%Tope% 2.50UF 4.00UF 4.00UF 0.90UF 1.20VA 1.80VA 0.70VA Exámenes de Histopatología0.77VA 0.80VA 0.80VA 15.75UF1.05VA7.88UF 10.50UF 8.00UF 1.18VA 1.44VA 0.60UF 0.60UF 3.54VA 1.17VA 5.00UF50.00UF 5.00UF50.00UF 0.46UF 0.50UF Exámenes de Laboratorio0.63VA Exámenes de Histopatología1.05VA 1.05VA7.88UF 0.77VA 0.90VA Pabellón Ambulatorio(1.d)1.50VA Honorarios Médicos Quirúrgicos(1.d)2.10VA Procedimientos(1.c)1.18VA 0.50VA7.88UF 0.32UF7.50UF 1.20VA7.50UF 1.20VA7.50UF 5.00UF50.00UF 1.18VA Prótesis y Órtesis3.54VA Atención integral de enfermería(2.h)1.18VA Atención integral de nutricionista(2.h)1.18VA3.89UF 7.00UF 4.00UF 12.00UF 0.63UF2.10UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1.f)2.63UF2.63UF 0.70VA2.10UF 0.63UF1.12UF 1.05UF1.05UF Box ambulatorio(2.a)(1.d)2.50VA 1.20UF 1.17VA 700.50UF Fono CruzBlanca 600 818 0000 Sólo Cobertura Libre Elección60 25% de la Cobertura General del Plan, Sólo Cobertura Libre Elección. UC San Carlos de Apoquindo www.cruzblanca.cl Sin Tope OTRAS COBERTURAS (1.a.1.3) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Radioterapia PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1.2) Sin Tope 40Prestaciones Fertilización PAD (1.l): Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre NOMBRE:ALEMANA PLUS 6000 18 LIBRE ELECCIÓN Día Cama Procedimientos (**)(1.c) Consulta Psiquiatría 70 Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 60% Sin Tope Sin Tope Sin Tope CONSULTA DE URGENCIA (1.a.2.3)(1.g) Traslados Médicos(1.i) PRESTACIONES Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas PRESTADORDERIVADO 1.a.1) y 1.a.2.2) UCSanCarlosdeApoquindo(**)Staff Asomeduc Psiquiatría Ambulatoria MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE Medicamentos(2.g) Día cama Cuidados Intermedios Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO Visita por Médico Tratante(**) TIPO DE PLAN:FUN NºINDIVIDUAL Consulta Oftalmológica HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Honorarios Médicos Quirúrgicos(**) Sin Tope Día Cama Observación-Recuperación Drogas Biológicas(2.f) Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. Visita por Médico Interconsultor(**) (1.b) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Consulta Médica PRESTACIONES AMBULATORIAS Copago Fijo UF 0.70 Clínica Alemana VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE. Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer Quimioterapia(2.d) Fonoaudiología Tope máximo año contrato por Beneficiario (2.b) HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Sin Tope Kinesiología y fisioterapia Sin Tope Sin Tope Cobertura Internacional(1.k) Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo(1.a.2.4)(2.e) Quimioterapia(2.d) Sólo Cobertura Libre Elección Sólo Cobertura Libre Elección Kinesiología y fisioterapia Prestaciones Dentales PAD (1.e) Medicamentos Ambulatorios(1.j) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Clínica Alemana de Santiago (**) Staff AMCA 1.a) OFERTA PREFERENTE CLINICA ALEMANATope máximo año contrato por Beneficiario (2.b) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Bonificación Tope Exámenes de Laboratorio Materiales e Insumos Clínicos(2.g) Sin Tope Copago Fijo UF 0.60 Clínica Alemana Bonificación Copago Fijo PRESTACIONES AMBULATORIAS Día Cama Clínica de Recuperación CODIGO DE PLAN:1ALP600118 Óptica(1.h) Sólo Cobertura Libre Elección70 Traslados Médicos(1.i) Derecho de Pabellón Día Cama Psiquiatría 70 60% Sin Tope 1.00VA 60 Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Sin Tope PET -CT
Firma Afiliado Nombre: Rut: Fecha: HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante Isapre Nombre: Rut: Fecha:Cargas HombreMujerHombreMujer 1.801.801.801.80 0.950.800.800.77 0.750.550.630.55 0.650.550.550.55 0.600.700.550.60 0.701.550.680.92 0.802.150.681.50 1.003.301.001.80 1.103.051.101.65 1.302.401.301.55 1.452.451.451.60 1.752.701.751.90 2.403.202.402.10 3.103.503.102.50 4.303.704.303.00 4.503.804.503.25 5.504.505.504.50 5.504.905.504.50 20 a menos de 25 Identificación Única del Arancel (5.a) 60 a menos de 65 65 a menos de 70 45 a menos de 50 80 y más CODIGO DE PLAN:ALEMANA PLUS 6000 18 50 a menos de 55 40 a menos de 45 10 a menos de 15 5 a menos de 10 Contratante Isapre CruzBlanca - 31 Edad años 1ALP600118 35 a menos de 40 0 a menos de2 15 a menos de 20 75 a menos de 80 70 a menos de 75 Modalidad del Arancel 25 a menos de 30$ Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b) NOMBRE: Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar.2 a menos de5 TABLA DE FACTORES Nº 537 55 a menos de 60 5000 30 a menos de 35 Tope General Anual por Beneficiario 2.b)
Firma Afiliado Nombre: Rut: Fecha: HUELLA DACTILAR AFILIADO FirmaRepresentante Isapre Nombre: Rut: Fecha:1.- Coberturas 2.- Definiciones 3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente. 4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 5.-Reajuste del arancel de prestaciones. fcc 1.a.2.2) Es prestador Derivado para las atenciones hospitalarias del Plan ALEMANA PLUS 6000 18, UC San Carlos de Apoquindo (**) Staff Asomeduc . En caso de insuficiencia del prestador principal, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección. 1.a.2.1)Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Individual o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o Departamento. 1.a)La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD : 1ALP600118 1.a.1) Es prestador Derivado Ambulatorio del Plan ALEMANA PLUS 6000 18, la Clínica San Carlos de Apoquindo. En caso de insuficiencia en una dirección de atención, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza cualquiera de las otras direcciones de atención de éste prestador. 1.a.2.4)La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 1.a.2.3)Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizacionesde urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana.Se entenderá por hospitalización de urgencia aquelladerivada de un servicio de urgencia, queporcondición de salud o cuadro clínico del paciente,requiere atención médica inmediata e impostergable.No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada,nila consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgenciaque no forman parte de los gastos de la hospitalización.La ampliación de cobertura consistirá en aplicara la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica Alemana de Santiago. 1.d)En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos,tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada. 1.j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. 1.h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.i)La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 1.a.1.2)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. 1.f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento. 1.a.2) Oferta preferente Hospitalaria: 1.e)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales. 1.b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" . 2.e)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. 2.g)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.h)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 2.b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. (**) Staff AsomeducMédicos de Staff Asomeduc en Convenio para el Plan. VA = Veces Arancel;UF = Unidad de Fomento;EXS = Exámenes de Laboratorio;RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner);ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética. 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 2.a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 1.k)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100%de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive. 2.f)Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. 4.b)Para el pago de la cotización : Si el precio estáexpresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 4.a)Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación. 2.d)Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. (**) Staff AMCAMédicos de Staff Clínica Alemana de Santiago en Convenio para el Plan. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de Libre Elección. 1.l)Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.