73-PSEE100-11
SALUD ESPECIAL EMPRESAS 100
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
PLAN SALUD ESPECIAL EMPRESAS 100 - 73-PSEE100-11 (Plan Cerrado)
En , a de de , entre el afiliado
Don (ña) Domiciliado (a) en
Profesión u oficio Cédula Nacional de Identidad Nº y la ISAPRE
CONSALUD S.A., representada por don Marcelo Dutilh Labbé, Gerente General, cédula nacional de identidad N° 7.743.448 -8, ambos con domicilio en
Pedro Fontova N° 6650, comuna de Huechuraba de la c iudad de Santiago, en adelante también denominada «la Isapre» o «CONSALUD», se ha convenido en el siguiente
Plan de Salud Complementario.
P L A N D E S A L U D C O M P L E M E N T A R I O
FUN Nº
FOLIO
TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL GRUPAL
PRESTACIONES (1)
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL
TOPE DE BONIFI-
CACION
N° DE VECES EL
ARANCEL
MAXIMO DE
BONIFICACION
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
(6)COPAGO FIJO (5)
PRESTADORES
DERIVADOS
$ 200.000
POR EVENTO
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
0,8 Veces A09
0,8 Veces A09
1,0 Veces A09
0,7 Veces A09
0,8 Veces A09
$ 2.500
$ 4.000
90%
80%
80%
80%
80%
70%
70%
70%
70%
70%
1,8 Veces A09
0,8 Veces A09
0,9 Veces A09
0,9 Veces A09
0,5 UF
1 Veces A09
1 Veces A09
1 Veces A09
1 Veces A09
2,0 UF
100 UF
Sin Tope
0,9 UF
1,0 UF
0,5 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
6,0 UF
COBERTURA / PRESTADORES
Sin Tope
$ 70.000
Clínica Bicentenario
Y
Clínica Avansalud
Providencia
(Habitación Individual,
Médicos staff de Megasalud)
• AVANSALUD
• CLÍNICA BICEN-
TENARIO
• CLÍNICA
TABANCURA
• CLÍNICA
ARAUCO SALUD
COPAGO 20%
(con máximo de
$25.000)
H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S
A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
O
T
R
A
S
100% SIN TOPE
DIA CAMA : CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA
DIA CAMA : SALA CUNA
DIA CAMA : UTI
DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS
PABELLON
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS
KINESIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2)
CONSULTA MÉDICO DE CABECERA (B)
CONSULTA ESPECIALIDADES (B)
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
DIA CAMA OBSERVACION
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS
PABELLON AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA
CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA
KINESIOLOGIA
FONOAUDIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA
TRASLADOS (7)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (3)
ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (4)
MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (8)
CIRUGIA FOTORREACTIVA CON LASER (Lasik),
CIRUGIA BARIATRICA
CiRUGIA RINOPLASTICA
TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
MATERIALES CLINICOS HOSPITALARIOS
MEGASALUD
Santiago
Sin Tope
Sin Tope
ATENCION INTEGRAL DE URGENCIA (D)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
1,2 UF
1,2 UF
0,9 UF
0,7 UF
Sin Tope
Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y honora-
rios médicos solo en Clínica Bicentenario.
URGENCIA NORMAL URGENCIA COMPLEJA (*)
URGENCIA ADULTO
URGENCIA PEDIATRICA
URGENCIA MATERNIDAD
Copago Fijo de $ 20.000
Copago Fijo de $ 15.000
Copago Fijo de $ 8.000
Copago Fijo de $ 65.000
Copago Fijo de $ 40.000
Copago Fijo de $ 20.000
(*) La complejidad está definida por la realización de exámenes de imagenología de los subgrupos 03, TAC, ultrasonografía y subgrupo 05 resonancias, además,
de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital.
80%
• AVANSALUD
• CLÍNICA BICEN-
TENARIO
• CLÍNICA
TABANCURA
• CLÍNICA
ARAUCO SALUD73-PSEE100-11
1 / 4
En , a de de , entre el afiliado
Don (ña) Domiciliado (a) en
Profesión u oficio Cédula Nacional de Identidad Nº y la ISAPRE
CONSALUD S.A., representada por don Marcelo Dutilh Labbé, Gerente General, cédula nacional de identidad N° 7.743.448 -8, ambos con domicilio en
Pedro Fontova N° 6650, comuna de Huechuraba de la c iudad de Santiago, en adelante también denominada «la Isapre» o «CONSALUD», se ha convenido en el siguiente
Plan de Salud Complementario.
P L A N D E S A L U D C O M P L E M E N T A R I O
FUN Nº
FOLIO
TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL GRUPAL
PRESTACIONES (1)
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL
TOPE DE BONIFI-
CACION
N° DE VECES EL
ARANCEL
MAXIMO DE
BONIFICACION
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
(6)COPAGO FIJO (5)
PRESTADORES
DERIVADOS
$ 200.000
POR EVENTO
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
0,8 Veces A09
0,8 Veces A09
1,0 Veces A09
0,7 Veces A09
0,8 Veces A09
$ 2.500
$ 4.000
90%
80%
80%
80%
80%
70%
70%
70%
70%
70%
1,8 Veces A09
0,8 Veces A09
0,9 Veces A09
0,9 Veces A09
0,5 UF
1 Veces A09
1 Veces A09
1 Veces A09
1 Veces A09
2,0 UF
100 UF
Sin Tope
0,9 UF
1,0 UF
0,5 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
6,0 UF
COBERTURA / PRESTADORES
Sin Tope
$ 70.000
Clínica Bicentenario
Y
Clínica Avansalud
Providencia
(Habitación Individual,
Médicos staff de Megasalud)
• AVANSALUD
• CLÍNICA BICEN-
TENARIO
• CLÍNICA
TABANCURA
• CLÍNICA
ARAUCO SALUD
COPAGO 20%
(con máximo de
$25.000)
H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S
A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
O
T
R
A
S
100% SIN TOPE
DIA CAMA : CIRUGIA,PEDIATRIA,GINECO-OBSTETRICIA,MEDICINA
DIA CAMA : SALA CUNA
DIA CAMA : UTI
DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS
PABELLON
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS
KINESIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (2)
CONSULTA MÉDICO DE CABECERA (B)
CONSULTA ESPECIALIDADES (B)
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
DIA CAMA OBSERVACION
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS
PABELLON AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA
CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA
KINESIOLOGIA
FONOAUDIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA
TRASLADOS (7)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (3)
ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (4)
MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (8)
CIRUGIA FOTORREACTIVA CON LASER (Lasik),
CIRUGIA BARIATRICA
CiRUGIA RINOPLASTICA
TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
MATERIALES CLINICOS HOSPITALARIOS
MEGASALUD
Santiago
Sin Tope
Sin Tope
ATENCION INTEGRAL DE URGENCIA (D)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
1,2 UF
1,2 UF
0,9 UF
0,7 UF
Sin Tope
Incluye consulta médica de urgencia, insumos, medicamentos, imagenología, exámenes, procedimientos y honora-
rios médicos solo en Clínica Bicentenario.
URGENCIA NORMAL URGENCIA COMPLEJA (*)
URGENCIA ADULTO
URGENCIA PEDIATRICA
URGENCIA MATERNIDAD
Copago Fijo de $ 20.000
Copago Fijo de $ 15.000
Copago Fijo de $ 8.000
Copago Fijo de $ 65.000
Copago Fijo de $ 40.000
Copago Fijo de $ 20.000
(*) La complejidad está definida por la realización de exámenes de imagenología de los subgrupos 03, TAC, ultrasonografía y subgrupo 05 resonancias, además,
de procedimientos médicos que incluyan prestaciones endoscópicas y aquellas atenciones a pacientes que ingresen en riesgo vital.
80%
• AVANSALUD
• CLÍNICA BICEN-
TENARIO
• CLÍNICA
TABANCURA
• CLÍNICA
ARAUCO SALUD73-PSEE100-11
1 / 4
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES
1 ) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de día cama, a excepción del día cama observación. También se considerarán para los efectos de su
bonificación, que son prestaciones hospitalarias aquellas que utilicen pabellón quirúrgico 5 o superior, según la calificación que de ellos se hace en el
arancel del plan bajo la columna “Código de Pabellón” o “C.P.”
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definición anterior.
c) Medicamentos Hospitalarios: Son aquellos medicamentos recibidos por el beneficiario por causa de prestaciones hospitalarias. Sólo serán objeto de
bonificación, aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Para calcular la bonificación, el valor del
arancel estará directamente relacionado con el nivel del pabellón asociado a la prestación principal otorgada al paciente. Se excluyen medicamentos y
materiales clínicos por tratamiento de cáncer.
2 ) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificación por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban
durante la hospitalización, se deben sumar en un año de beneficios para considerar la aplicación del tope de bonificación. A modo de ejemplo y sin que
esta enumeración sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarán para la determinación de este tope: días cama, medicamen-
tos, exámenes, consultas médicas. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado
al tope, será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada.
3 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando sean
mayores de 55 años, o mayores de 15 años que se encuentren postrados o en estado terminal, previa autorización del Médico de Cabecera.
A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)
1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres
meses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no sea inferior a $ .............................
o al menos, alcance un 85% de dicha suma.
4) Que el plan de salud contratado se financie en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento el cuociente entre la suma de cotizaciones pagadas
de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de
Salud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período.
NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentes
de cotización de salud.
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
U.F. 2.000 (6)
NOMBRE DEL ARANCEL: 09 UNIDAD : PESOS
ARANCEL
El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC)
entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente.
PRECIO DEL PLAN
VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
VALOR BASE
El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se
determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
U.F.
U.F.
TIEMPOS DE ESPERA
- CONSULTAS MEDICAS EN ATENCION PRIMARIA
- CONSULTAS MEDICAS EN ESPECIALIDAD
- EXAMENES
- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
- INTERVENCIONES QUIRURGICAS
- HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGÍA
Nº Días Corridos Inicio del Tiempo de Espera
5
7
4
10
14
30
Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el
beneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilización del Tiempo
de Espera en nuestras oficinas.
El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo se utilizará el
valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que corresponde descontar la cotización de
la remuneración del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER MUJERHOMBRE
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
5 a menos de 10 años
10 a menos de 15 años
15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
35 a menos de 40 años
40 a menos de 45 años
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
75 a menos de 80 años
80 y más años
1,80
0,80
0,80
0,80
1,30
2,17
2,50
2,78
2,60
2,45
2,70
2,99
3,34
3,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
1,00
1,05
1,26
1,30
1,75
1,90
2,60
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,75
1,00
1,40
1,60
1,60
1,60
1,75
2,10
2,20
2,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,70
0,70
0,70
0,70
0,90
1,00
1,05
1,26
1,40
1,75
2,22
2,70
3,70
4,00
4,50
5,0073-PSEE100-11
2 / 4
1 ) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de día cama, a excepción del día cama observación. También se considerarán para los efectos de su
bonificación, que son prestaciones hospitalarias aquellas que utilicen pabellón quirúrgico 5 o superior, según la calificación que de ellos se hace en el
arancel del plan bajo la columna “Código de Pabellón” o “C.P.”
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definición anterior.
c) Medicamentos Hospitalarios: Son aquellos medicamentos recibidos por el beneficiario por causa de prestaciones hospitalarias. Sólo serán objeto de
bonificación, aquellos medicamentos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Para calcular la bonificación, el valor del
arancel estará directamente relacionado con el nivel del pabellón asociado a la prestación principal otorgada al paciente. Se excluyen medicamentos y
materiales clínicos por tratamiento de cáncer.
2 ) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificación por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban
durante la hospitalización, se deben sumar en un año de beneficios para considerar la aplicación del tope de bonificación. A modo de ejemplo y sin que
esta enumeración sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarán para la determinación de este tope: días cama, medicamen-
tos, exámenes, consultas médicas. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de llegado
al tope, será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada.
3 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando sean
mayores de 55 años, o mayores de 15 años que se encuentren postrados o en estado terminal, previa autorización del Médico de Cabecera.
A) Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)
1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres
meses contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no sea inferior a $ .............................
o al menos, alcance un 85% de dicha suma.
4) Que el plan de salud contratado se financie en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento el cuociente entre la suma de cotizaciones pagadas
de los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de
Salud y Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período.
NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentes
de cotización de salud.
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
U.F. 2.000 (6)
NOMBRE DEL ARANCEL: 09 UNIDAD : PESOS
ARANCEL
El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor (IPC)
entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril siguiente.
PRECIO DEL PLAN
VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
VALOR BASE
El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se
determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
U.F.
U.F.
TIEMPOS DE ESPERA
- CONSULTAS MEDICAS EN ATENCION PRIMARIA
- CONSULTAS MEDICAS EN ESPECIALIDAD
- EXAMENES
- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
- INTERVENCIONES QUIRURGICAS
- HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGÍA
Nº Días Corridos Inicio del Tiempo de Espera
5
7
4
10
14
30
Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el
beneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilización del Tiempo
de Espera en nuestras oficinas.
El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo se utilizará el
valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que corresponde descontar la cotización de
la remuneración del cotizante.
TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER MUJERHOMBRE
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
5 a menos de 10 años
10 a menos de 15 años
15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
35 a menos de 40 años
40 a menos de 45 años
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
75 a menos de 80 años
80 y más años
1,80
0,80
0,80
0,80
1,30
2,17
2,50
2,78
2,60
2,45
2,70
2,99
3,34
3,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
1,00
1,05
1,26
1,30
1,75
1,90
2,60
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,75
1,00
1,40
1,60
1,60
1,60
1,75
2,10
2,20
2,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,70
0,70
0,70
0,70
0,90
1,00
1,05
1,26
1,40
1,75
2,22
2,70
3,70
4,00
4,50
5,0073-PSEE100-11
2 / 4
4 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios,
sólo cuando sean mayores de 55 años, previa autorización del Médico de Cabecera.
5 ) COPAGO FIJO:
a) Eventos hospitalarios: Para efecto de cobertura, se entiende incluido dentro del copago fijo, el costo de todas las prestaciones contenidas en el
Arancel del Plan, que reciba el beneficiario durante una hospitalización, que pertenezcan a los items detallados en el anverso de este plan, desde
el día de ingreso hasta el Alta médica. Por cada evento hospitalario el afiliado sólo debe cancelar un copago de $200.000.
b) Exámenes e Imagenología Ambulatoria: En el caso de Exámenes e Imagenología Ambulatoria, el copago será de un 20% del valor factura,
cancelando como máximo $25.000 por prestación.
6 ) TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Máximo de Bonificación, se contabilizarán las prestaciones que
correspondan, las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarán según el valor que tenga dicha unidad el día en que se bonifica
la prestación por un periodo máximo de un año de vigencia de beneficios. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica
en ningún caso, ni antes ni después de llegado al tope, será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica
con que se encuentre relacionada, ni podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en
modalidad libre elección a todas las prestaciones contempladas en el arancel que se refiere el articulo 31 de la Ley Nª19.666 que establece el
Régimen General de Garantías de Salud.
7) TRASLADOS: Los traslados sólo cubren al paciente y deben ser autorizados previamente por la Isapre.
8) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la boleta
correspondiente.
REAJUSTES DE LOS TOPES Y COPAGOS FIJADOS EN PESOS: Dichas cantidades se reajustarán los días 01 de abril de cada año en el mismo
porcentaje que lo haga el Arancel.
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO
A) A.1) Los prestadores hospitalarios del plan de salud serán exclusivamente: Avansalud Providencia y Clínica Bicentenario en Habitacion Individual
(solo médicos staff de Megasalud) En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas en
el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la modalidad libre elección, que se establece en el artículo 31 de la Ley N° 19.966.
Ya sea tratándose de los prestadores hospitalarios o ambulatorios del plan de salud, el acceso a ellos se deberá hacer a través de un Médico de
Cabecera perteneciente al staff de Megasalud.
B) El Médico de Cabecera es un profesional médico cirujano que se encuentra debidamente habilitado para el ejercicio de la profesión en nuestro país,
que otorga las primeras atenciones de salud a nivel primario a los beneficiarios del plan, teniendo la facultad de derivar a dichos beneficiarios a
niveles de atención de mayor complejidad y, en general, le corresponde resolver sobre el acceso y otorgamiento de las prestaciones y beneficios
pactados.
La consulta de médico de cabecera incluye médicos generales de cabecera adultos e infantiles.
Las especialidades médicas deben ser derivadas por un médico de cabecera, con excepción de la Ginecología y Oftalmología
que pueden ser requeridas sin orden de derivación.
C) En caso de insuficiencia del prestador individualizado en el plan, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquel se encuentra
imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada y ha transcurrido el tiempo de espera
previsto en el Plan de Salud para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendrá el derecho de solicitar a la Isapre la derivación a alguno de
los prestadores derivados que se indican en el plan de salud. Por haberlo convenido con la Isapre, serán los propios prestadores individualizados
en el plan los que realizarán la derivación hacia otro establecimiento hospitalario de similar calidad.
Se convienen expresamente que esta derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de aquellas atenciones de salud específicas que no
pudieron ser brindadas por los prestadores individualizados en el plan. Las prestaciones que se otorguen bajo estas condiciones, serán
bonificadas por la Isapre de manera tal, que se mantenga el monto que le habría correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el
prestador que dio origen a la derivación. De realizarse la atención en un prestador distinto a los prestadores derivados, sin la autorización
expresa de la Isapre, el afiliado no tendrá derecho a cobertura alguna.
D) La Isapre garantiza al afiliado y sus beneficiarios la atención de urgencia de las prestaciones que conforman la oferta cerrada, para lo cual se ha
identificado en el plan de salud, en el recuadro «ATENCIONES DE URGENCIA», los prestadores con los cuales se ha convenido el otorgamiento
de dicha atención. De este modo, para acceder a una atención de urgencia, el afiliado y sus beneficiarios deberán concurrir ante alguno de los
prestadores antes referidos.
En caso que la prestación de urgencia se otorgue en la forma antes descrita, el costo para el afiliado será el valor del copago fijo señalado en el
plan de salud para esta prestación. Si la atención de urgencia es otorgada por otro prestador, el afiliado tendrá derecho a una bonificación igual
a la que habría obtenido en caso que la atención la hubiere entregado la Clínica Bicentenario, y será de su cargo la diferencia del precio cobrado
por ese prestador ajeno al plan. Para que proceda la bonificación en un prestador distinto de los indicados en el plan, el afiliado deberá comunicar
la urgencia a la Isapre dentro de las 48 horas siguientes de ocurrido el hecho que la motiva, y deberá ser aprobada por el Médico de Cabecera,
en los casos en que el plazo se cumpla en día feriado, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
E) El afiliado que con ocasión de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el recuadro «ATENCIONES DE
URGENCIA» del Plan de Salud, tendrá derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud.
Por su parte, la Isapre tendrá derecho a trasladar al afiliado a uno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud, una vez que lo autorice
expresamente el médico tratante. Si obtenida esta autorización el afiliado no accede al traslado y opta por permanecer en el prestador en que se
encuentra, no tendrá cobertura alguna.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la cobertura pactada en el plan de salud.
F) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, sólo serán cubiertas en caso de urgencia. La cobertura se regirá de acuerdo a
los puntos D y E anteriores. El afiliado deberá entregar en la sucursal de Isapre Consalud, la documentación respectiva, tales como, documentos
de cobro y antecedentes médicos, traducidos al español y debidamente legalizados en el consulado del país donde recibió la atención de
urgencia. El plazo para presentar dicha documentación, es de 90 días desde la emisión de la factura o boletas.
G) El afiliado y sus beneficiarios tienen el derecho a solicitar una segunda opinión médica de alguno de los prestadores individualizados en el plan,
respecto de las decisiones que emanen del Médico de Cabecera. Para hacer uso de este derecho, el afiliado deberá completar el documento que
la Isapre ha elaborado con tal finalidad, correspondiendo al Médico Director del Plan de Salud, derivar al beneficiario hacia el profesional que
entregará la segunda opinión, que pertenecerá a alguno de los prestadores del plan. De este modo, la Isapre garantiza al afiliado que podrá
acceder a la segunda opinión médica, como asimismo que ella será debidamente considerada por el prestador que corresponda.73-PSEE100-11
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sólo cuando sean mayores de 55 años, previa autorización del Médico de Cabecera.
5 ) COPAGO FIJO:
a) Eventos hospitalarios: Para efecto de cobertura, se entiende incluido dentro del copago fijo, el costo de todas las prestaciones contenidas en el
Arancel del Plan, que reciba el beneficiario durante una hospitalización, que pertenezcan a los items detallados en el anverso de este plan, desde
el día de ingreso hasta el Alta médica. Por cada evento hospitalario el afiliado sólo debe cancelar un copago de $200.000.
b) Exámenes e Imagenología Ambulatoria: En el caso de Exámenes e Imagenología Ambulatoria, el copago será de un 20% del valor factura,
cancelando como máximo $25.000 por prestación.
6 ) TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Máximo de Bonificación, se contabilizarán las prestaciones que
correspondan, las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarán según el valor que tenga dicha unidad el día en que se bonifica
la prestación por un periodo máximo de un año de vigencia de beneficios. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica
en ningún caso, ni antes ni después de llegado al tope, será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica
con que se encuentre relacionada, ni podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en
modalidad libre elección a todas las prestaciones contempladas en el arancel que se refiere el articulo 31 de la Ley Nª19.666 que establece el
Régimen General de Garantías de Salud.
7) TRASLADOS: Los traslados sólo cubren al paciente y deben ser autorizados previamente por la Isapre.
8) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la boleta
correspondiente.
REAJUSTES DE LOS TOPES Y COPAGOS FIJADOS EN PESOS: Dichas cantidades se reajustarán los días 01 de abril de cada año en el mismo
porcentaje que lo haga el Arancel.
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO
A) A.1) Los prestadores hospitalarios del plan de salud serán exclusivamente: Avansalud Providencia y Clínica Bicentenario en Habitacion Individual
(solo médicos staff de Megasalud) En estos establecimientos asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas en
el Arancel del Fondo Nacional de Salud en la modalidad libre elección, que se establece en el artículo 31 de la Ley N° 19.966.
Ya sea tratándose de los prestadores hospitalarios o ambulatorios del plan de salud, el acceso a ellos se deberá hacer a través de un Médico de
Cabecera perteneciente al staff de Megasalud.
B) El Médico de Cabecera es un profesional médico cirujano que se encuentra debidamente habilitado para el ejercicio de la profesión en nuestro país,
que otorga las primeras atenciones de salud a nivel primario a los beneficiarios del plan, teniendo la facultad de derivar a dichos beneficiarios a
niveles de atención de mayor complejidad y, en general, le corresponde resolver sobre el acceso y otorgamiento de las prestaciones y beneficios
pactados.
La consulta de médico de cabecera incluye médicos generales de cabecera adultos e infantiles.
Las especialidades médicas deben ser derivadas por un médico de cabecera, con excepción de la Ginecología y Oftalmología
que pueden ser requeridas sin orden de derivación.
C) En caso de insuficiencia del prestador individualizado en el plan, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquel se encuentra
imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada y ha transcurrido el tiempo de espera
previsto en el Plan de Salud para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendrá el derecho de solicitar a la Isapre la derivación a alguno de
los prestadores derivados que se indican en el plan de salud. Por haberlo convenido con la Isapre, serán los propios prestadores individualizados
en el plan los que realizarán la derivación hacia otro establecimiento hospitalario de similar calidad.
Se convienen expresamente que esta derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de aquellas atenciones de salud específicas que no
pudieron ser brindadas por los prestadores individualizados en el plan. Las prestaciones que se otorguen bajo estas condiciones, serán
bonificadas por la Isapre de manera tal, que se mantenga el monto que le habría correspondido copagar al afiliado de haberse atendido en el
prestador que dio origen a la derivación. De realizarse la atención en un prestador distinto a los prestadores derivados, sin la autorización
expresa de la Isapre, el afiliado no tendrá derecho a cobertura alguna.
D) La Isapre garantiza al afiliado y sus beneficiarios la atención de urgencia de las prestaciones que conforman la oferta cerrada, para lo cual se ha
identificado en el plan de salud, en el recuadro «ATENCIONES DE URGENCIA», los prestadores con los cuales se ha convenido el otorgamiento
de dicha atención. De este modo, para acceder a una atención de urgencia, el afiliado y sus beneficiarios deberán concurrir ante alguno de los
prestadores antes referidos.
En caso que la prestación de urgencia se otorgue en la forma antes descrita, el costo para el afiliado será el valor del copago fijo señalado en el
plan de salud para esta prestación. Si la atención de urgencia es otorgada por otro prestador, el afiliado tendrá derecho a una bonificación igual
a la que habría obtenido en caso que la atención la hubiere entregado la Clínica Bicentenario, y será de su cargo la diferencia del precio cobrado
por ese prestador ajeno al plan. Para que proceda la bonificación en un prestador distinto de los indicados en el plan, el afiliado deberá comunicar
la urgencia a la Isapre dentro de las 48 horas siguientes de ocurrido el hecho que la motiva, y deberá ser aprobada por el Médico de Cabecera,
en los casos en que el plazo se cumpla en día feriado, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.
E) El afiliado que con ocasión de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el recuadro «ATENCIONES DE
URGENCIA» del Plan de Salud, tendrá derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud.
Por su parte, la Isapre tendrá derecho a trasladar al afiliado a uno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud, una vez que lo autorice
expresamente el médico tratante. Si obtenida esta autorización el afiliado no accede al traslado y opta por permanecer en el prestador en que se
encuentra, no tendrá cobertura alguna.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la cobertura pactada en el plan de salud.
F) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, sólo serán cubiertas en caso de urgencia. La cobertura se regirá de acuerdo a
los puntos D y E anteriores. El afiliado deberá entregar en la sucursal de Isapre Consalud, la documentación respectiva, tales como, documentos
de cobro y antecedentes médicos, traducidos al español y debidamente legalizados en el consulado del país donde recibió la atención de
urgencia. El plazo para presentar dicha documentación, es de 90 días desde la emisión de la factura o boletas.
G) El afiliado y sus beneficiarios tienen el derecho a solicitar una segunda opinión médica de alguno de los prestadores individualizados en el plan,
respecto de las decisiones que emanen del Médico de Cabecera. Para hacer uso de este derecho, el afiliado deberá completar el documento que
la Isapre ha elaborado con tal finalidad, correspondiendo al Médico Director del Plan de Salud, derivar al beneficiario hacia el profesional que
entregará la segunda opinión, que pertenecerá a alguno de los prestadores del plan. De este modo, la Isapre garantiza al afiliado que podrá
acceder a la segunda opinión médica, como asimismo que ella será debidamente considerada por el prestador que corresponda.73-PSEE100-11
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FIRMA DEL COTIZANTEFIRMA ISAPRE
H) Con la finalidad de dar solución a las eventuales divergencias que se puedan producir entre las distintas opiniones médicas, en el ejercicio del
derecho contemplado en la letra anterior, se establece que estas serán resueltas con la opinión técnica del Director Médico del prestador
individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro médico que cumpla en la institución similares funciones.
El afiliado y sus beneficiarios podrán requerir directamente la intervención de quien debe dar solución a la divergencia de opiniones, instancia
que deberá pronunciarse por escrito en un plazo máximo de 15 días hábiles siguientes de recibida la petición del afiliado. En el pronunciamiento
deberá constar los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de la persona que lo emite.
I) El término del convenio entre el prestador individualizado en el plan de salud y la Isapre, o cualquier modificación que éstos le introduzcan, no
afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo
prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre podrá adecuar el plan.
J) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o éstos experimentaren
una pérdida total de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a
cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el plan.
K) Si durante la vigencia del plan contratado, el o los prestadores individualizados en el plan experimentaren una pérdida parcial y permanente de
su infraestructura o una sustitución de la especialidad médica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre deberá
comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el plan.
L) Sin perjuicio del derecho que tiene el afiliado de solicitar a la Isapre un cambio de plan de salud cuando concurra alguna de las condiciones que
establece la ley de Isapre en el inciso primero del artículo 38, la Isapre ofrecerá al afiliado un nuevo plan si este así lo requiere y su petición
se fundamenta en alguna de las situaciones que a continuación se indican, en cuyo caso, la oferta de la Isapre contemplará como mínimo, un
plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento
de modificarse el plan.
a) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el
acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de
domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.
b) Si se produce una falta de atención continua y oportuna por parte del Médico de Cabecera o una negativa de la Isapre a reemplazar al
profesional asignado por ésta o elegido por el cotizante.
c) Si ocurre un incumplimiento por parte de la Isapre de la obligación de derivación; o la derivación la hace a un prestador distinto de los
indicados en el Plan de Salud o existe una falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
d) Si la Isapre incurre en una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos
de acceso y derivación definidos en el Plan.
La facultad del afiliado regulada precedentemente, no lo priva de la opción de solicitar el término del plan de salud por el incumplimiento de las
obligaciones por parte de la Isapre, en conformidad a las reglas generales.
M) En los siguientes casos el copago fijo por evento, estipulado en el plan, no rige y la bonificación será calculada de la siguiente manera:
Enfermedades, Patologías o Condiciones de Salud Preexistentes Declaradas:
Las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios
que se efectúen dentro de los primeros 18 meses de vigencia de beneficios tendrán una bonificación del 25% de la diferencia entre el monto
total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan.
En ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el
Plan de Salud para la prestación genérica correspondiente.
Ejemplo de Aplicación Regla:
Monto total de la factura: $ 100.000
Copago del evento en el plan: $ 40.000
Bonificación beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * 25% = $ 15.000
Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 15.000 = $ 85.000
Cobertura por Atención de Parto:
Para las prestaciones originadas en la atención del parto de beneficiarias que se afiliaron a un contrato de salud embarazadas, la cobertura
será el resultado de la diferencia entre el monto total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan para la prestación, multiplicado
por la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el
número total de meses de duración del embarazo.
Ejemplo con Parto a los 9 meses, de Beneficiaria con 5 meses vigencia de Beneficios:
Monto total de la factura: $ 100.000
Copago del evento en el plan: $ 40.000
Bonificación beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * (5/9) = $ 33.333
Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 33.333 = $ 66.667
(*) Los montos utilizados son solo de referencia para efectos ejemplificativos y no necesariamente tienen relación con la cobertura del plan de
salud.
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)73-PSEE100-11
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H) Con la finalidad de dar solución a las eventuales divergencias que se puedan producir entre las distintas opiniones médicas, en el ejercicio del
derecho contemplado en la letra anterior, se establece que estas serán resueltas con la opinión técnica del Director Médico del prestador
individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro médico que cumpla en la institución similares funciones.
El afiliado y sus beneficiarios podrán requerir directamente la intervención de quien debe dar solución a la divergencia de opiniones, instancia
que deberá pronunciarse por escrito en un plazo máximo de 15 días hábiles siguientes de recibida la petición del afiliado. En el pronunciamiento
deberá constar los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de la persona que lo emite.
I) El término del convenio entre el prestador individualizado en el plan de salud y la Isapre, o cualquier modificación que éstos le introduzcan, no
afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones recibidas del respectivo
prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre podrá adecuar el plan.
J) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o éstos experimentaren
una pérdida total de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por escrito dicho evento a
cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el plan.
K) Si durante la vigencia del plan contratado, el o los prestadores individualizados en el plan experimentaren una pérdida parcial y permanente de
su infraestructura o una sustitución de la especialidad médica a que estaban orientados al momento de celebrarse el contrato, la Isapre deberá
comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que
corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el plan.
L) Sin perjuicio del derecho que tiene el afiliado de solicitar a la Isapre un cambio de plan de salud cuando concurra alguna de las condiciones que
establece la ley de Isapre en el inciso primero del artículo 38, la Isapre ofrecerá al afiliado un nuevo plan si este así lo requiere y su petición
se fundamenta en alguna de las situaciones que a continuación se indican, en cuyo caso, la oferta de la Isapre contemplará como mínimo, un
plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento
de modificarse el plan.
a) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el
acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de
domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.
b) Si se produce una falta de atención continua y oportuna por parte del Médico de Cabecera o una negativa de la Isapre a reemplazar al
profesional asignado por ésta o elegido por el cotizante.
c) Si ocurre un incumplimiento por parte de la Isapre de la obligación de derivación; o la derivación la hace a un prestador distinto de los
indicados en el Plan de Salud o existe una falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
d) Si la Isapre incurre en una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los procedimientos
de acceso y derivación definidos en el Plan.
La facultad del afiliado regulada precedentemente, no lo priva de la opción de solicitar el término del plan de salud por el incumplimiento de las
obligaciones por parte de la Isapre, en conformidad a las reglas generales.
M) En los siguientes casos el copago fijo por evento, estipulado en el plan, no rige y la bonificación será calculada de la siguiente manera:
Enfermedades, Patologías o Condiciones de Salud Preexistentes Declaradas:
Las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios
que se efectúen dentro de los primeros 18 meses de vigencia de beneficios tendrán una bonificación del 25% de la diferencia entre el monto
total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan.
En ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el
Plan de Salud para la prestación genérica correspondiente.
Ejemplo de Aplicación Regla:
Monto total de la factura: $ 100.000
Copago del evento en el plan: $ 40.000
Bonificación beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * 25% = $ 15.000
Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 15.000 = $ 85.000
Cobertura por Atención de Parto:
Para las prestaciones originadas en la atención del parto de beneficiarias que se afiliaron a un contrato de salud embarazadas, la cobertura
será el resultado de la diferencia entre el monto total de la factura del evento y el copago fijo indicado en el plan para la prestación, multiplicado
por la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios que tenga la beneficiaria al momento de producirse el parto y el
número total de meses de duración del embarazo.
Ejemplo con Parto a los 9 meses, de Beneficiaria con 5 meses vigencia de Beneficios:
Monto total de la factura: $ 100.000
Copago del evento en el plan: $ 40.000
Bonificación beneficiario en periodo de preexistencia: ($ 100.000 - $ 40.000) * (5/9) = $ 33.333
Copago beneficiario: $ 100.000 - $ 33.333 = $ 66.667
(*) Los montos utilizados son solo de referencia para efectos ejemplificativos y no necesariamente tienen relación con la cobertura del plan de
salud.
CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO (CONTINUACION)73-PSEE100-11
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