1AC8C85219
BE CLEVER ACTIVO 80C 8500 219
Puntuación del plan 8,2
Plan no comercializable
Nombre: BE CLEVER ACTIVO 80C 8500 219 FUN N°:
Código: 1AC8C85219 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PRESTACIONES % de bonificación Tope de
bonificación
Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Especialidades
100% Sin Tope Libre Elección
90% Sin Tope
Clínica Alemana
70% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR)
50% Sin Tope
Prestadores Nuevos (1.l)
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia 24.00 UF
Medicamentos (1.k)
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (1.k)
Honorarios médicos quirúrgicos
100%
4.80 VA
Visita por médico tratante 2.00 UF
Visita por médico interconsultor (1.d) 2.00 UF
Procedimientos (1.c) 4.30 VA
Drogas Biológicas 18.00 UF 54.00 UF
Quimioterapia (2.g) 18.00 UF 54.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 21.78 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.f) 5.06 VA
Fonoaudiología 4.00 VA 5.64 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica (1.a)
90%
1.50 UF
Sin Tope
Consulta Oftalmológica 1.50 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 1.50 UF
Exámenes de laboratorio 2.80 VA
Histopatología 2.80 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 3.50 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.80 VA
Radioterapia 3.50 VA
Procedimientos (1.c) 3.50 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 3.40 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 5.00 VA
Prótesis y órtesis 4.84 VA
Atención integral de enfermería (2.f) 3.50 VA
Fonoaudiología 4.00 VA 5.64 UF
Consulta Psiquiatría 1.00 UF 10.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 5.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 5.00 VA 10.00 UF
Kinesiología y fisioterapia 3.00 VA 15.00 UF
Quimioterapia (2.g) 10.05 UF 30.15 UF
Atención integral de nutricionista 3.50 VA 10.50 UF
Prestaciones dentales (PAD) (1.k) 40% 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 40% 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 90% 3.00 VA 10.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e)
25% de la Cobertura General del Plan
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) (2.d)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA, ABORTO
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.i)
80%
1.60 UF 1.60 UF
Traslados médicos (1.f) 5.06 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.h) 4.50 UF
Box ambulatorio (1.b) (2.e) Sin Tope
Cobertura internacional (1.j)
La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario
de UF 1.000
Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la cobertura libre elección.
Código: 1AC8C85219 Tipo de Plan: INDIVIDUAL
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD LIBRE ELECCIÓN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PRESTACIONES % de bonificación Tope de
bonificación
Tope máximo año
contrato por
beneficiario (2.a)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Especialidades
100% Sin Tope Libre Elección
90% Sin Tope
Clínica Alemana
70% Sin Tope
Clínica Las Condes (SR)
50% Sin Tope
Prestadores Nuevos (1.l)
Sin Tope
Día Cama Cuidados Intensivos o coronarios
Día Cama Cuidados intermedios
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia 24.00 UF
Medicamentos (1.k)
Sin Tope
Materiales e insumos clínicos (1.k)
Honorarios médicos quirúrgicos
100%
4.80 VA
Visita por médico tratante 2.00 UF
Visita por médico interconsultor (1.d) 2.00 UF
Procedimientos (1.c) 4.30 VA
Drogas Biológicas 18.00 UF 54.00 UF
Quimioterapia (2.g) 18.00 UF 54.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis 21.78 VA Sin Tope
Traslados Médicos (1.f) 5.06 VA
Fonoaudiología 4.00 VA 5.64 UF
AMBULATORIAS
Consulta médica (1.a)
90%
1.50 UF
Sin Tope
Consulta Oftalmológica 1.50 UF
Consulta de Urgencia (1.a) 1.50 UF
Exámenes de laboratorio 2.80 VA
Histopatología 2.80 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 3.50 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.80 VA
Radioterapia 3.50 VA
Procedimientos (1.c) 3.50 VA
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b) 3.40 VA
Pabellón ambulatorio (1.b) 5.00 VA
Prótesis y órtesis 4.84 VA
Atención integral de enfermería (2.f) 3.50 VA
Fonoaudiología 4.00 VA 5.64 UF
Consulta Psiquiatría 1.00 UF 10.00 UF
Psiquiatría Ambulatoria 5.00 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 5.00 VA 10.00 UF
Kinesiología y fisioterapia 3.00 VA 15.00 UF
Quimioterapia (2.g) 10.05 UF 30.15 UF
Atención integral de nutricionista 3.50 VA 10.50 UF
Prestaciones dentales (PAD) (1.k) 40% 1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.g):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 40% 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 90% 3.00 VA 10.00 UF
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.e)
25% de la Cobertura General del Plan
Día Cama Psiquiatría
Día Cama Clínica de Recuperación
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik) (2.d)
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA, ABORTO
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) 25% de la cobertura general del plan
OTRAS COBERTURAS
Óptica (1.i)
80%
1.60 UF 1.60 UF
Traslados médicos (1.f) 5.06 VA Sin Tope
Medicamentos ambulatorios (1.h) 4.50 UF
Box ambulatorio (1.b) (2.e) Sin Tope
Cobertura internacional (1.j)
La cobertura internacional se rige por los porcentajes de bonificación y
topes de la libre elección y está afecta a un tope anual por beneficiario
de UF 1.000
Ver Notas explicativas del plan de salud para la aplicación de la cobertura libre elección.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: BE CLEVER ACTIVO 80C 8500 219
Código: 1AC8C85219
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
Nombre: BE CLEVER ACTIVO 80C 8500 219
Código: 1AC8C85219
PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Precio Base
Precio Total según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES N° 538
Edad (Años) Contratante Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
Identificación única del arancel Isapre CruzBlanca – 31 Modalidad Arancel $
Tope General por Beneficiario en UF 6000
Nombre: BE CLEVER ACTIVO 80C 8500 219
Código: 1AC8C85219
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que
contemple cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes
planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de
parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto,
caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea,
aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor
resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa
en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo
del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye
todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box
Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación
de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para
el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y
procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de
presbicia.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones
generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y
29 días que presenten caries en una o más piezas dentales.
1.l) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las
autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la de inicio de comercialización
de este plan complementario de salud, correspondiente al 04/02/2018. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores
obtendrán la bonificación que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor
cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
Código: 1AC8C85219
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO,
HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite a un plan que
contemple cobertura para las prestaciones relacionadas al parto en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes
planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de
parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto,
caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
NOTAS EXPLICATIVAS
1) Coberturas
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea,
aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor
resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario y la cobertura financiera que asegura el Fonasa
en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan. Se deja constancia que
para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo
del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.a) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye
todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, estos ítems: Box
Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación
de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.g) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e
insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para
el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.h) La cobertura de Medicamentos Ambulatorios corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y
procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica
respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de
presbicia.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones
generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y
29 días que presenten caries en una o más piezas dentales.
1.l) Prestador Nuevo corresponde a todo prestador institucional, incluyendo a los profesionales de su staff, que obtengan las
autorizaciones sanitarias pertinentes y entren en funcionamiento, en una fecha posterior a la de inicio de comercialización
de este plan complementario de salud, correspondiente al 04/02/2018. Las prestaciones otorgadas por dichos prestadores
obtendrán la bonificación que se indica para éstos en el plan, y que, en todo caso, siempre corresponderá a la menor
cobertura prevista en modalidad libre elección tanto para prestaciones hospitalarias como ambulatorias.
Firma Afiliado
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso
2.a) El tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma
de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura
estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en
forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará
solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía
Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la
Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines
diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en
centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio
(atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes
postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención
integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer,
pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se
utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se
utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de
Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado
el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
Nombre
Rut
Fecha
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante ISAPRE
Nombre
Rut
Fecha
2) Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de Fomento.
Clínica Las Condes (SR): Sólo por reembolso
2.a) El tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones
de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma
de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura
estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel de este plan, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.b) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en
forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará
solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la red que determine la isapre.
2.d) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía
Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la
Cirugía Bariátrica, Metabólica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.e) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines
diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.f) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en
centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio
(atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes
postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención
integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.g) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer,
pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3) Valor de Conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se
utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se
utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4) Reajuste del arancel de prestaciones
El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de
Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado
el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.