1DV9000110
DAVILA 9000
Puntuación del plan 6,5
Plan no comercializable
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
1.70 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.58 VA
2.28 VA
1.82 VA
200.00 UF UF 250.00 UF
3.20 VA VA 8 UF 4.80 VA
25.00 UF 25.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 50.00 UF 25.00 UF
90 6.67 VA 25.00 UF
1.25 UF 50.00 UF
1.50 UF 0.17 UF a.1
1.88 UF
Laboratorio 1.58 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 2.28 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6.40 VA
Box ambulatorio (i) 5.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.80 VA
Procedimientos (c) 4.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.82 VA
3.20 VA 8.00 UF
1.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
4.00 VA 5.20 UF
5.00 VA 2.00 UF
8.00 VA
10.04 VA
Sin Tope Sin Tope
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Rayos - Scanner - Ecotomografía
Día Cama Especialidades
250.00
Copago fijo
Sin Tope
(*) Staff Clinica Dávila
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
UTI-UCI
90
UF - Veces Arancel
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
DAVILA 9000
Laboratorio
1DV9000110 NOMBRE :
Tope Bonificación Año/Benef/UF
80% Clínica Alemana
70% Clínica Las Condes
50% Clínica Las Nieves
SIN TOPE
(k)
Habitación Individual
Clínica Dávila
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Clínica Dávila TopeNACIONAL
UF - Veces Arancel
Prótesis y Ortesis
(*) Staff Clinica Dávila
Exámenes
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
15 días
Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Día Cama Psiquiatría (d)
GRUPAL
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
FUN Nº
Día Cama Otros
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (j)
70
80
Óptica (g)
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
30 días
Tiempos de Espera:
7 días
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
OTRAS PRESTACIONES
Fonoaudiologia
Atenciones de Urgencia
Consulta Médica
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
70
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Resonancia Nuclear Magnética
90
4.80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Clínica Dávila
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Derecho de Pabellón
Consulta Médica (*)
Prestador Derivado
Clínica Hospital
del Profesor
Clínica Hospital
del Profesor
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Valor Real Valor Real
1.70 UF
6.40 VA
4.00 VA
1.58 VA
2.28 VA
1.82 VA
200.00 UF UF 250.00 UF
3.20 VA VA 8 UF 4.80 VA
25.00 UF 25.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 50.00 UF 25.00 UF
90 6.67 VA 25.00 UF
1.25 UF 50.00 UF
1.50 UF 0.17 UF a.1
1.88 UF
Laboratorio 1.58 VA
Rayos - Scanner - Ecotomografía 2.28 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 6.40 VA
Box ambulatorio (i) 5.00 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.80 VA
Procedimientos (c) 4.00 VA
Resonancia Nuclear Magnética 1.82 VA
3.20 VA 8.00 UF
1.00 UF
0.50 UF 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
2.50 VA 5.00 UF
4.00 VA 5.20 UF
5.00 VA 2.00 UF
8.00 VA
10.04 VA
Sin Tope Sin Tope
70
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Rayos - Scanner - Ecotomografía
Día Cama Especialidades
250.00
Copago fijo
Sin Tope
(*) Staff Clinica Dávila
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (*) (b)
UTI-UCI
90
UF - Veces Arancel
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope Bonificación
DAVILA 9000
Laboratorio
1DV9000110 NOMBRE :
Tope Bonificación Año/Benef/UF
80% Clínica Alemana
70% Clínica Las Condes
50% Clínica Las Nieves
SIN TOPE
(k)
Habitación Individual
Clínica Dávila
LIBRE ELECCIÓN a) Cobertura Preferente
Clínica Dávila TopeNACIONAL
UF - Veces Arancel
Prótesis y Ortesis
(*) Staff Clinica Dávila
Exámenes
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
15 días
Sin Tope Consulta - Examenes de Laboratorio- Rx- TAC-ECO
Día Cama Psiquiatría (d)
GRUPAL
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (*) ( c)
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos Quirúrgicos (*)
FUN Nº
Día Cama Otros
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (j)
70
80
Óptica (g)
Traslados (h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
30 días
Tiempos de Espera:
7 días
Kinesiterapia
Consulta Urgencia y Oftalmológica (*) (f)
OTRAS PRESTACIONES
Fonoaudiologia
Atenciones de Urgencia
Consulta Médica
Medicamentos en hospitalización
Kinesiterapia
70
Sin Tope
Consulta Psiquiatría
Psiquiatría Ambulatoria
Resonancia Nuclear Magnética
90
4.80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Clínica Dávila
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Derecho de Pabellón
Consulta Médica (*)
Prestador Derivado
Clínica Hospital
del Profesor
Clínica Hospital
del Profesor
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta
a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope
de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Unidad
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
CODIGO DE PLAN :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20 UF
Edad (Años) Contratante
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Cargas
DAVILA 9000NOMBRE :1DV9000110
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Tope General por
Beneficiario k) Nombre Arancel
(*) Staff Clinica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmologia y Urgencia.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
NOTAS EXPLICATIVAS
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del
último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta
a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un tope
de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 20. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.)
Unidad
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
CODIGO DE PLAN :
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de
enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de
marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para
incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime
conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UF 7000 Isapre Cruz Blanca -20 UF
Edad (Años) Contratante
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada
beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La
bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con
exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
Se exceptúa de la cobertura preferencial la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik),
tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre
Elección.
(h) Con indicación médica justificada.
(i) Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones
ambulatorias, Box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos, se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la
cobertura para prestaciones hospitalizadas.
Cargas
DAVILA 9000NOMBRE :1DV9000110
a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación individual estándar con baño privado o la de menor valor
efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Tope General por
Beneficiario k) Nombre Arancel
(*) Staff Clinica Dávila = Médicos Staff Clínica Dávila en convenio con Cruz Blanca.
a.1) Copago fijo 0.17 UF, Consultas Medicas en Megasalud , se excluye las especialidades de Oftalmologia y Urgencia.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
NOTAS EXPLICATIVAS