargo de beneficiario.
B) Cobertura Ambulatoria: La cobertura de atención ambulatoria en los términos señalados en el plan de salud complementario cerrado, corresponderá solo si la
atención es realizada por alguno de los Médicos Titulares de los centros de MEGASALUD individualizados . Para obtener atención, el beneficiario o su representante
deberá solicitar previamente una hora de atención con su Médico Titular o alguno de los Médicos Titulares staff de MEGASALUD, que forman parte de los
profesionales definidos para el plan. Dicha atención podrá ser solicitada al Teléfono 6004256000 en horario normal de oficina, indicando el Rut del beneficiario.
Médico Titular incluye médicos generales para adultos e infantiles.
Las especialidades médicas deben ser derivadas por un médico titular, a excepción de Pediatría, Ginecología y Oftalmología que no requieren derivación del Médico
Titular.
C) En caso de insuficiencia del prestador individualizado en el plan, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquel se encuentra imposibilitado
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el Plan de Salud para
el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendrá el derecho de solicitar a la Isapre la derivación a alguno de los prestadores derivados que se indican en el plan
de salud u otro que defina la Isapre.
Se convienen expresamente que esta derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de aquellas atenciones de salud específicas que no pudieron ser brindadas
por los prestadores individualizados en el plan. Las prestaciones que se otorguen bajo estas condiciones, serán bonificadas por la Isapre de manera tal, que se
mantenga el monto que le habría correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivación. De realizarse la atención, sin
la autorización expresa de la Isapre, el afiliado no tendrá derecho a cobertura alguna. El beneficiario deberá llamar al 6004256000, unidad que elevara requerimiento
para autorizar la derivación correspondiente.
D) Atención de Urgencia: Para obtener la cobertura preferente de atención de urgencia, el beneficiario debe dirigirse directamente al servicio de urgencia de alguno de
los prestadores señalados en su plan de salud en el recuadro «Atención de Urgencia Integral». Los prestadores allí señalados son aquellos con los cuales la Isapre
ha convenido el otorgamiento de dichas atenciones. Deberá identificarse con su cedula de identidad y deberá pagar el copago fijo correspondiente al tipo de
atención de urgencia recibida.
La Isapre garantiza al afiliado y sus beneficiarios la atención de urgencia de las prestaciones que conforman la oferta cerrada, para lo cual se ha identificado en
el plan de salud, en el recuadro «ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL», los prestadores con los cuales se ha convenido el otorgamiento de dicha atención. De
este modo, para acceder a una atención de urgencia, el afiliado y sus beneficiarios deberán concurrir ante alguno de los prestadores antes referidos. En caso que
la prestación de urgencia se otorgue en la forma antes descrita, el costo para el afiliado será el valor del copago fijo señalado en el plan de salud para esta
prestación. Si la atención de urgencia es otorgada por otro prestador, el afiliado tendrá derecho a una bonificación igual a la que habría obtenido en caso que la
atención la hubiere entregado Clínica Bicentenario, y será de su cargo la diferencia del precio cobrado por ese prestador ajeno al plan. Para que proceda la
bonificación en un prestador distinto de los indicados en el plan, el afiliado deberá comunicar la urgencia a la Isapre dentro de las 48 horas siguientes de ocurrido
el hecho que la motiva. En los casos en que el plazo se cumpla en día feriado, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
EL afiliado que como ocasión de una emergencia haya ingresado a alguno de los prestadores distintos a los mencionados en el recuerdo «ATENCIONE INTEGRAL
DE URGENCIA» del Plan de Salud, tendrá derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el plan de salud. Por su parte, la Isapre tendrá
derecho a trasladar al beneficiario a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud una vez que lo autorice expresamente el médico tratante. Si
obtenida esta autorización, el beneficiario no accede al traslado y opta por permanecer en el prestador que se encuentra, la Isapre no otorgará cobertura. Los
gastos derivados del traslado, se bonificarán según la cobertura pactada en el Plan de Salud.
E) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, sólo serán cubiertas en caso de urgencia. La cobertura se regirá de acuerdo a lo señalado en el
punto D. El afiliado deberá entregar en la sucursal de Isapre Consalud, la documentación respectiva, tales como, documentos de cobro y antecedentes médicos,
traducidos al español y debidamente legalizados en el consulado del país donde recibió la atención de urgencia. El plazo para presentar dicha documentación, es
de 90 días desde la emisión de la factura o boletas.
F) Los afiliados y beneficiarios pertenecientes a los planes de salud cerrados, tienen derecho a solicitar una segunda opinión médica. Para ello, pueden solicitar la
derivación a un profesional de la red, distinto a su médico tratante, para que le entregue una segunda opinión médica. En caso que esta segunda opinión sea
obtenida directamente por el beneficiario, esta debe ser entregada al médico tratante para su consideración. Sin embargo, si existieran opiniones médicas
divergentes, dicha diferencia podrá ser zanjada por el director médico de Salud Administrada de MEGASALUD, quien pronunciara por escrito al beneficiario, en un
plazo no superior a los 15 días.14-EUSP1-17
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55 años, o mayores de 15 años que se encuentren postrados o en estado terminal.
4 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando
sean mayores de 55 años.
5 ) COPAGO FIJO: Eventos hospitalarios: Para efecto de cobertura, se entiende incluido dentro del copago fijo, el costo de todas las prestaciones contenidas en el
Arancel del Plan, que reciba el beneficiario durante una hospitalización, que pertenezcan a los items detallados en el anverso de este plan, desde el día de ingreso
hasta el Alta médica.
6 ) TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Máximo de Bonificación, se contabilizarán las prestaciones que correspondan, las que
en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarán según el valor que tenga dicha unidad el día en que se bonifica la prestación por un periodo máximo
de un año de vigencia de beneficios. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado al tope,
será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada, ni podrán tener una bonificación
inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en modalidad libre elección a todas las prestaciones contempladas en el arancel que
se refiere el articulo 31 de la Ley Nª19.666 que establece el Régimen General de Garantías de Salud.
7) TRASLADOS: Los traslados sólo cubren al paciente y deben ser autorizados previamente por la Isapre.
8) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la boleta correspondiente.
9) PAD DENTAL FONASA : Podrán acceder a la bonificación de los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios que tengan
entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales. Los códigos FONASA de los PAD sujetos a cobertura son:
2503001, 2503002, 2503003, 2503004, 2503005 y 25-03-006. La cobertura se entregará vía IMED en los prestadores en convenio y de acceder a la prestación
en un prestador sin convenio la cobertura se entregará vía reembolso.
10) QUIMIOTERAPIA: Corresponde a medicamentos para tratamiento de cáncer exclusivamente, con acción citotóxica y/o citostática sobre éste. También se
incluyen antieméticos y estimulantes de colonias que se administren en forma concomitante, es decir los mismos días de infusión, de la quimioterapia. No
tendrán cobertura medicamentos que correspondan a inmunoterapia, inmunomoduladores, hormonoterapia, bifosfonatos, medicamentos coadyuvantes de la
quimioterapia y aquéllos que previenen los efectos no deseados de ésta, y procedimientos no arancelados asociados a la quimioterapia (preparación de
drogas, administración de quimioterapia, administración en pabellón).
Sólo se dará cobertura a medicamentos aprobados por el ISP de acuerdo a la autorización sanitaria de dicho organismo.
11) MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS: No tendrán cobertura medicamentos que correspondan a inmunoterapia, inmunomoduladores y hormonoterapia. Sólo se
dará cobertura a medicamentos aprobados por el ISP de acuerdo a la autorización sanitaria de dicho organismo.
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO
A) Cobertura Hospitalaria: La cobertura de atención hospitalaria en los términos señalados en el plan de salud complementario cerrado, corresponderá sólo si ha
sido prescrito por el Médico Titular o por uno de los médicos interconsultores que Megasalud a establecido para los beneficiarios de este plan, y se efectúa
exclusivamente en los prestadores preferentes que corresponde a : Clínica Bicentenario, Clínica Avansalud y Clínica Tabancura o en los preferentes derivados
señalados en el plan de salud.
Para que puedan tener derecho a la cobertura del plan de salud, en lo referente a las prestaciones hospitalarias, los beneficiarios del plan deberán ser hospitalizados
en el tipo de habitación individual y bajo modalidad de Honorarios Médicos Quirúrgicos del staff de médicos convenidos para estos Planes Salud Administrada. La
Habitación Individual se utilizará según disponibilidad del Prestador y en caso de no existir disponibilidad, se utilizará habitación doble o la siguiente que exista
disponible de menor valor. La bonificación del día cama, tendrá como tope máximo la que corresponde al día cama individual estándar (habitación con baño privado
de menor precio del prestador) y las diferencias de uso por habitaciones superiores (suite , departamentos u otras) serán de cargo de beneficiario.
B) Cobertura Ambulatoria: La cobertura de atención ambulatoria en los términos señalados en el plan de salud complementario cerrado, corresponderá solo si la
atención es realizada por alguno de los Médicos Titulares de los centros de MEGASALUD individualizados . Para obtener atención, el beneficiario o su representante
deberá solicitar previamente una hora de atención con su Médico Titular o alguno de los Médicos Titulares staff de MEGASALUD, que forman parte de los
profesionales definidos para el plan. Dicha atención podrá ser solicitada al Teléfono 6004256000 en horario normal de oficina, indicando el Rut del beneficiario.
Médico Titular incluye médicos generales para adultos e infantiles.
Las especialidades médicas deben ser derivadas por un médico titular, a excepción de Pediatría, Ginecología y Oftalmología que no requieren derivación del Médico
Titular.
C) En caso de insuficiencia del prestador individualizado en el plan, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquel se encuentra imposibilitado
temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada y ha transcurrido el tiempo de espera previsto en el Plan de Salud para
el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendrá el derecho de solicitar a la Isapre la derivación a alguno de los prestadores derivados que se indican en el plan
de salud u otro que defina la Isapre.
Se convienen expresamente que esta derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de aquellas atenciones de salud específicas que no pudieron ser brindadas
por los prestadores individualizados en el plan. Las prestaciones que se otorguen bajo estas condiciones, serán bonificadas por la Isapre de manera tal, que se
mantenga el monto que le habría correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivación. De realizarse la atención, sin
la autorización expresa de la Isapre, el afiliado no tendrá derecho a cobertura alguna. El beneficiario deberá llamar al 6004256000, unidad que elevara requerimiento
para autorizar la derivación correspondiente.
D) Atención de Urgencia: Para obtener la cobertura preferente de atención de urgencia, el beneficiario debe dirigirse directamente al servicio de urgencia de alguno de
los prestadores señalados en su plan de salud en el recuadro «Atención de Urgencia Integral». Los prestadores allí señalados son aquellos con los cuales la Isapre
ha convenido el otorgamiento de dichas atenciones. Deberá identificarse con su cedula de identidad y deberá pagar el copago fijo correspondiente al tipo de
atención de urgencia recibida.
La Isapre garantiza al afiliado y sus beneficiarios la atención de urgencia de las prestaciones que conforman la oferta cerrada, para lo cual se ha identificado en
el plan de salud, en el recuadro «ATENCIONES DE URGENCIA INTEGRAL», los prestadores con los cuales se ha convenido el otorgamiento de dicha atención. De
este modo, para acceder a una atención de urgencia, el afiliado y sus beneficiarios deberán concurrir ante alguno de los prestadores antes referidos. En caso que
la prestación de urgencia se otorgue en la forma antes descrita, el costo para el afiliado será el valor del copago fijo señalado en el plan de salud para esta
prestación. Si la atención de urgencia es otorgada por otro prestador, el afiliado tendrá derecho a una bonificación igual a la que habría obtenido en caso que la
atención la hubiere entregado Clínica Bicentenario, y será de su cargo la diferencia del precio cobrado por ese prestador ajeno al plan. Para que proceda la
bonificación en un prestador distinto de los indicados en el plan, el afiliado deberá comunicar la urgencia a la Isapre dentro de las 48 horas siguientes de ocurrido
el hecho que la motiva. En los casos en que el plazo se cumpla en día feriado, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
EL afiliado que como ocasión de una emergencia haya ingresado a alguno de los prestadores distintos a los mencionados en el recuerdo «ATENCIONE INTEGRAL
DE URGENCIA» del Plan de Salud, tendrá derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el plan de salud. Por su parte, la Isapre tendrá
derecho a trasladar al beneficiario a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud una vez que lo autorice expresamente el médico tratante. Si
obtenida esta autorización, el beneficiario no accede al traslado y opta por permanecer en el prestador que se encuentra, la Isapre no otorgará cobertura. Los
gastos derivados del traslado, se bonificarán según la cobertura pactada en el Plan de Salud.
E) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, sólo serán cubiertas en caso de urgencia. La cobertura se regirá de acuerdo a lo señalado en el
punto D. El afiliado deberá entregar en la sucursal de Isapre Consalud, la documentación respectiva, tales como, documentos de cobro y antecedentes médicos,
traducidos al español y debidamente legalizados en el consulado del país donde recibió la atención de urgencia. El plazo para presentar dicha documentación, es
de 90 días desde la emisión de la factura o boletas.
F) Los afiliados y beneficiarios pertenecientes a los planes de salud cerrados, tienen derecho a solicitar una segunda opinión médica. Para ello, pueden solicitar la
derivación a un profesional de la red, distinto a su médico tratante, para que le entregue una segunda opinión médica. En caso que esta segunda opinión sea
obtenida directamente por el beneficiario, esta debe ser entregada al médico tratante para su consideración. Sin embargo, si existieran opiniones médicas
divergentes, dicha diferencia podrá ser zanjada por el director médico de Salud Administrada de MEGASALUD, quien pronunciara por escrito al beneficiario, en un
plazo no superior a los 15 días.14-EUSP1-17
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CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)
G) Con la finalidad de dar solución a las eventuales divergencias que se puedan producir entre las distintas opiniones médicas, en el ejercicio del
derecho contemplado en la letra anterior, se establece que estas serán resueltas con la opinión técnica del Director Médico del prestador
individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro médico que cumpla en la institución similares funciones.
El afiliado y sus beneficiarios podrán requerir directamente la intervención de quien debe dar solución a la divergencia de opiniones, instancia
que deberá pronunciarse por escrito en un plazo máximo de 15 días hábiles siguientes de recibida la petición del afiliado. En el pronunciamiento
deberá constar los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de la persona que lo emite.
H) El término del convenio entre el prestador individualizado en el plan de salud y la Isapre, o cualquier modificación que éstos le introduzcan, no
afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo
prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre podrá adecuar el plan.
I) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o éstos experimentaren
una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, o una sustitución de la
especialidad médica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno
de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el plan.
J) Sin perjuicio del derecho que tiene el afiliado de solicitar a la Isapre un cambio de plan de salud cuando concurra alguna de las condiciones que
establece la ley de Isapre en el inciso primero del artículo 38, la Isapre ofrecerá al afiliado un nuevo plan si este así lo requiere y su petición
se fundamenta en alguna de las situaciones que a continuación se indican, en cuyo caso, la oferta de la Isapre contemplará como mínimo, un
plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento
de modificarse el plan.
a) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente
el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio
de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.
b) Si se produce una falta de atención continua y oportuna por parte del Prestador.
c ) Si ocurre un incumplimiento por parte de la Isapre de la obligación de derivación; o la derivación la hace a un prestador distinto de los
indicados en el Plan de Salud o existe una falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
d) Si la Isapre incurre en una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos
de acceso y derivación definidos en el Plan.
La facultad del afiliado regulada precedentemente, no lo priva de la opción de solicitar el término del plan de salud por el incumplimiento de las
obligaciones por parte de la Isapre, en conformidad a las reglas generales.
K) En los siguientes casos el copago fijo por evento, estipulado en el plan, no rige y la bonificación será calculada de la siguiente manera:
Enfermedades, Patologías o Condiciones de Salud Preexistentes Declaradas:
Las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios
que se efectúen dentro de los primeros 18 meses de vigencia de beneficios tendrán una bonificación del 25% de la diferencia entre el monto
total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan.
En ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el
Plan de Salud para la prestación genérica correspondiente.
Ejemplo de Aplicación Regla:
Monto total de la factura: $ 100.000
Copago del evento en el plan: $ 40.000
Bonificación beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * 25% = $ 15.000
Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 15.000 = $ 85.000
Cobertura por Atención de Parto:
Para las prestaciones originadas en la atención del parto de beneficiarias que se afiliaron a un contrato de salud embarazadas, la cobertura
será el resultado de la diferencia entre el monto total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan para la prestación, multiplicado
por la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el
número total de meses de duración del embarazo.
Ejemplo con Parto a los 9 meses, de Beneficiaria con 5 meses vigencia de Beneficios:
Monto total de la factura: $ 100.000
Copago del evento en el plan: $ 40.000
Bonificación beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * (5/9) = $ 33.333
Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 33.333 = $ 66.667
(*) Los montos utilizados son solo de referencia para efectos ejemplificativos y no necesariamente tienen relación con la cobertura del plan de
salud.14-EUSP1-17
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G) Con la finalidad de dar solución a las eventuales divergencias que se puedan producir entre las distintas opiniones médicas, en el ejercicio del
derecho contemplado en la letra anterior, se establece que estas serán resueltas con la opinión técnica del Director Médico del prestador
individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro médico que cumpla en la institución similares funciones.
El afiliado y sus beneficiarios podrán requerir directamente la intervención de quien debe dar solución a la divergencia de opiniones, instancia
que deberá pronunciarse por escrito en un plazo máximo de 15 días hábiles siguientes de recibida la petición del afiliado. En el pronunciamiento
deberá constar los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de la persona que lo emite.
H) El término del convenio entre el prestador individualizado en el plan de salud y la Isapre, o cualquier modificación que éstos le introduzcan, no
afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo
prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre podrá adecuar el plan.
I) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o éstos experimentaren
una pérdida total o parcial y permanente de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, o una sustitución de la
especialidad médica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a cada uno
de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el plan.
J) Sin perjuicio del derecho que tiene el afiliado de solicitar a la Isapre un cambio de plan de salud cuando concurra alguna de las condiciones que
establece la ley de Isapre en el inciso primero del artículo 38, la Isapre ofrecerá al afiliado un nuevo plan si este así lo requiere y su petición
se fundamenta en alguna de las situaciones que a continuación se indican, en cuyo caso, la oferta de la Isapre contemplará como mínimo, un
plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento
de modificarse el plan.
a) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente
el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio
de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.
b) Si se produce una falta de atención continua y oportuna por parte del Prestador.
c ) Si ocurre un incumplimiento por parte de la Isapre de la obligación de derivación; o la derivación la hace a un prestador distinto de los
indicados en el Plan de Salud o existe una falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
d) Si la Isapre incurre en una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos
de acceso y derivación definidos en el Plan.
La facultad del afiliado regulada precedentemente, no lo priva de la opción de solicitar el término del plan de salud por el incumplimiento de las
obligaciones por parte de la Isapre, en conformidad a las reglas generales.
K) En los siguientes casos el copago fijo por evento, estipulado en el plan, no rige y la bonificación será calculada de la siguiente manera:
Enfermedades, Patologías o Condiciones de Salud Preexistentes Declaradas:
Las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios
que se efectúen dentro de los primeros 18 meses de vigencia de beneficios tendrán una bonificación del 25% de la diferencia entre el monto
total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan.
En ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el
Plan de Salud para la prestación genérica correspondiente.
Ejemplo de Aplicación Regla:
Monto total de la factura: $ 100.000
Copago del evento en el plan: $ 40.000
Bonificación beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * 25% = $ 15.000
Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 15.000 = $ 85.000
Cobertura por Atención de Parto:
Para las prestaciones originadas en la atención del parto de beneficiarias que se afiliaron a un contrato de salud embarazadas, la cobertura
será el resultado de la diferencia entre el monto total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan para la prestación, multiplicado
por la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el
número total de meses de duración del embarazo.
Ejemplo con Parto a los 9 meses, de Beneficiaria con 5 meses vigencia de Beneficios:
Monto total de la factura: $ 100.000
Copago del evento en el plan: $ 40.000
Bonificación beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * (5/9) = $ 33.333
Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 33.333 = $ 66.667
(*) Los montos utilizados son solo de referencia para efectos ejemplificativos y no necesariamente tienen relación con la cobertura del plan de
salud.14-EUSP1-17
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FIRMA REPRESENTANTE ISAPRE
NOMBRE:
RUT:
FECHA:
FIRMA AFILIADO:
NOMBRE:
RUT:
FECHA:
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)
N) INTERVENCIONES HOSPITALARIAS QUE DAN DERECHO A COPAGO FIJO POR EVENTO
N ) Listado de intervenciones afectas a copago fijo por evento:
CÓDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIÓN
1802081 COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA, PROC. COMPLETO
2104159 MENISCECTOMIA U OTRAS INTERVENCIONES POR VIA ARTROSCOPI
1802001 DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL O CUALQUIERA OTRA HERNI
1302029 AMIGDALECTOMIA C/S ADENOIDECTOMIA
1902082 CIRCUNCISION(INCLUYE SECCION DEL FRENILLO, Y/O DE SINEQ
1902090 LITIASIS RENAL TRAT. POR ONDA DE CHOQUE(LITOTRIPSIA EXT
2003010 HISTERECTOMIA POR VIA ABDOMINAL,C/S ANEXECTOMIA UNI O B
1103049 HERNIA NUCLEO PULPOSO, ESTENORRAQUIS, ARACNOIDITIS , FI
1703030 SAFENECTOMIA INTERNA Y/O EXTERNA, UNILATERAL
1103066 SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO O DEL TARSO U OTRO, TRAT.
1802003 HERNIA INGUINAL, CRURAL, UMBILICAL, DE LA LINEA BLANCA O
1902075 VARICOCELE UNILATERAL, TRAT.QUIR.
1803018 HEMORROIDECTOMIA (INCLUYE OTRAS OPERACIONES COMPLEMENTA
1302028 ADENOIDECTOMIA (PROC.AUT.)
2104190 HALLUX VALGUS O RIGIDUS, TRAT. QUIR. COMPLETO (CUALQUIE
2002002 MASTECT.PARC.(CUADRANT.O SIMIL.)O TOTAL S/VACIAM.GANGLI
2002003 MASTECT.RADIC.O TUMORECT.C/VACIAM.GANGLI.O MASTECT.TOTA
2003012 CONIZACION Y/O AMPUTACION DEL CUELLO, DIAGNOSTICA Y/O T
2104181 RUPTURA TENDON DE AQUILES O TIBIAL POSTERIOR, TENORRAFI
HUELLA DACTILAR AFILIADO
N ) Ante la eventualidad de existir dos o mas intervenciones hospitalarias en un mismo evento, se bonificará de acuerdo a la prestación principal que originó la
hospitalización.
Ñ ) Si el afiliado, producto de la atención de urgencia integral, debe quedar hospitalizado, deberá cancelar el copago fijo que corresponda de acuerdo al tipo de atención
señalado en el cuadro "ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIA" mas el copago correpondiente a la hospitalización respectiva.
CLÁUSULA QUE GARANTIZA LA MOVILIDAD DE LOS COTIZANTES ADSCRITOS A PLANES CON COBERTURA
REDUCIDA DE PARTO
M) Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto.14-EUSP1-17
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NOMBRE:
RUT:
FECHA:
FIRMA AFILIADO:
NOMBRE:
RUT:
FECHA:
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)
N) INTERVENCIONES HOSPITALARIAS QUE DAN DERECHO A COPAGO FIJO POR EVENTO
N ) Listado de intervenciones afectas a copago fijo por evento:
CÓDIGO NOMBRE DE LA PRESTACIÓN
1802081 COLECISTECTOMIA POR LAPAROSCOPIA, PROC. COMPLETO
2104159 MENISCECTOMIA U OTRAS INTERVENCIONES POR VIA ARTROSCOPI
1802001 DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL O CUALQUIERA OTRA HERNI
1302029 AMIGDALECTOMIA C/S ADENOIDECTOMIA
1902082 CIRCUNCISION(INCLUYE SECCION DEL FRENILLO, Y/O DE SINEQ
1902090 LITIASIS RENAL TRAT. POR ONDA DE CHOQUE(LITOTRIPSIA EXT
2003010 HISTERECTOMIA POR VIA ABDOMINAL,C/S ANEXECTOMIA UNI O B
1103049 HERNIA NUCLEO PULPOSO, ESTENORRAQUIS, ARACNOIDITIS , FI
1703030 SAFENECTOMIA INTERNA Y/O EXTERNA, UNILATERAL
1103066 SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO O DEL TARSO U OTRO, TRAT.
1802003 HERNIA INGUINAL, CRURAL, UMBILICAL, DE LA LINEA BLANCA O
1902075 VARICOCELE UNILATERAL, TRAT.QUIR.
1803018 HEMORROIDECTOMIA (INCLUYE OTRAS OPERACIONES COMPLEMENTA
1302028 ADENOIDECTOMIA (PROC.AUT.)
2104190 HALLUX VALGUS O RIGIDUS, TRAT. QUIR. COMPLETO (CUALQUIE
2002002 MASTECT.PARC.(CUADRANT.O SIMIL.)O TOTAL S/VACIAM.GANGLI
2002003 MASTECT.RADIC.O TUMORECT.C/VACIAM.GANGLI.O MASTECT.TOTA
2003012 CONIZACION Y/O AMPUTACION DEL CUELLO, DIAGNOSTICA Y/O T
2104181 RUPTURA TENDON DE AQUILES O TIBIAL POSTERIOR, TENORRAFI
HUELLA DACTILAR AFILIADO
N ) Ante la eventualidad de existir dos o mas intervenciones hospitalarias en un mismo evento, se bonificará de acuerdo a la prestación principal que originó la
hospitalización.
Ñ ) Si el afiliado, producto de la atención de urgencia integral, debe quedar hospitalizado, deberá cancelar el copago fijo que corresponda de acuerdo al tipo de atención
señalado en el cuadro "ATENCIÓN INTEGRAL DE URGENCIA" mas el copago correpondiente a la hospitalización respectiva.
CLÁUSULA QUE GARANTIZA LA MOVILIDAD DE LOS COTIZANTES ADSCRITOS A PLANES CON COBERTURA
REDUCIDA DE PARTO
M) Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto.14-EUSP1-17
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