90-PSD1
SALUD DORADA - CLINICA TABANCURA
Puntuación del plan 2,2
Plan no comercializable
C O N T R A T O D E S A L U D P R E V I S I O N A L
FUN Nº
FOLIO
TITULO PRIMERO: DISPOSICIONES GENERALES.
TITULO SEGUNDO: PLAN DE SALUD.
TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL GRUPAL
PLAN SALUD DORADA- CLINICA TABANCURA 90-PSD1
En , a de de , entre el afiliado
Don (ña) Domiciliado (a) en
Profesión u oficio Cédula Nacional de Identidad Nº y la ISAPRE
CONSALUD S.A., representada por don Marcelo Dutilh Labbé, Gerente General, cédula nacional de identidad N° 7.743.448-8, ambos con domicilio en Pedro
Fontova N° 6650, comuna de Huechuraba de la ciudad de Santiago, en adelante también denominada «la Isapre» o «CONSALUD», se ha convenido en el siguiente
Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional se celebra en conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 18.933, y sus modificaciones. Contiene un plan de salud cuya
estructura contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de la modalidad cobertura preferente y el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre
elección.
El acceso a las prestaciones de la modalidad cobertura preferente es a través de un médico de cabecera. El afiliado y sus beneficiarios, obligatoriamente deberán
concurrir ante dicho profesional para que les otorgue las primeras atenciones de salud, y en caso de ser necesario, los derive a otras instancias médicas de mayor
complejidad, ya que de no hacerlo así, el paciente no tendrá derecho a cobertura alguna en esta modalidad.
Se deja expresa constancia que sólo podrán incorporarse como afiliados de este Contrato de Salud, sólo afiliados de Consalud que tengan su residencia en Santiago.
En caso que con posterioridad a su incorporación, el afiliado o cualquiera de sus cargas cambie su residencia a otra ciudad, no podrá seguir vigente el presente plan
de salud. Por lo expresado, si el afiliado no hace uso del derecho que le otorga este contrato de solicitar el cambio de plan de salud, será la Isapre la que le ofrecerá
un nuevo plan que considerará como mínimo, el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento
de modificarse el contrato. Si el afiliado no acepta el plan ofrecido o algún otro que la Isapre se encuentre comercializando, podrá solicitar su desafiliación.
Este plan cuenta con los beneficios de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (C.A.E.C.).
El Contrato de Salud está constituido por los siguientes documentos:
a) Condiciones Generales.
b) Plan de Salud.
c) Declaración de Salud.
d) Formulario Unico de Notificación. (F.U.N.)
e) Arancel o Catálogo Valorizado de Prestaciones.
f) Formulario de Elección de Médico de Cabecera.
Los mencionados documentos serán firmados por el afiliado y la Isapre, a excepción del Arancel, que sólo será firmado por CONSALUD. Esta institución de salud tiene
en sus oficinas de atención de público, ejemplares del referido Arancel para consulta exclusiva de los afiliados y beneficiarios del Plan.
DIA CAMA : CIRUGIA, PEDIATRIA, GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA
DIA CAMA : SALA CUNA
DIA CAMA : UTI
DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS
PABELLON
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
KINESIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (3)
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)
MATERIALES CLINICOS (2)
CONSULTA MEDICO DE CABECERA
CONSULTA ESPECIALIDAD
CONSULTA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
DIA CAMA OBSERVACION
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS
PABELLON AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA
CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA
KINESIOLOGIA
FONOAUDIOLOGIA
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA
PROTESIS / ORTESIS
TRASLADOS (8)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (4)
ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (5)
MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (10)
MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA (9)
PRESTACIONES (1)
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR
REAL
TOPE DE
BONIFICACION
MAXIMO DE
BONIFICACION
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
(7)
COPAGO
FIJO
(6)
PRESTADORES
DERIVADOS
Copago
Fijo Diario
0,85 UF
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
0,8 veces AC1
0,8 veces AC1
SIN TOPE
SIN TOPE
$ 7.000
$ 35.000
$ 10.000
1,9 veces AC1
1,5 veces AC1
2,5 veces AC1
1.5 veces AC1
1,5 veces AC1
2,0 UF
3,0 UF
100 UF
$ 20.000
$ 20.000
4,9 UF
3,5 UF
COBERTURA PREFERENTE
Clínica Tabancura.
$ 70.000
• CLÍNICA
INDISA
• CLÍNICA
INDISA
• CENTROS
MEGASALUD
•ARAUCOSALUD
COPAGO 20%
(Máx. de $20.000)
H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S
A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
O
T
R
A
S
100% SIN TOPE
Clínica Tabancura
(Habitación Individual)
(Médicos Staff con
convenio Plan
Salud Dorada)
(A)
Clínica
Tabancura
$ 2.400
$ 5.000
$ 3.500
50 UF
25 UF
ATENCIONES DE URGENCIA
60 UF
30 UF
COPAGO 20%
(Máx. de $40.000)
COBERTURA LIBRE ELECCIÓN
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR
REAL
TOPE DE
BONIFICACION
2,4 UF
1,0 UF
7,0 UF
2,0 veces AC1
1,0 veces AC1
1,0 veces AC1
2,0 veces AC1
1,0 veces AC1
1,8 veces AC1
1,0 veces AC1
2,0 veces AC1
1,0 veces AC1
1,0 veces AC1
0,6 veces AC1
0,6 veces AC1
0,4 UF
0,4 UF
0,4 UF
80%
80%
70%
70%
15 UF
7 UF
1,9 veces AC1
2,0 UF
0,6 veces AC1
0,7 veces AC1
0,6 veces AC1
0,7 veces AC1
1,0 veces AC1
1,8 veces AC1
1,0 veces AC1
2,0 veces AC1
0,8 veces AC1
0,8 veces AC1
90%
80%
80%
90%
90%
1,0 UF90-PSD1
1 / 4
FUN Nº
FOLIO
TITULO PRIMERO: DISPOSICIONES GENERALES.
TITULO SEGUNDO: PLAN DE SALUD.
TIPO DE PLAN: INDIVIDUAL GRUPAL
PLAN SALUD DORADA- CLINICA TABANCURA 90-PSD1
En , a de de , entre el afiliado
Don (ña) Domiciliado (a) en
Profesión u oficio Cédula Nacional de Identidad Nº y la ISAPRE
CONSALUD S.A., representada por don Marcelo Dutilh Labbé, Gerente General, cédula nacional de identidad N° 7.743.448-8, ambos con domicilio en Pedro
Fontova N° 6650, comuna de Huechuraba de la ciudad de Santiago, en adelante también denominada «la Isapre» o «CONSALUD», se ha convenido en el siguiente
Contrato de Salud Previsional.
El presente Contrato de Salud Previsional se celebra en conformidad con lo dispuesto en la Ley Nº 18.933, y sus modificaciones. Contiene un plan de salud cuya
estructura contempla el otorgamiento de atenciones de salud a través de la modalidad cobertura preferente y el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre
elección.
El acceso a las prestaciones de la modalidad cobertura preferente es a través de un médico de cabecera. El afiliado y sus beneficiarios, obligatoriamente deberán
concurrir ante dicho profesional para que les otorgue las primeras atenciones de salud, y en caso de ser necesario, los derive a otras instancias médicas de mayor
complejidad, ya que de no hacerlo así, el paciente no tendrá derecho a cobertura alguna en esta modalidad.
Se deja expresa constancia que sólo podrán incorporarse como afiliados de este Contrato de Salud, sólo afiliados de Consalud que tengan su residencia en Santiago.
En caso que con posterioridad a su incorporación, el afiliado o cualquiera de sus cargas cambie su residencia a otra ciudad, no podrá seguir vigente el presente plan
de salud. Por lo expresado, si el afiliado no hace uso del derecho que le otorga este contrato de solicitar el cambio de plan de salud, será la Isapre la que le ofrecerá
un nuevo plan que considerará como mínimo, el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento
de modificarse el contrato. Si el afiliado no acepta el plan ofrecido o algún otro que la Isapre se encuentre comercializando, podrá solicitar su desafiliación.
Este plan cuenta con los beneficios de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (C.A.E.C.).
El Contrato de Salud está constituido por los siguientes documentos:
a) Condiciones Generales.
b) Plan de Salud.
c) Declaración de Salud.
d) Formulario Unico de Notificación. (F.U.N.)
e) Arancel o Catálogo Valorizado de Prestaciones.
f) Formulario de Elección de Médico de Cabecera.
Los mencionados documentos serán firmados por el afiliado y la Isapre, a excepción del Arancel, que sólo será firmado por CONSALUD. Esta institución de salud tiene
en sus oficinas de atención de público, ejemplares del referido Arancel para consulta exclusiva de los afiliados y beneficiarios del Plan.
DIA CAMA : CIRUGIA, PEDIATRIA, GINECO-OBSTETRICIA, MEDICINA
DIA CAMA : SALA CUNA
DIA CAMA : UTI
DIA CAMA : INCUBADORA, INTERMEDIO, AISLAMIENTO
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
PROCEDIMIENTOS
PABELLON
HONORARIOS MEDICO-QUIRURGICOS
KINESIOLOGIA
PROTESIS / ORTESIS
HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA (3)
MEDICAMENTOS HOSPITALARIOS (2)
MATERIALES CLINICOS (2)
CONSULTA MEDICO DE CABECERA
CONSULTA ESPECIALIDAD
CONSULTA DE URGENCIA
EXAMENES DE LABORATORIO
IMAGENOLOGIA
DIA CAMA OBSERVACION
HONORARIOS MEDICO QUIRURGICOS AMBULATORIOS
PABELLON AMBULATORIO
PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS
CONSULTA / TRATAMIENTO PSIQUIATRIA
CONSULTA / TRATAMIENTO PSICOLOGIA
KINESIOLOGIA
FONOAUDIOLOGIA
DROGAS CITOTOXICAS EN CICLOS DE QUIMIOTERAPIA
PROTESIS / ORTESIS
TRASLADOS (8)
ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO (4)
ATENCIONES INTEGRALES ENFERMERIA CENTRO ADULTO MAYOR (5)
MARCOS Y CRISTALES OPTICOS (10)
MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA (9)
PRESTACIONES (1)
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR
REAL
TOPE DE
BONIFICACION
MAXIMO DE
BONIFICACION
PARA
DETERMINADAS
PRESTACIONES
(7)
COPAGO
FIJO
(6)
PRESTADORES
DERIVADOS
Copago
Fijo Diario
0,85 UF
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
SIN TOPE
0,8 veces AC1
0,8 veces AC1
SIN TOPE
SIN TOPE
$ 7.000
$ 35.000
$ 10.000
1,9 veces AC1
1,5 veces AC1
2,5 veces AC1
1.5 veces AC1
1,5 veces AC1
2,0 UF
3,0 UF
100 UF
$ 20.000
$ 20.000
4,9 UF
3,5 UF
COBERTURA PREFERENTE
Clínica Tabancura.
$ 70.000
• CLÍNICA
INDISA
• CLÍNICA
INDISA
• CENTROS
MEGASALUD
•ARAUCOSALUD
COPAGO 20%
(Máx. de $20.000)
H
O
S
P
I
T
A
L
A
R
I
A
S
A
M
B
U
L
A
T
O
R
I
A
S
O
T
R
A
S
100% SIN TOPE
Clínica Tabancura
(Habitación Individual)
(Médicos Staff con
convenio Plan
Salud Dorada)
(A)
Clínica
Tabancura
$ 2.400
$ 5.000
$ 3.500
50 UF
25 UF
ATENCIONES DE URGENCIA
60 UF
30 UF
COPAGO 20%
(Máx. de $40.000)
COBERTURA LIBRE ELECCIÓN
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR
REAL
TOPE DE
BONIFICACION
2,4 UF
1,0 UF
7,0 UF
2,0 veces AC1
1,0 veces AC1
1,0 veces AC1
2,0 veces AC1
1,0 veces AC1
1,8 veces AC1
1,0 veces AC1
2,0 veces AC1
1,0 veces AC1
1,0 veces AC1
0,6 veces AC1
0,6 veces AC1
0,4 UF
0,4 UF
0,4 UF
80%
80%
70%
70%
15 UF
7 UF
1,9 veces AC1
2,0 UF
0,6 veces AC1
0,7 veces AC1
0,6 veces AC1
0,7 veces AC1
1,0 veces AC1
1,8 veces AC1
1,0 veces AC1
2,0 veces AC1
0,8 veces AC1
0,8 veces AC1
90%
80%
80%
90%
90%
1,0 UF90-PSD1
1 / 4
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES
NOMBRE DEL ARANCEL: AC1 UNIDAD : PESOS
PRECIO DEL PLAN
VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
VALOR BASE
El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se
determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
U.F.
U.F.
ARANCEL
TIEMPOS DE ESPERA
- CONSULTAS MEDICAS EN ATENCION PRIMARIA
- CONSULTAS MEDICAS EN ESPECIALIDAD
- EXAMENES
- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
- INTERVENCIONES QUIRURGICAS
- HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGÍA
Nº Días Corridos Inicio del Tiempo de Espera
5
7
4
10
14
30
Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el
beneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilización del Tiempo
de Espera en nuestras oficinas.
CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)
1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres meses
contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no sea inferior a $ ............................. o al
menos, alcance un 85% de dicha suma.
4) Que el plan de salud contratado se financie en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento el cuociente entre la suma de cotizaciones pagadas de
los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de Salud y
Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período.
NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentes de
cotización de salud.
A)Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo se utilizará
el valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que corresponde descontar la
cotización de la remuneración del cotizante.
El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor
(IPC) entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril
siguiente.
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
U.F. 2.000 (6)
1 ) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de día cama. También se considerarán para los efectos de su bonificación, que son prestaciones
hospitalarias aquellas que utilicen pabellón quirúrgico 5 o superior, según la calificación que de ellos se hace en el arancel del plan bajo la columna
“Código de Pabellón” o “C.P.”
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definición anterior.
2) MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLINICOS: Son aquellos medicamentos y materiales clínicos recibidos por el beneficiario por causa de
prestaciones hospitalarias. Sólo serán objeto de bonificación, aquellos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Se
excluyen de éste ítem medicamentos y materiales clínicos por tratamiento de cáncer y hospitalización psiquiátrica; dado que en ambos casos se
bonificarán en los porcentajes y topes específicos definidos para los ítems Drogas Citotóxicas en Ciclos de Quimioterapia y Hospitalización
Psiquiátrica respectivamente. El tope indicado se aplica por evento/beneficiario.
3 ) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificación por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban
durante la hospitalización, se deben sumar para considerar la aplicación del tope de bonificación por año contrato. A modo de ejemplo y sin que esta
enumeración sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarán para la determinación de este tope: días cama, medicamen-
tos, exámenes, consultas médicas. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de
llegado al tope, será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada.
4 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando sean
mayores de 55 años, o mayores de 15 años que se encuentren postrados o en estado terminal, previa autorización del Médico de Cabecera.
5 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios,
sólo cuando sean mayores de 55 años, previa autorización del Médico de Cabecera.
6 ) COPAGO FIJO:
a) Diario: Para efecto de cobertura, se entiende incluido dentro del copago fijo, el costo de todas las prestaciones contenidas en el Arancel del Plan,
que reciba el beneficiario durante una hospitalización, que pertenezcan a los items detallados en el anverso de este Contrato, desde el día de
ingreso hasta el Alta médica. Por cada día hospitalario el afiliado sólo debe cancelar un copago de 0,85 UF
b) En el caso de Exámenes Ambulatorios, el copago será de un 20% de la prestación, cancelando como máximo $20.000 por prestación. En el caso
de Imagenología Ambulatoria, el copago será de un 20% de la prestación, cancelando como máximo $40.000 por prestación.
TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER HOMBRE
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
5 a menos de 10 años
10 a menos de 15 años
15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
35 a menos de 40 años
40 a menos de 45 años
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
75 a menos de 80 años
80 y más años
1,80
0,80
0,80
0,80
1,30
2,17
2,50
2,78
2,60
2,45
2,70
2,99
3,34
3,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
1,00
1,05
1,26
1,30
1,75
1,90
2,60
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,70
0,70
0,70
0,70
0,90
1,00
1,05
1,26
1,40
1,75
2,22
2,70
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,75
1,00
1,40
1,60
1,60
1,60
1,75
2,10
2,20
2,70
3,70
4,00
4,30
4,80
MUJER90-PSD1
2 / 4
NOMBRE DEL ARANCEL: AC1 UNIDAD : PESOS
PRECIO DEL PLAN
VALOR TOTAL PLAN SEGUN COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR
VALOR BASE
El precio del Plan de Salud se expresa en Unidades de Fomento (U.F.). Dicho precio se
determina conforme a su valor base y la tabla de factores relativos por sexo y edad:
U.F.
U.F.
ARANCEL
TIEMPOS DE ESPERA
- CONSULTAS MEDICAS EN ATENCION PRIMARIA
- CONSULTAS MEDICAS EN ESPECIALIDAD
- EXAMENES
- PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS
- INTERVENCIONES QUIRURGICAS
- HOSPITALIZACIONES EN OTORRINO - OFTALMOLOGIA -NEUROCIRUGÍA
Nº Días Corridos Inicio del Tiempo de Espera
5
7
4
10
14
30
Los tiempos de espera definidos, se cuentan a partir de la fecha en que el
beneficiario suscriba el documento de Solicitud de Contabilización del Tiempo
de Espera en nuestras oficinas.
CONDICIONES DE VIGENCIA PLAN COLECTIVO Y OTROS GRUPALES (CUANDO CORRESPONDA)
1) Que se incorporen al convenio la cantidad de ............... trabajadores como beneficiarios o al menos el 85% de la misma, dentro del plazo de tres meses
contados desde la fecha de suscripción del convenio. Este porcentaje mínimo no podrá disminuir durante la vigencia del convenio.
2) Que se mantenga durante la vigencia del convenio, un promedio de cargas legales por afiliado cercana a las ........ personas.
3) Que el monto mínimo de cotización mensual del grupo total de los trabajadores afectos al convenio colectivo, no sea inferior a $ ............................. o al
menos, alcance un 85% de dicha suma.
4) Que el plan de salud contratado se financie en al menos un 90%. Se entiende por financiamiento el cuociente entre la suma de cotizaciones pagadas de
los trabajadores afiliados al convenio colectivo y la suma de precios de los planes de esos trabajadores.
5) Que la siniestralidad anual del plan no supere el 85%. Se entiende por siniestralidad el cuociente entre la suma de los gastos de Prestaciones de Salud y
Subsidios por Incapacidad Laboral a cargo de la Isapre y la suma de las cotizaciones pagadas en ese mismo período.
NOTA: En caso de Planes Grupales en que se pacte el precio en el porcentaje equivalente a la cotización legal para salud, no se producirán excedentes de
cotización de salud.
A)Que el cotizante y su cónyuge mantengan la calidad de afiliados vigentes de CONSALUD.
B) Que el cotizante y su cónyuge estén de acuerdo en mantener el Plan Matrimonial.
CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN MATRIMONIAL (CUANDO CORRESPONDA)
A) Que se mantenga permanentemente como trabajador de la empresa.
B) Que se mantenga permanentemente como afiliado de CONSALUD.
CONDICIONES QUE DEBE CUMPLIR EL AFILIADO PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL (CUANDO CORRESPONDA)
El precio final del plan se pagará en su equivalente en pesos. Para su cálculo se utilizará
el valor oficial que tenga la U.F. el último día del mes que corresponde descontar la
cotización de la remuneración del cotizante.
El Arancel tendrá un Reajuste General el 01 de abril de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Indice de Precios al Consumidor
(IPC) entre el 01 de enero y el 31 de diciembre del año inmediatamente anterior al de la fecha del reajuste.
Además del Reajuste General del Arancel, CONSALUD podrá reajustar algunas prestaciones en un porcentaje superior sólo con el fin de incrementar los
beneficios, como asimismo, podrá anticipar la fecha de reajuste con el mismo objeto, pudiendo imputarlo al reajuste que se realice en el mes de abril
siguiente.
TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO
U.F. 2.000 (6)
1 ) PRESTACIONES
a) Hospitalarias: Son aquellas que requieren de día cama. También se considerarán para los efectos de su bonificación, que son prestaciones
hospitalarias aquellas que utilicen pabellón quirúrgico 5 o superior, según la calificación que de ellos se hace en el arancel del plan bajo la columna
“Código de Pabellón” o “C.P.”
b) Ambulatorias: Son aquellas no consideradas en la definición anterior.
2) MEDICAMENTOS Y MATERIALES CLINICOS: Son aquellos medicamentos y materiales clínicos recibidos por el beneficiario por causa de
prestaciones hospitalarias. Sólo serán objeto de bonificación, aquellos que el establecimiento hospitalario haya considerado en su factura. Se
excluyen de éste ítem medicamentos y materiales clínicos por tratamiento de cáncer y hospitalización psiquiátrica; dado que en ambos casos se
bonificarán en los porcentajes y topes específicos definidos para los ítems Drogas Citotóxicas en Ciclos de Quimioterapia y Hospitalización
Psiquiátrica respectivamente. El tope indicado se aplica por evento/beneficiario.
3 ) HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA: La bonificación por consultas y tratamientos hospitalarios, como asimismo los medicamentos que se reciban
durante la hospitalización, se deben sumar para considerar la aplicación del tope de bonificación por año contrato. A modo de ejemplo y sin que esta
enumeración sea taxativa, se detallan las siguientes prestaciones que se considerarán para la determinación de este tope: días cama, medicamen-
tos, exámenes, consultas médicas. Asimismo, se aclara que la bonificación de cada prestación específica en ningún caso, ni antes ni después de
llegado al tope, será inferior al 25% de la definida en el plan general convenido para la prestación genérica con que se encuentre relacionada.
4 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN DOMICILIO: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios, sólo cuando sean
mayores de 55 años, o mayores de 15 años que se encuentren postrados o en estado terminal, previa autorización del Médico de Cabecera.
5 ) ATENCIONES INTEGRALES DE ENFERMERIA EN CENTRO DE ADULTO MAYOR: Se bonificará la atención que reciba el afiliado y sus beneficiarios,
sólo cuando sean mayores de 55 años, previa autorización del Médico de Cabecera.
6 ) COPAGO FIJO:
a) Diario: Para efecto de cobertura, se entiende incluido dentro del copago fijo, el costo de todas las prestaciones contenidas en el Arancel del Plan,
que reciba el beneficiario durante una hospitalización, que pertenezcan a los items detallados en el anverso de este Contrato, desde el día de
ingreso hasta el Alta médica. Por cada día hospitalario el afiliado sólo debe cancelar un copago de 0,85 UF
b) En el caso de Exámenes Ambulatorios, el copago será de un 20% de la prestación, cancelando como máximo $20.000 por prestación. En el caso
de Imagenología Ambulatoria, el copago será de un 20% de la prestación, cancelando como máximo $40.000 por prestación.
TIPO DE BENEFICIARIO
EDAD COTIZANTE CARGAS
HOMBRE MUJER HOMBRE
0 a menos de 2 años
2 a menos de 5 años
5 a menos de 10 años
10 a menos de 15 años
15 a menos de 20 años
20 a menos de 25 años
25 a menos de 30 años
30 a menos de 35 años
35 a menos de 40 años
40 a menos de 45 años
45 a menos de 50 años
50 a menos de 55 años
55 a menos de 60 años
60 a menos de 65 años
65 a menos de 70 años
70 a menos de 75 años
75 a menos de 80 años
80 y más años
1,80
0,80
0,80
0,80
1,30
2,17
2,50
2,78
2,60
2,45
2,70
2,99
3,34
3,70
3,70
4,00
4,30
4,80
1,80
0,80
0,60
0,60
0,60
0,60
0,70
1,00
1,05
1,26
1,30
1,75
1,90
2,60
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,70
0,70
0,70
0,70
0,90
1,00
1,05
1,26
1,40
1,75
2,22
2,70
3,70
4,00
4,50
5,00
1,80
0,80
0,60
0,60
0,75
1,00
1,40
1,60
1,60
1,60
1,75
2,10
2,20
2,70
3,70
4,00
4,30
4,80
MUJER90-PSD1
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CONDICIONES Y CARACTERISTICAS DEL PLAN CERRADO
A) El prestador preferente hospitalario y ambulatorio del plan de salud será exclusivamente La Clínica Tabancura, en este estableci-
miento asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en
la modalidad libre elección, que se establece en el artículo 33 letra d) de la Ley N° 18.933.
Para que puedan tener derecho a la cobertura preferente del plan de salud, en lo referente a las prestaciones hospitalarias, los
afiliados y beneficiarios del plan, deberán estar hospitalizados en una habitación individual, con médicos staff en convenio con plan
de salud dorada.
El acceso a La Clínica Tabancura se deberá hacer a través del Médico de Cabecera del afiliado o beneficiario. Queda exceptuada esta
disposición para las consultas médica ambulatoria de Oftalmología, Pediatría y Ginecología.
B) El Médico de Cabecera es un profesional médico cirujano que se encuentra debidamente habilitado para el ejercicio de la profesión
en nuestro país, que otorga las primeras atenciones de salud a nivel primario a los beneficiarios del plan, teniendo la facultad de
derivar a dichos beneficiarios a niveles de atención de mayor complejidad y, en general, le corresponde resolver sobre el acceso y
otorgamiento de las prestaciones y beneficios pactados.
El afiliado tiene derecho a elegir el Médico de Cabecera de entre aquellos que figuren en una nómina que le ofrecerá la Isapre al
momento de su incorporación al plan, indicando su preferencia en un documento especialmente destinado al efecto, el que se
anexará al contrato de salud.
El afiliado tiene derecho a solicitar el reemplazo del Médico de Cabecera, tanto en el caso que haya sido elegido por él o asignado por
la Isapre, para lo cual deberá presentar su solicitud por escrito indicando las razones que motivan su petición, sin que este hecho
signifique que la Isapre pueda negarse a cambiar el médico.
El nuevo Médico de Cabecera estará vigente a contar del día primero del mes siguiente a la solicitud de cambio por parte del afiliado
o de la asignación hecha por la Isapre, salvo que la solicitud o asignación antes referidas hayan sido efectuadas dentro de los diez
últimos días del mes, caso en el cual el nuevo Médico de Cabecera estará vigente a contar del día primero del mes subsiguiente a la
solicitud de cambio por parte del afiliado o de la asignación hecha por la Isapre.
La Isapre estará facultada para designar un reemplazante en caso de ausencia temporal o definitiva del Médico de Cabecera,
reservándose el afiliado el derecho de elegir en todo momento, el Médico de Cabecera que estime conveniente, según el procedi-
miento indicado precedentemente.
C) En caso de insuficiencia del prestador individualizado en el plan, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquel se
encuentra imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada y ha transcurri-
do el tiempo de espera previsto en el Plan de Salud para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendrá el derecho de solicitar
a la Isapre la derivación a alguno de los prestadores derivados que se indican en el plan de salud. Por haberlo convenido con la
Isapre, serán los propios prestadores individualizados en el plan los que realizarán la derivación hacia otro establecimiento hospita-
lario de similar calidad.
Se convienen expresamente que esta derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de aquellas atenciones de salud específicas
que no pudieron ser brindadas por los prestadores individualizados en el plan. Las prestaciones que se otorguen bajo estas
condiciones, serán bonificadas por la Isapre de manera tal, que se mantenga el monto que le habría correspondido copagar al
afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivación. De realizarse la atención en un prestador distinto a los
prestadores derivados, sin la autorización expresa de la Isapre, el afiliado no tendrá derecho a cobertura alguna.
D) La Isapre garantiza al afiliado y sus beneficiarios la atención de urgencia de las prestaciones que conforman la oferta cerrada, para
lo cual se ha identificado en el plan de salud, en el recuadro «ATENCIONES DE URGENCIA», los prestadores con los cuales se ha
convenido el otorgamiento de dicha atención. De este modo, para acceder a una atención de urgencia, el afiliado y sus beneficiarios
deberán concurrir ante alguno de los prestadores antes referidos.
En caso que la prestación de urgencia se otorgue en la forma antes descrita, el costo para el afiliado será el valor del copago fijo
señalado en el plan de salud para esta prestación. Si la atención de urgencia es otorgada por otro prestador, el afiliado tendrá derecho
a una bonificación igual a la que habría obtenido en caso que la atención la hubiere entregado La Clínica Tabancura, y será de su
cargo la diferencia del precio cobrado por ese prestador ajeno al plan. Para que proceda la bonificación en un prestador distinto de
los indicados en el plan, el afiliado deberá comunicar la urgencia a la Isapre dentro de las 48 horas siguientes de ocurrido el hecho
que la motiva, y deberá ser aprobada por el Médico de Cabecera.
E) El afiliado que con ocasión de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el recuadro «ATENCIO-
NES DE URGENCIA» del Plan de Salud, tendrá derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de
Salud.
Por su parte, la Isapre tendrá derecho a trasladar al afiliado a uno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud, una vez que
lo autorice expresamente el médico tratante. Si obtenida esta autorización el afiliado no accede al traslado y opta por permanecer en
el prestador en que se encuentra, no tendrá cobertura alguna.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la cobertura pactada en el plan de salud.
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)
7 ) TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Máximo de Bonificación, se contabilizarán las prestacio-
nes que correspondan, las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarán según el valor que tenga dicha unidad
el día en que se bonifica la prestación.
8) TRASLADOS: Los traslados sólo cubren al paciente y deben ser autorizados previamente por la Isapre.
9) MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA: Se bonificarán todos los medicamentos e insumos que se hayan utilizado en la
atención ambulatoria dentro de los servicios de urgencia de Clínica Tabancura. El tope se encuentra estipulado en el Plan de
Salud.
10) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la
receta médica correspondiente.
REAJUSTES DE LOS TOPES Y COPAGOS FIJADOS EN PESOS: Dichas cantidades se reajustarán los días 01 de abril de cada año
en el mismo porcentaje que lo haga el Arancel.
EXCLUSION: Se excluyen de la cobertura hospitalaria con copago fijo por evento, la Cirugía Fotorrefractiva con láser (Lasik), la Cirugía
Bariátrica (tratamiento de obesidad), la Cirugía Rinoplástica y los tratamientos de infertilidad, cubriéndose en tales casos un 70%
con tope una vez el Arancel.90-PSD1
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A) El prestador preferente hospitalario y ambulatorio del plan de salud será exclusivamente La Clínica Tabancura, en este estableci-
miento asistenciales los afiliados obtendrán, a lo menos, las prestaciones contenidas en el Arancel del Fondo Nacional de Salud en
la modalidad libre elección, que se establece en el artículo 33 letra d) de la Ley N° 18.933.
Para que puedan tener derecho a la cobertura preferente del plan de salud, en lo referente a las prestaciones hospitalarias, los
afiliados y beneficiarios del plan, deberán estar hospitalizados en una habitación individual, con médicos staff en convenio con plan
de salud dorada.
El acceso a La Clínica Tabancura se deberá hacer a través del Médico de Cabecera del afiliado o beneficiario. Queda exceptuada esta
disposición para las consultas médica ambulatoria de Oftalmología, Pediatría y Ginecología.
B) El Médico de Cabecera es un profesional médico cirujano que se encuentra debidamente habilitado para el ejercicio de la profesión
en nuestro país, que otorga las primeras atenciones de salud a nivel primario a los beneficiarios del plan, teniendo la facultad de
derivar a dichos beneficiarios a niveles de atención de mayor complejidad y, en general, le corresponde resolver sobre el acceso y
otorgamiento de las prestaciones y beneficios pactados.
El afiliado tiene derecho a elegir el Médico de Cabecera de entre aquellos que figuren en una nómina que le ofrecerá la Isapre al
momento de su incorporación al plan, indicando su preferencia en un documento especialmente destinado al efecto, el que se
anexará al contrato de salud.
El afiliado tiene derecho a solicitar el reemplazo del Médico de Cabecera, tanto en el caso que haya sido elegido por él o asignado por
la Isapre, para lo cual deberá presentar su solicitud por escrito indicando las razones que motivan su petición, sin que este hecho
signifique que la Isapre pueda negarse a cambiar el médico.
El nuevo Médico de Cabecera estará vigente a contar del día primero del mes siguiente a la solicitud de cambio por parte del afiliado
o de la asignación hecha por la Isapre, salvo que la solicitud o asignación antes referidas hayan sido efectuadas dentro de los diez
últimos días del mes, caso en el cual el nuevo Médico de Cabecera estará vigente a contar del día primero del mes subsiguiente a la
solicitud de cambio por parte del afiliado o de la asignación hecha por la Isapre.
La Isapre estará facultada para designar un reemplazante en caso de ausencia temporal o definitiva del Médico de Cabecera,
reservándose el afiliado el derecho de elegir en todo momento, el Médico de Cabecera que estime conveniente, según el procedi-
miento indicado precedentemente.
C) En caso de insuficiencia del prestador individualizado en el plan, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquel se
encuentra imposibilitado temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la oferta cerrada y ha transcurri-
do el tiempo de espera previsto en el Plan de Salud para el otorgamiento de las mismas, el beneficiario tendrá el derecho de solicitar
a la Isapre la derivación a alguno de los prestadores derivados que se indican en el plan de salud. Por haberlo convenido con la
Isapre, serán los propios prestadores individualizados en el plan los que realizarán la derivación hacia otro establecimiento hospita-
lario de similar calidad.
Se convienen expresamente que esta derivación sólo tendrá por objeto el otorgamiento de aquellas atenciones de salud específicas
que no pudieron ser brindadas por los prestadores individualizados en el plan. Las prestaciones que se otorguen bajo estas
condiciones, serán bonificadas por la Isapre de manera tal, que se mantenga el monto que le habría correspondido copagar al
afiliado de haberse atendido en el prestador que dio origen a la derivación. De realizarse la atención en un prestador distinto a los
prestadores derivados, sin la autorización expresa de la Isapre, el afiliado no tendrá derecho a cobertura alguna.
D) La Isapre garantiza al afiliado y sus beneficiarios la atención de urgencia de las prestaciones que conforman la oferta cerrada, para
lo cual se ha identificado en el plan de salud, en el recuadro «ATENCIONES DE URGENCIA», los prestadores con los cuales se ha
convenido el otorgamiento de dicha atención. De este modo, para acceder a una atención de urgencia, el afiliado y sus beneficiarios
deberán concurrir ante alguno de los prestadores antes referidos.
En caso que la prestación de urgencia se otorgue en la forma antes descrita, el costo para el afiliado será el valor del copago fijo
señalado en el plan de salud para esta prestación. Si la atención de urgencia es otorgada por otro prestador, el afiliado tendrá derecho
a una bonificación igual a la que habría obtenido en caso que la atención la hubiere entregado La Clínica Tabancura, y será de su
cargo la diferencia del precio cobrado por ese prestador ajeno al plan. Para que proceda la bonificación en un prestador distinto de
los indicados en el plan, el afiliado deberá comunicar la urgencia a la Isapre dentro de las 48 horas siguientes de ocurrido el hecho
que la motiva, y deberá ser aprobada por el Médico de Cabecera.
E) El afiliado que con ocasión de una emergencia haya ingresado a un prestador distinto de los mencionados en el recuadro «ATENCIO-
NES DE URGENCIA» del Plan de Salud, tendrá derecho a ser trasladado a alguno de los prestadores individualizados en el Plan de
Salud.
Por su parte, la Isapre tendrá derecho a trasladar al afiliado a uno de los prestadores individualizados en el Plan de Salud, una vez que
lo autorice expresamente el médico tratante. Si obtenida esta autorización el afiliado no accede al traslado y opta por permanecer en
el prestador en que se encuentra, no tendrá cobertura alguna.
Los gastos derivados del ejercicio del derecho a traslado se bonificarán conforme a la cobertura pactada en el plan de salud.
NOTAS EXPLICATIVAS Y DEFINICIONES (CONTINUACION)
7 ) TOPES ANUALES: Para el Tope General Anual por Beneficiario y el Monto Máximo de Bonificación, se contabilizarán las prestacio-
nes que correspondan, las que en caso de estar expresado el tope en U.F. se valorizarán según el valor que tenga dicha unidad
el día en que se bonifica la prestación.
8) TRASLADOS: Los traslados sólo cubren al paciente y deben ser autorizados previamente por la Isapre.
9) MEDICAMENTOS E INSUMOS POR URGENCIA: Se bonificarán todos los medicamentos e insumos que se hayan utilizado en la
atención ambulatoria dentro de los servicios de urgencia de Clínica Tabancura. El tope se encuentra estipulado en el Plan de
Salud.
10) MARCOS Y CRISTALES OPTICOS: Corresponderá la bonificación de los marcos y cristales ópticos sólo con la presentación de la
receta médica correspondiente.
REAJUSTES DE LOS TOPES Y COPAGOS FIJADOS EN PESOS: Dichas cantidades se reajustarán los días 01 de abril de cada año
en el mismo porcentaje que lo haga el Arancel.
EXCLUSION: Se excluyen de la cobertura hospitalaria con copago fijo por evento, la Cirugía Fotorrefractiva con láser (Lasik), la Cirugía
Bariátrica (tratamiento de obesidad), la Cirugía Rinoplástica y los tratamientos de infertilidad, cubriéndose en tales casos un 70%
con tope una vez el Arancel.90-PSD1
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FIRMA DEL COTIZANTEFIRMA ISAPRE
F) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, sólo serán cubiertas en caso de urgencia y cuando ésta se hubiera
producido fuera de Chile. La cobertura se regirá de acuerdo a los puntos D y E anteriores.
G) El afiliado y sus beneficiarios tienen el derecho a solicitar una segunda opinión médica de alguno de los prestadores individualizados
en el plan, respecto de las decisiones que emanen del Médico de Cabecera. Para hacer uso de este derecho, el afiliado deberá
completar el documento que la Isapre ha elaborado con tal finalidad, correspondiendo al Médico Director del Plan de Salud, derivar al
beneficiario hacia el profesional que entregará la segunda opinión, que pertenecerá a alguno de los prestadores del plan. De este
modo, la Isapre garantiza al afiliado que podrá acceder a la segunda opinión médica, como asimismo que ella será debidamente
considerada por el prestador que corresponda.
H) Con la finalidad de dar solución a las eventuales divergencias que se puedan producir entre las distintas opiniones médicas, en el
ejercicio del derecho contemplado en la letra anterior, se establece que estas serán resueltas con la opinión técnica del Director
Médico del prestador individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro médico que cumpla en la institución similares
funciones.
El afiliado y sus beneficiarios podrán requerir directamente la intervención de quien debe dar solución a la divergencia de opiniones,
instancia que deberá pronunciarse por escrito en un plazo máximo de 15 días hábiles siguientes de recibida la petición del afiliado. En
el pronunciamiento deberá constar los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de la persona que lo emite.
I) El término del convenio entre el prestador individualizado en el plan de salud y la Isapre, o cualquier modificación que éstos le
introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones
recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre podrá adecuar el contrato.
J) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o éstos
experimentaren una pérdida total de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por
escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización
legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
K) Si durante la vigencia del plan contratado, el o los prestadores individualizados en el plan experimentaren una pérdida parcial y
permanente de su infraestructura o una sustitución de la especialidad médica a que estaban orientados al momento de celebrarse el
contrato, la Isapre deberá comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de
planes que dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización
legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
L) Sin perjuicio del derecho que tiene el afiliado de solicitar a la Isapre un cambio de plan de salud cuando concurra alguna de las
condiciones que establece la ley de Isapre en el inciso primero del artículo 38, la Isapre ofrecerá al afiliado un nuevo plan si este así
lo requiere y su petición se fundamenta en alguna de las situaciones que a continuación se indican, en cuyo caso, la oferta de la Isapre
contemplará como mínimo, un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda
a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
a) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente
el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el
cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.
b) Si se produce una falta de atención continua y oportuna por parte del Médico de Cabecera o una negativa de la Isapre a reemplazar
al profesional asignado por ésta o elegido por el cotizante.
c) Si ocurre un incumplimiento por parte de la Isapre de la obligación de derivación; o la derivación la hace a un prestador distinto de
los indicados en el Plan de Salud o existe una falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
d) Si la Isapre incurre en una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los
procedimientos de acceso y derivación definidos en el Plan.
La facultad del afiliado regulada precedentemente, no lo priva de la opción de solicitar el término del contrato de salud por el incumpli-
miento de las obligaciones por parte de la Isapre, en conformidad a las reglas generales.90-PSD1
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F) Las prestaciones de salud que el afiliado reciba en el extranjero, sólo serán cubiertas en caso de urgencia y cuando ésta se hubiera
producido fuera de Chile. La cobertura se regirá de acuerdo a los puntos D y E anteriores.
G) El afiliado y sus beneficiarios tienen el derecho a solicitar una segunda opinión médica de alguno de los prestadores individualizados
en el plan, respecto de las decisiones que emanen del Médico de Cabecera. Para hacer uso de este derecho, el afiliado deberá
completar el documento que la Isapre ha elaborado con tal finalidad, correspondiendo al Médico Director del Plan de Salud, derivar al
beneficiario hacia el profesional que entregará la segunda opinión, que pertenecerá a alguno de los prestadores del plan. De este
modo, la Isapre garantiza al afiliado que podrá acceder a la segunda opinión médica, como asimismo que ella será debidamente
considerada por el prestador que corresponda.
H) Con la finalidad de dar solución a las eventuales divergencias que se puedan producir entre las distintas opiniones médicas, en el
ejercicio del derecho contemplado en la letra anterior, se establece que estas serán resueltas con la opinión técnica del Director
Médico del prestador individualizado en el plan, o del respectivo jefe de servicio u otro médico que cumpla en la institución similares
funciones.
El afiliado y sus beneficiarios podrán requerir directamente la intervención de quien debe dar solución a la divergencia de opiniones,
instancia que deberá pronunciarse por escrito en un plazo máximo de 15 días hábiles siguientes de recibida la petición del afiliado. En
el pronunciamiento deberá constar los fundamentos de la decisión adoptada y la identificación y firma de la persona que lo emite.
I) El término del convenio entre el prestador individualizado en el plan de salud y la Isapre, o cualquier modificación que éstos le
introduzcan, no afectará el monto que, en virtud del plan contratado, le corresponde copagar a los beneficiarios por las atenciones
recibidas del respectivo prestador, hasta la anualidad que corresponda, al cumplimiento de la cual la Isapre podrá adecuar el contrato.
J) Si durante la vigencia del plan contratado, terminare la existencia legal del o los prestadores individualizados en el plan o éstos
experimentaren una pérdida total de su infraestructura o una paralización permanente de sus actividades, la Isapre comunicará por
escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de planes que dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización
legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
K) Si durante la vigencia del plan contratado, el o los prestadores individualizados en el plan experimentaren una pérdida parcial y
permanente de su infraestructura o una sustitución de la especialidad médica a que estaban orientados al momento de celebrarse el
contrato, la Isapre deberá comunicar por escrito dicho evento a cada uno de los cotizantes afectados, junto con las alternativas de
planes que dispone para ellos.
En esta oferta deberá contemplarse como mínimo, el Plan de Salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización
legal que corresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
L) Sin perjuicio del derecho que tiene el afiliado de solicitar a la Isapre un cambio de plan de salud cuando concurra alguna de las
condiciones que establece la ley de Isapre en el inciso primero del artículo 38, la Isapre ofrecerá al afiliado un nuevo plan si este así
lo requiere y su petición se fundamenta en alguna de las situaciones que a continuación se indican, en cuyo caso, la oferta de la Isapre
contemplará como mínimo, un plan de salud que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal que corresponda
a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.
a) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse al plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente
el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en el plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el
cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra región del país.
b) Si se produce una falta de atención continua y oportuna por parte del Médico de Cabecera o una negativa de la Isapre a reemplazar
al profesional asignado por ésta o elegido por el cotizante.
c) Si ocurre un incumplimiento por parte de la Isapre de la obligación de derivación; o la derivación la hace a un prestador distinto de
los indicados en el Plan de Salud o existe una falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado.
d) Si la Isapre incurre en una falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñido a los
procedimientos de acceso y derivación definidos en el Plan.
La facultad del afiliado regulada precedentemente, no lo priva de la opción de solicitar el término del contrato de salud por el incumpli-
miento de las obligaciones por parte de la Isapre, en conformidad a las reglas generales.90-PSD1
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