1ALE740811
ALEMANA 7400 - 77
Puntuación del plan 5,3
Plan no comercializable
GRUPAL FUN Nº
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1,30 UF
6,25 VA
4,50 VA
Atencion Inmediata del Recien Nacido (*) 4,50 VA
1,17 VA
1,69 VA
1,35 VA
100,00 UF 100,00 UF
2,21 VA 3,32 VA 5,525 UF
27,00 UF 27,00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 25,00 UF 27,00 UF
70 7,20 VA 27,00 UF
0,75 UF 30,00 UF
1,00 UF
1,25 UF
Laboratorio 1,17 VA
1,69 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6,25 VA
Box ambulatorio (i) 3,00 VA
Derecho de Pabellón (i) 2,20 VA
Procedimientos (c) 4,50 VA
1,35 VA
2,21 VA 5,53 UF
1,20 UF
1,00 UF 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
4,50 VA 5,85 UF
2,00 VA 0,80 UF
3,45 VA
3,52 VA
3,83 UF 11,50 UF
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1ALE740811 NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
ALEMANA 7400 - 77
Laboratorio
Día Cama Otros
70
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día Cama Especialidades
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Materiales Clínicos e Insumos
(k)
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Clínica Alemana Tope
Tope Bonificación
NACIONAL
Año/Benef/UF
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Médica
70
Clínica
Alemana
(*) Staff AMCA
60% Clínica Las
Condes 40% Clínica
Las Nieves
Prótesis y Ortesis
Atenciones de Urgencia Sin Tope
Consulta -Laboratorio- Rayos- Scanner-
Ecotomografia
Consulta Médica (*)
Medicamentos Ambulatorios (j)
Exámenes
Solo cobertura Libre Eleccion
15 días
Óptica (g)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
OTROS (Restricciones)
Consulta Psiquiatría
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Clínica Santa
María
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Prestador Derivado
Medicamentos en hospitalización
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES
Clínica Santa
María
Clínica Alemana
Sin Tope
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
SIN TOPE
Día Cama Psiquiatría (d)
Kinesiterapia
70
Tiempos de Espera:
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiologia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Kinesiterapia
(*) Staff AMCA
30 días
7 días
80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1,30 UF
6,25 VA
4,50 VA
Atencion Inmediata del Recien Nacido (*) 4,50 VA
1,17 VA
1,69 VA
1,35 VA
100,00 UF 100,00 UF
2,21 VA 3,32 VA 5,525 UF
27,00 UF 27,00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 25,00 UF 27,00 UF
70 7,20 VA 27,00 UF
0,75 UF 30,00 UF
1,00 UF
1,25 UF
Laboratorio 1,17 VA
1,69 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6,25 VA
Box ambulatorio (i) 3,00 VA
Derecho de Pabellón (i) 2,20 VA
Procedimientos (c) 4,50 VA
1,35 VA
2,21 VA 5,53 UF
1,20 UF
1,00 UF 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
5,00 VA 5,00 UF
4,50 VA 5,85 UF
2,00 VA 0,80 UF
3,45 VA
3,52 VA
3,83 UF 11,50 UF
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000
1ALE740811 NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
ALEMANA 7400 - 77
Laboratorio
Día Cama Otros
70
UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Día Cama Especialidades
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
Materiales Clínicos e Insumos
(k)
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Clínica Alemana Tope
Tope Bonificación
NACIONAL
Año/Benef/UF
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia
Consulta Médica
70
Clínica
Alemana
(*) Staff AMCA
60% Clínica Las
Condes 40% Clínica
Las Nieves
Prótesis y Ortesis
Atenciones de Urgencia Sin Tope
Consulta -Laboratorio- Rayos- Scanner-
Ecotomografia
Consulta Médica (*)
Medicamentos Ambulatorios (j)
Exámenes
Solo cobertura Libre Eleccion
15 días
Óptica (g)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
OTROS (Restricciones)
Consulta Psiquiatría
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Clínica Santa
María
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
Prestador Derivado
Medicamentos en hospitalización
www.cruzblanca.cl
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
OTRAS PRESTACIONES
Clínica Santa
María
Clínica Alemana
Sin Tope
UTI-UCI
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
SIN TOPE
Día Cama Psiquiatría (d)
Kinesiterapia
70
Tiempos de Espera:
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Sin Tope
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Fonoaudiologia
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Kinesiterapia
(*) Staff AMCA
30 días
7 días
80
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía
bariátrica o de obesidad (a.1)
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección,
tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20.
Edad (Años)
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del
DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a
la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de
anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
h) Con indicación médica justificada.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior,
la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran
en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo
anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en
que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
Tope General por
Beneficiario k) Nombre Arancel Unidad
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20 UF
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1ALE740811 NOMBRE : ALEMANA 7400 - 77
(*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
CODIGO DE PLAN :
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y mas 5,50 4,90 5,50 4,50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el
valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección,
tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20.
Edad (Años)
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del
DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Contratante Cargas
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a
la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de
anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
h) Con indicación médica justificada.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior,
la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran
en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo
anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en
que el arancel Fonasa modalidad Libre Elección realice cambios.
Tope General por
Beneficiario k) Nombre Arancel Unidad
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20 UF
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1ALE740811 NOMBRE : ALEMANA 7400 - 77
(*) Staff AMCA = Médicos Staff Clínica Alemana en convenio con Cruz Blanca.
CODIGO DE PLAN :
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
NOTAS EXPLICATIVAS